1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (далі Стандарт), що додається
| Вид материала | Документы |
- 1. Затвердити Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається), 1937.56kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)., 608.42kb.
- Дицини та соціального захисту населення, формування гуманістичного ставлення суспільства, 406.12kb.
- 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями, 987.34kb.
- Кабінет Міністрів України постановля є: Затвердити державний стандарт, 1378.64kb.
- Дисципліни, закріплені за кафедрами кафедра фізичної реабілітації, 209.62kb.
- Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1778.26kb.
- Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1758.69kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ №286, 1922.4kb.
- Державна програма «Надання медичної допомоги гематологічним хворим в Україні на період, 3798.6kb.
Таблиця 7.4.3 Медичні засоби, які використовуються при виникненні побічних реакцій
( рівень доказовості А)
| Побічна реакція | Препарати |
| Нудота, блювота, шлунково-кишкові розлади | Метоклопрамід, дименгідрінат, прометазин, препарати вісмуту, сукральфат |
| Печія, порушення кислотності шлунку, гастрит, виразкова хвороба | Н2-блокатори (ранітидин, циметидин, фамотидин та ін.), інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол та ін.). Уникати антацидних засобів, оскільки вони можуть зменшувати всмоктування фторхінолонів |
| Оральний кандидоз (окрім ВІЛ-інфікованих пацієнтів) | Флуконазол, клотримазол |
| Діарея | Лоперамід |
| Депресія | Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, сертралін), трициклічні антидепресанти (амітриптилін) |
| Тривожний стан | Лоразепам, діазепам |
| Безсоння | Дименгідрінат |
| Психози | Галоперідол, рисперідон (використовується бензотропін або біперіден для попередження екстрапірамідальних ефектів) |
| Cудоми | Фенітоін, карбамазепін, вальпроєва кислота, фенобарбітал |
| Профілактика неврологічних побічних реакцій циклосерину | Піридоксин (вітамін В6) |
| Периферична нейропатія | Піридоксин (вітамін В6) |
| Вестибулярні симптоми | Дименгідринат, цинаризін, прометазін |
| Міалгія, артралгія, головний біль | Ібупрофен, парацетамол, препарати, що містять кодеїн |
| Шкіряні реакції, іхтіоз | Гідрокортизонова мазь, каламін, каладріл |
| Системні реакції гіперчутливості | Антигістамінні препарати (дифенгідрамін, хлорфенірамін, дименгідрінат), кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон) |
| Бронхоспазм | Інгаляційні бета-агоністи (альбутерол та ін.), інгаляційні кортикостероїди (беклометазон та ін.), оральні стероїди (преднізолон), ін’єкційні стероїди (дексаметазон, метилпреднізолон) |
| Гіпотиреоїдизм | Левотироксин |
| Електролітний дисбаланс | Калій-магнієві замінники |
- ОРГАНІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ТА ПРИХИЛЬНІСТЬ ДО ЛІКУВАННЯ
Належна організація лікування підвищує прихильність до нього з боку хворих та покращує ефективність протитуберкульозної хіміотерапії. Лікування необхідно організовувати таким чином, щоб максимально враховувались персональні особливості пацієнта та його інтереси.
8.1 Навчання пацієнтів
Навчання необхідно проводити не тільки з пацієнтами, а й з членами їх родини. Пацієнту та його родичам надається така інформація:
–відмінність мультирезистентного туберкульозу від звичайного;
– особливості лікування;
– потенційні побічні реакції від ХТ, їх профілактика та наслідки (більшість з них не призводять до функціональних або органічних ушкоджень органів та систем, зникають при відміні препарату, що їх викликав);
– необхідність суворого дотримання режиму ХТ та наслідки переривання лікування.
Навчання проводять на початку лікування та протягом усього курсу ХТ. В процесі навчання беруть участь лікарі, молодші спеціалісти з медичною освітою, працівники громадських організацій та інші особи, які надають медичну допомогу та здійснюють ДОТ.
Матеріали слід подавати у зрозумілій для пацієнта формі залежно від його рівня освіти. Інформація, яку включають до навчання пацієнтів, наведена у додатку 2.
- Місце лікування хворих
Місце лікування хворих визначається фазою захворювання та лікування: на початку лікування до припинення бактеріовиділення; після припинення бактеріовиділення у підтримуючу фазу; при неефективному довічному лікуванні.
На початку лікування випадку МР ТБ необхідна ізоляція до припинення бактеріовиділення.
У цих випадках лікування проводять:
– переважно у стаціонарних умовах;
- у деяких випадках - вдома під щоденним наглядом навченого медичного працівника або працівника громадської організації (тільки інваліди І групи). У тому випадку, коли лікування проводять вдома, то обов’язково забезпечується огляд лікаря, клінічний та лабораторний моніторинг лікування на початку хіміотерапії, щомісячно та, за показами, у разі виникнення побічних реакцій, про які доповідає особа, яка здійснює ДОТ. Лікування вдома можливо тільки за умови окремої кімнати для хворого на туберкульоз, відсутність у квартирі дітей віком до 18 років та дотримання правил інфекційного контролю (знезараження мокротиння, наявність ультрафіолетових випромінювачів та засобів індивідуального захисту органів дихання у місцях загального користування та у кімнаті пацієнта).
Після припинення бактеріовиділення підтримуючу фазу хіміотерапії проводять в амбулаторних умовах під безпосереднім контролем за прийомом протитуберкульозних препаратів (ДОТ) в будь-яких лікувальних або інших закладах залежно від бажання пацієнта з урахуванням максимальної зручності проведення ДОТ.
При неефективному лікуванні пацієнту потрібна ізоляція та медичний нагляд, яку здійснюють:
– у стаціонарних умовах;
– вдома.
8.3 Прихильність до лікування
У більшості пацієнтів на МР ТБ були проблеми з прихильністю до лікування на попередніх етапах. У випадку лікування МР ТБ ці проблеми можуть знову виникати, враховуючи тривалий курс хіміотерапії та гіршу переносимість протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.
Формування прихильності до лікування здійснюють такими шляхами:
– навчання пацієнтів та членів їх родини;
– емоційна підтримка;
– соціальна допомога;
– профілактика, рання діагностика та лікування побічних реакцій від ХТ.
- Організація ДОТ
Оскільки невдача лікування випадку МР ТБ призведе до серйозних наслідків як для пацієнта, так і для суспільства, якісне здійснення ДОТ – головна задача лікування.
Основний принцип ДОТ випадку МР ТБ – максимальна зручність для пацієнта та членів їх родини. При виборі місця проведення ДОТ враховують:
– місце проживання;
– можливість швидкого обслуговування пацієнта;
– сувора конфіденційність.
Особи, які здійснюють ДОТ:
– медичні працівники;
– працівники громадських організацій.
Найкращий варіант організації ДОТ, якщо його здійснюють медичні працівники, оскільки на їх навчання необхідно витратити менше часу. Навчання працівників громадських організацій для здійснення ДОТ випадку МР ТБ потребує більш серйозної та неодноразової підготовки порівняно з випадками звичайного туберкульозу та постійної супервізії медичними працівниками.
ДОТ не повинні проводити члени родини, оскільки хворі можуть ними маніпулювати.
8.5 Соціальна допомога
Серед хворих на МР ТБ легень багато осіб, які не працюють.
Підвищити прихильність до лікування можна за рахунок соціальної допомоги у вигляді проїзних білетів, продуктових та/або гігієнічних наборів.
- Емоційна підтримка
Депресія та стигма є у більшості хворих на МР ТБ. Це негативно впливає на прихильність до лікування. Побічні реакції від протитуберкульозних препаратів ІІ ряду можуть також викликати та/або заглиблювати депресію, що знижує прихильність до лікування. Емоційна підтримка з позитивними орієнтирами щодо виліковування - необхідний елемент підвищення прихильності до лікування. Таку підтримку здійснюють як в групових, так і в індивідуальних бесідах. Неформальна підтримка потрібна щоденно від лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою та осіб, що здійснюють ДОТ.
- Робота з пацієнтами, які неприхильні до лікування
Якщо пацієнт не з’явився в місце проведення ДОТ, його слід розшукати швидко в той же день до перерви в лікуванні. До пацієнта слід навідатись додому і в дружній бесіді вислухати причину, з якої він пропустив дозу. Неприпустимі звинувачення. Слід впевнити пацієнта в необхідності продовження лікування.
9 ВЕДЕННЯ ВИПАДКІВ НЕВДАЧІ ЛІКУВАННЯ МР ТБ
9.1 Визначення ризику невдачі лікування
Якщо через 4 місяці лікування у пацієнтів не визначають покращення, то існує високий ризик невдачі лікування. Усіх пацієнтів з клінічними, рентгенологічними та бактеріологічними ознаками прогресування захворювання або появою цих ознак після 4-х місяців лікування, слід розглядати як кандидатів до визначення у них невдачі лікування.
У таких випадках слід запровадити такі заходи:
- переглянути медичну картку хворого і впевнитися, що пацієнт приймав препарати;
- переглянути режим хіміотерапії з урахуванням попереднього анамнезу та даних тестів медикаментозної чутливості. Якщо визначено, що режим хіміотерапії неадекватний, провести його корекцію;
- повторити бактеріологічне дослідження мокротиння. Дані мікроскопії мазка мокротиння та культурального дослідження найбільш інформативні ознаки ефективності терапії. Один позитивний результат культурального дослідження при позитивній клінічній динаміці може вказувати на лабораторну контамінацію або помилку. У такому випадку слід орієнтуватися на наступний результат культурального дослідження. Якщо цей результат буде негативним, або кількість колоній в ньому зменшиться, це буде свідчити про ефективність лікування. Позитивні результати мікроскопії мазка з негативними результатами культурального дослідження можуть вказувати на мертві бактерії в мазках і не означати невдачу лікування. Повторні культуральні та мікроскопічні негативні результати у пацієнтів з клінічним та рентгенологічним прогресуванням процесу можуть свідчити про неправильно встановлений діагноз туберкульозу;
- медичний працівник має впевнитись, що пацієнт приймає усі призначені препарати. Із пацієнтом слід провести неформальну перехресну бесіду у відношенні прийому протитуберкульозних препаратів без присутності особи, яка здійснює ДОТ. Таку ж бесіду проводить особа, яка здійснює ДОТ. Таку тактику обирають для того, щоб уникнути маніпуляції пацієнтом особи, яка здійснює ДОТ. У випадку, якщо запідозрений факт маніпуляції, то особа, яка здійснює ДОТ, має бути заміненою або пацієнт переведений до іншого ДОТ-кабінету;
- деякі хвороби можуть знижувати абсорбцію препаратів у шлунку (хронічна діарея, яка може бути у хворих з ВІЛ-інфекцією);
- розглянути можливість хірургічного лікування.
Цикл лікування хворих на МР ТБ включає такі дії. Якщо немає ефекту від лікування, переглядається режим хіміотерапії та план лікування, у разі необхідності визначається нова схема лікування. Якщо у пацієнта постійно визначають у мазках мокротиння КСБ або у культурі МБТ через 4 місяці, та при цьому реєструють клінічне та рентгенологічне покращення, режим хіміотерапії не змінюють. У випадку зміни режиму лікування через невдачу лікування до нового режиму хіміотерапії слід включати не менше 4-х ефективних препаратів і розглядати можливість хірургічного лікування. Заборонено додавати 1 або 2 препарати до режиму хіміотерапії, який призвів до невдачі лікування. Заміну схеми лікування проводять не раніше, ніж через 4–6 місяців у разі продовження бактеріовиділення, яке підтверджується клінічною та рентгенологічною невдачею.
9.2 Показання для припинення лікування
Протягом 3–4 місяців оцінюють необхідні зміни обраного плану лікування. Якщо у пацієнта відбувається прогресування хвороби або визначають відсутність ефекту від запровадженого лікування, слід визначити високий ризик невдачі лікування. Невдачу лікування неприпустимо оцінювати за одним критерієм. Хоча невдачу лікування не легко визначити, слід встановити момент, коли у пацієнта перестало відбуватися покращення.
Ознаки, які вказують на невдачу лікування:
- постійне бактеріовиділення, яке визначають шляхом мікроскопії мазка мокротиння або культурального дослідження після 8–10 місяців лікування;
- ознаки прогресування туберкульозу або двобічний деструктивний процес, при якому унеможливлюється виконання хірургічних втручань;
- поширена резистентність, при якій відсутня можливість додати до режиму хіміотерапії 2 препаратів;
- кахексія, дихальна недостатність.
Для того, щоб встановити невдачу лікування необов’язково визначати у пацієнта усі перераховані вище ознаки. Виліковування маловірогідне, коли присутня хоча б одна з цих ознак.
Епідеміологічне визначення невдачі лікування часто відрізняється від того, яке існує під час відміни терапії. Епідеміологічне визначення є результат лікування для когортного аналізу, тоді як клінічне рішення відмінити хіміотерапію роблять після клінічного спостереження, коли вичерпані усі можливості лікування.
9.3 Відміна хіміотерапії
Якщо прийнято рішення невдачі лікування, тоді рекомендується відмінити хіміотерапію, за умови якщо медичний персонал, який має тісний зв’язок з хворим, впевнений, що усі препарати були застосовані та не існує можливості додавання інших препаратів чи застосування хірургічного втручання.
Існує два важливих аргументи для відміни хіміотерапії та перехід на паліативне лікування. Перший аргумент стосується якості життя хворого: всі препарати, які застосовують у режимі хіміотерапії мають значні побічні реакції і продовження хіміотерапії, яка не призводить до ефекту, викликає додаткові страждання. Другий аргумент стосується здоров’я суспільства: подовження режиму хіміотерапії, який не призводить до позитивного ефекту, супроводжується поширенням медикаментозної резистентності штаму МБТ, який виділяє хворий, з формуванням суперрезистентного штаму та передачею його іншим.
9.4 Прийняття рішення про відміну хіміотерапії
Прийняття рішення про відміну хіміотерапії здійснюється членами усієї команди, яка проводить лікування, включаючи лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою та осіб, що здійснюють ДОТ.
Якщо таке рішення прийняте, складається план, який має бути наданий пацієнту та членам його родини. Цей план включає кількість візитів на декілька місяців. Під час домашніх візитів до пацієнтів є добра можливість поспілкуватись з членами родини пацієнта і подивитись умови його проживання.
Не рекомендується відміняти терапію, якщо пацієнт не зрозуміє причини цієї дії і не погодиться з паліативним лікуванням.
9.5 Паліативне лікування пацієнтів з невдачею лікування у випадку МР ТБ
Паліативне лікування складається з таких заходів:
- знеболювання та зменшення симптомів захворювання. Парацетамол або кодеїн з парацетамолом полегшує помірну біль, зменшує кашель;
- можливе застосування ізоніазиду та рифампіцину, незважаючи на наявність до них резистентності МБТ;
- лікування дихальної недостатності: оксигенотерапія;
- харчування: дробне, маленькими порціями;
- симптоматичне лікування нудоти;
- регулярні медичні візити;
- продовження прийому патогенетичних препаратів. У хворих з депресією застосовують відповідні ліки;
- госпіталізація, догляд в умовах хоспісу або вдома (умови, за яких пацієнт може перебувати вдома наведені у розділі 8.2). Перебування пацієнтів в умовах хоспісу або стаціонару має преваги над домашнім доглядом через більш доступну медичну допомогу та кращий інфекційний контроль;
- догляд, профілактика пролежин, м’язових контрактур, санітарно-гігієнічні заходи;
- інфекційний контроль. Пацієнти лишаються контагіозними протягом всього життя. Заходи інфекційного контролю мають суворо дотримуватись (див. розділ 11 ).
10 ЛІКУВАННЯ ОСІБ, ЯКІ БУЛИ В КОНТАКТІ З ХВОРИМИ НА МР ТБ
10.1 Лікування дорослих осіб із симптомами захворювання, які були у контакті з хворими на МР ТБ
В усіх випадках розвитку туберкульозу у осіб, які були у вогнищі МР ТБ, проводять культуральне дослідження мокротиння та при його позитивному результаті - тест медикаментозної чутливості. До отримання результату тесту медикаментозної чутливості або відсутності росту МБТ, призначають емпіричний режим хіміотерапії, який базується на результатах тесту медикаментозної чутливості особи, від якої відбулося інфікування або за стандартним режимом хіміотерапії для IV категорії, який використовують у даному регіоні. Затримка діагностики МР ТБ і початку правильного лікування призводить до підвищення летальності та поширенню резистентних штамів МБТ.
Якщо у пацієнта з вогнища МР ТБ із симптомами захворювання не підтвердився туберкульоз, тоді призначають антибіотики широкого спектру дії. При відсутності ефекту від цього лікування виконують комп'ютерну томографію легень, фібробронхоскопію з мікроскопічним та культуральним дослідженням промивних вод.
Якщо у пацієнта з симптомами захворювання не підтвердився діагноз активного туберкульозу, фізикальне обстеження, мікроскопічне та культуральне дослідження мокротиння виконують щомісячно з повторною рентгенографією у разі необхідності.
10.2 Лікування дітей із симптомами захворювання, які були в контакті з хворими на МР ТБ
Запідозрити МР ТБ у дітей можна у таких випадках:
- дитина з близького контракту з хворим на МР ТБ;
- дитина, яка була в контакті з хворим, який помер від ТБ на фоні лікування з високим ризиком МР ТБ (особа, яка тривалий час неефективно лікувалась, переривала лікування);
- дитина з лабораторно підтвердженим діагнозом туберкульозу, у якої відсутній ефект від лікування при застосуванні адекватного стандартного режиму хіміотерапії.
Діагноз туберкульозу у дітей встановити важче, ніж у дорослих. Симптоми тривалого кашлю, задухи, відставання у фізичному розвитку, інтермітуючі лихоманки для дітей є неспецифічними. Бактеріологічне підтвердження ускладнюється через відсутність мокротиння та не часте виділення МБТ, оскільки діти хворіють на первинні форми туберкульозу.
Дітям, які мали контакт з хворим на МР ТБ, проводять такі обстеження:
– клінічний огляд з детальним вивченням анамнезу захворювання;
- туберкуліновий тест;
- рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини (бажано виконати комп’ютерну томографію);
- мікроскопічне та культуральне дослідження мокротиння, індукованого мокротиння, аспірату шлунку/промивних вод;
- ТМЧ у разі росту МБТ.
Якщо результати туберкулінової проби перевищують 5 мм, проте рентгенологічні та лабораторні дані не підтверджують діагноз туберкульозу, призначають антибіотики широкого спектру дії. Дітей спостерігають і періодично повторюють вищеперераховані обстеження.
Якщо у дитини встановлений активний туберкульоз, призначають емпіричний режим хіміотерапії за даними ТМЧ особи, від якої відбулося інфікування, або за стандартним режимом хіміотерапії для IV категорії, який використовують у даному регіоні. Затримка діагностики МР ТБ і початку правильного лікування призводить до прогресування туберкульозу та підвищення летальності.
10.3 Хіміопрофілактика у осіб з вогнищ МР ТБ
Оскільки немає доказів, що контактна особа інфікувалась мультирезистентними штамами МБТ, специфічна профілактика не проводиться або проводиться ізоніазидом як і у випадках контакту із хворими на звичайні форми туберкульозу.
За контактними пацієнтами здійснюють диспансерне спостереження протягом 2 років. Протитуберкульозні препарати ІІ ряду призначають тільки у випадку розвитку активного захворювання.
11 МЕДИКАМЕНТОЗНА РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ТА ІНФЕКЦІЙНИЙ КОНТРОЛЬ
Передача інфекції, викликаної резистентними штамами МБТ, здійснюється таким же чином, як і чутливих. Оскільки хворі з МР ТБ лишаються заразними більш тривалий період, вони можуть інфікувати більшу кількість людей.
Інфекційний контроль за МР ТБ здійснюється таким же чином як і за звичайним туберкульозом і відрізняється деякими елементами, що є специфічними для МР ТБ.
Інфекційний контроль включає 3 компоненти: адміністративний, інженерний, індивідуальний захист органів дихання.
11.1 Адміністративний контроль
Адміністративний контроль – це тактика та заходи, спрямовані на швидку ідентифікацію інфекційних випадків для попередження поширення інфекції та інфікування інших осіб. Адміністрація закладу відповідальна за інфекційний контроль. Вони складають план інфекційного контролю у закладі, до якого входить також навчання персоналу тактиці та процедурам інфекційного контролю.
Основою адміністративного контролю є розподіл потоків хворих таким чином, щоб особи на заразні форми туберкульозу, мультирезистентний туберкульоз були відділені від інших пацієнтів, особливо від ВІЛ-інфікованих. Ідеальний варіант є ізоляція кожного хворого. У більшості випадків такі заходи не доступні і інфекційний контроль здійснюють шляхом групування пацієнтів із однаковими формами туберкульозу в одну палату.
Пацієнтів на заразні форми туберкульозу розміщують в окремих палатах так, щоб в ці кімнати не попадали особи із підозрою на мультирезистентний туберкульоз. ВІЛ-інфікованих хворих з туберкульозом або підозрою на туберкульоз мають розміщувати в окремих палатах. Не слід розміщувати ВІЛ-інфікованих хворих разом з іншими хворими на туберкульоз. Не припустимо розміщувати ВІЛ-інфікованих в палати з хворими на МР ТБ або з підозрою МР ТБ.
Хворі на лабораторно підтверджений МРТБ розміщують у палати з приблизно однаковим профілем медикаментозної резистентності МБТ. Після припинення бактеріовиділенням методом мікроскопії мокротиння хворі з ризиком мультирезистентного туберкульозу розміщуються в окремі палати до отримання результатів ТМЧ.
Другою важливою складовою адміністративного контролю є тривалість перебування у стаціонарі. Тривале перебування у стаціонарі підвищує ризик внутрішньолікарняної передачі інфекції.
Внутрішньолікарняне інфікування відбувається також на етапі діагностики. Слід розділити амбулаторні потоки таким чином, щоб найбільш уразливі контингенти, до яких належать діти, підлітки та ВІЛ-інфіковані не перехрещувались з амбулаторними пацієнтами.
11.2 Інженерний контроль
В основі інженерного контролю (контролю за навколишнім середовищем) є припущення, що неліковані хворі на туберкульоз можуть попадати в приміщення, не зважаючи на заходи їх ідентифікації. Окрім того, є приміщення з високим ризиком передачі інфекції: кімнати для збирання мокротиння, бронхоскопічний кабінет, приймальне відділення, рентгенологічний кабінет, де можуть перебувати неліковані хворі на туберкульоз та МР ТБ. Засоби інженерного контролю зменшують ризик передачі інфекції шляхом зменшення концентрації інфекційних аерозолей у повітрі.
Вони включають звичайну та механічну вентиляцію, ультрафіолетове випромінювання і застосування високоефективної фільтрації ультрадрібних частинок у повітрі. Інженерні засоби ніколи не можуть замінити адміністративний контроль. Ці 2 компоненти повинні працювати разом.
Звичайна вентиляція є потужним компонентом інфекційного контролю. У теплий період року хворі мають більше перебувати на свіжому повітрі, де передача інфекції відсутня. Уночі, коли пацієнти перебувають у закритих приміщеннях із закритими вікнами, має працювати приточна механічна вентиляція та відточна вентиляція, що вмонтована у стіни приміщення.
У кожній палаті та інших приміщеннях (маніпуляційні кабінети, рентгенологічний кабінет, кімната для збирання мокротиння), де перебувають хворі та персонал, у верхній частині стін мають бути встановлені лампи ультрафіолетового випромінювання. Перевагу слід надавати закритим типам ламп, які працюють у присутності хворих, не ушкоджуючи очі та шкіру.
Додатково до кімнатних ламп, що розташовують у верхній частині стіни, використовують бактерицидні ультрафіолетові випромінювачі у вентиляційних трубах, пересувних пристроях для стерилізації повітря, які можуть переміщуватись із кімнати до кімнати. Ефективність цих засобів значно нижча, особливо у великих приміщеннях.
У лабораторіях, що працюють з мультирезистентними штамами МБТ, має бути особливо суворий інженерний контроль, який викладено у посібнику ВООЗ щодо інфекційного контролю у закладах охорони здоров’я (ламінарні шкафи ІІ класу, вентиляційна система).
11.3 Індивідуальний контроль
Оскільки адміністративний та інженерний контроль не забезпечують повний захист, третім компонентом попередження внутрішньолікарняної передачі інфекції є персональний захист органів дихання.
Персональні респіратори кардинальним чином відрізняються від хірургічних масок, які не захищають від передачі туберкульозної інфекції.
Маски для захисту від туберкульозу відомі як корпускулярні респіратори або прості респіратори. Ці респіратори мають затримувати дрібнодисперсні частинки розміром 1-5 мікрон. Таким вимогам відповідають гепа фільтри, які вмонтовані у респіратори. Респіратори мають щільно прилягати до обличчя в області носа та перенісся. Прилягання респіратора до обличчя має бути індивідуально підібраним. У осіб, які носять бороду, не може бути адекватне прилягання респіратора до обличчя.
Персональні респіратори з гепафільтрами носить медичний персонал.
Хворі на туберкульоз із бактеріовиділенням мають постійно носити хірургічні маски та закривати органи дихання рукою при кашлі. Мокротиння пацієнти збирають в індивідуальні контейнери, які щоденно збираються та спалюються.
Засобів індивідуального захисту не достатньо, щоб попередити передачу туберкульозної інфекції через те, що вони не носяться постійно і можуть не використовуватись при спілкуванні з особами, в яких не підозрюють туберкульоз або МР ТБ.
Тому більш важливими елементами інфекційного контролю є адміністративний та інженерний контроль.
11.4 Значення швидких тестів медикаментозної чутливості в інфекційному контролі
Швидкі тести для визначення резистентності до рифампіцину та іншим препаратам є ефективний метод ідентифікації осіб на мультирезистентний туберкульоз для їх швидкої ізоляції від інших хворих.
12 МЕНЕДЖМЕНТ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ПРЕПАРАТІВ ІІ РЯДУ
Перелік основних лікарських засобів ВООЗ (2005) включає 9 протитуберкульозних препаратів ІІ ряду. Це не означає, що інші препарати, які необхідні для лікування хворих на МР ТБ, не можуть використовуватись. Препарати з цього переліку за вартістю та ефективністю найбільше відповідають вимогам адекватного лікування більшості пацієнтів. Цей перелік включає: ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, циклосерин, етіонамід, ПАСК. Для лікування хворих на МР ТБ застосовують етамбутол та піразинамід протягом 12 місяців, стрептоміцин при чутливості до нього - протягом 6 місяців, ізоніазид та рифампіцин при моно- та полірезистентності протягом 9 та 18 місяців відповідно.
12.1 Цикл медикаментозного менеджменту протитуберкульозних препаратів ІІ ряду
Цикл медикаментозного менеджменту протитуберкульозних препаратів ІІ ряду включає 6 елементів: вибір препаратів, підрахунок потреби, розподіл, гарантія якості, раціональне використання.
При виборі препаратів ІІ ряду враховують такі основні фактори: ефективність препаратів, існуюча стратегія лікування (див. розділ 3), профіль побічних реакцій, вартість.
Вимоги до забезпечення протитуберкульозними препаратами ІІ ряду полягають у правильному підрахунку необхідної кількості препаратів на певний період часу для гарантії безперебійного лікування. Існують 2 підходи визначення потреби у протитуберкульозних препаратах ІІ ряду:
- По споживанню кожного окремого препарату за минулий період, що зафіксовано у відповідних журналах. Цей метод передбачає, що журнали по споживанню протитуберкульозних препаратів ІІ ряду велись акуратно та містять повну інформацію без пропусків, при цьому відома кількість кожного препарату ІІ ряду (табл. 12.1.1);
- Підхід, заснований на кількості хворих у 4 категорії, яким були призначені конкретні препарати ІІ ряду. Цей метод використовують для визначення потреби у препаратах/препараті, які раніше не використовувалися, для того щоб встановити кількість препарату, який споживають за рік. При такому підході враховують кількість хворих, які лікуються певними режимами хіміотерапії: стандартними, емпіричними, індивідуалізованими. Збирають індивідуальні листи споживання препаратів одним хворим (табл. 5.1.2) і обраховується загальна кількість препарату.
Таблиця 12.1.1 Приклад розрахунку потреби в протитуберкульозних препаратах І та ІІ ряду
| Препарат | Доза в 1 одиниці | Кількість таблеток, що використана за минулий рік | Споживання за місяць | Залишок на 1 січня поточного року | Кількість одиниць на курс лікування* (міс) | Кількість препарату, що закуповується |
| Ізоніазид | 300 мг | 50 000 | 25 000 | 4 167 | 22 500 | 37 500 |
| Рифампіцин | 150 мг | 1400 000 | 116 667 | 362 500 | 2100006 | 1 737 506 |
| Піразинамід | 500 мг | 900 000 | 75 000 | 375 000 | 1 350 000 | 975 000 |
| Етамбутол | 400 мг | 900 000 | 75 000 | 575 000 | 1 350 000 | 775 000 |
| Стрептоміцин | 1,0 г | 6 000 | 500 | 1200 | 3000 | 1800 |
| Ципрофлоксацин | 250 мг | 36 000 | 3000 | 2300 | 72 000 | 69 700 |
| Офлоксацин | 400 мг | 28 200 | 2350 | 2000 | 56 400 | 54 400 |
| Левофлоксацин | 500 мг | 30 000 | 2500 | 5400 | 60 000 | 54 600 |
| Канаміцин | 1,0 г | 12 000 | 1000 | 1500 | 6000 | 4500 |
| Амікацин | 1,0 г | 15 000 | 1250 | 1500 | 7500 | 6000 |
| Капреоміцин | 1,0 г | 18 000 | 1500 | 1000 | 9000 | 8000 |
| Циклосерин | 250 мг | 42 000 | 3500 | 2500 | 84 000 | 81 500 |
| Етіонамід | 250 мг | 50 400 | 4200 | 4000 | 100 800 | 96 800 |
| ПАСК | 4,0 г | 288 000 | 24 000 | 5600 | 576 000 | 570 400 |
Примітки: * Для ізоніазиду - 9 міс; для рифампіцину – 18 міс; для стрептоміцину, канаміцину, амікацину, капреоміцину – 6 міс; для решти препаратів – 24 міс.
1) Споживання за місяць = кількість одиниць, що використана в минулому році
12
2) Кількість одиниць на курс лікування = кількість одиниць, що споживається за місяць х на кількість місяців застосування.
3) Кількість препарату, що закуповується = кількість препарату на курс лікування – залишок на 1 січня поточного року.
Таблиця 12.1.2 Приклад розрахунку потреби в протитуберкульозних препаратах ІІ ряду на 1 хворого, якого лікували стандартним режимом хіміотерапії для 4 категорії
Хворий І. Режим лікування: 6КEZOflPas18EZOflPas
| Препарат | Одиниця | Кількість одиниць на день | Кількість одиниць на місяць | Кількість одиниць на 1 випадок |
| K | 1,0 г | 1 | 30 | 180 |
| E | 400 мг | 3 | 90 | 2160 |
| Z | 500 мг | 4 | 120 | 2880 |
| Ofl | 200 мг | 4 | 120 | 2880 |
| PАS | 4,0 г | 3 | 90 | 2160 |