Бути щасливим щастям інших – ось справжня благодать І земний ідеал життя кожного, хто обирає лікарську професію

Вид материала

Документы

Содержание Глава №13. Загальні завдання, що стоять перед хірургом при лікуванні будь-якої рани Лікування операційних ран Лікування ран у післяопераційному періоді Терміни зняття швів із ран, в залежності від їх локалізації Лікування свіжоінфікованих ран Основні види ПХО Показання до проведення ПХО 2) вторинна хірургічна обробка 3) лікування гнійної рани після операції 4) лікування гнійної рани у фазі регенерації 5) лікування рани у фазі утворення і організації рубця 2. Загальне лікування 1.Які препарати використовують для лікування гнійної рани в першій фазі ранового процесу? 2.Які препарати використовують для лікування гнійної рани в другій фазі ранового процесу? 3.Назвіть один із захисних бар’єрів місцевої реакції організму на проникнення гноєтворної інфекції 4.Вкажіть один із компонентів загального лікування при гнійних ускладненнях ран 5.Які зміни виникають при гострій хірургічній інфекції в морфологічному складі крові 6.Яке післяопераційне ускладнення у хворих не відноситься до внутрішньо лікарняної інфекції? 7.Чим досягається найбільш ефективна профілактика ранової інфекції? ... Полное содержание

Подобный материал:

• Обласна бібліотека для дітей ім. А. П. Гайдара Відділ у справах розвитку дитячих бібліотек, 135.91kb.
• Як обрати свою майбутню професію?, 20.98kb.
• Сторик українського художнього перекладу, глибинний знавець античності, Педагог з великої, 10039.49kb.
• Ні хто не буде заперечувати, що "холодна війна" залишила глибокий слід в усіх аспектах, 113.42kb.
• Реферат Тема: "Добровольці в соціальній роботі", 73.86kb.
• 71. Філософсько-правові погляди І. Бентама, 101.58kb.
• Ось I настав цей день прощання зi школою. Попереду незвiдана даль, 465.42kb.
• Ігор каганець, 587.57kb.
• Методичні рекомендації з фізичного виховання для студентів спеціальної медичної групи, 31.01kb.
• Реферат на тему: "Пушкін І Наталі", 70.95kb.

ГЛАВА №13.

Принципи лікування різних видів ран. Профілактика сказу.

Мета (завдання):знати принципи лікування різних видів ран, вміти проводити профілактику сказу.

Загальні завдання, що стоять перед хірургом при лікуванні будь-якої рани:

• боротьба з ранніми ускладненнями ран;
  
• профілактика і лікування ранової інфекції;
  
• досягнення загоєння рани в найкоротший термін;
  
• відновлення функції ушкоджених органів і тканин.
  

Перша допомога при виникненні випадкових ран:

1. Усунути загрозливі для життя клінічні прояви ускладнень рани:
   

• кровотеча;
  
• травматичний шок;
  
• ушкодження життєво важливих внутрішніх органів.
  

2.Запобігти подальшому інфікуванню рани:

- всі випадкові рани є бактеріально забрудненими;

- при наявності рани можливе подальше інфікування її попаданням мікрофлори зі шкіри хворого, з навколишнього повітря, з різних предметів.

Лікування операційних ран

Операційні рани умовно асептичні, різані.

Умови, необхідні для загоєння операційної рани:

• асептичність виконання операції;
  
• надійність гемостазу в рані;
  
• відсутність у рані сторонніх предметів і некротичних тканин;
  
• ретельне пошарове зшивання рани наприкінці операції (при ушиванні рани на кінцівці показана іммобілізація травмованої кінцівки);
  
• за неможливості ушивання ранової порожнини в рані залишають дренаж.
  

Лікування ран у післяопераційному періоді (при лікуванні післяопераційної рани вирішуються чотири завдання):

• знеболювання (метод післяопераційного знеболювання обирається залежно від характеру і обсягу оперативного втручання);
  
• профілактика вторинної інфекції (накладання асептичної пов’язки, що міняється через добу після операції, а потім по необхідності; контроль за функціонуванням дренажів і своєчасним їх видаленням);
  
• прискорення процесів загоєння рани ( у перші години після операції на рану прикладають міхур зі льодом; з третьої доби після операції, за відсутності протипоказань, призначають фізіотерапевтичне лікування);
  
• корекція загального стану хворого (корекція анемії, гіпопротеїнемії, недостатності кровообігу, дегідратації і т.п.).
  

Загоєння ран і зняття швів:

• у переважній більшості випадків післяопераційні рани гояться первинним натягом;
  
• формально рана стає рубцем після зняття швів;
  
• терміни зняття швів визначаються локалізацією рани і особливостями кровообігу в ділянці рани.
  

Терміни зняття швів із ран, в залежності від їх локалізації

Локалізація рани	Терміни зняття швів (доба)
Обличчя, голова	3-4
Передня поверхня шиї	4-5
Задня поверхня шиї	6-7
Бічна поверхня грудей і живота	7-8
Середня лінія живота	10-11
Спина	10-11
Плече	5-6
Передпліччя	6-7
Кисть	5-6
Стегно	5-7
Гомілка	7-8
Стопа	10-12

Лікування свіжоінфікованих ран

NB! При наявності поверхневої рани не можна забувати про можливості попадання в рану збудників правця і сказу (у подібних випадках показана профілактика правця, введення антирабічної вакцини).

Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани:

• основний метод лікування свіжоінфікованої рани.
  
• важливий етап механічної антисептики;
  
• дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну шляхом висічення країв, стінок і дна рани разом із сторонніми предметами і зонами некрозу;
  
• при ПХО видаляються всі тканини, які торкалися нестерильних предметів і зовнішнього середовища, в яких можуть перебувати мікроби.
  

Етапи ПХО:

• розсічення рани (проводиться під візуальним контролем для проведення ревізії рани);
  
• ревізія ранового каналу (повна ревізія зони поширення ранового каналу та характеру ушкодження; висічення країв, стінок і дна рани на всю глибину, що сприяє видаленню некротизованих тканин, сторонніх предметів, а також усієї ранової поверхні, інфікованої при пораненні; висічення стінок рани дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну);
  

• краї рани висікають єдиним блоком, відступивши приблизно на 0,5 – 2см від краю рани;
  
• при забруднених, розтрощених ранах, ранах нижніх кінцівок висічення повинне бути досить широким;
  
• при ранах на обличчі висікаються лише некротизовані тканини, а при різаній рані висічення її країв не виконується;
  
• не висікаються рани на долонях і підошовній частині стоп;
  

• гемостаз (після висічення країв рани проводиться ретельний гемостаз);
  
• відновлення цілісності ушкоджених тканин і структур (при підготовленості хірурга, за показанням, виконується шов нервів, сухожиль, судин, з’єднання кісток;
  
• накладання швів на рану, за показаннями, із дренуваннями рани – завершальний етап ПХО:
  

• пошарове ушивання рани(при невеликих ранах із малою зоною ушкодження, мало забруднені рани, рани на обличчі, шиї, тулубі, верхніх кінцівках при тривалості до 6 годин з часу ушкодження);
  
• ушивання рани із залишенням дренажів у ній (при ризику розвитку інфекції, наявності рани на стопі, гомілці, значному ушкодженні за обсягом, при виконанні ПХО через 6-12 годин з часу ушкодження);
  
• рану не ушивають при проведенні ПХО більш ніж через добу після поранення, при сильному забрудненні рани землею, масивному ушкодженні тканин, локалізації ран на стопі і гомілці, літньому віці травмованого.
  

Основні види ПХО (залежно від давності поранення):

• рання (виконується в строк до 24 годин з часу поранення). Включає всі етапи ПХО рани з накладанням первинних швів; у разі потреби в рані залишають дренажі на 1-2доби; проводиться лікування, як при чистій рані;
  
• відстрочена (проводиться в строк від 24 до 48 годин з часу поранення). Операція проводиться на тлі терапевтичного застосування антибіотиків; рана не ушивається, можливе накладання первинно-відстрочених швів (шви накладають через 1-5 діб після ПХО у зв’язку з ризиком розвитку інфекції);
  
• пізня (виконується пізніше 48 годин із моменту травми). Мається висока ймовірність нагноєння рани; рана не ушивається і проводиться курс антибіотикотерапії; можливе накладання вторинних швів на 7- 20 добу, коли рана покривається грануляціями (вторинні шви накладають для зменшення ранової порожнини).
  

Показання до проведення ПХО: будь-яка глибока рана протягом 48- 72 годин з часу її одержання.


Не підлягають ПХО такі види ран:

• поверхневі рани і садна;
  
• невеликі рани з розбіжністю країв менше 1см;
  
• множинні дрібні рани без ушкодження глибше розташованих тканин;
  
• колоті рани без ушкодження внутрішніх органів, судин і нервів;
  
• у деяких випадках – наскрізні кульові поранення м’яких тканин.
  

Протипоказання до проведення ПХО:

• ознаки розвитку в рані гнійного процесу;
  
• критичний стан хворого.
  

Лікування гнійних ран

1. Місцеве лікування:

1) завдання лікування у фазі запалення:

- боротьба з інфекцією в рані;

- забезпечення адекватного дренування рани;

- сприяння очищенню рани від некротичних тканин;

- зниження запальної реакції;

2) вторинна хірургічна обробка виконується при наявності в ній інфекції та включає:

• видалення некротичних тканин (скупчення мікроорганізмів, живильне середовище для життєдіяльності мікробів);
  
• виявлення заглиблень, «карманів» або запливів, з яких утруднений відтік ексудату;
  
• розсічення вузьких ходів і каналів, що ведуть у порожнину із гнійним ексудатом, для створення сприятливих умов для його відтоку;
  

3) лікування гнійної рани після операції:

- застосування гігроскопічних пов’язок із препаратами, що забезпечують відтік ексудату і боротьбу з інфекцією;

- поетапна нефректомія нежиттєздатних тканин (видалення некротичних тканин, хімічна нефректомія);

- фізичні методи впливу на гнійну рану (ультразвукова кавітація, вакуумна обробка гнійної порожнини, обробка пульсуючим струменем, лазерне опромінення рани);

4) лікування гнійної рани у фазі регенерації:

- стимуляція репаративних процесів у рані, захист грануляцій, що легко травмуються, мазевими пов’язками;

Пригнічення інфекції (промивання рани розчинами антисептиків, застосування мазей, емульсій і лініментів, що включають антибіотики);

5) лікування рани у фазі утворення і організації рубця:

- прискорення епітелізація рани і захист її від зайвої травматизації (пов’язки з індиферентними і стимулюючими мазями, фізіотерапевтичні процедури).

2. Загальне лікування:

- антибактеріальна терапія (застосовується в першій і другій фазі ранового процесу);

- дезінтоксикаційна терапія;

- імунокоригуюча терапія;

- протизапальна терапія;

- симптоматична терапія.

Методика хірургічної обробки гнійної рани:

Адекватне знеболювання: без повної анестезії неможливе добре виконати цю операцію.

Техніка оперативного втручання: хірургічну обробку гнійної рани (гнійного процесу) необхідно виконувати за принципом ПХО «свіжої» колотої рани.

Виконується ретельний туалет і обробка шкіри навколо рани, рану широко розкривають, рановий канал і порожнину гнійника ретельно висушують, видаляють гній і залишки розплавлених тканин, рану промивають антисептиками і проводять ревізію. Потім ретельно висікають нежиттєздатні тканини.

Ступінь життєздатності тканин у ході операції визначають на основі клінічних ознак (наявність видимої деструкції тканин, просочування гнійним ексудатом і кров’ю, ступінь крововиливу, зміна кольору тканин, відсутність або присутність блиску та скорочення м’яких волокон і т.п.).

Ознакою життєздатності тканини є рясна кровотеча, а для м’язової тканини характерні колір і скорочення м’язів.

Висікання тканин слід виконувати ощадливо, але досить радикально. Розкриття шкіри повинне бути широким і достатнім для повноцінної ревізії рани.


Тести самоконтролю знань

1.Які препарати використовують для лікування гнійної рани в першій фазі ранового процесу?

1. Антисептики, багатокомпонентні мазі на водорозчинній основі.
   
2. Протеолітичні ферменти.
   
3. Альгіпор, ектерицид, метил урацил.
   
4. Мазі на жировій основі.
   
5. Бальзам Шостаковського (вінілін).
   

2.Які препарати використовують для лікування гнійної рани в другій фазі ранового процесу?

1. Антисептики.
   
2. Некролітичні.
   
3. Препарати дегідратуючої дії.
   
4. Багатокомпонентні мазі на водорозчинній і жировій основі.
   
5. Сорбенти.
   

3.Назвіть один із захисних бар’єрів місцевої реакції організму на проникнення гноєтворної інфекції:

1. Фасція.
   
2. Очеревина.
   
3. Плевра.
   
4. Підшкірна клітковина.
   
5. Піогенна оболонка.
   

4.Вкажіть один із компонентів загального лікування при гнійних ускладненнях ран:

1. Профілактика грибкових уражень шкіри.
   
2. Відмова від дезінтоксикаційної терапії.
   
3. Проведення антибіотикотерапії.
   
4. Придушення життєдіяльності гноєтворних мікробів.
   
5. Відмова від корекції порушень вуглеводного і водно-електролітного обміну.
   

5.Які зміни виникають при гострій хірургічній інфекції в морфологічному складі крові:

1. Еритроцитоз.
   
2. Лейкопенія.
   
3. Лімфоцитоз.
   
4. Зсув лейкоцитарної формули вправо.
   
5. Зсув лейкоцитарної формули вліво.
   

6.Яке післяопераційне ускладнення у хворих не відноситься до внутрішньо лікарняної інфекції?

1. Нагноєння післяопераційної рани.
   
2. Панарицій.
   
3. Післяопераційна пневмонія.
   
4. Сепсис.
   
5. Тромбофлебіт.
   

7.Чим досягається найбільш ефективна профілактика ранової інфекції?

1. Накладенням асептичної пов’язки.
   
2. Внутрішньовенним введенням антибіотиків.
   
3. Первинною хірургічною обробкою рани.
   
4. Введенням у рану протеолітичних ферментів.
   
5. Обколюванням рани антибіотиками.
   

Правильні відповіді:

1. Г; 2-Б; 3-Д; 4-В; 5-Д; 6-Б; 7-В.
   

ГЛАВА №14

Семіотика та принципи лікування опіків, електричних ушкоджень та відморожень.

Мета:знати семіотику та принципи лікування опіків, електричних ушкоджень та відморожень.

Термічні опіки – це ушкодження шкіри, слизових оболонок і глибоко лежачих тканин високотемпературними факторами (понад +45ºС)– полум’ям, гарячими рідинами, парою, розпеченими предметами.

Термічні опіки, за даними ВООЗ, займають 2-3 місце серед усіх травм, що пов’язано з високою енергонасиченістю виробництва, транспорту, побуту. В Україні за останнє десятиліття частота термічних уражень склала 31-34 на 10 000 чоловік, зросла кількість масових і важких опіків. При воєнних діях із застосуванням горючих сумішей, атомної зброї опікові ураження можуть досягати 85%. Летальність при обширних важких опіках становить від 16 до 50% і може бути значно вищою при військовому травматизмі.

Опік – це складні місцеві і загальні патологічні зміни, що виникають в організмі внаслідок дії екзогенних факторів: високої температури, електричного струму, променевої енергії, агресивних хімічних речовин.

Класифікація термічних опіків:

І ступінь – епідермальний опік (почервоніння і набряк шкіри,відшарування епідермісу від сосочкового шару, утворення пухирів, наповнених серозною рідиною, набряк, біль);

ІІ ступінь – дермальний поверхневий опік (частковий некроз шкіри зі збереженням її придатків, епідерміс зруйнований, опікова поверхня являє собою рану з рожевим дном або коричневим чи сірим тонким струпом, больова чутливість збережена);

ІІІ ступінь – дермальний глибокий опік (повний некроз шкіри, епідерміс на обпечених ділянках відсутній, опікова поверхня суха, щільна, сірого або коричневого кольору, больова чутливість відсутня);

ІV ступінь – субфасціальний опік (некроз не тільки шкіри, але й глибоко лежачих тканин – підшкірної клітковини, фасцій, апоневрозу, м’язів, сухожилків, судин,нервів, кісток. Опікова рана являє собою темний щільний товстий струп, відсутні всі види чутливості).


Клінічна оцінка ступеня опіків:

• поверхневі І–ІІ ст.: можливе спонтанне загоєння за рахунок збереження росткових зон і епітелію придатків шкіри;
  
• глибокі – ІІІ – ІV.: спонтанне загоєння неможливе внаслідок повної загибелі епітелію дерми і придатків шкіри. У цих випадках необхідне оперативне пластичне закриття опікових ран – пересадка шкіри.
  

Визначення площі опіку і клінічна оцінка опіків по площі:

Площа опіку розраховується у відсотках стосовно всієї поверхні шкіри за допомогою таких способів:

1. «Правило долоні» - площа долоні потерпілого дорівнює 1% поверхні його тіла.
   
2. «Правило дев’яток» - площа певних сегментів тіла дорівнює 9%:
   

• голова і шия – 9%;
  
• верхні кінцівки – по 9 %;
  
• стегна – по 9%;
  
• гомілки і стопи по 9%;
  
• груди – 9%;
  
• живіт – 9%;
  
• спина – 9%;
  
• поперек і сідниці – 9%;
  
• промежина – 1%.
  

3. Метод Постникова – на обпечену поверхню накладається стерильна прозора плівка, обводиться контур обпеченої ділянки, плівка переноситься на міліметровий папір і розраховується кількість відсотків опіку з розрахунку 1% = 170 кв. см.
   
4. Метод Вілявіна – на міліметровий папір ставлять штамп у вигляді силуету тіла, наносять контури опіку і розраховують його площу спочатку в кв. см, а потім переводять у відсотки.
   
5. Метод Долиніна – на схему – силует тіла, поділений на 100 сегментів, кожний з яких дорівнює 1% поверхні тіла, наносять контури опіку і відразу визначають площу у відсотках.
   

При цьому використовують різне забарвлення в залежності від ступеня опіку:

І ст. - жовтий колір;

ІІ ст. - червоний колір;

ІІІ ст. – синій колір;

ІVст. – чорний колір.

Фази перебігу ранового процесу опікової рани:

• фаза ексудації – триває від 1 до 5 діб з моменту опіку, характеризується набряком, лейкоцитарною інфільтрацією в зоні опіку;
  
• фаза альтерації та демаркації - триває від 5 до 10 діб, характеризується відмежуванням мертвих тканин від живих і зменшенням набряку;
  
• фаза очищення рани від гнійно-некротичних тканин – триває від 10 до 15-17 діб, характеризується нагноєнням і відторгненням змертвілих тканин, формуванням на межі зі здоровим тканинами грануляцій, тобто молодої сполучної тканини;
  
• фаза регенерації або репарації – настає після 17-18 доби, характеризується рубцюванням та епітелізацією опікової рани і може бути досить тривалою. Прискорити її можна оперативним втручанням – шкірною пластикою.
  

Місцеве лікування опікових ран

Проводиться паралельно із загальною терапією і складається з таких етапів:

1. Первинний туалет опікової рани проводиться після виведення хворого із шоку або паралельно із протишоковою терапією під знеболюванням і включає:

- обережне очищення рани від бруду, залишків одягу, обривків епідермісу;

- обробка обпеченої поверхні розчинами антисептиків;

- підсікання в основі великих пухирів, видалення ексудату і трансудату і збереження епідермісу пухиря як біологічної пов’язки.

2. Подальше лікування проводиться з використанням таких методів:

• закритий (під пов’язками);
  
• відкритий:
  

• зрошення ран розчинами антисептиків;
  
• висушування обпеченої;
  

• комбінований, коли з відкритого методу переходять на закритий (при нагноєнні).
  

3. Оперативні втручання в першу фазу перебігу ранового процесу опікової рани – фазу ексудації:

- некротомія при глибоких циркулярних опіках кінцівок для усунення «ефекту джгута» і порушень кровообігу (проводиться без знеболювання);

- некротомія при глибоких циркулярних опіках грудної клітки для усунення обмеження екскурсій і порушень дихання (проводиться без знеболювання);

-фасціоміотомія, остеонекротомія, артротомія при опіках ІVступеня (проводиться без знеболювання).

4. Оперативні втручання в другу фазу перебігу ранового процесу – фазу альтерації і демаркації: нефректомія (видалення нежиттєздатних тканин):

- хімічна (40% саліцилова паста);

- ферментна (трипсин, хімотрипсин, іруксол та ін.);

- хірургічна:

• проводиться під знеболюванням;
  
• одномоментне або поетапно;
  
• при опіках ІV стадії виконують остеонекректомії, резекції кісток і суглобів, нетипові ампутації.
  

5. У третю фазу перебігу ранового процесу опікової рани – фазу очищення і формування грануляцій основним оперативним втручанням є дермопластика:
   

• тимчасова:
  

• алотрансплантація (пересадка донорської людської шкіри);
  
• ксенотрансплантація (пересадка шкіри тканини – свині або синтетичної шкіри – комбутек, сиспудерм);
  

• остаточна – аутодермопластика (пересадка власної шкіри). Розрізняють такі види аутодермопластики:
  

• вільна (пересадка тонкого – 0,1-0,4 мм шкірного лоску та взятого дерматомом на неушкоджених неактивних ділянках тіла. Лоскут можна перфорувати (лоскут-сито), розтягти і закрити опікові рани, площа яких в 2-3 рази і більше разів перевищує площу взятого трансплантата;
  
• невільна (закриття опікової рани викроєним поряд шкірно-підшкірним лоскутом без втрати його зв’язку з донорською основою) – використовують при глибоких опіках черепа, ділянки суглобів, кісток із оголеними сухожилками;
  
• застосування суспензії власних епітеліальних клітин, вирощених на живильному середовищі.
  

Ураження електричним струмом

Ураження електричним струмом – ушкодження, що виникають в організмі під впливом технічної або атмосферної електрики.

Протікають дуже важко, і часто є причиною інвалідизації або смерті.

Електротравма – загальні зміни в організмі під дією електричного струму.

Клінічні прояви при ураженні електричним струмом:

1. Скарги:
   

• головний біль, запаморочення;
  
• загальна слабкість, млявість;
  
• нудота;
  
• ретроградна анемія.
  

2. Об’єктивні прояви електротравми (ознаки загального впливу):
   

2.1.Залежно від виразності клінічних симптомів виділяють 4 ступені електротравми:

• І ступінь: судомне скорочення м’язів без втрати свідомості;
  
• ІІ ступінь: судомне скорочення м’язів із втратою свідомості;
  
• ІІІ ступінь: втрата свідомості з порушенням серцевої діяльності і дихання;
  
• ІV ступінь: клінічна смерть.
  

2. Клінічні прояви з боку різних систем організму:
   

- Нервова система:

• втрата свідомості;
  
• ретроградна амнезія;
  
• судоми;
  
• головний біль, запаморочення;
  
• парези і паралічі;
  
• розлад терморегуляції.
  

• Серцево-судинна система:
  

• порушення ритму (синусова аритмія, екстрасистолія, тахі- або брадикардія, серцева блокада);
  
• фібриляція шлуночків та асистолія.
  

• Дихальна система:
  

• задишка;
  
• зупинка дихання.
  

• Травна система:
  

• гіперсалівація;
  
• блювання;
  
• пронос або затримка випорожнення.
  

• Опорно-руховий апарат:
  

• судомне скорочення м’язів;
  
• м’язовий біль;
  
• артралгії.
  

3.Обєктивні прояви електроопіків (ознаки місцевого впливу):

- наявність «мітки струму» - ділянок некрозу темних кольорів у місцях входу і виходу струму;

- наявність «фігур блискавки» - при ураженні атмосферною електрикою;

- муміфікація окремих ділянок тіла;

- набряк за межами «міток струму» під неушкодженою шкірою внаслідок некрозу підлягаючих тканин;

- розвиток опікового шоку, як правило, важкого або вкрай важкого ступеня з вираженою нирковою недостатністю;

- часта комбінація електроопіку з термічним опіком внаслідок дії полум’я електричної дуги, горіння одягу.

Ускладнення уражень електричним струмом:

1. загальні – різні функціональні порушення внутрішніх органів;
   
2. місцеві – вторинний некроз і пізні (на 7 – 10 добу) кровотечі:
   

• остеомієліт;
  
• неврити;
  
• невралгії;
  
• контрактури.
  

Лікування потерпілих з ураженням електричним струмом:

Перша допомога:

• відключення джерела струму або звільнення потерпілого від струмопровідних предметів (торкатися до потерпілого можна тільки після забезпечення власної струмоізоляції);
  
• штучне дихання;
  
• закритий масаж серця;
  
• накладання асептичних пов’язок;
  
• транспортування до медичної установи.
  

Місцеве лікування:

• у перші 6-12 годин виконується міофасціотомія (широкі «лампасні» розрізи в зоні ураження, навіть при неушкодженій шкірі);
  
• при небезпеці ерозивних кровотеч із ушкоджених магістральних судин виконується перев’язка на протязі;
  
• при муміфікації ділянок кінцівок виконуються ранні нефректомії або нетипові ампутації;
  
• надалі місцеве лікування пацієнтів із електроопіками, подібне до лікування при термічних опіках.
  

ПРОМЕНЕВІ УРАЖЕННЯ

Променеві ураження виникають внаслідок дії на організм сонячного, теплового або іонізуючого випромінювання.


Ураження сонячним випромінюванням

Активними чинниками сонячного спектра випромінювання є теплові червоні та інфрачервоні, а також сині, фіолетові та ультрафіолетові промені, які в осіб з низькою природною пігментацією шкіри здатні спричиняти сонячні опіки та сонячний удар. Сонячні опіки І ступеня не відрізняються від термічних, мають подібну клінічну картину і потребують ідентичного лікування.

Сонячний удар — гострий патологічний стан, що виникає внаслідок інтенсивного сонячного опромінення голови. Біологічною основою його виникнення є низька здатність кісток черепа затримувати червоні та ультрафіолетові промені. Променева енергія зумовлює різку гіперемію, набряк мозку і його оболонок. Останні разом із гістаміноподібними речовинами, що утворюються в шкірі внаслідок сонячних опіків, можуть призвести до важких порушень діяльності центрів регуляції дихання та кровообігу. До загальної патології мають схильність діти, особи похилого та старечого віку, не акліматизовані до місцевостей із високою сонячною радіацією. Інтенсивна фізична діяльність, алкогольне сп'яніння та загальне перегрівання є чинниками, що сприяють виникненню сонячного удару.

Клініка. Сонячний удар настає раптово або після короткочасного продромального періоду: з' являються відчуття припливу крові до голови, пульсації судин, запаморочення, головний біль, нудота, шум у вухах, тремор кінцівок, невпевнена хода. Довколишній світ сприймається в зелених або червоних фарбах. Інколи виникають позіхання, гіперсалівація, носові кровотечі. Наростає апатія або частіше роздратування.

Під час сонячного удару настає непритомність, різке збліднення шкіри, розширення або звуження зіниць. Виникають тахікардія, артеріальна гіпотензія, задишка. У клінічній картині домінують ознаки збудження ЦНС (загальне збудження, гіперрефлексія, вогнищеві мозкові симптоми, марення, судоми). У разі важких форм ураження непритомність може тривати протягом кількох днів, спостерігаються значні розлади життєво важливих функцій, існує можливість розвитку набряку легенів та мозку.

Лікування складається з шести етапів.

• 1-й етап — припинення дії сонячних променів із метою профілактики важчого ураження;
  
• 2-й — евакуація потерпілого в затінок, щоб запобігти розвитку загальної гіпертер­мії;
  
• 3-й - забезпечення доступу повітря, щоб уникнути гіпоксії;
  
• 4-й - холод на голову і на проекції великих судин;
  
• 5-й — холодне питво, щоб запобігти розвитку загальної гіпертермії;
  
• 6-й - транспортування потерпілого у найближчий медичний заклад, щоб уникнути розвитку ускладнень.
  

У медичних закладах потерпілим із загальним збудженням призначають броміди, нейролептики, при частих судомах і ознаках набряку мозку - дегідратаційну терапію, при супутніх сонячних опіках — антигістамінні препарати і місцеве лікування. У разі наростання набряку легенів та розладів життєво важливих функцій лікування доповнюють відповідною терапією.

Легкі форми сонячного удару завершуються швидким повним видужанням, важкі форми можуть залишати по собі стійкі нервово-психічні розлади.


Теплові ураження

Під впливом теплового випромінювання в організмі людини розвиваються загальні зміни, які зумовлюються дією високої температури навколишнього середовища, супроводжуються розладами терморегуляції організму і носять назву "тепловий удар". В основі виникнення теплового удару лежить взаємодія трьох чинників (висока температура навколишнього середовища, висока відносна вологість повітря і підвищена теплопродукція в організмі як результат м'язової діяльності), яка приводить до припинення тепловіддачі і перегрівання організму. Тепловий удар звичайно виникає внаслідок фізичної роботи в природних умовах із високою температурою повітря і вологістю або у відповідних виробничих приміщеннях (гарячі цехи, котель­ні тощо). Особи із серцевою патологією, гіпертиреозом, ожирінням і гіперто­нічною хворобою надто схильні до ураження тепловим ударом.

Клініка. Першими ознаками теплового удару є відчуття духоти, загальна слабкість, спрага, які іноді супроводжуються головним болем, відчуттям стискання в ділянці серця, ниючим болем у спині, ділянці епігастрію та кінцівок. Виникає різке почервоніння шкіри, інтенсивне потовиділення. Обличчя гіперемійоване, іноді синюшне, кон'юнктиви ін’єктовані судинами. Шкіра гаряча, вкрита потом. Пульс частий, інколи аритмічний. Спостерігаються виражена задишка, артеріальна гіпотензія. Температура тіла швидко досягає 39 - 40 °С і вище, відзначаються ізотермія (однаковий рівень температури тіла в різних анатомічних ділянках) і термоінверсія (температура кінцівок вища, ніж у пахвовій ямці). Сухожильні рефлекси знижуються, об'єм сечовиділення прогресивно зменшується.

У разі важких форм теплового удару виникає коматозний стан: обличчя ціанотичне, зіниці розширені, не реагують на світло, шкіра суха, дихання часте, поверхневе, інколи за типом Чейна —Стокса, часто виявляються фібриляції м'язів, судом, марення; сечовиділення припиняється.

Розрізняють 4 клінічні форми теплового удару:

• 1 – асфіктична - в клінічній картині домінують порушення дихання, гіпертермія (до 39 °С);
  
• I – гіпертермічна - висока температура тіла (понад 39 °С);
  
• 3 – церебральна — нейропсихічні прояви;
  
• гастроентерична — блювання, профузні проноси.
  

Лікування складається з шести етапів:

• 1-й — припинення дії тепла;
  
• 2-й — евакуація потерпілого в прохолодне місце;
  
• 3-й — забезпечення доступу повітря;
  
• 4-й — холод на голову і в місця проекції великих судин;
  
• 5-й — холодне питво;
  
• 6-й — транспортування потерпілого до найближчого медичного закладу.
  

У лікувальному закладі з метою підвищення тепловіддачі застосовують холодні аплікації на зони проекції магістральних судин, промивання шлунка і клізми охолодженими розчинами, загальні ванни з температурою води 18-22 °С, антипіретики (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол). Втрати ендогенної води компенсують внутрішньовенними інфузіями охолоджених електролітних розчинів (Рінгер-лактат, ацесіль, дисіль). Для запобігання дихальній недостатності проводять інсуфляції зволоженого кисню. У разі важких форм теплового удару застосовують гормональні препарати (преднізолон, гідрокортизон).

Критичний рівень гіпертермії визначається її величиною — 42 °С, хоча в літературі описані випадки успішного лікування пацієнтів із температурою тіла

44 – 45°С. Смерть може настати як на тлі наростаючої гіпертермії, так і після нормалізації температури тіла внаслідок незворотних змін у ЦНС та інших життєво важливих системах організму.

Променеві ураження іонізуючим випромінюванням

Активними чинниками іонізуючого випромінювання є рентгенівські промені, які навіть у разі короткочасної дії на організм людини спричиняють розвиток самостійного захворювання — гострої променевої хвороби, її причинами можуть бути як вплив радіації внаслідок аварій чи воєнних дій, так і опромінення організму з метою лікування злоякісних пухлин.

У патогенезі гострої променевої хвороби важливу роль відіграє загибель клітин у вогнищах ураження: як правило, гинуть клітини, що перебувають у мітотичному циклі, а також дозріваючі клітини і лімфоцити. Згаданий феномен лежить в основі виникнення важких порушень.

Клініка. Характеризується загальними змінами і місцевими змінами в організмі.

Клінічні прояви гострої променевої хвороби залежать від дози опромінення і термінів, що минули від часу ураження. У розвитку хвороби виділяють декілька етапів. У перші години після опромінення виникає первинна реакція (блювання, лихоманка, головний біль). Через певний час (тим раніше, чим вища доза) спостерігається розпал хвороби (виснаження кісткового мозку, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, розвиток інфекційних процесів, геморагії тощо). Проміжок часу між первинною реакцією і розпалом хвороби носить назву латентного періоду. Однак поділ захворювання на згадані періоди є досить умовним, через те що зовнішні клінічні про­яви, як правило, не відповідають справжнім змінам в організмі.

Доцільно розрізняти 4 ступені гострої променевої хвороби: легкий, середньої важкості, важкий і вкрай важкий. До легкого належать випадки відносно рівномірного опромінення дозою 100 — 200 рад, до середнього - 200 -400 рад, до важкого - 400 -600 рад, до вкрай важкого - опромінення дозою понад 600 рад. Випадки опромінювання дозою радіації менше ніж 100 рад кваліфікують як променеву травму.

Різні ділянки шкіри мають неоднакову чутливість до впливу радіації: найвищою чутливістю відзначаються пахвові ямки, пахвові та ліктьові складки, шия; шкіра спини та розгинальних поверхонь кінцівок характеризується високою резистентністю до іонізуючого випромінювання. Цим пояснюється характерна локалізація шкірних променевих уражень.

Типове ураження шкіри — променевий дерматит — подібно до термічних опіків, має відповідні фази розвитку: первинної еритеми, набряку, вторинної еритеми, утворення пухирів і виразок, епітелізації. Між первинною і вторинною еритемою проходить своєрідний латентний період, який є коротшим при вищих дозах, але не співпадає з латентним періодом променевої хвороби.

Якщо дози опромінення до 1600 рад, вторинна еритема завершується ураженням епідермісу, легкою атрофією та пігментацією шкіри. У разі вищих доз з'являються епідермальні пухирі. Якщо променеве ураження відбулося дозою понад 2500 рад, первинна еритема змінюється набряком шкіри, який через 7 діб перетворюється на некроз, або ж на його тлі виникають пухирі із серозним ексудатом, а згодом на їх місці формуються виразки, котрі довго не гояться.

Прогноз шкірних уражень залежить від важкості морфологічних змін шкіри і від ступеня ураження судин. Після дії радіації, як правило, відбувається прогресивне склерозування судин, на цьому фоні в місцях загоєння первинних уражень шкіри можуть повторно утворюватися виразки або некрози. Якщо судинне русло не ушкоджене, вторинна еритема завершується пігментацією шкіри і дерев'янистим набряком підшкірної жирової клітковини. У цих ділянках шкіра атрофована, схильна до утворення виразок, легко пошкоджується. Після загоєння на місцях пухирів і атрофованої шкіри утворюються вузлуваті шкірні рубці з множинними ангіектазіями.

Особливості загоєння ран, що виникли внаслідок променевих уражень, полягають у сповільненні процесів очищення, гранулювання та епітелізації, високій імовірності розвитку гнійних ускладнень.

Лікування включає 8 етапів:

1-й — евакуація потерпілих за межі раді­оактивної зони, щоб відвернути важкість ураження;

2-й — зняття одягу з уражених ділянок, щоб запобігти розвитку інфекції;

3-й — накладання асептичної пов'язки з тією ж метою;

4-й — іммобілізація кінцівки, щоб запобігти шокові;

5-й — знеболювання —з тією ж метою;

6-й — антибіотики рег os для профілактики;

7-й — радіопротектори рег os для профілактики променевої хвороби;

8-й — транспортування потерпілого до найближчого медичного закладу, щоб уникнути розвитку ускладнень.

В основі поділу опромінення за ступенем важкості лежать чіткі принци­пи лікування. Променева травма не потребує лікування в стаціонарі. Якщо ступінь хвороби легкий, пацієнтів госпіталізують для спостереження та лікування короткотривалого агранулоцитозу і його ускладнень. Якщо ступінь хвороби середньої важкості, необхідне лікування в спеціалізованому стаціонарі, ізоляція, проведення масивної антибіотикотерапії впродовж періоду депресії кровотворення. У разі хвороби важкого ступеня у зв'язку з гематологічними, глибокими шкірними та кишковими ураженнями хворих слід лікувати у високоспеціалізованих гематологічних і хірургічних стаціонарах.

Лікування первинної реакції на гостру променеву хворобу має симптоматичний характер і включає ліквідацію блювання шляхом уведення медикаментозних препаратів (еметин, гіпертонічні сольові розчини) і зменшення дегідратації шляхом інтенсивної інфузійної терапії.

Хірургічне лікування є лише компонентом комплексної спеціалізованої терапії гострої променевої хвороби і включає 2 напрямки: лікування шкірних уражень згідно з класичними загальнохірургічними принципами і трансплантацію кісткового мозку як методу лікування власне променевої хвороби.

Ускладнення. Після ліквідації всіх проявів гострої променевої хвороби пацієнти видужують. Однак у них спостерігаються довготривалі залишкові порушення кровотворення, астенія, схильність до інфекційних захворювань, імпотенція. Найчастішими місцевими ускладненнями є хронічний дерматит і локальні трофічні розлади зі схильністю до повторного утворення виразок.

Холодова травма

Відмороження – місцеве ураження шкіри й глибоко лежачих тканин під дією низької температури.

Локалізація відморожень:

• пальці стоп, особливо 1 і 5, внаслідок стискання тісним взуттям;
  
• пальці кистей;
  
• кінчик носа, вушні раковини.
  

1. Скарги:
   

• місцеве або загальне зниження температури;
  
• больові відчуття різного характеру;
  
• зміна кольорів уражених ділянок (блідість, ціаноз);
  
• озноб;
  
• загальна слабкість, сонливість.
  

2. Місцеві клінічні прояви відморожень відповідно до класифікацій:
   

• По періодах:
  

• дореактивний (прихований) – від моменту одержання травми до відігрівання відмороженої ділянки.
  

Клінічні ознаки:

• відчуття холоду, поколювання, печіння;
  
• зниження або відсутність чутливості;
  
• збліднення або ціаноз шкіри в місці відмороження;
  
• зниження температури шкіри.
  

• реактивний – після зігрівання відмороженої ділянки.
  

Клінічні ознаки:

• некротичні зміни;
  
• реактивне запалення.
  

• За ступенем (глибиною) ураження:
  

• І ступінь – некротичні зміни не визначаються.
  

Клінічні ознаки:

• гіперемія або ціаноз шкіри;
  
• набряк;
  
• больова чутливість збережена.
  

• ІІ ступінь – некроз поверхневих шарів шкіри зі збереженням росткової зони.
  

Клінічні ознаки:

• набряк тканин;
  
• наявність пухирців, наповнених серозним ексудатом;
  
• больова чутливість збережена.
  

• ІІІ ступінь – змертвіння всіх шарів і частково підшкірно-жирової клітковини.
  

Клінічні ознаки:

• набряк тканин;
  
• наявність пухирів із геморагічним ексудатом;
  
• больова чутливість відсутня.
  

ІV ступінь – повний некроз усіх тканин (шкіри, апоневрозу, м’язів, кісток)

Клінічні ознаки:

• набряк поширюється проксимально за межі ушкодження;
  
• наявність пухирів, наповнених геморагічним ексудатом;
  
• відсутність усіх видів чутливості.
  

• По зонах ураження тканин при відмороженнях ІІІ та ІV ступенів:
  

• зона тотального некрозу;
  
• зона необоротних дегенеративних змін;
  
• зона оборотних дистрофічних змін, судинних розладів;
  
• зона здорових прилеглих тканин.
  

Клінічні ознаки загального охолодження у відповідності із ступенями замерзання:

1. Легкий ступінь (адинамічна форма):
   

• зниження температури тіла до 35 – 34ºС;
  
• загальна втома, слабкість, сонливість;
  
• уповільнення рухів, скандована мова;
  
• озноб;
  
• шкіра бліда або синюшна, «гусяча шкіра».
  

2. Середній ступінь (ступорозна форма):
   

• зниження температури до 33 – 29ºС;
  
• свідомість пригнічена, погляд неусвідомлений;
  
• рухи різко сковані;
  
• брадикардія (пульс менше 50 уд/хв);
  
• брадипное (ЧДР 8 – 12 за 1 хв.);
  
• АТ помірно знижений;
  
• шкіра бліда або синюшна, холодна
  

3.Тяжкий ступінь (судомна форма):

• температура тіла нижче 29ºС;
  
• свідомість відсутня;
  
• зіниці вузькі, на світло не реагують;
  
• м’язи напружені, рухи практично відсутні, задубіння;
  
• брадикардія (пульс у межах 30 уд/хв);
  
• брадипное (ЧДР 4 – 6 за 1 хв.);
  
• АТ різко знижений або не визначається;
  
• шкіра бліда або синюшна, холодна.
  

Лікування потерпілих із відмороженням

Перша допомога:

• припинення впливу низької температури;
  
• при необхідності серцево-легенева реанімація;
  
• легкий масаж уражених ділянок;
  
• поступове зігрівання, краще – у потоці теплого повітря;
  
• накладання термоізолюючої пов’язки;
  
• укутування потерпілого, гаряче питво;
  
• транспортування до медичної установи.
  

Місцеве лікування в реактивний період:

• вологовисихаючі пов’язки з антисептиками в перший тиждень;
  
• некротомія для ліквідації набряку при глибоких ураженнях;
  
• іммобілізація кінцівки;
  
• УВЧ-терапія;
  
• УФ або інфрачервоне опромінення відморожених ділянок;
  
• при відмороженнях І – І ступеня – пов’язки із препаратами, що сприяють епітелізація(солкосерил, метил урацил);
  
• при відмороженнях ІІІ – ІV ступеня – підсушування уражених ділянок із метою формування сухого некрозу (муміфікації);
  
• після встановлення лінії демаркації:
  

• нефректомія при відмороженнях ІІІст.;
  
• ампутації та екзартикуляції при відмороженнях ІV ступеня;
  

• при утворенні гранулюючих ран – аутодермопластика;
  
• лікувальна фізкультура.
  

Тести самоконтролю знань

1.У клініку звернувся хворий, 35 років, який півгодини тому одержав обмежені хімічні опіки кистей і передпліч при розбиранні акумулятора. Характеру акумуляторної рідини не знає. Першу допомогу почато рясним промиванням обпечених ділянок водою. Які дії необхідно почати після цього?

А обробити уражені ділянки ı% розчином соди і накласти мазеві пов’язки.

Б висушити і накласти пов’язки з 2% розчином оцтової або борної кислоти.

В висушити і накласти стерильні пов’язки на уражені ділянки.

Г накласти пов’язки із тканинним сорбентом.

Д визначити рН рани, обробити опіки відповідним нейтралізатором, накласти вологі пов’язки з антисептиками.

2.Хвора, 29 років, випадково випила два ковтки 70% оцтової кислоти. Негайно почала пити воду. Попутним транспортом через 30хв. була доставлена в приймальне відділення хірургічного стаціонару. Яку допомогу необхідно надати постраждалій протягом першої доби?

А рясне промивання шлунка слабким розчином марганцевокислого калію з наступним прийомом всередину невеликими порціями ı% розчину соди.

Б викликати у хворої блювання, а потім застосовувати яєчний білок, киселі, інші обволікаючі засоби.

В промити шлунок і стравохід через зонд ı% розчином харчової соди із наступним призначенням «бовтанки» із рослинного масла і гідрокортизону.

Г промити шлунок нейтралізуючим розчином через зонд, давати гідрокортизон, «бовтанку», призначити інфузійну дезінтоксикаційну терапію, антибіотики.

Д не проводити промивання через зонд, дати пити 2% розчин соди, викликати блювання, після чого призначити гідрокортизовану «бовтанку».

Правильні відповіді:

1-Д; 2-Г;