Бути щасливим щастям інших – ось справжня благодать І земний ідеал життя кожного, хто обирає лікарську професію

Вид материала

Документы

Содержание Глава № 19 Пухлина або бластома Злоякісна пухлина Особливості росту пухлини Tis – внутрішньо епітеліальна пухлина; T1,2,3,4 – N (nodus) – відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів у рамках символів Nx, No, N1, N2, N3 No - метастази у регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються; N1,2,3 M(metastasis) – вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів у рамках символів Mx, Mo, M1 Mo - віддалені метастази не виявлені; M1 – є G1 – високодиференційована пухлина; G2 Клініка пухлинних захворювань Вибір методу дослідження Значущість діагностичних даних Глава № 20 Загальна симптоматика Загальні принципи лікування пухлин Принципи онкологічної хірургії Види операцій при злоякісних пухлинах Основні принципи променевої терапії

Подобный материал:

• Обласна бібліотека для дітей ім. А. П. Гайдара Відділ у справах розвитку дитячих бібліотек, 135.91kb.
• Як обрати свою майбутню професію?, 20.98kb.
• Сторик українського художнього перекладу, глибинний знавець античності, Педагог з великої, 10039.49kb.
• Ні хто не буде заперечувати, що "холодна війна" залишила глибокий слід в усіх аспектах, 113.42kb.
• Реферат Тема: "Добровольці в соціальній роботі", 73.86kb.
• 71. Філософсько-правові погляди І. Бентама, 101.58kb.
• Ось I настав цей день прощання зi школою. Попереду незвiдана даль, 465.42kb.
• Ігор каганець, 587.57kb.
• Методичні рекомендації з фізичного виховання для студентів спеціальної медичної групи, 31.01kb.
• Реферат на тему: "Пушкін І Наталі", 70.95kb.

ГЛАВА № 19

Семіотика, класифікація, діагностика пухлин.

Мета: знати семіотику, вміти класифікувати та діагностувати пухлини.

Щорічно онкологічну патологію виявляють більш ніж у 5 млн. осіб, а вмирає понад 2 млн. (друге місце в структурі смертності). Серед чоловіків перше місце у світі займає рак легенів, серед жінок – рак молочної залози.

Онкологія – галузь медицини, що вивчає причини, механізми розвитку і клінічні прояви пухлин, а також розробляє методи їх діагностики, профілактики та лікування.

Пухлина або бластома – це атипове новоутворення тканини, що відрізняється безмежністю росту, недоцільністю, відносною автономністю і прогресією.

Передпухлинні (передбластомні) стани – дисплазії, які характеризуються клітинною атипією, ненормальним диференціюванням, дезорганізацією архітектоніки, збільшенням числа мітозів, гіперплазією і метаплазією клітин:

• облігатні передбластомні стани, на основі яких завжди або в більшості випадків виникає злоякісне захворювання;
  
• факультативні передбластомні стани, на основі яких злоякісні захворювання розвиваються відносно рідко, але частіше, ніж у здорових людей.
  

Причини розвитку пухлин:

• мутації, індуковані несприятливими факторами зовнішнього середовища і способом життя (70-75%):
  

• екзогенні канцерогени: фізичні, хімічні, біологічні;
  
• ендогенні канцерогени: гормони і їх метаболіти;
  

• спонтанні мутації;
  
• спадкова патологія генома – 5 – 10%;
  
• порушення нейрогуморальної, імунної систем і метаболізму в організмі, які є фоном для виникнення пухлин.
  

Номенклатура пухлин:

Доброякісна пухлина:

• назва в більшості випадків утворюється шляхом додавання латинської або грецької назви тканин із закінченням –оmа (фіброма, папілома, аденома).
  

Злоякісна пухлина:

• назва злоякісних пухлин із епітеліальної тканини формується шляхом додатка до латинської або грецької назви тканини слова карцинома або рак (аденокарцинома, плоско клітинний рак);
  
• для злоякісних пухлин мезенхімального і нейроектодермального походження другим словотворчим елементом є термін саркома або бластома (ліпосаркома, гангліонейробластома).
  

Особливості росту пухлини:

Експансивний ріст (більш характерний для доброякісної пухлини):

• у вигляді екзофітного вузла із чіткими межами, що виступає у просвіт порожнистого органа, або розташовується у товщі паренхіматозного і росте, розсовуючи навколишні тканини;
  
• при розпаді пухлини утворюється виразка.
  

Інфільтративний ріст (більш характерний для злоякісної пухлини):

• інвазивний, ендофітний ріст без чітких меж вглиб і по стінці органа, проростаючи та руйнуючи нормальні тканини;
  
• при розпаді формується виразково-інфільтративна пухлина.
  

Апозиційний ріст (характерний для дермоїдів передньої черевної стінки):

• ріст за рахунок непластичної трансформації нормальних клітин у пухлині.
  

Особливості метастазування пухлин:

• лімфогенне (найбільш характерне для раку, метастази в першу чергу виявляються в регіонарних лімфатичних вузлах);
  
• гематогенне (найбільш характерне для сарком – метастази в першу чергу виявляються в легенях і печінці);
  
• імплантаційне (контактне) – злущування клітин із первинної пухлини з осіданням і ростом метастазів по очеревині і плеврі;
  
• змішаний характер метастазування характерний для більшості злоякісних пухлин.
  

Класифікація пухлин

1. За клінічним перебігом:
   

• доброякісні пухлини – зрілі новоутворення з перевагою тканинного атипізму, які відрізняються безмежним експансивним (розсуваючим тканини) ростом, чітко відмежовані від навколишніх тканин, гістологічно нагадують тканину, з якої походять, і які, як правило, не метастазують і не мають загального впливу на організм, але можуть піддаватися малігнізації;
  
• злоякісні пухлини – незрілі новоутворення з перевагою клітинного атипізму, які відрізняються безмежним інфільтративним (проростають навколишні тканини) ростом, метастазуванням і значною відмінністю від тканини, з якої вони походять, значно впливають на організм.
  

2. За гістогенезом:
   

• пухлини епітеліальної тканини;
  
• пухлини сполучної тканини;
  
• пухлини м’язової тканини;
  
• пухлини судин;
  
• пухлини меланінотворної тканини;
  
• пухлини нервової системи та оболонок мозку;
  
• гемобластози;
  
• тератоми.
  

3. Міжнародна класифікація бластом оперує трьома основними категоріями (використовується тільки при наявності гістологічного підтвердження діагнозу):
   

• Т (tumor) – характеризує поширеність первинної пухлини в рамках Tx, To, Tis, T1, T2, T3, T4;
  

Tx – використовується, коли розміри і ступінь інвазії первинної пухлини оцінити неможливо;

To – первинна пухлина не визначається;

Tis – внутрішньо епітеліальна пухлина;

T1,2,3,4 – критерії символів різні для різних локалізацій і відображають розміри пухлини або різний ступінь її інвазії в стінку органа;

• N (nodus) – відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів у рамках символів Nx, No, N1, N2, N3;
  

Nx - використовується, коли оцінити наявність метастазів у лімфатичні вузли неможливо;

No - метастази у регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються;

N1,2,3 - критерії символів різні для різних локалізацій і відображають різний ступінь віддаленості лімфатичних вузлів із метастазами від первинної пухлини або різну їх кількість;

• M(metastasis) – вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів у рамках символів Mx, Mo, M1;
  

Mx - використовується, коли оцінити наявність віддалених метастазів неможливо;

Mo - віддалені метастази не виявлені;

M1 – є віддалені метастази;

• G (gradus) – додаткова категорія, що характеризує ступінь диференціювання пухлинної тканини;
  

G1 – високодиференційована пухлина;

G2 - помірнодиференційована пухлина;

G3 - низькодиференційована пухлина;

G4 – недиференційована пухлина.

4. Класифікація пухлин по стадіях проводиться після визначення категорій TNМ. Використовують 4 стадії, критерії яких різні для будь-яких локалізацій і залежать від категорій TNМ.
   

Іа – підозра на злоякісну пухлину (хворий має потребу в ретельному обстеженні і спостереженні);

Іб – передбластомні захворювання;

ІІа – хворий потребує радикального лікування;

ІІб - хворий потребує продовження лікування;

ІІІ - хворий видужав або перебуває в ремісії;

ІV - хворий потребує симптоматичного лікування.

Клініка пухлинних захворювань

Скарги:

• при доброякісній пухлині – наявність пухлинного утворення;
  
• при ранніх стадіях злоякісних пухлин скарг і клінічної симптоматики у переважній більшості випадків немає.
  

Історія захворювання:

• частіше виявляється короткий період захворювання;
  
• іноді є вказівка на передпухлинні захворювання (поліпи, поліпоз, папіломи та ін.).
  

Об’єктивні дані:

1. Огляд:
   

• У запущених стадіях визначають:
  

• зниження маси тіла (в запущених випадках до кахексії);
  
• землисто-сірий колір шкірних покривів;
  
• зниження тургору та еластичності шкіри.
  

• Синдром пухлинного утворення:
  

• є найбільш достовірною ознакою пухлини;
  
• пухлина зовнішньої локалізації визначається візуально;
  
• пухлина внутрішніх органів може виявлятися як візуально, так і при пальпації (пухлини органів черевної порожнини) або при проведенні спеціальних методів дослідження.
  

• Паранеопластичні синдроми:
  

• сукупність ознак (симптомів), обумовлених синтезом пухлиною гормонів, гормоноподібних речовин, біологічно-активних речовин, які виникають із появою пухлини і зникають при її видаленні (наприклад, шкірні прояви – іхтіоз, акантоз, сверблячка; неврологічні прояви – поліневрити, міонейропатії; кісткові прояви – остеопороз та ін.).
  

2. Пальпація:

• при зовнішній локалізації пальпується щільна безболісна пухлина із чіткими межами, не пов’язана з навколишніми тканинами (доброякісна пухлина), або горбиста, без чітких меж, і фіксована, погано зміщувана (злоякісна пухлина);
  
• при внутрішній локалізації пухлину можна пальпувати тільки при її значних розмірах.
  

3. Перкусія:

• дозволяє виявити ускладнення пухлинного процесу: притуплення перкуторного звуку над поверхнею легенів при ателектазі або плевриті, над поверхнею живота – при асциті, тимпаніт над поверхнею живота при кишковій непрохідності тощо.
  

4. Аускультація:

• може бути інформативною для виявлення ускладнень пухлинного росту.
  

Діагностичні методи

• Лабораторні дослідження:
  

• патогномонічних лабораторних ознак злоякісних пухлин немає;
  
• характерні гематологічні паранеопластичні синдроми: стійка, часом наростаюча анемія, прискорення ШОЕ, зниження рівня білка крові, гіперкоагуляція, прихована гіпоглікемія та ін.;
  
• при пухлинах ряду локалізацій для топічної діагностики та оцінки поширеності процесу можуть бути корисні дослідження рівня гормонів і пухлинних маркерів в крові.
  

• Додаткові спеціальні методи обстеження: застосовується весь арсенал інструментальних досліджень: рентгенографія, ендоскопія, сонографія, комп’ютерна і магніторезонансна томографія та ін.
  

• Послідовність обстеження:
  

• безпечні для здоров’я і життя методи використовуються в першу чергу, а найнебезпечніші – в останню (наприклад, для підтвердження наявності метастазів у печінці в першу чергу слід виконати УЗД, потім - лапароскопія і тільки потім - лапаротомію).
  

• Доцільність планового обстеження:
  

• небезпека від діагностичної або лікувальної процедури не повинна перевищувати небезпеку захворювання;
  
• для виконання інвазивних досліджень повинні бути вагомі підстави, у протилежному випадку вони повинні бути змінені іншими, менш небезпечними дослідженнями.
  

• Час обстеження:
  

• Повинен бути обмежений 10 днями, особливо для стаціонарних хворих; при використанні рентгенографічних методів дослідження шлунково-кишкового тракту із застосуванням барієвої суміші необхідно пам’ятати, що перед ендоскопічними обстеженнями, КТ або МРТ необхідно чекати 3 – 4 дні, поки кишечник не очиститься від барію.
  

• Вибір методу дослідження:
  

• необхідно використати найбільш інформативні методи, для візуалізації пухлини (наприклад, УЗД при пухлині головки підшлункової залози набагато інформативніше, ніж непрямі дані рентгенографії шлунка).
  

• Значущість діагностичних даних:
  

• необхідність одержання даних, що мають кардинальне значення для підтвердження чи виключення діагнозу пухлинного процесу або оцінки поширеності процесу таких, як морфологічна верифікація діагнозу.
  

• Достатність діагностичних даних:
  

• при безперечних даних про характер патологічного процесу в органі та його поширеності проведення подальшого обстеження недоцільне;
  
• для правильного вибору методу лікування вирішальною є оцінка поширеності пухлинного процесу.
  

Принципи побудови онкологічного діагнозу - сучасний онкологічний діагноз складається, як правило, з кількох компонентів:

• характеристика патологічного процесу;
  
• характеристика клініко – морфологічного варіанта хвороби;
  
• локалізація процесу;
  
• стадія (поширеність) процесу;
  
• характеристика лікувального впливу.
  

Приклади формулювання клінічного діагнозу:

1. Рак попереково-ободової кишки Т2NoMo, ІІ стадія, стан після хірургічного лікування в 2005р.
   
2. Рак лівої молочної залози, набряково-інфільтративна форма Т4NoM1, ІV стадія, стан після комплексного лікування в 2005р.
   

Тести самоконтролю знань

1.Додаткова категорія, що характеризує ступінь диференціювання пухлинної тканини не є:

1. високодиференційована пухлина;
   
2. помірнодиференційована пухлина;
   
3. середньодиференційована пухлина;
   
4. низькодиференційована пухлина;
   
5. недиференційована пухлина.
   

2. Незрілі новоутворення з перевагою клітинного атипізму, які відрізняються безмежним інфільтративним (проростають навколишні тканини) ростом, метастазуванням і значною відмінністю від тканини, з якої вони походять, значно впливають на організм:

1. пухлина епітеліальної тканини;
   
2. злоякісна пухлина;
   
3. тератома;
   
4. доброякісна пухлина.
   

ГЛАВА № 20

Ускладнення пухлин (кишкова непрохідність, перитоніт) та основні принципи їх лікування.

Мета (завдання): знати імовірні ускладнення пухлин, вміти їх лікувати.

При розвинених стадіях злоякісних пухлин можна виявити загальну і місцеву симптоматику, зумовлену впливом пухлини на організм.

Загальна симптоматика:

• Синдром загальної інтоксикації, що найбільш виражений у пізніх стадіях раку:
  

• виникає через порушення злоякісною пухлиною азотистого і вуглеводного обміну, ферментного і гормонального балансу;
  
• прояви: безпричинна загальна слабкість, втомлюваність, зниження працездатності протягом від кількох тижнів до кількох місяців;
  
• прогресуюча втрата маси тіла, стійке порушення чи зниження апетиту, відраза до окремих видів їжі;
  
• психічна депресія, апатія, втрата інтересу до навколишнього середовища, у запущених стадіях – прояв агресії стосовно родичів.
  

Даний симптомокомплекс, об’єднаний терміном «синдром малих ознак», при наявності якого лікар зобов’язаний подумати ро злоякісне новоутворення і провести спеціальне обстеження для підтвердження або виключення цього припущення. Інтоксикаційний синдром найбільш виражений при раку стравоходу, шлунка, підшлункової залози, печінки, легенів і відсутній при зовнішніх локалізаціях пухлини.

• Синдром компресії:
  

• виникає через тиск пухлини на нервові стовбури, що оточують органи і тканини;
  
• проявляється поступово наростаючим і постійним болем, що спочатку виникає періодично, має тупий або ниючий характер, але з часом посилюється, стає гострим, постійним, а в пізніх стадіях – нестерпним;
  
• біль є одним із провідних симптомів при раку шлунка, підшлункової залози, печінки, пухлинах нирок і саркомах кісток.
  

Місцева симптоматика зумовлена впливом пухлини на окремі органи і системи залежно від її локалізації:

• Синдром обтурації:
  

• спостерігається при раку більшості порожнистих і деяких паренхіматозних органів, нерідко є ведучим у клінічній картині захворювання;
  
• виникає поступово або раптово;
  
• зумовлений звуженням або стисканням просвіту органа зростаючою пухлиною;
  
• у деяких випадках прохідність органа може частково або повністю відновлюватися при розпаді пухлини, ліквідації спазму або набряку слизової оболонки.
  

Основні прояви:

• дисфагія при локалізації пухлини у стравоході;
  
• шлунковий дискомфорт (втрата почуття задоволення від їжі, розпирання і тяжкість у ділянці шлунка, відрижка, блювання) при локалізації пухлини в шлунку;
  
• затримка випорожнень та відходження газів при локалізації пухлини у товстій кишці;
  
• затримка сечовиділення при локалізації пухлини в передміхуровій залозі;
  
• жовтяничне забарвлення шкірних покривів при локалізації пухлини у голівці підшлункової залози, поза печінкових жовчних протоках;
  
• задишка при локалізації пухлини в бронху.
  

• Синдром деструкції:
  

• найбільш характерний для злоякісних пухлин внутрішніх органів – виникає в результаті виразки, розпаду новоутворення або травми, яка наноситься твердим вмістом органа або інших механічних факторів;
  
• проявляється періодичними, прихованими або раптовими кровотечами з пухлини, які виявляються домішкою крові в калових масах (рак товстої кишки), гематурією (рак нирки або сечового міхура), кровохарканням (рак легені), меленою або наявністю прихованої крові в калі (рак шлунка) і приводить до анемії;
  
• в окремих випадках при розриві великої судини може початися профузна кровотеча, яку важко зупинити.
  

Загальні принципи лікування пухлин

Лікування доброякісних пухлин – оперативне.

Принципи лікування злоякісних пухлин:

• в онкології більшість методів інвалідизує пацієнтів, тому тільки морфологічне підтвердження діагнозу надає право починати специфічне протипухлинне лікування;
  
• без морфологічного підтвердження діагнозу лікування може бути призначене при локалізації пухлини у важкодоступному для взяття біопсії місці або при стані хворого, що не дозволяє виконати верифікацію морфологічного діагнозу;
  
• лікувальна допомога включає три етапи: підготовчий (корекція наявних порушень гомеостазу), антибластомний і відновний (корекція порушень, індукованих лікуванням).
  

На антибластомному етапі в лікуванні використовують:

• місцевий вплив: операція, радіаційне опромінення;
  
• загальний вплив: фармакотерапія (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія);
  
• комплексний метод: поєднання кількох методів місцевого впливу на пухлину (променевий, хірургічний). Він ефективний при відносно повільному рості і місцевому поширенні пухлини (рак шийки матки, рак гортані, нижньої губи, шкіри);
  
• комбінований метод – поєднання методів місцевого впливу на пухлину із загальним впливом на організм (фармакотерапія). Ефективний при пухлинах із швидким ростом, схильних до раннього метастазування (рак легені, шлунка, молочної залози, більшість сарком, меланома шкіри, лімфоми, лімфогранулематоз).
  

Принципи онкологічної хірургії:

• абластика – це комплекс заходів, спрямованих на перешкоду поширенню пухлинних клітин по організму та імплантації їх у рані під час операції. Для цього пухлину видаляють без оголення і поділу на шматки в межах одного анатомічного футляра одним блоком із зонами регіонарного лімфатичного відтоку за допомогою електроножа або лазерного скальпеля;
  
• антибластика – це комплекс заходів, під час і після операції, спрямованих на знищення пухлинних клітин, які можуть залишитися в рані і привести до рецидиву захворювання. До методів антибластики відносять: інтраопераційне опромінення рани або її обробку розфокусованим променем лазера, 70% спиртом, цитостатичними препаратами.
  

Види операцій при злоякісних пухлинах:

• діагностичні операції, до яких вдаються як до останнього засобу діагностики морфології і поширеності пухлин. Найчастіше діагностичні операції після уточнення діагнозу переходять у лікувальні.
  

Лікувальні операції:

• радикальні втручання – видалення пухлини в межах здорових тканин, з дотриманням принципів абластики та антибластики;
  
• розширені радикальні операції – з додатковим видаленням лімфатичних вузлів, які не є реґіонарними;
  
• комбіновані радикальні операції – додаткове видалення або резекція органа, в який проросла або дала метастази первинна пухлина;
  
• паліативні операції – видалення первинної пухлини (іноді в обсязі радикальної операції), але при свідомому залишенні віддалених метастазів, які видалити неможливо;
  
• симптоматичні операції – виконання хірургічного втручання у хворих із пухлиною, яку неможливо видалити, але з усуненням симптомів захворювання, що ускладнює пухлинний процес (формування гастроентероанастомозу при стенозуючій невидалимій пухлині шлунка, формування холецистоєюноанастомозу при пухлині головки підшлункової залози).
  

Основні принципи променевої терапії - показана при наявності радіо-чутливої пухлини:

• використовується в радикальному лікуванні як самостійно (лімфогранулематоз), так і в комплексі з іншими методами лікування (компонент комбінованого лікування при раку молочної залози, прямої кишки, легені та ін.);
  
• використовується як паліативне лікування, що дозволяє затримати ріст і розвиток пухлини, подовжити життя хворому і поліпшити його якість, наприклад, при метастазах у кістках та ін. ;
  
• може призначатися до, під час і після операції або хіміотерапії.