Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материала

Исследование

Подобный материал:

• «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 397.72kb.
• Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 138.36kb.
• Элективный курс по фтизиопульмонологии для студентов VI курса педиатрического факультета., 61.59kb.
• Учайкин Василий Федорович. Российский государственный медицинский университет Доктор, 746.39kb.
• Лекция №6 Тема: Острый живот в гинекологии, 61.32kb.
• Александр Федорович Кистяковский (1833-85) известный криминалист, ординарный профессор, 3577.6kb.
• Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 77.54kb.
• Методическая разработка "Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при выпоте, 248.72kb.
• Тематический план практических занятий № п/п Темы практических занятий Кол-во часов, 60.6kb.
• Методика исследования специального оборудования не требуется. Для сбора кала используют, 74.49kb.

Миоматозных узлов чаще бывает несколько и даже очень мно­го. Располагаются они во всех отделах матки — субсерозно, суб-мукозно и интрамурально. Первые два варианта могут иметь нож­ку, иногда довольно длинную и узкую. При субсерозном вариан­те узел может располагаться далеко от матки, иногда в ее связ­ках, так что не всегда сразу удается определить, что узел исхо­дит из матки. В редких случаях такая миома может отшнуро-ваться и лежит свободно в брюшной полости.

Субмукозные узлы на ножке могут «рождаться», т. е. выпа­дать в цервикальный канал и во влагалище. В них чаще встреча­ются некрозы и воспаление, эрозирование поверхности.

Миомы обычно наблюдаются в репродуктивном периоде. К ста­рости их рост прекращается, нередко узлы обызвествляются (ча­ще субсерозные), превращаясь в сплошной камень.

Увеличение тела матки у женщин от 30 до 50 лет может быть за счет утолщения стенки. Чаще и в большей степени утолщена задняя стенка. Общая конфигурация матки нередко приближает­ся к шаровидной. На разрезе видны слегка выбухающие, плохо очерченные, без капсулы островки волокнистой белесоватой тка­ни со спиралевидно закрученными волокнами, между которыми находятся узкие пучки серовато-коричневой мышечной ткани. Среди этих узлов могут быть мягкие и слегка западающие очаж­ки полупрозрачной ткани серовато-бурой до красно-коричневой и

313

мелкие кисточки с жидким бурым содержимым. Это картина аде-иомиоза, прямого внутреннего эндометриоза матки. Аденомиоз матки в небольшой степени встречается примерно в 10% всех вскрытий.

Узелки эндометриоза как части тазового, брюшинного наруж­ного эндометриоза можно обнаружить на поверхности матки, но обычно это встречается в более молодом возрасте, до 30— 35 лет. При этом на серозной оболочке видны мелкие, от булавоч­ной головки и до нескольких сантиметров, губчатые или кисте­видные узелки синеватого, красного или бурого цвета. Старые очажки выглядят как рубчики. Наружный эндометриоз матки до­вольно редко сочетается с аденомиозом ее.

Увеличение матки, кроме беременности, бывает при субинво­люции ее после родов или аборта. При этом матка довольно мяг­кая, на срезе миометрия выступают толстостенные гипертрофиро­ванные сосуды.

Нерезкое увеличение матки без деформации ее наблюдается в пре- и постклимактерическом периоде при абсолютном или отно­сительном избытке эстрогенов, при хронической пассивной гипе­ремии, при воспалении миометрия, при опухолях матки. В очень редких случаях наблюдается идиопатическая гипертрофия, не обусловленная какими-то патологическими процессами. Нерез­кая гипертрофия миометрия с уплотнением его за счет фиброз» бывает также у многорожавших женщин. Толщина стенки при этом может превышать 2,5 см (обычно толщина стенки составля­ет 1,5—2 см).

В полости могут быть обнаружены инородные тела, случайно-оставленные в ней или специально. Это могут быть частицы пе­ревязочного материала и катетеров после терапевтических и диа­гностических вмешательств, самые разнообразные предметы ор­ганического и неорганического происхождения, введенные для прерывания беременности, различного вида металлические и пластмассовые спирали, петли, вводимые с противозачаточной целью.

Макроскопическая оценка состояния эндометрия в отношении воспалительных изменений затрудняется наличием его цикличе­ских изменений. Отек, гиперемия эндометрия, характеризующие острый эндометрит, в равной степени бывают связаны с цикли­ческими изменениями. Лишь при наличии обильного гнойного экссудата на эндометрии и в полости матки можно предположить острый эндометрит. Чаще всего острый эндометрит имеет гоно­рейную этиологию и сочетается с воспалением других отделов полового тракта. Острый послеродовый эндометрит или постаборт-ный эндометрит с остатками рыхлой губчатой ткани, пропитанной кровью на внутренней поверхности расширенной полости матки (плацентарный полип), всегда сочетается с поражением миометрия, часто и параметральной клетчатки. Миометрий при этом мягкий, сочный и полнокровный, а в плотно инфильтриро­ванной клетчатке параметрия можно обнаружить тромбированные

314

вены, служащие нередко источником инфицированных эм-болов.

Хронического эндометрита, за исключением туберкулезного, по-видимому, не бывает. При туберкулезном эндометрите лишь микроскопическое исследование позволяет обнаружить очень мел­кие, в основном лимфоидного характера, гранулемы, как правило, без казеоза.

Утолщенный сочный эндометрий чаще всего связан не с вос­палением, а с гиперплазией, обусловленной гормональными влия­ниями, как физиологическими, так и патологическими. Это может быть диффузная равномерная гиперплазия с утолщением эндо­метрия до 4—5 мм и более, но чаще неравномерная с полиповид-ными выбуханиями. Кроме того, чаще на 4—5-м десятилетии жизни, в полости матки обнаруживают мягкие серо-розовые поли­пы, одиночные или немногочисленные. Обычно они имеют ножку, иногда длинную, могут спускаться в цервикальный канал и через наружный зев во влагалище.

Аномалии труб и яичников редки. Может быть агенезия одной или обеих труб, рудиментарность их или отсутствие просвета. Обычно это сопровождается бесплодием. Очень редко встречается удвоение трубы. В зоне придатков иногда макроскопически об­наруживают гетеротопические островки ткани коры надпочечри-ков типичного вида. Так же редко встречается врожденное отсут­ствие яичников, очень редко добавочный яичник или эктопия его (в тазовой клетчатке, в брыжейке сигмовидной кишки, под сероз­ной оболочкой матки).

На наружной поверхности труб довольно часто встречаются мелкие (диаметром до нескольких миллиметров) тонкостенные кисточки, заполненные прозрачным содержимым. Это мюллерозы кисты, остатки парамезонефрического протока. Ближе к фимбри-ям и на них самих бывают одиночные и множественные подоб­ные кисточки, гладкие, овальные или шаровидные, до 1,5—2 см в диаметре, часто напряженные и висящие на ножке. Это привес­ки яичка (морганиевы гицатиды). Иногда они перекручиваются, что может дать повод к лапаротомии. Подобные кисты, иногда довольно крупные, нередко расположены на связочном аппарате придатков матки, деформируя связки. Это параовариальные, пе-ритубарные серозные кисты.

Очень мелкие, напоминающие капельки росы, блестящие узел­ки, некоторые с полостью, на серозной оболочке трубы — вальд-хардовские клеточные гнезда. Они могут навести на мысль о ме­тастазах опухоли или гранулематозе. Необходима гистологическая верификация.

Красные, красно-бурые узелки в любом отделе трубы на раз­личной глубине, иногда со спайками в зоне узелков и свежими кровоизлияниями, встречаются в детородном периоде. Это очаги эндометриоза, часто сочетающиеся с наличием аналогичных узел­ков в других отделах таза. Если такой узел расположен в истми-ческом отделе трубы, то его следует дифференцировать от так

315

называемого узловатого истмического сальпингита. Последний ча­ще бывает двусторонним в виде плотного утолщения трубы в зоне ее перешейка. Утолщение может достигать нескольких сан­тиметров. На разрезе такой узел имеет компактное или губчатое строение, цвет его может колебаться от сероватого до буро-корич­невого.

Утолщение в каком-либо отрезке трубы, иногда до 3—4 см, у женщины детородного периода может быть обусловлено экто­пической беременностью. Стенка в зоне утолщения истончена, в просвете губчатая полнокровная ткань и плодное яйцо. При нарушении беременности, что чаще происходит на 12—14-й не­деле, ткань плаценты пропитывается кровью, в просвете трубы находится кровь, в этой зоне часты разрывы трубы. Тогда в брюшной полости обнаруживают большое количество крови со свертками. Разрыв трубы обычно сопровождается коллапсом. За­труднение в диагностике прервавшейся беременности может воз­никнуть в случае полного трубного аборта с выпадением в брюш­ную полость всех тканей плодного яйца, иногда без нарушения целости трубы. Это встречается при ампулярной или фимбриаль-ной беременности. Тогда необходимо тщательно искать плодное яйцо среди крови и свертков в брюшной полости.

Иногда прервавшаяся трубная беременность не сопровожда­ется тяжелым кровотечением, заставляющим обратиться к врачу, а происходит постепенная организация погибшего плода и свер­тков крови. Постепенно плод резорбируется или мумифицируется. Внешне это представлено серо-бурой неправильной формы элас­тичной массой ткани в зоне придатков.

Пропитанная кровью труба может быть результатом геморра­гического инфаркта ее в связи с перекрутом трубы. Но чаще это случается при перекруте ее вместе с яичником. Тогда кровоиз­лияние обнаруживают и в утолщенном яичнике, и в связочном аппарате придатков и матки.

Утолщенная полнокровная труба с отечными и полнокровны­ми фимбриями, с фибрином на серозной оболочке и гноем в про­свете, который выдавливается из ампулы, — признаки острого сальпингита. Чаще всего это острый гонококковый сальпингит. Путь инфекции проходит из влагалища и цервикального канала через полость матки. В редких случаях это лимфо- и гематоген­ный сальпингит, чаще стрептококковый или туберкулезный. Иногда возникновение сальпингита бывает спровоцировано инст­рументальным обследованием половых путей.

При сальпингите труба довольно быстро утолщается как за счет утолщения стенки, так и за счет расширения просвета, осо­бенно если склеиваются фимбрии и запаивается выход из трубы. Просвет трубы заполняется гноем, развивается пиосальпинкс. Позднее, при стихании воспаления, гной может рассосаться, а по­лость еще больше расширяется, стенка истончается, иногда ста­новится полупрозрачной, содержимое делается водянистым, обра­зуется гидросальпинкс.

316

Морфологическая картина туберкулезного сальпингита неот­личима от подострого коккового, за исключением того, что фимб­рии редко спаиваются и вворачиваются при туберкулезном саль­пингите. Характерна также выраженная пролиферация слизистой оболочки трубы, на поперечном разрезе она выглядит резко утол­щенной и губчатой.

Сальпингит любой этиологии чаще двусторонний. Односторон­ний сальпингит более характерен для перехода воспаления с со­седних органов, при ограниченном перитоните другого происхож­дения. Сальпингит нередко осложняется переходом воспаления на яичник и связки с образованием тубоовариального инфильтрата и абсцесса, а также на другие соседние с ним органы, в частно­сти, на червеобразный отросток, с которым у трубы есть непо­средственная лимфатическая связь через часто имеющуюся связ­ку между этими органами. Оофорит крайне редко бывает изоли­рованным, как правило, при этом воспалены и трубы.

Кистозные изменения яичников часты. Кисты опухолевого ха­рактера — кистомы мы рассматривать не будем. Из прочих наи­более обычны фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике. Они часто множественные, расположе­ны в коре, редко превышают 10—15 мм. Внутренняя их поверх­ность гладкая, содержимое прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

От простых фолликулярных кист следует отличать так назы­ваемые склерокистозные яичники, сопровождающиеся синдромом Стейна — Левенталя. Обнаруживается он обычно после 20 лет и характеризуется умеренным ожирением, гирсутизмом без других признаков маскулинизации, нарушением менструального цикла, часто аменореей и бесплодием. Макроскопически оба яич­ника умеренно увеличены, белесоватые с поверхности, гладкие. На разрезе корковый слой плотный, белесоватый с многочислен­ными, в ряд расположенными мелкими кисточками. Сероватый мозговой слой яичников также утолщен и уплотнен. В паренхиме яичников желтые тела незаметны.

Сходная анатомическая картина наблюдается при другом за­болевании — стромальной гиперплазии яичников, гипертекозе, за исключением того, что кисточек мало или их со­всем нет. Увеличенные яичники на разрезе выглядят более гомо­генными, сероватыми, иногда с желтоватым оттенком. Клиниче­ский синдром сходный. Также болеют молодые женщины, но час­то, кроме гирсутизма, имеются другие признаки маскулинизации: грубый голос, мужской тип телосложения и оволосения, увеличе­ние клитора, облысение.

Значительное увеличение одного или обоих яичников в редких случаях может быть обусловлено отеком за счет частичного пе­рекрута их. На разрезе ткань такого яичника полупрозрачная,, бледно-сероватая, с поверхности разреза течет прозрачная жид­кость. Такой отек иногда бывает у молодых женщин и клиниче-

31Т

ски проявляется болями в животе, иногда приводящими к лапа-ротомии. Изредка при этом наблюдаются признаки маскулини­зации.

Нерезкое увеличение яичников с гиперемией паренхимы бы­вает во время беременности и менструации. При этом в яичнике обнаруживают цветущее желтое тело, иногда с кровоизлияниями в центре. При беременности желтое тело крупное с широкой яр­ко-оранжевой фестончатой корой и серым центром. Менструаль­ное желтое тело несколько меньше, не более 1 см. В исходе желтое тело оставляет после себя маленький белесоватый рубчик (corpus albicaiis), иногда фиброзный узелок (corpus fibrosus). Кровоизлияние в желтое тело вызывает значительное его растя­жение, которое может закончиться разрывом такой кровяной кис­ты с кровотечением в брюшную полость — апоплексия яич­ника. Если разрыва не происходит, то образуется кровяная лютеиновая киста, по мере рассасывания крови содержимое свет­леет, делается прозрачным, цвет капсулы становится более блед­ным, сероватым.

Довольно часто лютеиновые кисты наблюдаются при пузырном заносе и хорионэпителиоме.

Кровяную кисту желтого тела не всегда легко отличить мак­роскопически от эндометриоидной кисты яичника. Последняя содержит буроватую жидкость, стенки ее тоже бурые, размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда они множественные и мелкие с нечеткими границами, особенно если расположены на поверхности яичника. Крупная эндометриоидная киста может оттеснять яичник, который рас­пластывается на поверхности кисты. В зоне эндометриоидной кис­ты часты также пигментированные спайки.

Увидев подобную картину или разрыв лютеиновой кисты, сле­дует подумать о возможной прервавшейся яичниковой бере­менности. Необходимо искать в этой зоне губчатую ткань плаценты или другие элементы плода и прочие признаки бере­менности, в том числе клинические.

Маленькие сморщенные атрофичные яичники с большим коли­чеством беловатых тел — обычное явление в старческом возрасте. Нередко на поверхности таких яичников обнаруживают очень мелкие (до 1 мм) инклюзионные кисточки.

В связочном аппарате матки и придатков можно встретить и уже упоминавшиеся серозные простые кисты и миоматозные уз­лы типичного вида, исходящие чаще всего из матки или круглой ее связки, эндометриоидные буроватые, синевато-красные очажки.

После исследования содержимого полостей тела переходим к изучению покровов, костей и содержимого черепа. При определен­ных показаниях необходимо также исследовать спинной мозг, со­стояние костей скелета и костного мозга.

318

ГОЛОВА

Скальп и крыша черепа

В разных слоях скальпа, в подкожной клетчатке, под- и над апоневрозом могут встретиться кровоизлияния. Ограниченное кро­воизлияние возникает на месте приложения силы, где соответст­венно ему можно обнаружить рану на коже. Если нет открытой раны, то гематома над апоневрозом обычно обширна. Гематома под апоневрозом почти всегда распространяется на значительную площадь. Подапоневротическая гематома, а также субпериосталь-ные кровоизлияния обычно связаны с повреждением костей свода черепа.

В толще скальпа при пальпации можно обнаружить крепита­цию, связанную с проникновением газа в него. Эта эмфизема может оказаться частью общей эмфиземы мягких тканей лица или быть изолированной, обусловленной проникновением газа из придаточных пазух черепа при переломах их стенок и отсутствии открытой раны.

В толще скальпа могут встретиться фурункулы и карбункулы, а также диффузное гнойное воспаление по типу флегмоны. Весь скальп резко утолщен, иногда до 2—3 см, тестоват. С поверхности разреза стекает и выдавливается жидкий серо-зеленоватый гной­ный экссудат. Это «поттовская толстая опухоль». Такая флегмона чаще всего вызывается стрептококком, различными факультатив­ными анаэробами, которые легко обнаруживаются в мазках-отпе­чатках. Иногда такая флегмона является следствием тупой трав­мы черепа без видимых повреждений кожных покровов.

Обычный серо-желтоватый цвет наружной пластинки костей свода может быть с синюшно-красными пятнами. Такое неравно­мерное кровенаполнение иногда связано с общим полнокровием всех тканей головы или с патологическим процессом в самих кос­тях свода. Это может быть остеомиелит, метастазы опухоли, очаги миеломы. Обычно над патологическими очагами наружная или внутренняя пластинка (иногда обе) истончены и легко вскрыва­ются кончиком ножа, который проваливается в полость. Могут быть и сквозные дефекты кости. При остеосклеротическом вари­анте метастаза опухоли кость в очаге очень плотная, белесая, непрозрачная и гомогенная между пластинками при распиле кос­ти через очаг.

В костях свода нередко встречаются единичные и множест­венные внутренние и наружные плотные костные разрастания — гиперостозы, реже остеомы. Может быть диффузное или (реже) ограниченное утолщение костей свода до 2—3 см, а так­же костей лицевого отдела черепа. При этом кость полнокровна,, имеет розоватый оттенок и, несмотря на толщину, довольно мяг­кая, легко пилится и даже режется ножом. Слои костей свода становятся неразличимыми. Это проявление особой формы дис-плазии костей, болезни Педжета. Обнаружив такую карти-

319

ну, нужно искать проявления этой болезни и в других костях

•скелета. Очаговые костные разрастания могут быть связаны с на­личием опухоли твердой мозговой оболочки, менингиомы. Эти разрастания, иногда в виде острых шипов, локализуются над

•опухолью. В этой же зоне может быть деструкция костных плас­тинок.

Толщина костей свода черепа весьма вариабельна, но обычно в старческом возрасте она уменьшается. Особенно бывает выра­жена старческая атрофия в зоне теменных бугров, а также в зо­не пахионовых грануляций, где могут образоваться даже сквоз­ные дефекты кости. Атрофия костей свода, особенно внутренней лластинки, а также спинки турецкого седла может быть связана с хроническим повышением внутричерепного давления. Эта атро­фия может быть неравномерной, образуется картина «пальцевых вдавлений», хорошо видимая не только при вскрытии, но и при жизни, при рентгеновском исследовании.

Головной мозг и его оболочки

После снятия крыши черепа на поверхности твердой мозговой оболочки может оказаться тонкий слой гнойного экссудата. Это наружный пахименингит, или эпидуральный абсцесс. Обычно он имеет значительное протяжение. Если нет проникаю­щего ранения, то следует искать источник для образования та­кого абсцесса в прилежащих костях, т. е. остеомиелит. Этиологи­ческими факторами в таких случаях чаще всего являются гное­родные кокки.

Чаще гноя на твердой мозговой оболочке можно увидеть кровь, частично свернувшуюся. Эпидуральное скопление крови — свидетельство травмы с разрывом менингеальных сосудов, чаще всего средней оболочечной артерии, реже сопровождающей ее ве­ны, при переломах внутренней пластинки височной кости, а так­же передних и задних оболочечных сосудов. Источником крово­течения могут быть мостиковые вены между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Количество крови и сгустков обычно находится в пределах 75—130 г. Эпидуральная гематома обычно односторонняя и ограничена средней лиш!ей. Гематома, имеющая несколько дней давности, буреет и более четко делится на сверток и жидкую часть. Характерно для эпидуральных ге­матом, даже имеющих значительный срок то, что они не подвер­гаются организации. Эпидуральные кровоизлияния сопровожда­ются повышением внутричерепного давления с контралатераль-ным смещением мозга, образованием мозговых грыж и вторичными гемодинамическими нарушениями в стволе мозга.

Нормальная твердая мозговая оболочка тонкая, полупрозрач­ная, через нее видны извилины и наполненные кровью сосуды мягкой оболочки. После осмотра определяют степень напряжения твердой оболочки в зоне лобных и теменных долей и вскрывают

320

продольный венозный синус ее. В нем могут быть жидкая и свер­нувшаяся кровь, тромбы.

Обычно твердая мозговая оболочка при надавливании на нее довольно податлива, но в случаях увеличения объема мозга или содержимого ликворных пространств, а также при наличии объ­емного образования в полости черепа (опухоль, гематома) она может оказаться в той или иной степени напряженной.

Если объем мозга увеличен, при снятии твердой мозговой оболочки виден плотно прилегающий к ней мозг с уплощенными извилинами и очень узкими бороздами, покрытыми мягкой мозго­вой оболочкой, чаще с малокровными сосудами. Такое изменение мозга может быть диффузным, симметричным и связано с набу­ханием и/и ли отеком паренхимы мозга и наблюда­ется при очень многих патологических процессах как в мозге, так и вне его. Это могут быть диффузные и очаговые воспали­тельные процессы в мозге, интоксикации, гипоксия мозга, травма, иногда даже нетяжелая, нарушение мозгового кровообращения, особенно массивные кровоизлияния в мозг, внутримозговые опу­холи и др. Масса мозга обычно превышает 1400 г.

Набухание вещества мозга обусловлено внутриклеточным на­коплением жидкости и связыванием ее коллоидами цитоплазмы, при отеке происходит внеклеточная задержка жидкости. Нередко эти два процесса наблюдаются вместе, поэтому употребляют ком­бинированный термин «отек-набухание». Раньше начинается и бывает более выраженным набухание. Оно характеризуется неко­торой сухостью вещества мозга («сухой мозг»), к которому при разрезании прилипает нож. Желудочки мозга узкие, ликвора в них очень мало. Белое вещество увеличено в объеме, слегка вы­бухает на разрезе, границы его с серым веществом несколько стушеваны. При отеке мозга или в ограниченных участках отека вещество мозга повышенной влажности, «мокрое», блестит и слег­ка западает на разрезе. При резкой степени отека с поверхности разреза может стекать немного прозрачной жидкости.