Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров и социально-психологические факторы риска их формирования 14. 01. 06 Психиатрия (медицинские науки) 19. 00. 04 Медицинская психология (медицинские науки)

Вид материала

Содержание

Дифференцированные мероприятия
III. Лечебно-реабилитационный уровень

Подобный материал:

1 2 3 4 5

^ Дифференцированные мероприятия:

Лечение соматического заболевания

2.Физиотерапия ( центральная электроаналгезия, электросон)

3.Кратковременная психофармакотерапия (курс 7 – 14 дней):

- применение феназепама 1- 1,5 мг/сутки или сибазона 5-10 мг/сутки;

- сочетанное применение феназепама (0,5- 1 мг на ночь) и сиднокарба (5-10 мг в 1-ой половине дня;

- малые дозы антидепрессантов: азафен 25-50 мг/сутки или оксилидин – 150-200мг/сутки;

- ноотропил 1,2 г/сутки.

4. Психокоррекция и психотерапия

- рациональная психотерапия

- разъяснение роли неотреагированных эмоций в генезе ППР

- коррекция анозогнозических и гипернозогнозических представлений

- аутогенная тренировка

- использование формул самовнушения седативного, релаксирующего характера,

- активизирующего характера с внушением уверенности, спокойствия

^ III. Лечебно-реабилитационный уровень

(контингент: больные с клинически очерченными расстройствами)

Общие мероприятия:

Динамическое наблюдение (регулярные осмотры 2-3 раза в неделю во время курса лечения, в последующем 1 раз в 3 месяца)
Витаминотерапия
Общеукрепляющие психофизические мероприятия (водолечение, массаж, ЛФК)
Музыкотерапия
Групповые занятия с элементами психодинамической ПТ
Закрепление результатов лечения (проблемы саморегуляции), поддерживающая терапия (психотропные препараты, растительные адаптогены, ноотропы)
Решение совместно с администрацией и профсоюзным комитетом шахты вопросов рационального трудоустройства пациентов, выделения им путевок на санаторно-курортное лечение
Консультативная помощь больным и их родственникам по вопросам семейно-бытовых взаимоотношений

Лечебно-реабилитационные мероприятия проведены 219 шахтерам, работающим в подземных условиях, что составляет 62,0% от всего обследованного контингента основной группы, и 134 (67,0%) представителям группы сравнения. Анализ медицинской эффективности лечебно-реабилитационных программ проводился на основании данных клинической динамики и результатов повторного психологического тестирования пациентов по окончании лечения. В результате проведенного лечения выздоровление наступило у 51,3% больных из группы шахтеров и 68,0 % (p=0,05) больных группы сравнения; клиническое улучшение (ремиссия) отмечалось у 43,3% и 28,0% больных обеих сравниваемых групп, соответственно. Динамика состояния психического здоровья как "без перемен" отмечалась у 4,8% больных основной группы и у 4,0 % больных группы сравнения; лишь у 0,6 % больных основной группы отмечалось клиническое ухудшение состояния.

Таблица 11

Изменение клинического состояния в результате проведенного лечения

	Основная группа	Группа сравнения	tст	р (t)
без перемен	4,8%	4,0%	-	-
выздоровление	51,3%	68,0%	1,54	0,05
клиническое улучшение	43,3%	28,0%	1,85	0,02
клиническое ухудшение	0,6%	-	-	-
Итого	100,0	100,0

Отсутствие изменения клинического состояния в результате проведенного лечения, квантифицированное как «без перемен», равно как и клиническое ухудшение, не имело достоверных взаимосвязей с доминированием определенных психопатологических синдромов в клинической картине у больных обеих групп. При выздоровлении после проведенного лечения у больных шахтеров низкая частота встречаемости отмечалась у доминирующих в картине заболевания тревожного (28,1%), астенического (23,5%) и ипохондрического (3,3%) синдромов. У больных группы сравнения значимых частот встречаемости не выявлено. Клиническое улучшение (ремиссия) в результате проведенного лечения наблюдалось у больных шахтеров с преобладавшей в клинической картине астенической (46,6%) и ипохондрической (13,2%) симптоматикой, у больных группы сравнения - с астеническим (37,0%) и фобическим (13,0%) синдромами. При данной динамике улучшения психического здоровья наблюдалась низкая частота встречаемости доминирующего в клинической картине тревожного синдрома (11,1%) у больных из числа шахтеров.

Таблица 12

Изменение социально-профессиональной адаптации больных

после проведения лечения

	Основная группа	Группа сравнения	tст	р (t)
без перемен	7,7%	6,0%	-	-
частичное восстановление доболезненного уровня	27,6%	23,0%	-	-
полное восстановление доболезненного уровня	55,6%	63,0%	1,35	0,05
подъем выше доболезненного уровня	9,1%	8,0%	-	-
Итого	100,0	100,0

После проведенного лечения у 55,6% больных основной группы и 63,0% больных группы сравнения наблюдалось полное восстановления доболезненного уровня социально-профессиональной адаптации, частичное восстановление – у 27,6% и 23,0% больных соответственно (p=0,05). Состояние социально-профессиональной адаптации как «без перемен» квантифицировано у 7,7% и 6,0% больных обеих сравниваемых групп соответственно. Подъем социально-профессиональной адаптации выше доболезненного уровня отмечается у 9,1% больных шахтеров и 8,0% больных из группы сравнения, что позволяет определить направленность эффективности программ современной психиатрической помощи, не только как компенсирующую и социально-адаптирующую, но и как развивающую.

Отсутствие изменения социально-профессиональной адаптации после проведенной терапии, квантифицированное как «без перемен», наблюдалось при доминировании в клинической картине диссоциативного (30,3%) и фобического (10,2%) синдромов у больных основной группы, и астенического (38,0%), ипохондрического (25,0%) и фобического (13,0%) симптомокомплексов – у больных группы сравнения. Низкая частота встречаемости отмечается у доминирующих в картине заболевания астенического (25,4%) и тревожного (5,2%) синдромов при отсутствии восстановления социально-трудовой адаптации у больных шахтеров. При «частичном восстановлении» доболезненного уровня социально-трудовой адаптации в результате проведенного лечения у больных основной группы наблюдалась средняя частота встречаемости в клинической картине астенического (47,4%) синдрома, низкая частота встречаемости отмечалась у ипохондрического (13,2%) и тревожного (12,1%) синдромов. У больных группы сравнения значимых корреляционных взаимосвязей не выявлено. «Полное восстановление» доболезненного уровня социально-трудовой адаптации после проведенной терапии отмечалось у больных из числа шахтеров при доминировании в картине невротических расстройств тревожного (28,8%), астенического (22,3%) и ипохондрического (4,7%) синдромов при низкой частоте встречаемости. «Повышение» доболезненного уровня социально-трудового функционирования не имело значимых взаимосвязей с клинической картиной невротических расстройств у представителей обеих сравниваемых групп.

В течение года после внедрения лечебно-реабилитационных программ число случаев заболеваемости у данного контингента снизилось по сравнению с предыдущим периодом на 21,9%, а число дней на 23,5%. Экономический эффект внедрения лечебно-реабилитационных программ в 2008-2009 годах составил 4.286.480 рублей за 1 год работы. Показатель экономической эффективности на 100 работающих – 1.253.230 рублей (в стоимостной величине рубля в 2009 году).

Выводы:

1. Распространенность невротических и соматоформных расстройств среди шахтеров, работающих в подземных условиях, составила 344,9 случаев на 1 тыс. шахтеров, а среди работающих мужчин из общей популяции в полтора раза меньше – 210,0 случаев на 1 тыс. мужчин. При этом расстройства адаптации у шахтеров (67,5 на 1 тыс. шахтеров) выявлялись чаще в 4,2 раза, соматоформные расстройства (133,3 на 1 тыс. шахтеров) – в 2,1 раза, а неврастения (72,8 на 1 тыс. шахтеров) – чаще на 29,1%, чем у работающих мужчин в общей популяции.

2. Сравнительный анализ клинико-динамических характеристик невротических и соматоформных расстройств у шахтеров и работающих мужчин из общей популяции выявил:

2.1. Для больных обеих групп характерно: отягощенность наследственности психическими заболеваниями - у 35,7% и 39,0% больных обеих групп, соответственно; психодезадаптационные эпизоды в детстве выявлены у 43,6% и 48,0% обследованных больных, соответственно; ситуативно-возникающая тревожность наблюдалась у 60,4% больных шахтеров и у 58,0% больных из группы сравнения, а постоянное присутствие тревожности отмечалось у 30,7% и 35,0% больных, соответственно.

2.2. На основании уровня степеней достоверности выделены три группы симптомокомплексов, наиболее характерных для обследованных больных невротическими и соматоформными расстройствами:

- первая группа включает астенический (t_С=6,1; p=0,001) и тревожный (t_С=4,8; р=0,001) синдромокомплексы, которые достоверно преобладают у шахтеров;

- вторая группа выделенных синдромов включает соматоформный (t_С=3,3; р=0,01) и диэнцефальный (t_С=3,1; р=0,01) синдромы, достоверно преобладающие у больных основной группы, а также депрессивный синдром, преобладающий (р=0,01) у больных группы сравнения;

- в третью группу выделяется диссоциативный (t_С=1,7) синдром, ипохондрический (t_C=1,3), фобический (t_С=0,4), обсессивный (t_С=0) и эмоционально-волевой неустойчивости (t_C=0,6) синдромы, доминирования которых в клинической картине больных ни одной из сравниваемых групп не выявлено.

2.3. Умеренное снижение трудовой адаптации в период заболевания наблюдалось у 59,0% больных основной группы и 62,0% (p=0,05) больных группы сравнения, резкое снижение трудовой адаптации отмечается чаще у больных из группы шахтеров (26,9%), по сравнению с больными из группы сравнения (11,0%) (p=0,01). При анализе вариантов проявлений трудовой дезадаптации больных основной группы и группы сравнения наблюдаются определенные статистически достоверные различия: у шахтеров достоверно чаще отмечались брак и ошибки в работе, нарушения трудовой дисциплины. Неспособность работы в разные смены, выдержать темп работы до конца смены, недовыполнение нормы преобладали у больных группы сравнения

2.4. Полная социальная адаптация в период заболевания сохранялась у 33,4% больных основной группы и 25,0% (p=0,02) больных группы сравнения. Умеренно выраженные нарушения социальной адаптации наблюдались у 55,2% больных из числа шахтеров и у 63,0% (p=0,05) больных группы сравнения. Больные основной группы в период заболевания чаще (p=0,05) утрачивали прежние интересы, проявляли безучастность к окружающему. Агрессивность и конфликтность, как проявления социальной адаптации, были характерны для 17,3% больных шахтеров и 26,0% (p=0,02) больных из группы сравнения. Резко выраженные нарушения социальной адаптации у больных основной группы характеризовались средней частотой встречаемости в клинической картине заболевания диссоциативного (в 33,9% случаев) симптомокомплекса, а у больных группы сравнения - астенического (38,0%) синдрома.

3. Анализ психологических характеристик больных невротическими и соматоформными расстройствами шахтеров выявил следующие особенности:

1) у больных с тревожно-фобическими расстройствами наблюдается превалирование эмотивного и экзальтированного типов акцентуации личности (в 57,2% случаев); шкала общей интернальности низкие показатели (Ио=12); доминирующими вариантами реагирования на болезнь являются сензитивный, ипохондрический, эргопатический и тревожный.

2) у больных с расстройствами адаптации наблюдается превалирование эмотивного, экзальтированного и дистимного типов акцентуации личности (в 86,8% случаев); показатель общей интернальности имеет пониженный уровень (Ио=20); превалирует смешанный тип ВКБ - сензитивный и эргопатический.

3) у больных с соматоформными расстройствами превалируют эмотивный, циклотимный и экзальтированный типы акцентуации личности (в 83,7% случаев); шкала общей интернальности понижена (Ио=16); наблюдаются смешанные типы внутренней картины болезни, включая эргопатический, ипохондрический, сенситивный и тревожный варианты реагирования.

4) у больных неврастенией доминируют эмотивный, дистимный и экзальтированный типы акцентуации личности (в 88,6% случаев); по шкале общей интернальности выявлены пониженные показатели (Ио=21); наблюдаются смешанные типы внутренней картины болезни - превалируют сенситивный, ипохондрический, эргопатический, анозогностический и тревожный типы реагирования на болезнь.

4. Преморбидные особенности больных, индивидуальная значимость, сила и длительность воздействия факторов риска значительно отличались среди представителей сравниваемых групп, играя определяющую роль в формировании клиники, течении заболеваний и восстановлении трудовой и социальной адаптации.

4.1. Из всего многообразия изученных признаков статистически достоверным оказалось влияние на развитие невротических и соматоформных расстройств у шахтеров – 45 факторов, а у работающих мужчин из общей популяции – 35 факторов. При этом между двумя исследуемыми группами выявлены существенные различия по силе влияния и удельному весу отдельных факторов. На возникновение невротических и соматоформных расстройств у шахтеров преимущественное влияние оказывают семейно-психологические факторы, а у мужчин из общей популяции – производственно-психологические. Как для больных основной, так и для группы сравнения характерен высокий удельный вес биологических факторов.

4.2. При изучении в обеих группах обследуемых одинакового набора признаков установлено, что ряд из них обладает специфичностью и оказывает достоверное влияние на возникновение невротических и соматоформных расстройств лишь в одной из указанных групп: из числа производственных вредностей у больных основной группы – это пыль, вибрация, шум и локальность мышечного напряжения, а у больных группы сравнения – только неблагоприятный микроклимат. Наряду с этим, те признаки, которые для больных обеих групп являются факторами риска возникновения невротических и соматоформных расстройств, в большинстве случаев имеют разный удельный вес и, следовательно, играют различную роль в формировании психических расстройств (смена места работы в последние полгода – соответственно 2,61% и 0,71%, неудовлетворительность работой – 0,57% и 4,73%, болезнь или смерть близких в последнее время – 4,01% и 2,63%) и т.д. Удельный вес собственно производственных факторов (профессия, вредности производства, равномерность нагрузки и др.) более чем в 1,5 раза выше в основной группе, чем в группе сравнения.

4.3. Выявлены достоверные различия при анализе преобладающих форм реагирования в стрессовых ситуациях у представителей сравниваемых групп больных: аутично-депрессивные реакции наблюдались у 0,8% больных шахтеров и у 17,0% больных группы сравнения (p=0,05), экспрессивные реакции в виде агрессии вовне отмечались у 78,2% и 58,0% (p=0,01) больных соответственно, что может быть связано с преморбидными свойствами.

4.4. Среди психогенных (психологических) причин развития заболевания стресс наблюдался в 55,5% случаев у больных шахтеров и 52,0% (p=0,05) больных группы сравнения. Ситуации или объекты, не являющиеся на момент обследования опасными, определялись у 16,7% и 23,0% (p=0,05) больных обеих групп соответственно. Выраженность и длительность стрессовой ситуации 29,8% шахтеров (35,0% в группе сравнения) определяли как «острый, умеренной силы» (p=0,05), 34,3% (29,0% в группе сравнения) - как «хронический протрагированный» (p=0,01), 8,6% (7,0% в группе сравнения) - как «острый сверхсильный» (p=0,01).

4.5. Среди причин социального стресса у представителей обеих групп преобладали «недостаточная социальная защищенность», «утрата веры в возможность изменения жизни к лучшему» и «тяжелое материальное положение» - более чем у половины обследованных лиц. Связано это, по нашему мнению, с отказом государства от патернализма в отношении граждан при отсутствии у них опыта жизни в условиях рынка и конкуренции. У шахтеров несколько чаще отмечался фактор «чрезвычайная ситуация», а у больных из группы сравнения достоверно чаще выявлялся фактор «угроза безработицы или вынужденной смены профессии». Конфликтные отношения в профессиональной сфере являлись триггерами психических расстройств у 8,1 % и 12,0% больных обеих групп соответственно.

5. Выявлены достоверные взаимосвязи между личностными особенностями, уровнями субъективного контроля и типами внутренней картины болезни больных невротическими и соматоформными расстройствами шахтеров, которые определяют «терапевтические мишени» профилактики и терапии. Факторный анализ генерального параметра интеркорреляционных связей подтвердил, что факторами первого порядка и, соответственно, главными мишенями терапии являются интрапсихические конструкты – типы акцентуации личности, сферы субъективного контроля и типы внутренней картины болезни. Выявленные общие закономерности позволяют утверждать, что личностные особенности шахтеров являются социально-психологической «почвой», определяющей возникновение, вариант и течение невротических и соматоформных расстройств.

6. В основу разработанной нами системы комплексной профилактики и лечения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров положены данные об их распространенности, клинической структуре, оценка силы и удельного веса факторов риска возникновения, с учетом личностных особенностей пациентов. В организационном аспекте она предусматривает ряд этапов: 1- этап раннего выявления психических расстройств, 2 - этап психопрофилактических мероприятий, 3 - этап активных лечебных мероприятий, 4 - этап реабилитационных мероприятий и поддерживающей терапии.

7. В результате проведенного лечения выздоровление наступило у 51,3% больных из группы шахтеров и 68,0 % (p=0,05) больных группы сравнения; клиническое улучшение (ремиссия) отмечалось у 43,3% и 28,0% больных обеих сравниваемых групп, соответственно. Динамика состояния психического здоровья как "без перемен" отмечалась у 4,8% больных основной группы и у 4,0 % больных группы сравнения; лишь у 0,6 % больных основной группы отмечалось клиническое ухудшение состояния.

В течение года после внедрения лечебно-реабилитационных программ число случаев заболеваемости у данного контингента снизилось по сравнению с предыдущим периодом на 21,9%, а число дней на 23,5%. Экономический эффект внедрения лечебно-реабилитационных программ в 2008-2009 годах составил 4.286.480 рублей за 1 год работы. Показатель экономической эффективности на 100 работающих – 1.253.230 рублей (в стоимостной величине рубля в 2009 году).

Практические рекомендации.

1. Функции психиатров по первичной профилактике психических расстройств у шахтеров должны быть направлены на следующие виды деятельности:

психогигиеническое просвещение работающих;
деятельность по улучшению психологического микроклимата в производственных подразделениях;
принятие превентивных мер в отношении производственных микросоциальных конфликтов;
предоставление рекомендаций по рациональной организации и индивидуальной оптимизации условий труда шахтеров с учетом их специфики;
предоставление рекомендаций по рациональной организации быта и отдыха работающих;
проведение массовых оздоровительных курсов эмоциональной разгрузки в производственных подразделениях;
обучение персонала навыкам психологической саморегуляции;
выявление производственных и социально-бытовых факторов риска развития психических расстройств и предоставление администрации предприятий рекомендаций по устранению (смягчению) действия данных факторов;
профилактическое наблюдение сотрудников, подвергающихся воздействию неблагоприятных профессиональных факторов;
проведение ежегодных психопрофилактических осмотров;
активное выявление лиц с субклиническими (предболезненными) нарушениями психического здоровья и оказание им профилактической помощи;
психотерапевтическая коррекция вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

2. Ведущее место во вторичной профилактике невротических и соматоформных расстройств у шахтеров должны занимать психотерапевтические методы, реализуемые в индивидуальных и групповых формах, а также в сочетании с другими подходами (физиотерапией, рефлексотерапией, музыкотерапией и т.п.), коррекцией семейных и производственных отношений. Динамическое наблюдение и лечение таких пациентов в условиях специализированной психопрофилактической службы на предприятии позволяет обеспечить раннюю диагностику, эффективное лечение и реабилитацию.

3. Комплексные профилактические и реабилитационные подходы (включая психотерапию, психофармакотерапию, психосоциальную помощь и т. д.) могут быть проведены в два этапа: купирование психопатологических нарушений и восстановление социально-психологической и профессиональной адаптации на первом, и проведение психогигиенических, общеоздоровительных и психосоциальных мероприятий по закреплению проведенной терапии и сохранению социально-трудовой адаптации на втором этапе.

4. Для повышения эффективности психопрофилактических мероприятий на производстве, кроме кабинета психотерапии, целесообразна организация кабинетов эмоциональной разгрузки, расположенных непосредственно на территории предприятия. Эти звенья психопрофилактической службы дают возможность осуществлять превентивные меры в отношении развития пограничной психической патологии. Проведение цикловых курсов эмоциональной разгрузки для целых коллективов (службы, бригады, участки) позволяет предупреждать физическое и психическое переутомление, обучать работающих навыкам психической релаксации, переключения, аутогенной тренировки, восстанавливать уровень их работоспособности, подключать внутренние резервы организма.

5. В связи с довольно высокой распространенностью алкоголизма среди работающих врач-психиатр-нарколог должен заниматься выявлением, лечением и профилактикой наркологических заболеваний, а также разработкой и проведением специальных программ, направленных на предупреждение формирования склонности к злоупотреблению спиртным.

Blog

Содержание