1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (далі Стандарт), що додається

Вид материала

Документы

Содержание 7.2. Моніторинг результатів лікування Найбільш важливим проявом ефективного лікування є конверсія мокротиння як методом мікроскопії мазка, так і культуральним методом 7.3 Моніторинг побічних реакцій під час лікування 7.4. Ведення побічних реакцій Навчання пацієнта. Швидка діагностика та лікування побічних реакцій. Профілактика побічних реакцій. Заміна препарату, який викликав побічну реакцію, на інший. Призначення патогенетичних препаратів для зменшення або усунення побічних реакцій. Психологічна підтримка Cs, H, Et/Pt

Подобный материал:

• 1. Затвердити Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається), 1937.56kb.
• Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)., 608.42kb.
• Дицини та соціального захисту населення, формування гуманістичного ставлення суспільства, 406.12kb.
• 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями, 987.34kb.
• Кабінет Міністрів України постановля є: Затвердити державний стандарт, 1378.64kb.
• Дисципліни, закріплені за кафедрами кафедра фізичної реабілітації, 209.62kb.
• Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1778.26kb.
• Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1758.69kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни наказ №286, 1922.4kb.
• Державна програма «Надання медичної допомоги гематологічним хворим в Україні на період, 3798.6kb.

7.2. Моніторинг результатів лікування

Результати лікування оцінюють клінічно за симптомами захворювання та даними фізикального обстеження. Клінічні симптоми захворювання (кашель з виділенням мокротиння, лихоманка та втрата маси тіла) зменшуються та зникають протягом перших місяців лікування.

Поява симптомів після конверсії мокротиння може бути першою ознакою невдачі лікування. У дітей важливою ознакою ефективного лікування є збільшення маси тіла та росту.

Нормалізація об’єктивних лабораторних обстежень може відставати від клінічного покращення. Рентгенологічна динаміка може бути відсутньою або незначною у пацієнтів на хронічний туберкульоз.

Рентгенологічне обстеження виконують кожні 3-6 місяців, вирішуючи питання подальшої терапії, а при необхідності – хірургічне втручання.


Найбільш важливим проявом ефективного лікування є конверсія мокротиння як методом мікроскопії мазка, так і культуральним методом, який є більш чутливим.

Хоча мікроскопія мазка мокротиння є цінним клінічним дослідженням у процесі лікування через швидкість отримання результату, культуральне дослідження є більш чутливим критерієм визначення ефективності лікування. На результативність мікроскопічного дослідження значною мірою впливає якість зібраного матеріалу, що потребує регулярного контролю.

Конверсія мазка мокротиння у хворих на МР ТБ відбувається повільніше, ніж у пацієнтів, які виділяють чутливі МБТ.

Олігобацилярність при культуральному обстеженні не означає автоматично ефективне лікування.

Розширення медикаментозної резистентності та невдача лікування часто починаються, коли при культуральному дослідженні мокротиння визначають одну або дві колонії МБТ, з яких почнуть розмножуватись резистентні мутанти. Для частини хворих характерна реверсія культури з негативної в позитивну.

Мікроскопічне та культуральне дослідження слід проводити щомісячно до конверсії мокротиння, яке підтверджується двома негативними мазками мокротиння та негативними результатами культурального дослідження, які виконані з інтервалом 30 днів.

Після негативації мокротиння, мікроскопічне дослідження проводять 1 раз в місяць, а культуральне – як мінімум 1 раз в 3 міс. При наявності фінансових та людських ресурсів і високому рівні виконання лабораторних досліджень це обстеження можна проводити щомісячно або 1 раз в 2 місяці.

Для хворих на МР ТБ при мікроскопічному та культуральному обстеженні мокротиння не потрібно збирати 2 зразки, проте чутливість моніторингу підвищується, якщо виконувати 2 мікроскопічних дослідження у хворих з ефективним лікуванням.

У пацієнтів, які лишаються бактеріовиділювачами під час лікування, ТМЧ слід повторювати кожні 3 місяці.


7.3 Моніторинг побічних реакцій під час лікування

Під час лікування хворих на МР ТБ необхідно проводити щоденний контроль за можливими побічними реакціями від протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.

Більшість побічних реакцій легко діагностувати клінічно. Як правило, пацієнти доповідають про їх виникнення. Однак, не зважаючи на це, необхідно щоденно активно опитувати пацієнтів щодо симптомів побічних реакцій, оскільки деякі з них можуть про них не доповідати, або звертати увагу на одну реакцію та забувати про іншу.

Особа, яка здійснює ДОТ, повинна опитувати пацієнта відносно симптомів, що свідчать про побічні реакції: висипка на шкірі, нудота, блювота, діарея, головний біль, збудження, тривога, депресія, суіцидальні думки, шум у вухах та погіршання слуху, біль в кінцівках, парестезії, тремтіння м’язів, тощо.

Особа, яка здійснює ДОТ, має бути навчена стосовно усунення несерйозних побічних реакцій та своєчасного направлення пацієнтів до лікаря у разі виникнення серйозних побічних реакцій.

Для діагностики деяких побічних реакцій потрібен лабораторний моніторинг. Періодичність лабораторних обстежень під час лікування наведена у табл. 7.1.1. Лабораторні дослідження можна проводити з більшою частотою в осіб з високим ризиком виникнення побічних реакцій. У деяких пацієнтів перелік лабораторних обстежень може збільшуватись. У хворих з анамнезом захворювань нирок, включаючи ВІЛ-інфекцію та цукровий діабет, які отримують аміноглікозиди, слід визначати клубочкову фільтрацію для своєчасної діагностики нефротоксичності.

Втрата електролітів виникає при прийомі аміноглікозидів, особливо капреоміцину. Ця побічна реакція може розвинутись при тривалому застосуванні препаратів цієї групи (через 1 міс та більше) і зникає при їх відміні або корекції електролітного балансу за допомогою препаратів калію. Визначення електролітів крові здійснюють один раз на місяць.

Гіпотиреоїдизм відноситься до пізніх побічних реакцій і виникає при застосуванні ПАСКу та етіонаміду. При підозрі на гіпотиреоїдизм за клінічними симптомами, необхідно визначати рівень тиреотропного гормону (ТТГ). При застосуванні цих препаратів разом гіпотиреоїдизм розвивається в 10 % пацієнтів. Скринінг ТТГ необхідно проводити кожні 6 міс у пацієнтів з клінічними проявами гіпотироїдизму. Замісна доза тироксину призначається залежно від рівня ТТГ.


7.4. Ведення побічних реакцій

Протитуберкульозні препарати ІІ ряду викликають побічні реакції у значної кількості хворих, порівняно з препаратами І ряду. За даними Комітету Зеленого Світла найчастіше спостерігають шлунково-кишкові побічні реакції у вигляді нудоти/блювоти (близько 30 %), діареї (близько 20 %), біль у животі, анорексії, гастриту (близько 10 %); побічні реакції з боку ЦНС у вигляді головокружіння (близько 15 %), головного болю, порушення сну (близько 10 %), порушення слуху спостерігають у 12 % хворих, електролітний дисбаланс - в 11 % хворих, решта побічних реакцій виникає менше, ніж у 8 % хворих.

Ведення побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів ІІ ряду включає вжиття таких заходів:

• Навчання пацієнта. Перед початком лікування з пацієнтом проводиться бесіда про можливі побічні реакції, їх профілактику, лікування та наслідки від кожного препарату, який планується призначити у режимі хіміотерапії (перелік проявів побічних реакцій та препарати, що відповідальні за їх виникнення наведені у табл. 7.4.2).
  
• Навчання молодших спеціалістів з медичною освітою або особи, яка здійснює ДОТ, про можливі серйозні та несерйозні побічні реакції, їх профілактику та лікування несерйозних побічних реакцій (додаток 2).
  
• Швидка діагностика та лікування побічних реакцій. Ці заходи вкрай важливі навіть у випадках не серйозних побічних реакцій. Пацієнти можуть бути сильно наляканими та занепокоєними побічними реакціями, що у них розвинулись, якщо вони не розуміють їх причини та наслідків. Ці емоції можуть значною мірою посилювати такі побічні реакції як нудота та блювота.
  
• Профілактика побічних реакцій. Піридоксин необхідно призначати для профілактики неврологічних побічних реакцій усім хворим, які отримують циклосерин, теризидон, етіонамід, протіонамід та інші препарати. Доза піридоксину має становити 50 мг на кожні 250 мг призначеного циклосерину або теризидону.
  
• Заміна препарату, який викликав побічну реакцію, на інший. Якщо у пацієнта визначають резистентність МБТ до великої кількості препаратів, то заміна протитуберкульозних препаратів у режимі через побічні реакції неможлива. У таких випадках постійно приймають препарати для профілактики та лікування побічних реакцій.
  
• Призначення патогенетичних препаратів для зменшення або усунення побічних реакцій. Якщо побічні реакції несерйозні, слід продовжувати лікування у повному обсязі з додаванням препаратів, які зменшують прояви побічних реакцій. Збільшити мотивацію хворого до продовження лікування препаратом, який викликає побічні реакції, можна шляхом посилання на факт, що деякі побічні ефекти можуть зменшуватись та зникати з часом (їх перелік наведений у табл. 7.4.3).
  
• Зменшення дози протитуберкульозних препаратів. Побічні реакції від більшості протитуберкульозних препаратів ІІ ряду є дозозалежними. Зменшення дози етіонаміду та циклосерину може призвести до повного зникнення побічних реакцій. Для збереження ефективності лікування та профілактики подальшого поширення медикаментозної резистентності МБТ, зниження дози має бути у межах адекватної дози на кілограм маси тіла. У додатку 1 наведені допустимі дози на кг маси тіла.
  
• Психологічна підтримка є необхідним компонентом ведення побічних реакцій для підвищення мотивації пацієнта миритися з несерйозними побічними реакціями, які зникають через декілька годин після прийому протитуберкульозних препаратів.
  
• Запас усіх патогенетичних препаратів для профілактики, зменшення та усунення побічних реакцій (їх перелік наведений у табл. 7.4.3).
  

Неефективна робота з профілактики побічних реакцій може спричинити передчасне переривання лікування, призвести до тяжких інвалідизуючих ушкоджень функції життєво важливих органів та передчасної смерті.

У табл. 7.4.2 наведені побічні реакції, які викликаються протитуберкульозними препаратами та принципи їх лікування. У таблиці 7.4.3 наведений перелік показань до призначення додаткових патогенетичних препаратів при проявах побічних реакцій.


Табл. 7.4.2 Побічні реакції, викликані протитуберкульозними препаратами, та принципи їх лікування

Побічна реакція	Препарат	Запропоновані принципи лікування	Коментарі
Судоми	Cs H, Q	1.Припинити прийом препарату, що викликає судоми. 2.Призначити протисудомні препарати (карбамазепін, вальпроєва кислота). 3.Збільшити дозу піридоксину до максимальної добової (200 мг на добу). 4. Можна відновити прийом препарату, але у меншій дозі, якщо він необхідний у режимі. 5.Відмінити препарат, який викликав цю побічну реакцію, якщо це не ставить під загрозу ефективність режиму хіміотерапії.	1. Протисудомну терапію проводять до завершення лікування або відміняється препарат, який може викликати судоми. 2. Епілептичні напади у минулому не є протипоказом для призначення препаратів, які можуть викликати судоми, якщо судоми у пацієнта добре контрольовані і/або пацієнт отримує протисудомну терапію. 3. Пацієнти, у яких в анамнезі були напади судом, є групою ризику по виникненню судом протягом лікування МР ТБ.
Периферична нейропатія	Cs, H, Et/Pt S, Km, Am, Cm, Q	1. Збільшити дозу піридоксину до максимальної добової (200 мг на добу). 2. Замінити ін’єкційний аміноглікозид на капреоміцин, якщо до нього підтверджена чутливість МБТ. 3.Призначити трициклічні антидепресанти, наприклад амітриптилін. Нестероїдні протизапальні препарати, типу ацетамінофену, можуть полегшити прояви. 4.Знизити дозу препарату, який може викликати цю побічну реакцію, якщо це не ставить під загрозу ефективність режиму хіміотерапії. 5.Відмінити препарат, який викликав цю побічну реакцію, якщо це не ставить під загрозу ефективність режиму хіміотерапії.	1. Пацієнти з супутніми хворобами (цукровий діабет, ВІЛ-інфекція, алкогольна залежність, тощо) можуть мати багато проявів периферичної нейропатії, але це не є протипоказом для призначення їм цих препаратів. 2. Нейропатія може бути незворотною, але у деяких хворих стан може покращитись, якщо відмінити препарати, які можуть викликати нейропатію.