Geum.ru

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   42

заключалось в стремлении превратить традиционный психиатрический госпиталь в

неавторитарную социальную систему, пронизанную демократией. Предполагалось, что

пациенты, участвуя в решении вопросов, касающихся их жизни, и в занятиях в

защищенной среде, получают доступ к новым источникам эмоционального роста и

самоуважения. Тут в одной точке сходятся исследования Стэнтона и Шварца с трудами

Кодилла и различными психоаналитическими подходами.

Концепция "терапевтического сообщества" (therapeutic community) возникла как

вызов традиционной иерархической медицинской модели психиатрического госпиталя,

вызывающего регрессию и обладающего антитерапевтическим эффектом Мэйн (Main,

1946) и Максвелл Джонс (Jones, 1953) первыми заговорили о терапевтическом

сообществе как о форме терапии; среди всего прочего они выдвигали задачу

демократизации процесса лечения.

Концепция терапевтического сообщества как формы терапии развилась из

появившейся в психиатрии тенденции работать (ставить диагноз и проводить терапию)

командой сотрудников. В традиционной модели власть принимать решение

распределена по разным специальностям и соответствует задаче, которую каждая

выполняет. В типичном терапевтическом сообществе существует стремление понизить

иерархический уровень власти, основанной на профессиональном опыте, степенях и

титулах, и сделать процесс принятия решения как можно более демократичным.

Концепция терапевтического сообщества применялась в различных госпиталях

Америки в шестидесятых, в частности в Форт Логэн в штате Колорадо, в Остин Риге и в

йельском Институте психиатрии. Вслед за первыми экспериментами эту модель стали

применять в Госпитале Меннингера, в Нью-Йоркском психиатрическом институте и в

Вестчестерском отделении Нью-йоркского госпиталя.

Таким образом, движение шестидесятых годов против авторитарности и за

демократию породило критику психиатрических госпиталей и одновременно привело к

рождению новых экспериментальных моделей управления госпиталем, в которых

административная структура связывалась с групповыми процессами. Оно также

породило всестороннее исследование социальной системы, в которой живет

госпитализированный пациент. Практика "терапевтического сообщества" укрепила

новые, связанные с психоанализом концепции госпитального лечения и значительно

расширила спектр видов терапии и техник, применяемых в психиатрическом госпитале.

В исторической перспективе две противоположные тенденции шестидесятых годов -

направленная на отказ от психиатрического госпиталя (особенно от длительной

госпитализации) и ведущая к обогащению терапии в психиатрическом госпитале

новыми модальностями - были новой фазой диалектических взаимоотношений между

огромными социальными организациями и маленькими психиатрическими госпиталями

В начале семидесятых преобладала первая тенденция - стремление к отказу от

терапии в госпитале. Но во второй половине семидесятых, когда огромные госпитали

опустели, возникло трезвое понимание того, что есть разница между идеологической

концепцией отказа от терапии в лечебном заведении и теми альтернативами лечению в

госпитале, которые реально доступны пациенту.


Психиатрическая помощь, деинституционализация и

трансинституционализация

Нейролептики, появившиеся в пятидесятые годы, постепенно стали применяться

все шире, и к шестидесятым годам это привело к резкому уменьшению количества

пациентов, пребывающих в психиатрических госпиталях. Так, в 1955 году в

государственных психиатрических госпиталях Америки находилось 559 тыс. пациентов,

к 1970 году их число уменьшилось до 200 тыс., а в 1976 их было 193 тыс. Уменьшению

количества госпитализированных психиатрических пациентов способствовало и то, что

в конце 60-х - начале 70-х по всей стране появились местные центры психического

здоровья.

"Антипсихиатрия" с подозрением относилась к любому виду терапии,

основанной на традиционной иерархической медицинской модели, и стояла за

автономию и самоуважение психиатрического пациента и за его право самому

принимать решения о своей судьбе. Новая идеология вобрала в себя философию

"антипсихиатрии", социальную критику негативных влияний институционализации,

демократический импульс терапевтического сообщества, оптимизм, порожденный

эффективностью психофармакологии и работы местных центров психического здоровья.

Все это сделало деинституционализацию главной задачей психиатрической профессии.

Данные некоторых исследований, широко публиковавшихся, поскольку они

вписывались в социальную атмосферу, подтверждали эффективность лечения

психиатрических больных без госпитализации.

Пасамэник (Pasamamck et al, 1967) исследовал два вида пациентов

госпитализированных и тех, кто получал амбулаторное лечение. Сравнение показало,

что после завершения лечения к обычной жизни смогло вернуться значительно меньшее

количество госпитализированных пациентов по сравнению с пациентами

амбулаторными Но обследование тех же пациентов через пять лет оказалось не таким

обнадеживающим: разница между двумя группами сгладилась. Еще более отдаленные

обследования показали, что у всех пациентов результаты довольно плохие. Сравнив

пациентов, находящихся на лечении в дневном стационаре, с госпитализированными

пациентами (сравнивались пациенты, которым были показаны обе эти формы лечения),

Херц (Herz, 1971; Herz et al., 1975) пришел к выводу, что в группе госпитализированных

пациентов чаще встречаются повторные госпитализации и что через четыре недели от

начала лечения у пациентов дневного стационара состояние улучшается больше, чем у

госпитализированных пациентов (разница незначительная, но статистически

достоверная). В критическом обзоре исследований и литературы, посвященных

вопросам о достоинствах и недостатках госпитализации, Херц (1980) приходит к

выводу, что дневной стационар не только является вполне реальной альтернативой

госпитализации, но и в большинстве случаев предпочтительнее - за исключением

тяжелых психотиков в остром состоянии и пациентов с тяжелыми острыми или

хроническими нарушениями, у которых нет адекватной системы поддержки по месту

жительства.

Изучая исследования, поддерживающие идею об альтернативах госпитализации,

нельзя не заметить: существует огромная разница между качеством альтернативной

помощи, созданной ради эксперимента, и теми альтернативами госпиталю, которые на

самом деле доступны большинству психиатрических пациентов. Идеология

"антигоспитализации" мешала полноценному исследованию социальных и финансовых

затрат на альтернативное лечение по сравнению с лечением психически больных в

госпитале.

Во многих случаях местные власти и члены комиссий по психическому здоровью

с энтузиазмом относились к философии дегоспитализации, поскольку это означало

значительное сокращение количества госпитализированных пациентов и, следовательно,

уменьшало финансовые расходы. В результате появился странный альянс между

властями, ответственными за финансы, и психиатрической администрацией, с одной

стороны, и идеалистически настроенными психиатрами, сторонниками лечения

психически больных в обычной для них социальной среде - с другой. И когда десятки

тысяч пациентов были в буквальном смысле слова переброшены из больших госпиталей

на попечение своего местного общества, не имеющего адекватной системы поддержки,

местные власти начали протестовать. С 1975 по 1980 годы множество исследований и

отчетов показали печальную картину условий жизни деинституционализированных

психически больных. Стало очевидно, что деинституционализация породила

"трансинституционализацию" (Роберт Мичелс, из личной беседы) - хронические

больные попали из огня в полымя. Они очутились в плохо организованных, лишенных

адекватного наблюдения необычных частных лечебницах и тому подобных не слишком

приятных местах.

Другое негативное последствие такого положения вещей, при котором

идеологические соображения ставились выше, чем нужды пациентов, можно было

видеть в работе местных центров психического здоровья. Ради демократизации лечения

были приложены усилия привлечь местную власть к руководству этими центрами. В

работе центров психического здоровья (что многие понимали как общественный

контроль) должны были принимать участие местные жители в виде облеченных

полномочиями консультативных групп, представляющих интересы потребителей и

граждан. На практике это перерождалось в создание политических групп, которые

использовали свою власть для целей, лишь косвенно связанных с лечением психически

больных. В некоторых случаях профессионалы, пытаясь привлечь местное общество к

лечению пациентов, обучали непрофессионалов, и те брали на себя профессиональные

функции. При этом снижался контроль за работой и ухудшалось качество обслуживания,

что иногда приводило к политическим конфликтам между местными группами и

чиновниками, занимавшимися психиатрией.

Возможно, наиболее серьезной проблемой, которая значительно снизила

энтузиазм движения за лечение психически больных по месту жительства и вылилась в

общее разочарование во второй половине 1970-х, стал разрыв между поставленными

задачами и нехваткой персонала, который должен был их выполнять. Столкновение

идеологии и благих намерений с финансовой реальностью и техническими

требованиями было весьма драматичным. Предпринимались постоянные попытки

снизить расходы на работу местных центров психического здоровья. Хорошо

оплачиваемых профессионалов-психиатров пытались заменить не так хорошо

оплачиваемыми и менее подготовленными. Это вело к заметному снижению

профессионального уровня, к разочарованиям среди лучше обученных (и

перегруженных работой) сотрудников, к недовольству качеством медицинской помощи,

усталости профессионалов и, в конечном итоге, к тому, что психиатры увольнялись из

центров психического здоровья. Оглядываясь в недавнее прошлое, мы видим, что

противопоставление лечения в госпитале и лечения в местном центре определялось

идеологией и с технической точки зрения было абсурдно. Клинический опыт и данные

исследований показывают, что широкий спектр психиатрических модальностей лечения,

включая доступность кратковременной или длительной терапии в условиях госпиталя и

все различные возможности амбулаторного лечения, есть оптимальная модель для

помощи психиатрическим пациентам.


Современные представления о терапии в условиях психиатрического

госпиталя

Быть может, самая важная тенденция последних лет выразилась в понимании

того, что для каждого типа пациентов надо создавать свою особую службу; это

отличается от традиционного отношения к пациентам как к одной гомогенной группе.

Внутри самого психиатрического госпиталя нужны различные службы для

разных пациентов. Например, большой государственный психиатрический госпиталь в

идеале должен оказывать как быструю, так и долговременную помощь пациентам. В

службе долговременной помощи должны быть отделения для интенсивной терапии

патологии характера и для терапии хронических психотиков с тяжелыми нарушениями.

Третий тип отделений должен опекать тяжелых пациентов с органической патологией (в

каждом отделении - свой штат и свои программы). Маленькие психиатрические

госпитали поневоле должны специализироваться и принимать пациентов определенного

типа, кроме тех случаев, когда в них большое количество персонала приходится на

одного пациента; тогда можно осуществлять разнообразные терапевтические подходы,

но в таком случае и цена лечения, соответственно, будет очень высокой.

В службе кратковременной терапии для острых случаев среднее пребывание

одного пациента может колебаться в диапазоне от 30 до 90 дней. Такие службы

идеально приспособлены для лечения острых психозов, в них должен быть представлен

весь спектр возможностей психиатрической диагностики и терапии, включая разумное

использование всего арсенала психофармакологии, психосоциальную реабилитацию и

организацию начального этапа помощи после выписки. В кратковременной службе

также могут существовать подразделения для терапии алкоголизма и наркомании,

аффективных психозов, шизофрении и преходящих реактивных психозов на фоне

органического поражения головного мозга или на фоне временной регрессии при

пограничных состояниях. Специализированная служба помощи детям и подросткам -

еще одна особая область госпитальной терапии. В некоторых случаях короткая

госпитализация может быть показана при кризисах, хотя чаще вмешательство при

кризисе проводится в дневном госпитале или амбулаторно.

Длительная госпитализация показана пациентам с хронической и не

поддающейся терапии регрессией, которые могут функционировать лишь в четко

структурированной среде госпиталя, а также пациентам, у которых бывают частые и

длительные психотические эпизоды, когда показаны как психотерапия, так и

психофармакологическая терапия. Длительная госпитализация явно показана пациентам

с тяжелой патологией характера или с пограничными состояниями, у которых при этом

существует выраженное стремление к саморазрушению или которые настолько плохо

функционируют, что нуждаются в защите госпиталя, чтобы участвовать в программе

терапии.

В этой группе преобладают пациенты с пограничной личностной организацией и

плохим контролем над импульсом, с тяжелыми формами отыгрывания вовне, с

негативной терапевтической реакцией, с низкой мотивацией к терапии и с

антисоциальными тенденциями. Программа помощи этим пациентам должна отличаться

от программы для пациентов с шизофренией, которые не поддаются

психофармакологическому лечению, но которым показана интенсивная психотерапия.

Таким пациентам также нужна длительная госпитализация, но структура терапии в

госпитале должна быть иной. Модель терапевтического сообщества особенно подходит

для длительной терапии патологии характера и пограничных состояний, в то время как

ее модификации могут применяться при длительной терапии шизофрении в условиях

госпиталя.

Длительная госпитализация, исполняющая преимущественно функции опеки,

показана пациентам, у которых активная терапия явно оказалась неэффективной и

которые не могут жить без четкой структуры, обеспечиваемой госпиталем. Одним

словом, растет убеждение, что сравнительно маленькое, но значимое количество

пациентов требует опеки и что жизнь в нормально работающем современном госпитале

подходит им лучше, чем растительное существование на периферии местного общества.

Клинический опыт и данные исследований доказывают важность такой формы

помощи, как дневной госпиталь. Она является достойной альтернативой программе

кратковременного вмешательства при остром кризисе, а также показана во всех случаях,

когда требуется длительная госпитализация, но достаточно более мягкой, чем в

госпитале, структуры, обеспечиваемой дневным стационаром. Так, многим

пограничным пациентам можно предложить лечение в дневном госпитале вместо

длительной госпитализации. Но пограничным пациентам с сильными деструктивными и

самодеструктивными тенденциями все виды лечения, кроме полной госпитализации,

противопоказаны. Другие программы дневного госпиталя могут помочь пациентам

совершить переход (что особенно важно после длительной госпитализации) от

госпитального лечения к амбулаторной терапии и к жизни в своей социальной среде.

Цели и техники терапии должны быть совершенно различными для каждой из

этих групп пациентов. Психиатрическое лечение в госпитале, направленное на значимое

интрапсихическое изменение структуры пограничной организации личности, - такое

изменение, чтобы выйдя из госпиталя, пациент мог получать невозможную ранее

амбулаторную терапию, - основано на интенсивной психотерапии в госпитале и на

использовании для диагностики и терапии групповых процессов терапевтического

сообщества. Такая программа сильно отличается от постоянной социальной поддержки с

постепенной реабилитацией, которая необходима при госпитальной терапии

хронических шизофреников, находящихся в глубокой регрессии.

Функциональное перераспределение ресурсов - человеческих и финансовых -

в большом психиатрическом госпитале позволяет в какой-то мере обеспечить

проведение интенсивной терапии. Такое изменение в структуре большого

государственного госпиталя сглаживает его отличия от маленьких частных госпиталей.

Развитие специализированной гериатрической службы - новое явление, оно

может сильно изменить госпитальную среду для старых пациентов, которых раньше

смешивали с хроническими шизофрениками. Специализированные службы

кратковременной и длительной гериатрической помощи могут сильно снизить время

пребывания в госпитале гериатрических пациентов, в особенности страдающих

аффективными психозами.

Функцию дневного госпиталя, призванного помочь пациентам, выписавшимся из

госпиталя, вернуться в жизнь, дополняют дома с ограниченно самостоятельной жизнью,

программы "общего дома" (когда бывшие пациенты госпиталя разделяют

ответственность за общую жизнь в многоквартирном доме), дома опеки и клубы бывших

пациентов, а также общественные организации, появляющиеся вокруг клиник.

Концепция преемственности в помощи психиатрическим пациентам в последнее

время была пересмотрена. Оказалось, что программы, при которых один и тот же

персонал работает с пациентом в госпитале, затем в дневном стационаре и потом

амбулаторно, слишком дорого стоят и часто неэффективны. Забота о выписавшихся

пациентах постепенно становится слишком обременительной для персонала госпиталя,

что приводит к "синдрому выжженности" и к неэффективному использованию

терапевтических возможностей. В идеале, преемственность лечения должен

обеспечивать первичный терапевт, который начинает работать с пациентом в госпитале

и поддерживает психотерапевтические взаимоотношения с ним после выписки. В этом

отношении для пациента важнее иметь цельную программу терапии в госпитале, а также

психиатров, целиком работающих в этой программе, чем поддерживать контакт с

предыдущим психотерапевтом во время прохождения лечения в госпитале, особенно в

случае длительной госпитальной терапии - в данной ситуации предпочтительнее

поменять терапевта.

В настоящее время в ведущих частных организациях, которые подают пример

работы психиатрическим госпиталям, существуют многообразные виды терапии:

широкий спектр групповых подходов, всевозможные формы "терапии средой",

применения модели терапевтического сообщества, средств психофармакологии,

психологической реабилитации и психотерапии. В контексте подхода "команды

сотрудников" к психиатрическим пациентам, развившегося за последние 20 лет,

сестринский уход, помощь социального работника, терапевтические занятия и

психология являются интегрированными частями медицинского и психиатрического

лечения. Каждый профессионал, работая в своей сфере, применяет как свои

специальные умения, так и свое личное общение с пациентом, а перенос и контрперенос

используются для диагностики всей социальной среды, окружающей пациента.

Непосредственное социальное окружение изменяется под воздействием

интрапсихических конфликтов пациента и, в свою очередь, влияет на пациента. Сеть

формальных и неформальных личных контактов, малых и больших групп госпиталя и

связанных с ними переживаний, представляет собой фон, на котором многочисленные

переносы и контрпереносы отдельных людей и групп можно диагностировать и

терапевтически использовать.

Мне кажется, что лучше представлять себе госпиталь как экспериментальную

социальную среду, в которой пациент может проявлять свои основные типы патогенных

интернализованных объектных отношений и в которой эти активизировавшиеся