Бути щасливим щастям інших – ось справжня благодать І земний ідеал життя кожного, хто обирає лікарську професію

Вид материала

Документы

Содержание Глава № 15 Закриті ушкодження м’яких тканин. Причини травми Причини травми Причини травми Ушкодження головного мозку Патогенез стискання головного мозку Діагностика внутрішньочерепних гематом 3.Клапанний (напружений) Перша допомога Травма живота та органів черевної порожнини Механізм ушкодження органів черевної порожнини Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини (залежить від ушкодженого при травмі органа)

Подобный материал:

• Обласна бібліотека для дітей ім. А. П. Гайдара Відділ у справах розвитку дитячих бібліотек, 135.91kb.
• Як обрати свою майбутню професію?, 20.98kb.
• Сторик українського художнього перекладу, глибинний знавець античності, Педагог з великої, 10039.49kb.
• Ні хто не буде заперечувати, що "холодна війна" залишила глибокий слід в усіх аспектах, 113.42kb.
• Реферат Тема: "Добровольці в соціальній роботі", 73.86kb.
• 71. Філософсько-правові погляди І. Бентама, 101.58kb.
• Ось I настав цей день прощання зi школою. Попереду незвiдана даль, 465.42kb.
• Ігор каганець, 587.57kb.
• Методичні рекомендації з фізичного виховання для студентів спеціальної медичної групи, 31.01kb.
• Реферат на тему: "Пушкін І Наталі", 70.95kb.

ГЛАВА № 15

Семіотика та принципи лікування закритих ушкоджень м’яких тканин, головного мозку (внутрішньочерепні гематоми), грудної клітки (пневмотораксу, гемотораксу) та живота (перитоніту)

Закриті ушкодження м’яких тканин.

Мета (завдання): вміти використовувати принципи лікування закритих ушкоджень м’яких тканин, головного мозку, грудної клітки та живота.

Забій (contusio) - закрите ушкодження м’яких тканин та органів без видимого порушення їх анатомічної цілісності.

Причини травми: падіння, удар тупим предметом з малою кінетичною енергією (камінь, ціпок та ін.).

Клінічні прояви

Скарги:

• на біль у забитому місці, що посилюється при рухах і пальпації;
  
• порушення функції (наприклад, кінцівки).
  

Анамнез захворювання: вказівки на удар або падіння.

Об’єктивні дані:

• огляд – у місці удару визначається припухлість без чітких меж, можлива наявність гематоми, синця, колір якого залежить від часу після травми (у перші дні червоно – синюватого, через 5 – 6 днів – зеленого, пізніше – жовтого), саден;
  
• пальпація – болючість та ущільнення без чітких меж;
  
• перкусія – болючість у зоні удару.
  

Лікування забою:

• спокій для постраждалої ділянки;
  
• протягом доби для зменшення крововиливу і набряку тканин – холод до травмованого місця;
  
• 3 2 – 3доби для прискорення розсмоктування крововиливу теплові процедури (сухе тепло, УВЧ);
  
• із гематом великих розмірів кров евакуюють, коли вона гемолізується (пункція на 5 – 7день).
  

Розтягнення (distorsio) – ушкодження зв'язок, м’язів, сухожилків та інших тканин без порушення їх анатомічної цілісності або з частковим надривом.

Причини травми: вплив сили, що перевищує межі еластичності тканин.

Механізм травми: виникає надрив окремих волокон тканин із крововиливом у їх товщу.

Класифікація:

• розтягнення зв'язок суглобів (найчастіше гомілковостопного або колінного суглобів);
  
• розтягнення сухожилків;
  
• розтягнення м’язів.
  

Клінічні прояви

Скарги: біль у ділянці суглоба, м’яза, сухожилка, що посилюється при рухах і навантаженні.

Огляд: набряк і крововилив (може з’явитися через 1-3 дні після травми) у місці локалізації розтягнення.

Лікування:

• може проводитись амбулаторно;
  
• спокій;
  
• для суглоба – туге бинтування;
  
• холод протягом доби;
  
• масаж, лікувальна гімнастика;
  

Всі явища стихають через 5-10 днів, а працездатність відновлюється через 7 днів.

Розрив (ruptura) - ушкодження зв'язок, м’язів, сухожилків та інших тканин із порушенням їх анатомічної цілісності.

Причини травми: вплив сили, що перевищує еластичність тканин.

Механізм ушкодження:

• виникає порушення анатомічної цілісності тканини;
  
• можливий відрив зв'язок від місця прикріплення або разом з місцем прикріплення їх до кістки.
  

Класифікація:

• розрив зв'язок;
  
• розтягнення сухожилків;
  
• розтягнення м’язів.
  
• Клінічні прояви
  

Скарги:

• біль у ділянці суглоба, м’яза, що посилюється при рухах (в момент травми біль дуже інтенсивний, як удар струмом);
  
• обмеження чи втрата функції кінцівки (наприклад, неможливість ходити).
  

Огляд:

• при розриві зв'язок – набряк, синець, зміна конфігурації суглоба;
  
• при розриві м’язів – у місці розриву западіння і гематома;
  
• при розриві сухожилків – порушення функції згинання або розгинання в суглобі залежно від ушкодження сухожилків.
  

Пальпація:

• локальна болючість у ділянці суглоба, м’яза, сухожилка;
  
• наявність випоту в суглобі (гемартроз);
  
• симптом «висувного ящика» при розриві хрестоподібних зв'язок колінного суглоба;
  
• западіння в місці розриву м’яза.
  

Діагностика розриву тканин:

• при рентгенографії: у випадку розриву зв'язок спостерігається розширення суглобової щілини, відрив кісткової тканини від епіфіза.
  

Лікування:

• іммобілізація гіпсовою лонгетою при неповному розриві м’яза, неповному розриві зв'язок суглоба до 3 тижнів;
  
• при різкому порушенні функції суглоба – лікування оперативне (відновлення зв’язкового апарата);
  
• при повному розриві м’яза – лікування оперативне (зшивання з наступною іммобілізацією);
  
• при розриві сухожилка лікування тільки оперативне – зшивання сухожилка;
  
• після зняття іммобілізації: масаж, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури;
  
• працездатність відновлюється протягом 3-4 тижнів.
  

Ушкодження головного мозку

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - це сукупність патологічних процесів, які відбуваються всередині черепа і поза ним внаслідок травматичного впливу і які мають певну послідовність і закономірність у розвитку.

Черепно-мозкова травма є реальною загрозою для життя постраждалого, а ушкодження середнього ступеня тяжкості і тяжкі приводять до інвалідизації.

Ускладнення ЧМТ:

• внутрішньочерепні крововиливи;
  
• зовнішня кровотеча;
  
• емболії;
  
• набряк (набрякання) головного мозку і дислокація стовбура у великий потиличний отвір, що приводить до смерті потерпілого;
  
• хронічний вегетативний стан (декортикація);
  
• менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку;
  
• посттравматична епілепсія і психічні порушення.
  

Стискання головного мозку травматичного характеру – це місцева і загальна компресія речовини мозку зі зсувом серединних структур, деформацією і стиском вмістищ ліквору, дислокацією та защемленням стовбура мозку в результаті об’ємного скупчення рідкої або зсілої крові, ліквору або детриту в суміші з кров’ю.

Патогенез стискання головного мозку:

• при травмі утворюється гематома, що спочатку стискає «запасні» простори черепа. Це зумовлює наявність світлого проміжку, коли потерпілий перебуває у свідомості;
  
• світлий проміжок триває від кількох хвилин до кількох днів і його тривалість залежить від калібру, типу (вена або артерія), кількості ушкоджених судин, стану згортання крові, об’єму крововиливу;
  
• у міру зростання гематоми стискаються вени на поверхні мозку, виникає його набряк, що посилює стискання мозкової речовини в неподатливій черепній коробці;
  
• при кількості вилитої крові 65-70 мл епідуральна або 100-120 субдурально компенсаторні механізми виснажуються, і хворий знову непритомніє.
  

Локалізація скупчення крові:

• під павутинною оболонкою в спинномозковому каналі (травматичний субарахноїдальний крововилив);
  
• над твердою мозковою оболонкою (епідуральна гематома);
  
• під твердою мозковою оболонкою (субдуральна гематома);
  
• у товщі мозкової тканини (внутрішньомозкова гематома);
  
• у шлуночках мозку.
  

Клінічна картина

Скарги:

• різке посилення локального нестерпного головного болю (перша грізна ознака підвищення внутрішньочерепного тиску);
  
• багаторазове блювання.
  

Анамнез захворювання:

• наявність світлого проміжку після травми, коли до потерпілого повертається свідомість і його стан поліпшується.
  

Об’єктивні дані:

• різка брадикардія;
  
• підвищення артеріального тиску;
  
• температура тіла може підвищуватись до 40 - 41ºС.
  

Огляд:

• загальномозкові симптоми:
  

• хворий тримається за голову на боці ушкодження і прагне лягти на хворий бік;
  
• обличчя гіперемоване, пропасниця, позіхання, «гусяча шкіра»;
  
• шкірні покриви і слизові оболонки ціанотичні;
  
• з’являється млявість, апатія, підвищена сонливість при збереженні свідомості та орієнтування;
  
• вторинна втрата свідомості винятково за стовбурним типом (оглушення, сопор, кома);
  

• вогнищеві симптоми:
  

• з’являється або посилюється геміпарез на боці, протилежному локалізації гематоми;
  
• виникає односторонній мідріаз (прогресуюче стійке розширення зіниці на боці гематоми);
  
• тахіпное.
  

Особливості клінічної картини: стискання головного мозку часто поєднується із забоєм головного мозку і переломом черепа (крововилив у ретробульбарну клітковину – екзофтальм або парабульбарну клітковину – «шоферські окуляри», підшкірна емфізема в лобовій ділянці, витікання ліквору і/або крові з вуха, ліквореї з носа).

Діагностика внутрішньочерепних гематом:

• візуалізація гематоми при комп’ютерній томографії;
  
• зсув серединних структур мозку на ехоенцефалографії.
  

Лікування внутрішньочерепних гематом:

• як правило, оперативне – трепанація черепа, видалення гематоми і зупинка кровотечі;
  
• консервативна терапія при крововиливах малого об’єму;
  
• у післяопераційному періоді лікування аналогічне лікуванню забою головного мозку.
  

Ушкодження грудної клітки

Гемоторакс – накопичення крові у плевральній порожнині.

Причини травми:

• проникаючі поранення грудної клітки;
  
• ушкодження міжреберних і легеневих судин відламками ребер;
  
• контузійні і компресійні розриви легеневої тканини.
  

Механізм ушкодження:

• кров, що виливається, приводить до стискання легені і розвитку дихальної недостатності.
  
• Клінічна картина
  

Скарги:

• біль у грудній клітці на боці ураження;
  
• задишка;
  
• загальна слабкість.
  

Об’єктивні прояви:

• огляд:
  

• стан тяжкий;
  
• шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;
  
• тахіпное;
  

• пальпація:
  

• болючість у місці травми;
  
• тахікардія;
  
• зниження артеріального тиску (залежить від швидкості та ступеня крововтрати);
  

• перкусія:
  

• притуплення перкуторного звуку на боці ураження, починаючи з нижніх відділів грудної клітки;
  
• рівень притуплення визначається об’ємом гемотораксу (гемоторакс до 200 мл клінічно і рентгенологічно не визначається);
  

• аускультація:
  

• ослаблення дихання або його відсутність на боці ураження при тотальному гемотораксі.
  

Діагностика

Лабораторні дані: зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів.

Інструментальні методи дослідження:

• рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки стоячи – повне або часткове затемнення легеневого поля із косим або горизонтальним рівнем рідини, зсув середостіння у здоровий бік;
  
• при діагностичній пункції плевральної порожнини – кров;
  
• для діагностики кровотечі, що триває, використовують пробу Ревілуа – Грегуара: отриману при пункції плевральної порожнини кров вміщують у суху пробірку і стежать за її згортанням. Якщо кров не згортається, то кровотеча зупинилася, при кровотечі, що триває, кров згортається протягом 10 хвилин.
  

Лікування

• стандартна консервативна гемостатична терапія кровотеч;
  
• при зупиненій кровотечі – пункція плевральної порожнини в V – VI міжребер’ї по середній пахвовій лінії та евакуація крові до повного розправлення легені (контроль здійснюється рентгенологічно);
  
• при кровотечі, що триває, показане оперативне лікування – торакотомії, зупинка кровотечі, дренування плевральної порожнини.
  

Пневмоторакс – скупчення повітря у плевральній порожнині.

Класифікація пневмотораксу:

1.Відкритий – при диханні повітря через рановий канал і в зворотному напрямку вільно переміщується із зовнішнього середовища у плевральну порожнину.

2. Закритий – у плевральну порожнину повітря потрапляє одномоментно і в невеликій кількості.

3.Клапанний (напружений) – при кожному вдиху повітря потрапляє у плевральну порожнину, а при видиху не виходить і, поступово накопичуючись, стискає легеню і зміщує органи середостіння у здоровий бік, при цьому виникають порушення дихання і кровообігу.

Клінічні прояви

Скарги:

• біль у грудній клітці, задишка.
  

Об’єктивні прояви:

• огляд:
  

• стан важкий;
  
• блідість, у важких випадках – синюшність шкірних покривів, при клапанному - ціаноз;
  
• задишка, наростаюча дихальна недостатність при клапанному пневмотораксі;
  
• підшкірна емфізема при клапанному пневмотораксі;
  

• пальпація:
  

• болючість у місці ушкодження;
  
• прискорення пульсу;
  

• перкусія:
  

• голосний тимпанічний звук на боці ураження;
  

• аускультація:
  

• ослаблення везикулярного дихання або відсутність дихальних шумів на боці ураження;
  
• зниження АТ (найбільш виражене при клапанному пневмотораксі).
  

Інструментальна діагностика:

• рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки – вільне повітря в плевральній порожнині, підтискання тканини легені до кореня, сплощення або прогин униз купола діафрагми, при клапанному пневмотораксі – зсув середостіння у здоровий бік.
  

Перша допомога

• при клапанному пневмотораксі на догоспітальному етапі виконується пункція плевральної порожнини товстою голкою в ІІ-му міжребер’ї , голка залишається (переведення клапанного пневмотораксу у відкритий);
  
• при відкритому пневмотораксі – оклюзійна пов’язка (переведення відкритого пневмотораксу в закритий);
  
• транспортування потерпілого до медичної установи у положенні напівсидячи.
  

Лікування:

• при закритому пневмотораксі: пункція (повторні пункції) плевральної порожнини в ІІ-му міжребер’ї по середньо ключичній лінії та евакуація повітря до повного розправлення легені (контролюється рентгенологічно);
  
• при відкритому пневмотораксі: евакуація повітря, припинення доступу у плевральну порожнину (ушивання рани) до повного розправлення легені, антибактеріальна терапія;
  
• при клапанному пневмотораксі: в ІІ-му міжребер’ї встановлюється катетер, через який виконується постійна евакуація повітря до повного розправлення легені. Якщо розправити легеню консервативними заходами не вдається, то виконують торакотомії і ушивання дефекту легені.
  

Травма живота та органів черевної порожнини

Травми черевної стінки в більшості випадків супроводжуються ушкодженням органів черевної порожнини.

Механізм ушкодження органів черевної порожнини:

• ушкодження цілісності стінок порожнистих органів, що супроводжується витіканням у черевну порожнину їх вмісту з розвитком перитоніту;
  
• при ушкодженні паренхіматозних органів виникає внутрішньочеревна кровотеча, яка через особливості їх будови (стінки судин фіксовані і не спадаються) самостійно не зупиняється, кров, що потрапляє у черевну порожнину, згодом гемолізується і нерідко нагноюється;
  
• двоетапні розриви паренхіматозних органів (печінки, селезінки): спочатку утворюється підкапсульна гематома (ознак кровотечі немає), а потім – розрив капсули (через кілька годин або днів після травми) і розвиток клініки внутрішньочеревної кровотечі.
  

Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини (залежить від ушкодженого при травмі органа):

• при ушкодженнях печінки, селезінки, брижі кишечника виникає профузна кровотеча з ознаками гострої крововтрати;
  
• при ушкодженні порожнистого органа – перитоніт.
  

Скарги:

• біль у животі;
  
• слабкість, запаморочення.
  

Об’єктивні прояви:

• огляд:
  

• наявність синця чи синців на передній черевній стінці після тупої травми (може виявлятися через 1-2 дні після травми);
  
• при внутрішньочеревній кровотечі: блідість шкірних покривів, холодний піт;
  
• симптом «ваньки-встаньки» - посилення болю в животі при горизонтальному положенні, через що потерпілий перебуває в положенні напівсидячи (зменшується подразнення діафрагмального нерва кров’ю, що вилилась) або лежачи зі зігнутими в колінних і кульшових суглобах кінцівками (зменшує напруження м’язів черевної стінки);
  

• пальпація:
  

• болючість і напруження черевних м’язів, що більш різко виражене при розриві порожнистого органа і слабко виражене при внутрішньочеревній кровотечі;
  
• позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна – Блюмберга при ушкодженні порожнистого органа, Куленкампфа (біль під час відриву руки від передньої черевної стінки при м’якому животі) при внутрішньочеревній кровотечі;
  
• тахікардія;
  

• перкусія:
  

• може визначитися притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях живота (скупчення крові, рідше при скупченні вмісту порожнистих органів);
  

• аускультація:
  

• зниження звучності перистальтичних шумів або їх відсутність;
  
• зниження АТ (більш виражене при внутрішньочеревній кровотечі);
  

• огляд per rectum:
  

• нависання передньої стінки прямої кишки (наявність вільної рідини у черевній порожнині);
  

• пункція заднього склепіння піхви:
  

• наявність крові в пунктаті при кровотечі.
  

Додаткові методи дослідження

Лабораторні дослідження:

• при внутрішньочеревній кровотечі: зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів;
  
• при перитоніті: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.
  

Інструментальні методи:

• оглядова рентгенографія: при ушкодженні порожнистого органа в черевній порожнині у положенні постраждалого стоячи визначається серпоподібне просвітління (вільне повітря) під куполом діафрагми;
  
• при ультразвуковому дослідженні: виявляється вільна рідина в черевній порожнині (кров, кишковий вміст), ознаки ушкодження печінки або селезінки (метод віалізує рідину від 200мл і більше);
  
• лапароскопія – найбільш надійний метод діагностики, виявляє кров, кишковий вміст у животі;
  
• при неясному діагнозі - лапароцентез із катетером, що обстежує черевну порожнину (по середній лінії вище або нижче пупка від місцевою анестезією виконують розтин шкіри до 2см і троакаром проколюють передню черевну стінку, у троакар вводять катетер і оцінюють вміст, який виділяється по ньому, якщо виділень немає, вводять 20 мл фізіологічного розчину і відсмоктують його шприцом). При наявності крові рідина забарвлюється в червоний колір, жовчі і кишкового вмісту – у жовтий. У сумнівних випадках катетер можна залишити у черевній порожнині, що дозволяє повторити дослідження пізніше.
  

Лікування

• всі потерпілі із травмою живота повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар для лікування і динамічного спостереження;
  
• при ушкодженні органів черевної порожнини з перитонітом після виведення потерпілого із шоку виконують оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня, локалізації ушкодження та часу, що минув після травми (частіше – ушивання ран порожнистих органів);
  
• при ушкодженні органів черевної порожнини із внутрішньочеревною кровотечею виконують невідкладне оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня і локалізації ушкодження (при розривах селезінки – ушивання рани або спленектомія, при пораненнях печінки – ушивання рани печінки).
  

Тести для самоконтролю знань:

1.Методи, за допомогою яких можна визначити об’єктивні прояви хвороби:

1. огляд;
   
2. пальпація;
   
3. перкусія;
   
4. аускультація;
   
5. пункція заднього склепіння піхви;
   
6. аналіз днк.
   

2.До додаткових інструментальних методів дослідження не

належить:

1. оглядова рентгенографія;
   
2. ультразвукове дослідження;
   
3. лапароскопія;
   
4. лабораторні дослідження.