Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные, патохимические и терапевтические аспекты) 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)

Вид материала

Содержание

доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Зиньковский
Официальные оппоненты
Ведущая организация
Диссертационного совета
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Положения выносимые на защиту
Материалы и методы исследования
Результаты исследования
Особенности социальной адаптации больных параноидной формой шизофрении
Показатели корреляционного анализа клинико-социальных показателей качества жизни у мужчин и женщин больных параноидной формой ши
Результаты исследования изменения обмена фосфолипидов крови методами ТСХ и ИКС у мужчин больных параноидной формой шизофрении.
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

На правах рукописи

ПРОЩЕНКО ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

ПАРАНОИДНОЙ ФОРМОЙ ШИЗОФРЕНИИ

(КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, ПАТОХИМИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.18 - психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Зиньковский

Научный консультант:

доктор медицинских наук Марат Галиевич Узбеков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Борисович Шмуклер

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Андрей Анатольевич Ткаченко

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___»____________ 2008г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «____»___________ 2008г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.В.Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В настоящее время в отечественной психиатрии сохраняется тенденция к оказанию психиатрической помощи во внебольничные условия, что соответствует мировой практике лечения психически больных (В.Н. Краснов, 2001; И.Я Гурович, А.Б. Шмуклер, 2004; В. Энтони, М. Коэн, М. Фаркас, 2001; О.Г. Ньюфельдт, 2002;). В этой связи возникает необходимость детального анализа контингента амбулаторных больных с определением не только клинических характеристик пациентов, особенностей их социального статуса, функционирования, качества жизни, но и выявление патохимических предикторов для совершенствования эффективности терапии (Т.Б. Дмитриева и соавт., 2000; А.А. Ткаченко и соавт., 2001; М.Г. Узбеков 2005; В.Н. Краснов и соавт., 2007). Современным стандартом оказания психиатрической помощи является комплексность воздействия (сочетание клинической, патобиохимической и психосоциальной терапии), отвечающего особенностям этапа развития заболевания и удовлетворяющего потребностям пациентов и их ближайшего микросоциального окружения (И.Я.Гурович, 2005).

В последние годы большое внимание стало уделяться изучению биологических мембран при различных психических и поведенческих расстройствах (Полищук И.А., 1967; А.К. Зиньковский 1993-2007; Tramer М., 1995). При этом ряд авторов (Прилипко Л.Л. и соавт., 1987; В.М. Морковкин, А.В. Картелищев, 1988; Ковалева Е.С. и соавт., 1988), выявили, что при шизофрении имеются тенденции к изменению содержания всех фракций фосфолипидов (ФЛ) и изменения, указывающие на расстройство синтеза и распада таких фракций, как сфингомиелин, серин, инозитфосфатид. В тоже время показано, что ФЛ, являясь активной составной частью клеточных мембран, в свою очередь служат мощными антиоксидантами, предотвращая патологическое воздействие липидных перекисей на мембраны (Полищук И.А. и соавт., 1979; Панин Л.Е., 1983; Таранова Н.П., 1988; Suzuki I. и соавт., 1985). Для терапевтической регуляции патологически нарушенных функций мозга и лечения психопатологических расстройств был предложен препарат кортексин - полипептид, оказывающий мембранотропное влияние и иммуномодулирующее действие, а также снижающий уровень перекисного окисления липидов (В.С. Новиков и соавт., 1986; К.М. Папава, 1995; Говорин Н.В., 1995). Кроме этого была выявлена способность кортексина устранять нейролепсию и оптимизировать эффект психотропных препаратов, воздействуя как на продуктивные, так и на дефицитарные психопатологические расстройства у больных шизофренией (Коновалова Н.А., Говорин Н.В., 2004). Однако полученные данные об изменении обмена фосфолипидов при параноидной форме шизофрении противоречивы и фрагментарны, а данные о коррекции их обмена у данных больных препаратом кортексин практически отсутствуют.

В связи с этим, комплексное изучение клинических, психосоциальных и патохимических аспектов у больных параноидной формой шизофрении (ПФШ) с целью оптимизации реабилитации данного контингента больных является актуальной задачей современной психиатрии.

Цель исследования: определить клинико-социальные и патохимические показатели и их особенности у больных параноидной формой шизофрении в гендерном аспекте.

Задачи исследования:

Изучить особенности социального функционирования и качества жизни больных параноидной шизофренией.
Уточнить взаимосвязь клинико-социальных показателей у больных параноидной шизофренией в зависимости от их пола.
Определить патохимические аспекты нарушений обмена фосфолипидов у больных параноидной шизофренией мужчин.
Выявить изменения показателей нарушения обмена фосфолипидов у больных параноидной шизофренией с различными сроками заболевания в процессе их терапии кортексином.

Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к изучению клинических, психосоциальных и патохимических показателей у больных параноидной шизофренией. Впервые были изучены показатели изменения фосфолипидов в цельной крови у больных параноидной шизофренией. На основании патохимических данных были выявлены биохимические предикторы, которые могут являться диагностическими маркерами для ранней диагностики и адекватной терапии данных пациентов. Впервые показано, что назначение кортексина больным с параноидной формой шизофрении и различной длительностью заболевания, нормализует изменения отдельных фракций фосфолипидов, а также улучшает определенные параметры клинико-социального статуса больных параноидной формой шизофрении.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования на основе углубленного анализа социального функционирования и качества жизни больных параноидной формой шизофрении достоверно определены наиболее уязвимые стороны их адаптации, учет которых при оказании им адекватной психиатрической помощи позволит улучшить ее уровень. Использование тонкослойной хроматографии при определении нарушений обмена фосфолипидов в динамике позволит улучшить диагностику и качество их терапии у больных с параноидной формой шизофрении. Метод инфракрасной спектрометрии наиболее эффективен в проведении скрининговых осмотров для своевременной диагностики изменения фосфолипидного спектра у больных с параноидной формой шизофрении. Сочетание кортексина и атипичных психотропных препаратов приводит к оптимизации потенциала социального функционирования и качества жизни больных с параноидной формой шизофрении.

Положения выносимые на защиту

Контингент больных параноидной формой шизофрении характеризуется рядом клинико-социальных проблем и патохимическими нарушениями.
К основным причинам, снижающих уровень социальной адаптации больных относится: низкий комплаенс больных, частые госпитализации, потеря трудоспособности, проблемы общения и низкий материальный уровень.
У мужчин больных параноидной формой шизофрении с различной давностью заболевания, принимающих атипичные нейролептики (рисполепт), определяются достоверные отличия по всему спектру фосфолипидов.
Использование кортексина в комплексной терапии мужчин больных параноидной формой шизофрении приводит к изменению фосфолипидного обмена. У больных с длительностью заболевания до 5 лет достоверно приближались к норме фракции сфингомиелины (СФМ), фосфатидилэтаноламины (ФЭА) и фосфатидилинозиты (ФИ), а у больных с длительностью заболевания до 10 лет к норме приближались фосфатидилхолины (ФХ), лизофосфолипиды (ЛФЛ).
Включение в лечебный комплекс у мужчин больных параноидной формой шизофрении, цитомедина головного мозга - кортексина оказывает положительное влияние на оптимизацию психофармакотерапии за счет потенцирования эффекта психотропных препаратов и способности кортексина устранять нейролептический синдром.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе Тверского областного клинического психоневрологического диспансера и Тверской областной клинической психиатрической больницы № 1 им. Литвинова. В исследование были включены 390 человек, находящихся на диспансерном амбулаторном наблюдении и лечении.

На первом этапе были изучены амбулаторные карты больных. Из отмеченной кагорты, методом сплошного невыборочного исследования было отобрано 390 амбулаторных карт больных параноидной формой шизофрении. Было изучено 197 амбулаторных карт мужчин и 193 амбулаторных карт женщин.

Исследование проводилось с помощью специально разработанной «Карты обследования амбулаторных больных шизофренией». Данная карта предназначена для более углубленного изучения социального функционирования больных. Она включала в себя 32 пункта, которые содержали следующую информацию: паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, пол, адрес места проживания); клинико-социальные данные (диагноз, ведущий синдром, негативные расстройства, длительность заболевания, число госпитализаций, наличие группы инвалидности); медикаментозная психотропная терапия (отношение к терапии, характер терапии, доступность получения препаратов нового поколения); социальные характеристики и формы психосоциальной помощи (источник средств существования, установка на трудоустройство, оказание помощи по трудоустройству, материальное положение больного, самообслуживание); поведенческие характеристики пациента (семейные взаимоотношения, проблемы общения, юридические проблемы). Ответы на вопросы были получены из медицинской документации (медицинских карт амбулаторного больного учетная форм 25 ут. МЗ СССР от 16.07.1954г.).

На втором этапе были выявлены особенности социальной адаптации у мужчин и женщин больных параноидной формой шизофрении. В результате из 390 обследованных пациентов методом рандомизации было отобрано 192 пациента (97 мужчин и 95 женщин) больных параноидной формой шизофрении, которым было проведено анкетирование, с помощью стандартизированного «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» разработанного МНИИ психиатрии (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, 2001). Опросник включал 82 вопроса, ответы на которые были получены в результате опроса самих больных. Они содержали следующую информацию: демографические данные; сведения о течении заболевания и особенностях диспансерного наблюдения; образование и трудовая деятельность; материально-бытовая сфера, в том числе данные о материальном положении, жилищных условиях, питании, обеспеченности одеждой; дневная активность, включая самообслуживание; семейное положение; социальные контакты. Каждый раздел представляет объективные характеристики социального статуса пациента (профессия, соответствие работы полученному образованию, наличие или отсутствие группы инвалидности и т.п.), его функционирования (частота изменений мест работы, их причина) и субъективную оценку, то есть удовлетворенность больного соответствующей сферой жизни. Для формализации последнего показателя больным предлагалось выбрать одно из следующих высказываний: «абсолютно не удовлетворен», «скорее не удовлетворен, чем удовлетворен», «скорее удовлетворен, чем не удовлетворен», «удовлетворен полностью».

На третьем этапе изучались клинические и патобиохимические аспекты нарушения фосфолипидного обмена у мужчин больных параноидной формой шизофрении, проходящих стационарное лечение. Для этого методом рандомизации были отобраны 24 мужчины больные параноидной формой шизофрении, в возрастном диапазоне от 25 до 40 лет, с длительностью заболевания от 1 года и более 10 лет, с эпизодическим типом течения, соматически здоровые и получавшие атипичные нейролептики (рисполепт). Контрольную группу составили 24 здоровых мужчин в возрасте 20–35 лет, без соматической патологии. Оценка тяжести расстройств осуществлялась по шкале PANSS. Диагноз выставлялся по МКБ – 10 (F 20.014). К тому же все больные были проконсультированы у терапевта и невролога для исключения соматической патологии. Из полученной цельной крови лабораторным путем определяли спектр ФЛ методом тонкоструйной хроматографии (ТСХ) и инфракрасной спектрометрии (ИКС) до и после терапии препаратом кортексин (по 2,0 внутримышечно, ежедневно, в течение 10 дней). Клинический эффект пациентов определялся по шкале PANSS, CGI, SAS. Полученные данные обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Office XP (Word,Exel).

Результаты исследования

Клинико-социальные особенности у больных параноидной формой шизофрении

Анализ данных сплошного невыборочного исследования контингента больных (390 человек) параноидной формой шизофрении, находящихся на диспансерном наблюдении выявил их определенные особенности. Так, среди мужчин преобладали больные в возрастных группах 31 -50 лет (126; 64,0%; р<0,05), а у женщин в выборке достоверно чаще встречались больные старших возрастных групп (135; 69,9% старше 40 лет; р<0,05), из них более половины были в возрасте 51–54 года (77; 39,9%; р<0,05). Аналогичные показатели приводят D. A. Regier и J. D. Burke (1989): наивысший уровень болезненности шизофренией отмечается в возрастной группе 25 лет—44 года.

При этом чаще встречались мужчины (120; 60,9%; р<0,05), страдающие параноидной формой шизофрении с непрерывным типом течения, в то же время среди женщин более половины больных (110; 57,0%) страдали параноидной формой шизофрении с эпизодическим типом течения. Так, по данным Ю.В. Сейку и соавт. (1998) заболеваемость непрерывнотекущей шизофренией у мужчин, по сравнению с женщинами выше.

На момент обследования у 101 (51,2%) больных мужчин наблюдались продуктивные психопатологические синдромы, среди которых наиболее часто встречались, неврозоподобные, психопатоподобные, бредовые и галлюцинаторно-бредовые, реже парафренные. Дефицитарная симптоматика в целом была выявлена у 96 (48,8%) мужчин. В тоже время среди женщин у 128 (66,3%; р<0,05) больных достоверно наблюдалися продуктивные психопатологические синдромы, с преобладанием неврозоподобных, психопатоподобных, парафренных, реже бредовых и галлюцинаторно-бредовых расстройств. Дефицитарная симптоматика в целом была выявлена у 65 (33,7%) женщин.

Исследование показало, что с длительностью заболевания до 10 лет было 61 (31,0%) мужчина и 59 (30,6%) женщин. При этом, 110 (56,3%) мужчин были больны от 10 до 20 лет. В то время, как 74 (38,2%) женщины страдали заболеванием от 20 до 29 лет, а 35 (18,1%) были больны более 29 лет. Несмотря на то, что женщины с большей длительностью заболевания преобладали над мужчинами, у 87 (44,2%; p<0,05) мужчин чаще отмечались выраженные изменения личности в виде чудаковатости, неадекватности, с элементами резонерства. Только у 54 (28,4%) больных мужчин были выявлены психопатологические расстройства в виде незначительного эмоционального уплощения и нерезкого снижения энергетического потенциала. Напротив, среди обследованных женщин с ПФШ, значительно преобладали больные с менее выраженными негативными расстройствами (115; 59,6%; р<0,05) и лишь у 64 (33,2%) больных они значительно не отличались по клинической картине от таковых у мужчин.

Анализ данных свидетельствует, что более половины обследованных мужчин (107; 54,3%; p<0,05) и женщин (103; 53,4%; р<0,05) госпитализировались в психиатрическую больницу 6 и более раз. Однако, после выписки только 72 (36,5%) мужчины и 48 (24,8%) женщин посещают врача ежемесячно. При этом 45 (22,8%) мужчин и 64 (33,2%) женщины на амбулаторный прием не приходят, а остальные 80 (40,7%) мужчин и 81 (42,0%) женщина посещают врача один раз в год и более. Обращает на себя внимание низкая комплайентность больных: нерегулярный прием поддерживающей психофармакотерапии в амбулаторных условиях был характерен для 80 (40,7%) мужчин и 81 (42,%) женщины, что соответствует данным литературы (О.Г. Ньютфельд, 2002); отказ от таковой – у 45 (22,8%) мужчин и 64 (33,2%) женщин с ПФШ.

Корреляционный анализ полученных данных позволил выявить следующие достоверные (р<0,05) взаимосвязи. Так, у мужчин с нарастанием негативной симптоматики увеличивалось количество госпитализаций (r²=0,58), а при достижении ремиссии больные прекращали принимать поддерживающую терапию (r²=0,46), несмотря на то, что все больные с начала заболевания находились на диспансерном наблюдении (r²=0,82). В то же время с нарастанием негативных расстройств больные чаще обращались к врачу и получали поддерживающую терапию (r²=-0,41).

Отмечалось, что чем старше были больные, тем меньше они нуждались в помощи по трудоустройству (r²=-0,52); а с нарастанием негативной симптоматики у больных отсутствовала установка на трудовую деятельность (r²=-0,53) и возрастала инвалидизация (r²=-0,42), вследствие чего у большинства из обследованных больных основным источником средсв существования была пенсия по инвалидности (r²=0,41). Установлена взаимосвязь между нарастанием негативных расстройсв у больных мужчин с проблемами их общения (ограничение контактов или конфликтные отношения с окружающими; (r²=0,43)) и с особенностями семейных взаимоотношений (r²=-0,53), т.е. больные чаще чрезмерно опекались родственниками и тем самым еще больше отстранялися от социальных контактов.

Анализ показал, что среди женщин большинство больных с началом заболевания ПФШ находятся под диспансерным наблюдением (r²=0,85), при этом у них постепенно нарастает негативная симптоматика (r²=0,41), увеличивается количество госпитализаций (r²=0,49) и в результате они чаще чрезмерно опекаются родственниками (r²=-0,43).

У них также был выявлен низкий комплаенс и частые госпитализации, что соответствует литературным данным (И.Я. Гурович, В.Б. Голланд, И.М. Сон, С.А. Леонов, Е.В. Огрызко, 2006).

Особенности социальной адаптации больных параноидной формой шизофрении

Исследование показало, что среди больных с ПФШ преобладали мужчины 41 (42,3%; p<0,05) и женщины 52 (54,7%; p<0,05), имеющие среднее специальное образование. В тоже время 22 (22,6%) мужчины и 23 (24,2%) женщины получили высшее образование и лишь 10 (10,3%) мужчин были с незаконченным высшим образованием. При этом большинство больных мужчин (71; 73,3%; p<0,05) и женщин (71; 74,7%; р<0,05) были удовлетворены полученным образованием.

Анализ полученных данных показал, что у большинства больных мужчин (61; 62,9%; p<0,05) и женщин с ПФШ (81; 85,3%; p<0,05) была сохранена работоспособность. При этом большая часть обследуемых мужчин (75; 77,3%; p<0,05) субъективно испытывали удовлетворенность своей физической работоспособностью, в то время как 57 (60,0%; p<0,05) женщин были не удовлетворены своей физической работоспособностью.

У 2/3 обследованных мужчин (79; 81,5%; p<0,05) и у половины женщин (52; 54,8%) отмечалось снижение интеллектуальной продуктивности. Однако при этом большая часть больных мужчин (69; 71,1%; p<0,05) и женщин с ПФШ (70; 73,7%; p<0,05) субъективно была удовлетворена своей интеллектуальной продуктивностью.

Выявлено, что 2/3 больных мужчин (72; 74,2%; p<0,05) имели трудовой стаж более 5 лет, а 2/3 женщин (72; 75,8%; p<0,05) более 10 лет. При этом большинство мужчин (75; 77,3%; p<0,05) и женщин с ПФШ (71; 74,8%; p<0,05) не работали, из них 43 (44,3%; p<0,05) мужчины и 55 (57,9%; p<0,05) женщин имели группу инвалидности. Кроме этого, 9 (19,6%) мужчин и 7 (7,4%) женщин нигде не работали и не учились и 10 (10,3%) мужчин и 4 (4,2%) женщины являлись учащимися. Лишь 22 (22,7%) мужчины и 24 (25,2%) женщины были трудоустроены на разные виды работ и полностью удовлетворенны имеющейся профессией. Из них, продолжали работать по специальности без снижения квалификации половина мужчин (13; 13,5%) и женщин (11; 11,6%), а 16 (16,5%; p<0,05 ) мужчин и 18 (18,9%; p<0,05) женщин работали в государственных учреждениях и были удовлетворены своей деятельностью.

Исследование показателей различного уровня бытовой адаптированности у больных с ПФШ.

Так, среди больных преобладали мужчины (61; 62,9%; p<0,05) и женщины (49; 51,5%; p<0,05), которые ежедневно выходили на прогулку, а 24 (24,7%) мужчины и 27 (28,4%) женщин прогуливались несколько раз в неделю. Также около половины больных мужчин (42; 43,3%) и женщин (45; 47,4%; p<0,05) ежедневно посещали магазины. В то же время, 35 (36,1%) мужчин посещают магазины несколько раз в месяц, а около половины больных женщин (43; 45,2%) посещают различные магазины несколько раз в неделю. Общественным транспортом ежедневно пользуются 51 (52,6%) мужчина и 46 (48,4%) женщин, лишь 20 (20,6%) мужчин и 26 (27,4%) женщин пользуются подобным транспортом несколько раз в неделю.

Интерес к чтению у большинства больных мужчин (72; 74,2%; p<0,05) был снижен. При этом среди женщин преобладали больные (84; 88,4%; p<0,05), которые читали (в основном газеты, журналы и детективы). Большая часть мужчин (88; 90,8%; p<0,05) ежедневно смотрели телевизор. В то же время у женщин только 46 (48,4%) больных ежедневно смотрели телевизор, и то отдельные телепередачи, а 40 (42,1%) женщин смотрели телевизор несколько раз в неделю и только любимые телепередачи. Кроме этого, половины больных мужчин (52; 53,6%; p<0,05) и женщин (44; 46,3%) не посещают театры, музеи, кинотеатры и другие места отдыха. У достоверного большинства больных мужчин (77; 79,4%; p<0,05) и женщин (77; 79,4%; p<0,05) сохранилось общение с друзьями и знакомыми. У большей части больных мужчин (60; 61,9%; p<0,05) и женщин (59; 62,1%; p<0,05) хобби не было, и только 22 (23,2%) женщины имели хобби и занимались им несколько раз в неделю. Вместе с тем, самостоятельно выполняли работу по дому 78 (80,4%; p<0,05) мужчин и 77 (81,0%; p<0,05) женщин больных ПФШ.

При этом в целом, свою дневную активность большая часть больных мужчин (60; 61,9%; p<0,05) и женщин (66; 69,5%; p<0,05) оценили как удовлетворительную, а 28 (28,9%) больных мужчин и 28 (29,5%) женщин считали свою дневную активность «плохой». В тоже время в отличии от мужчин (75; 77,3%; p<0,05), которые субъективно были удовлетворены своей дневной активностью, более половины женщин (53; 56,3%) были недовольны своей дневной активностью.

Свое материальное положение 47 (48,5%) мужчин и 45 (47,4%) женщин оценивали как достаточные, материальных средств хватало на удовлетворительное питание, периодически может приобретаться одежда, возможен недорогой отдых. Однако 32 (33,0%) мужчины и 43 (45,2%) женщины с трудом сводят «концы с концами», материальных средств хватает только на питание, другие расходы не доступны. Только у 16 (16,4%) мужчин и 5 (5,3%) женщин средств хватает на разнообразное полноценное питание, приобретение хорошей одежды, отдых. Свой доход 50 (51,5%) мужчин и 44 (46,3%) женщины оценили как средний, а 44 (45,4%) мужчины и 51 (53,7%) женщина - как низкий. В целом, большая часть больных мужчин (63; 64,9%; p<0,05) и женщин (70; 73,7%; p<0,05) были не удовлетворены своим материальным положением.

Жилищные условия у большинства больных мужчин (66; 68,0%; p<0,05) и женщин (58; 61,1%; p<0,05) были хорошими, из них 55 (56,7%; p<0,05) мужчин и 45 (47,4%; p<0,05) женщин имели комнату в отдельной квартире, а 13 (13,7%) женщин живут в отдельной квартире. Свои жилищные условия большая часть больных мужчин (62; 63,9%; p<0,05) и женщин (68; 71,6%; p<0,05) оценивали, как удовлетворительные. При этом преобладали больные ПФШ мужчины (81; 83,6%; p<0,05) и женщины (62; 65,3%; p<0,05), которые субъективно были удовлетворены своими жилищными условиями.

Качество своего питания большинство больных мужчин (61; 62,9%; p<0,05) и женщин (60; 63,2%; p<0,05) считали неплохим, в рационе имелся необходимый набор продуктов без излишеств, а у 22 (22,7%) мужчин и 31 (32,6%) женщины больных ПФШ питание было скудное, употребляли только дешевые продукты в ограниченном количестве. Затраты на питание у половины мужчин (52; 53,6%) и женщин (54; 56,8%) были умеренными, а у 25 (25,8%) мужчин и 24 (25,3%) женщин были даже значительными. Свое питание большая часть больных мужчин (61; 62,9%; p<0,05) и женщин (68; 71,6%; p<0,05) оценивали как удовлетворительное. При этом 2/3 больных мужчин (88; 90,7%; p<0,05) и половина женщин (56; 58,9%; p<0,05) были довольны своим питанием.

Обеспеченность одеждой у половины больных ПФШ мужчин (58; 59,8%; p<0,05) и женщин (52; 54,7%) соответствовала среднему стандарту (имелись все необходимые вещи), а у 32 (33,0%) мужчин и у 41 (43,2%) женщины ассортимент был не богат, в основном старые вещи, но было все необходимое. При этом, большая часть больных мужчин (72; 74,3%; p<0,05) и половина женщин (56; 59,0%) не испытывали недовольства своей одеждой.

Исследование выявило, что большинство больных мужчин (64; 66,0%; p<0,05) и женщин (70; 73,7%; p<0,05) на момент обследования не имели собственной семьи. И только 27 (27,8%) мужчин и 25 (26,3%) женщин с ПФШ сохранили свои семьи и проживали в них. Характерно было то, что большинство больных мужчин (86; 88,7%; p<0,05) и женщин (73; 76,8%; p<0,05) жили в семьях своих родственников. Всего лишь 11 (11,3%) мужчин и 22 (23,1%) женщины были одиноки. Вместе с тем, у 50 (51,6%) мужчин и 44 (46,3%) женщин отношение в семье было адекватным, с их мнением считались, они могли распоряжаться семейным бюджетом, хотя и не являлись главой семьи. В то же время 30 (30,9%) больных мужчин и 19 (20,0%) женщин занимали подчиненное положение в семье и целиком зависели от ближайших родственников, с их мнением не считались. В целом большая часть больных мужчин (77; 79,4%; p<0,05) и женщин (64; 67,4%; p<0,05) были субъективно удовлетворены своим положением в семье.

Около половины больных мужчин (54; 55,6%;) и женщин (51; 53,7%) имели сложные взаимоотношения с родственниками, из них у 46 (47,4%; p<0,05) мужчин и 51 (53,7%; p<0,05) женщины они были неустойчивыми. При этом у 43 (44,4%) мужчин и 44 (46,3) женщин отмечались нейтральные взаимоотношения с родственниками. Но, несмотря на довольно сложные взаимоотношения с родственниками, большинство больных с ПФШ мужчин (73; 75,3%; p<0,05) и женщин (69; 72,6%; p<0,05) это вполне субъективно устраивало.

Было выявлено, что у большинства больных мужчин (81; 83,5%; p<0,05) и женщин (88; 92,6%; p<0,05) отмечалась потребность иметь друзей. Но при этом у 84 (86,6%; p<0,05) больных мужчин общение было ограничено семейным окружением, из них у 58,7% (57; p<0,05), помимо общения с домашними, имелся небольшой круг друзей и знакомых. В то же время, более половины женщин (61; 64,2%; p<0,05) общались не только с домашними, но и с небольшим количеством друзей и знакомых, в том числе и по инициативе больного, а у 14 (14,8%) больных разнообразный круг общения, в значительной степени и по их инициативе. Только у 10 (21,0%) больных женщин общение было ограничено семейным окружением. Большая часть больных мужчин (81; 83,5%; p<0,05) и женщин (78; 82,1%; p<0,05) субъективно были удовлетворены широтой своего круга общения.

При общении с окружающими, более половины больных мужчин (58; 59,8%; p<0,05) испытывали легкую раздражительность, у 39 (34,0%) больных отмечался общий фон недовольства, а 17 (17,5%) из них с трудом сдерживали себя. А у большинства больных женщин (50; 52,6%; p<0,05) отношение с окружающими было спокойным, у 23 (24,2%) была легкая раздражительность, а у 16 (16,9%) имелся общий фон недовольства, но они могли сдерживать себя. При этом, несмотря на неустойчивые отношения с окружающими у мужчин, и мужчины (70; 72,2%; p<0,05) и женщины (85; 89,5%; p<0,05) были субъективно удовлетворены качеством своего отношения с окружающими.

Большинство больных мужчин (77; 79,4%; p<0,05) субъективно были удовлетворены своей жизнью «в целом». В то же время более половины больных женщин (58; 61,1%; p<0,05) отмечали скорее не удовлетворенность, чем удовлетворенность жизнью «в целом», из них 32 (33,7%) женщины были не удовлетворены полностью и только 8 (8,4%) больных женщин с ПФШ отметили удовлетворенность своим жизнеустройством.

Корреляционный анализ полученных данных позволил выявить следующие существенные взаимосвязи. В табл. 1 представлены наиболее значимые показатели корреляционного анализа клинико-социальных показателей качества жизни у мужчин и женщин больных параноидной формой шизофрении.

Таблица 1

Показатели корреляционного анализа клинико-социальных показателей качества жизни у мужчин и женщин больных параноидной формой шизофрении (r²)

Корреляционные плеяды	Пол		Р
Корреляционные плеяды	Мужчины	Женщины	Р
Возраст и трудовой стаж	+ 0,86	+ 0,71	p<0,001
Длительность заболевания и трудоспособность	+ 0,60	+ 0,37	p<0,01 p<0,05
Длительность наблюдения и трудоспособность	+ 0,66	+ 0,35	p<0,01 p<0,05
Длительность заболевания и длительность инвалидности	+ 0,72	+ 0,68	p<0,001 p<0,01
Длительность заболевания и характеристика трудовой деятельности на последнем месте работы	+ 0,62	+ 0,33	p<0,01 p<0,05
Длительность заболевания и характеристика последнего места работы	+ 0,61	+ 0,43	p<0,01 p<0,05
Длительность наблюдения и длительность инвалидности	+ 0,67	+ 0,48	p<0,01 p<0,05
Длительность наблюдения и характеристика последнего места работы	+ 0,67	+ 0,32	p<0,01 p<0,05
Длительность заболевания и материальное положение	- 0,48	- 0,30	p<0,01 p<0,05

Таким образом, как показал анализ данных представленных в табл.1, клинико-социальные показатели качества жизни у мужчин больных параноидной формой шизофрении претерпевают характерное изменение: с увеличением длительности заболевания растет число больных с инвалидностью (r²=0,60), т.к. многим больным становилось трудно справляться с привычными обязанностями (r²=0,52) и возникали частые конфликты с коллективом. При этом большинство из них были не удовлетворены этим статусом (r²=-0,46). Кроме этого с увеличением длительности заболевания отмечалось резкое ухудшение их материального положения, качества питания (r²=-0,53) и обеспеченность одеждой. Появлялись проблемы в общении: ухудшались адаптивные семейные взаимоотношения, многие были отвержены ближайшим социальным окружением и конфликтовали с окружающими.

При изучении качества жизни у женщин больных ПФШ было выявлено, что при увеличении длительности заболевания больные чаще госпитализировались (r²=-0,42), более половины больных имели группу инвалидности (r²=0,69) и были не удовлетворены своей физической работоспособностью (r²=-0,42). При этом, больные чрезмерно опекались родственниками, получали от них материальную помощь (r²=-0,52), что приводило к ограничению их контакта с окружающими, частые конфликты.

Результаты исследования изменения обмена фосфолипидов крови методами ТСХ и ИКС у мужчин больных параноидной формой шизофрении.

Методом тонкослойной хроматографии (ТСХ) было выявлено, что между группой мужчин больных параноидной формой шизофрении и контрольной группой, в большинстве показателей спектра фосфолипидов в сыворотке крови, существуют значимые отличия. При этом достоверные различия (р<0,05) были выявлены во фракции фосфатидилхолинов (ФХ), которая у больных возрастала в 1,9 раз по сравнению с контрольной группой и во фракциях общих фосфолипидов (ФЛ), фосфатидилэтаноламинов (ФЭА) и лизофосфолипидов (ЛФЛ), содержание которых у больных было снижено по сравнению с контрольной группой в 1,3; 2,2 и 3,2 раза соответственно.

Методом ИКС было выявлено, что между группой мужчин больных параноидной формой шизофрении и контрольной группой достоверные отличия (р<0,05) наблюдаются в диапазонах ИК – спектра 3500-3100, 1831-1623, 1729-1533, 1470-1330 и 1087-963 см^-1. При этом в диапазоне 3500-3100 см^-1, отражающем содержание сфингомиелина (СФМ), фосфатидилхолинов (ФХ) и фосфатидилинозитов (ФИ) в сыворотки крови и в диапазоне 1729–1533 см^-1, отражающем содержание СФМ, отмечается у больных наблюдалось уменьшение амплитуды оптической плотности в 1,6 раз и 1,1 раз соответственно. В диапазоне 1831-1623 см^-1, в котором определяются все общих фосфолипидов (ФЛ), кроме СФМ; в диапазоне 1470-1330 см^-1, в котором определяются ионизированные карбоксильные группы, а также в диапазоне 1087-963 см^-1, отражающем содержание ФИ, ФЭА и фосфатидилсерины (ФС), отмечалось увеличение оптической плотности в 1,02; 1,02 и 1,03 раза соответственно по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, можно предположить, что диапазоны 1, 4, 5, 7 и 9 каналов являются маркерными для выявления описываемой патологии, и могут быть использованы в качестве скрининг теста на предмет ранней диагностики параноидной формы шизофрении.

Применение препарата кортексина показало, что даже за столь непродолжительный период (10 дней терапии по 2,0 внутримышечных инъекций) у больных с длительностью заболевания до 5 лет наблюдалась тенденция достоверно приближаться к норме ряда фракций фосфолипидов: увеличение в 1,1 раз сфингомиелина (СФМ) и уменьшение в 1,2 раза фосфатидилинозитов (ФИ). У больных с ПФШ до 8 лет отмечается достоверное увеличение в 1,8 раз только во фракции лизофосфолипидов (ЛФЛ). В тоже время у больных с длительностью заболевания до 10 лет отмечалось уменьшение в 1,1 раз во фракции фосфатидилхолинов (ФХ) и увеличение в 1,5 раз во фракции лизофосфолипидов (ЛФЛ) (рис.1).

Рис. 1 Сравнительный анализ изменения спектра фосфолипидов у больных с ПФШ после лечения кортексином с разной длительностью заболевания методом ТСХ

Отмеченные сдвиги выявленного спектра изменений во всех фракциях фосфолипидов до терапии могут являться ранними маркерами для адекватной диагностики больных параноидной формой шизофрении с длительностью заболевания до 10 лет. Кроме этого отмеченные изменения фосфолипидного спектра (общие фосфолипиды, фосфатидилхолины, лизофосфолипиды) после терапии больных шизофренией кортексином могут свидетельствовать, что препарат оказывает свое мембранотропное и метаболитическое корригирующее действие обменных процессов у больных параноидной формой шизофрении, даже при длительности заболевания до 10 лет.

Однако анализ данных изменения обмена фосфолипидов с помощью ИКС после лечения кортексином у больных с ПФШ показал достоверные отличия (р<0,05) только в диапазоне 1087-963 см^-1, где показатели изменения спектра фосфолипидов у больных с ПФШ до лечения в 1,1 раз выше, чем после лечения (приближение к норме) (рис.2).

Рис. 2 Сравнительный анализ изменения спектра фосфолипидов у больных с ПФШ до и после лечения кортексином методом ИКС.

Исследование показало, что при применении кортексина улучшение в психическом состоянии пациентов с ПФШ начинало развиваться к началу второй недели терапии. По шкале PANSS на 7 сутки терапии кортексином отмечалась некоторая редукция психопатологической симптоматики, при этом наибольшую тенденцию к обратному развитию наблюдали со стороны позитивных расстройств. Статистически достоверную редукцию (от фоновых значений) претерпели все оценочные показатели шкалы PANSS: позитивная симптоматика на 21,3%, негативная на 19,2%, общая психопатологическая на 24,9%. Общие показатели редуцировались на 20,5%. Оценка шкалы CGI показала у 14 (58,3%) пациентов отмечалось выраженное улучшение, у 8 (33,3%) – незначительное улучшение, без динамики – 2 (8,4%), ухудшение состояния не наблюдалось.

Останавливаясь на терапевтическом действии кортексина, следует отметить, что лечебный эффект от введения препарата развивался постепенно, литически, начиная с 5-х суток терапии и достигал своего максимума на 10 сутки лечения. При этом начало терапевтического эффекта совпадало с началом редукции экстрапирамидной симптоматики, о чем можно судить по редукции баллов по шкале SAS. Если перед началом терапии кортексином выраженность нейролептического синдрома оценивалась в 36 баллов, то на 7-е сутки наблюдения проявления экстрапирамидной симптоматики начинали уменьшаться и составляли 26 баллов, к концу исследования, на 10 сутки происходило снижение до 20 баллов (р<0,05).

Таким образом, изучение изменения обмена фосфолипидов у мужчин с ПФШ показало следующее. Во-первых, по сравнению со здоровыми лицами имеются достоверные отличия по всему изученному спектру фосфолипидов (кроме фосфатидилинозитов) у больных с различной давностью заболевания до 10 лет и более на фоне терапии атипичными нейролептиками (рисполепт). Это указывает, с одной стороны, на повреждение мембран клеток у больных шизофренией и связанных с этим нарушений широкого спектра фосфолипидов. С другой стороны, современные психотропные препараты (атипичные нейролептики) при их длительной терапии не приводит к нормализации различных фосфолипидных фракций, особенно фосфатидилэтаноламинов и лизофосфолипидов, которые изменялись в 2,2 и 3,2 раза соответственно. Во-вторых, более детальное исследование изменения спектра фосфолипидов у больных с ПФШ при длительности заболевания 5, 8 и 10 лет выявило, что при каждом периоде заболевания имеются свои характерные изменения спектра фосфолипидов. Так, у больных с длительностью заболевания до 5 лет уровень сфингомиелинов, общих фосфолипидов, лизофосфолипидов и фосфатидилхолинов достоверно снижался, а уровень фосфатидилэтаноламинов и фосфатидилинозитов был достоверно повышен. У больных с длительностью заболевания до 8 лет уровень ФЛ, ФЭА, ФИ и ЛФЛ достоверно снижен (кроме ФИ), а уровень СФМ и ФХ достоверно повышен. У больных с ПФШ с длительностью заболевания более 10 лет уровень ФЭА, ФИ и ЛФЛ достоверно снижены, а уровни СФМ и ФХ достоверно повышены (уровень общих фосфолипидов повышен не достоверно). Отмеченные изменения спектра различных фракций ФЛ по мере прогредиентности ПФШ, по-видимому связаны с диссоциациацией процессов синтеза и распада как отдельных фракций фосфолипидов (использование метаболически более подвижных фракций), так и демиелинизации (рост СФМ). Все это может свидетельствовать о тенденции преобладания гликолиза над окислительным фосфарилированием у больных с ПФШ (Морковкин В.М., Картелищев А.В., 1988).

В целом, применение мозгового цитомедина – кортексина показало, что он обладает метаболическим и мембранотропным действием у больных с ПФШ. Его применение более эффективно на ранних стадиях заболевания. Однако и у больных с длительностью заболевания 8 и более 10 лет кортексин имеет тенденцию нормализовывать обмен фосфолипидов, что может снизить у данных больных их формирующуюся резистентность к лечению атипичными нейролептиками. В этой связи отмеченная динамика спектра фосфолипидов может служить диагностическим маркером при различной длительности параноидной формы шизофрении. В этой связи необходимо использовать ТСХ при определении нарушений обмена фосфолипидов в динамике у больных с ПФШ, а ИКС можно применять для проведения скрининговых осмотров для ранней диагностики нарушений фосфолипидного спектра у больных с параноидной формой шизофрении.

Профиль клинической активности кортексина в целом характеризовался равномерным влиянием на продуктивную психопатологическую симптоматику. При этом наступало уменьшение психического напряжения и пациенты становились более упорядоченными в поведении. По сравнению с позитивной, редукция негативной симптоматики была значительно меньшей. К концу 10 дня наблюдения можно было отметить небольшое повышение психической активности больных, снижение их эмоциональной отгороженности, улучшение коммуникативных свойств.

В целом, улучшение комплексного подхода в оказании психиатрической помощи больным параноидной формой шизофрении делает его более эффективным в плане улучшения результативности терапии и повышения уровня их социального функционирования и качества жизни. Включение в лечебный комплекс кортексина позволит снизить терапевтическую резистентность у больных параноидной формой шизофрении, проявления нейролепсии и оптимизировать эффект психотропных препаратов, воздействуя как на продуктивные, так и дефицитарные психопатологические расстройства. Все это будет способствовать улучшению социального функционирования и качества жизни больных параноидной формой шизофрении.

ВЫВОДЫ

Больные параноидной шизофренией обнаруживают низкий уровень социального функционирования и качества жизни. Несмотря на то, что около половины больных имеют группу инвалидности, большинство из них (р<0,05) удовлетворены этим статусом. У преобладающей части пациентов отмечается низкий уровень материального положения, отсутствуют собственные семьи, выявляются сложные взаимоотношения с родственниками и трудности в общении с окружающими, снижена интеллектуальная продуктивность. Неполная комплайентность отмечается у 40,7% мужчин и 42,0% женщин; отказ от лечения – у 22,8% мужчин и 33,2% женщин.
Нарушения адаптации у больных параноидной шизофренией носят комплексный характер. Отмечаются значимые связи следующих показателей: с увеличением длительности заболевания у мужчин ухудшалось материальное положение ((r²=0,48), качество питания (r²=-0,53) и обеспеченность одеждой (r²=-0,43). В свою очередь у женщин с увеличением частоты госпитализаций снижалась работоспособность (r²=-0,43) и интеллектуальная продуктивность (r²=-0,42).
Между группой мужчин, больных параноидной формой шизофрении, и контрольной группой здоровых, в 4-х фракциях фосфолипидов сыворотки крови, существуют значимые отличия, выявляемые методом тонкослойной хроматографии. Достоверные различия (р<0,05) выявлены во фракции фосфатидилхолинов, которая у больных возрастала по сравнению с контрольной группой и во фракциях общих фосфолипидов, фосфатидилэтаноламинов и лизофосфолипидов, содержание которых у больных ниже, по сравнению со здоровыми.
У мужчин, больных параноидной формой шизофрении, большинство показателей фосфолипидов сыворотки цельной крови (определяемых методом инфракрасной спектрометрии), достоверно отличаются от контрольных значений. Установлено что диапазоны 1, 4, 5, 7 и 9 каналов ИКС являются маркерными, и могут быть использованы в качестве скрининг - теста на предмет ранней диагностики нарушений фосфолипидного спектра у больных шизофренией параноидной формой.
В каждом периоде заболевания у больных параноидной формой шизофрении имеются свои характерные изменения спектра фосфолипидов. У больных, с длительностью заболевания до 5 лет уровень сфингомиелинов (СФМ), общих фосфолипидов (ФЛ), лизофосфолипидов (ЛФЛ) и фосфатидилхолинов (ФХ) достоверно снижалсяается, а уровень фосфатидилэтаноламинов (ФЭА) и фосфатидилинозитов (ФИ) достоверно повышен. У больных с длительностью заболевания до 8 лет уровни ФЛ, ФЭА, ФИ и ЛФЛ достоверно снижены, а уровни СФМ и ФХ достоверно повышены. У больных с длительностью заболевания до 10 лет уровни ФЭА, ФИ и ЛФЛ достоверно снижены. Отмеченные сдвиги выявленного спектра изменений фосфолипидов являются свидетельством диссоциации обменных процессов, связанных с поражением клеточных мембран, что приводит к постепенному преобладанию гликолиза над аэробным фосфорилированием.
Включение в лечебный комплекс препарата кортексина позволяет преодолеть терапевтически резистентные состояния у больных параноидной формой шизофрении, снизить нейролепсию и оптимизировать эффект психотропных препаратов, воздействуя как на продуктивные, так и дефицитарные психопатологические расстройства.
Предложенная комплексная система оценки состояния больных параноидной формы шизофрении способствует улучшению их диагностики, терапии и функционирования.

Практические рекомендации

Выявленные особенности амбулаторной терапии, социальной адаптации и изменения обмена фосфолипидов у больных параноидной формой шизофрении, позволяют более полно оценивать их состояние и оптимизировать деятельность амбулаторных служб психиатрических учреждений. Предложенный комплексный подход может быть использован амбулаторными службами психиатрических учреждений для улучшения качества лечения и реабилитации у больных параноидной формой шизофрении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации