тензивного препарата резерпина снижаетсясодержаниенорадреналина, дофамина и серото-нина в синаптических окончаниях. Уживотных, которымвводили этот препарат, развивались симптомы депрессии. Аналогичное побочное действие резерпин оказывал убольных с артериальной гипертензией. Учитывая эти данные, была выдвинутагипотеза, объясняющаяразвитие депрессии низким содержанием норадреналина, серотонина и, несколькопозже, дофамина.Механизм действия и высокая терапевтическая эффективность антидепрес-сантовчастично подтверждали правомерность этой гипотезы. Известно, что на фоне приемаантидепрессантов повышается содержание ка-техоламинов в синаптической щели иисчезают симптомы,обусловленные дефицитом моноаминов (Ackenheil, 1990a). Однако несмотря на все усилия, прямыхдоказательств нарушения функционирования моноаминергических систем у больных сдепрессией получено не было. Периодически появлялись сообщения о том, что такие нарушениявыявлены у больныхс'какой-то определенной формой депрессии, однако нейромедиаторныесистемы ЦНС чрезвычайно сложны, и конечный эффект при повышении или снижениисодержания определенного медиатора зависит от множества факторов (некоторые из нихпредставлены на Рисунке 2).
Все известные медиаторы нервной системыявляются производнымидвух аминокислот -
триптофана и тирозина. В организмесуществуетспециальная система переноса этих аминокислот из крови в клетки головногомозга. Триптофан и тирозин поступают в нервные окончания, где под действиемферментов тиро-зингидроксилазы и триптофангидроксилазы превращаютсясоответственно в L-дофамин и 5-гидрокситриптофан (5-ГТ). Затем декарбокси-лазаароматических аминокислот катализирует их дальнейшее превращение в норадреналини дофамин или серотонин. В настоящее время известно несколько типов пре- ипостсинаптиче-ских рецепторов моноаминов, все они были выделены и клонированы. Так, описаны5 подтиповсеротониновых рецепторов (5-П\д, 5-П\д, 5-П\е, 5-ГТщ, 5-ГТз, 5-ГТд), 5 подтиповрецепторов дофамина(D^-Dg) и несколько подтипов а- и Р-адренергических рецепторов, функции которыхеще предстоит выяснить. Из пресинап-тических окончаний моноаминывыбрасываются всинаптическую щель и связываются со специфическими рецепторами,расположенными на постсинаптической мембране. Основной путь инактивациимоноаминов в синаптической щели - это их обратный захват пресинаптически-ми окончаниями. Вобратном захвате моноаминов важную роль играют особые белки-переносчики, многие из которых былинедавно охарактеризованы и клонированы. Моноамины, вновь попадая впресинаптические окончания, быстро расщепляются ферментом моноаминок-сидазы(МАО) до З-метокси-4-гидроксифенилг-лицерина (МГФГ), гомованилиновой кислоты и5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК). Кроме того, существуют механизмы,регулирующие каждыйиз описанных этапов. Ясно, что оценка концентрации МГФГ, гомованилиновойкислоты или 5-ГИУК не отражает в'пол1юй мере всю сложность процессовмоноаминергиче-ской передачи. Несмотря на это обстоятельство, удалось выделитьопределенные категории больных с депрессией, в моче и спинномозговой жидкостикоторых снижена концентрация 5-ГИУК. Оказалось, что такое нарушениехарактерно длябольных с агрессивным поведением или лиц, пытавшихся покончить с собой.Низкий уровень 5-ГИУКв спинномозговой жидкости был обнаружен и у больных алкоголизмом. Таким образом,нарушения функционирования серотонинергических систем наблюдают не только придепрессии, но и при тревожных состояниях, а также у больных алкоголизмом. Другой способ оценкиактивности серотонинер-гической системы - исследование связывания серотонинатромбоцитами. Используя этот метод, удалось выяснить, что у некоторых больных с депрессией, тревожнымисостояниями и алкоголизмом нарушено связывание серотонина с определенными типамиспецифических рецепторов (Ackenheil, 1990b). Следовательно, нарушения функциональной активностисеротонинергическихсистем характерны для больных с любым их этих трех психических расстройств. В ходе предполагаемыхисследований предстоит выяснить, являются ли нарушения серотонинергическойпередачи общим патофизиологическим механизмом этих заболеваний или представляют собойвсего лишь эпифеномен. Аналогичные результаты были получены при изучении активностинорадренергических
Депрессия, тревожные расстройства иалкоголизм —Н Hipplus et al
депрессии И ТРЕВОЖНЫЕРАССТРОЙСТВА
и дофаминергических систем. Существуютопределенныенейроэндокринологические методы, которые позволяют косвенно, но при этом с высокойдостоверностью, оценить чувствительность разных медиаторных систем головного мозга. В ходе такихисследований показано, что нарушения в норадренергической системе характерныкак для больных с депрессией, так и для лиц, страдающих тревожнымисостояниями илиалкоголизмом.
Например, у этих категорий больных снижена секреция соматотроп-ного гормона в ответ настимуляцию клониди-ном, что указывает на уменьшение чувстви;-тельностиКд-адренорецепторов. В крови больных с депрессией, тревожными расстройствами и алкоголизмомповышено содержание норад-реналина и адреналина. Все это может быть следствиемпатологической реакции на стресс, или, другими словами, больные могут бытьлибо более подверженыстрессу, либо у них нарушены процессы адаптации к стрессовому воздействию. Данное предположениечастично подтверждает патологический дексаметазоно-вый тест, характерный длябольных с этими психическими расстройствами. В крови таких больных повышеносодержание кортизола, причем его уровень не снижается на фоне приема высоких доз синтетическогоглюкокортико-ида дексаметазона (патологический дексамета-зоновый тест). Помнению Holsboer и соавторов (1989), нарушение механизмов нейроэндокрин-нойрегуляции связано в этом случае с изменением функциональной активностирецепторов глюкокортикоидных гормонов. Таким образом, патофизиология депрессии,тревожных расстройстви алкоголизма включает в себя нарушения активности нескольких медиаторных систем. При определенныхпсихических расстройствах могут наблюдаться более выраженные нарушения в какой-то одноймедиаторной системе (например, в норадренергической при паническом расстройствеили в серотонинерги-ческой при агрессивном поведении). Вместе с тем,медиаторные системы организма тесно взаимосвязаны, и нарушениефункционирования только одной из них маловероятно. Наконец, развитиепсихических расстройств связано с действием гетерогенных патофизиологическихфакторов, что, в какой-то мере, объясняет различия в терапевтическойэффективности психофармакологических средств. Разработка новых препаратов,избирательно влияющих на активность определенных медиаторных систем организма, а также более широкоеиспользование новых методов исследования (например, пози-тронной эмиссионнойтомографии) несомненно, расширят наши представления о патофизиологических механизмах депрессии,тревожных расстройств и алкоголизма.
ечение
Во введении к этой статье отмечалось, чтолечение больных спсихическими расстройствами носит скорее синдромологический, чемнозологическийхарактер. Между тем, в свете последних научных исследований более рациональным подходом представляетсямедикаментозноелечение, направленное на устранение определенных симптомов заболевания.Как классические, таки новые антидепрессанты высоко
эффективны при лечении больных с любымипроявлениями депрессии - от нарушений сна и легких симптомов тревожности доподавленногонастроения. В клинической практике продолжают широко использоватьтрицикличе-ские и другие классические антидепрессанты, блокирующие обратныйзахват норадреналина, серотонина и дофамина. Для повышения эффективности проводимого лечения иболее тщательногоподбора дозы препаратов в настоящее время рекомендовано периодическиконтролироватьсодержание антидепрессантов в плазме крови больных. Такой подход позволяетснизить частотуразвития побочных реакций и повысить добросовестность выполнения больными предписаний врача.Действительно, благодаря интенсивным исследованиям фармакоки-нетических свойств имеханизмов действия препаратов, медикаментозное лечение больных с психическимирасстройствами становится все более эффективно. Новые селективныеингибиторы обратногозахвата серотонина (флуоксе-тин, флувоксамин, зимелидин, пароксетин), обладаявыраженными антидепрессивными свойствами, вызывают меньше побочныхреакций. Некоторыеновые препараты с уникальными фармакологическими свойствами, например тианептин, также оказываютсяэффективнымиантидепрессантами. В этой связи весьма многообещающими могут быть результатымногоцентровых клинических исследований, в которых под наблюдением находятсябольные с меланхолией (тяжелой эндогенной депрессией). Тианептин стимулируетобратный захват сеутонина и, по результатам экспериментальных исследований, угнетаетфизиологические реакции на стресс у животных. Между тем, известно, что стресс является однимиз основных факторов, провоцирующих развитие депрессии. Таким образом, с помощьюэтого препарата могутбыть получены новые данные о роли стресса в развитии аффективных расстройств.При лечении тревожных состояний, как правило, используют препаратыбензодиазепино-вого ряда. К сожалению, бензодиазепины обладают целым рядом выраженныхпобочных эффектов (привыкание, нарушения памяти и пр.), что затрудняет ихприменение у больных, нуждающихся в длительной терапии. В связи с этим, больнымс тревожными расстройствами (особенно при паническом расстройстве и агорафобии) стали всечаще назначать антидепрессанты. Известно, что Klein et al (1978) впервые описалпаническое расстройство, наблюдая за больными, при лечении которых использовали трициклическийантидепрессант имипрамин и ингибиторы МАО. Эти препараты эффективно устраняли симптомыпаническогорасстройства. В настоящее время для лечения больных с тревожнымисостояниями с успехом применяют препараты, избирательно влияющие на активностьсеротонинергических систем, а также новые обратимые ингибиторы МАО.
Проводится целый ряд научных исследований пооценке эффективности использования антидепрессантов у больныхалкоголизмом (Soyka, Naber, 1993). Ранее эти препараты использовали только в тех случаях, когда убольного алкоголизмомпоявлялись симптомы депрессии или
27
Депрессия, тревожные расстройства иалкоголизм —Н Hippius et al
повышенная тревожность. При леченииалкоголизмабензодиазепины старались не применять, так как они вызывают сильную физическуюзависимость у этойкатегории больных. Классические трициклические антидепрессанты практически не влияют на характерупотребления алкоголяили частоту ремиссий у больных алкоголизмом, но достаточно эффективныпри появлении у нихсимптомов депрессии. Новые препараты, избирательно действующие на серотони-нергическую передачу(ингибиторы обратного захвата серотонина, стимулятор обратного захвата серотонина тианептин. Loo etal, 1988), по-видимому, способны снижать употребление
алкоголя больными и, несомненно, обладаютвыраженной антидепрессивной и анксиолити-ческой активностью. Точные механизмыдействия этихлекарственных средств (особенно влияние на употребление алкоголя) пока неизвестны. Создание новых, высокоспецифичных препаратов и тщательное исследование механизмов их действия расширятнаши представления о патофизиологии депрессии, тревожных расстройств и алкоголизма. Все этопозволит в самомближайшем будущем преодолеть глубокое расхождение между нозологическимиклассификациямипсихических расстройств и реальной клинической практикой.
ИТЕРАТУРА
1. Ackenheil M. The mechanism of action ofantidepressants revised. J Neural Transm. 1990a; suppi 32: 29-37.
2. Ackenheil M.Neurotransmitter bei Angst und Panikerkratkungen.Psychiatr Prax. 1990b; 17:23-28.
3. Ackenheil M. Methodische Probleme beimolekulargenetischen Untersuchungen psychiatrischer Erkrangungen. Nervenheilkunde. 1993; 12:14-17.
4. Baron M. Molecular genetics of affectivepsychoses. In:
Mendlewicz J, Hippius H, Bondy B, AckenheilM, Sandier M, eds. Genetic Research InPsychiatry. Berlin-Heidelberg: Springer;
1992: 1-24.
5. Bronisch T. Zur Beziehung zwischen Alkoholismus undDepression anhand eines Uberblicks uber empirische Studien. Fortschr Neural Psychiatr. 1985; 53:454-468.
6. Comings DE, Comigs BG, Muhleman D, et al. The dopamineD2 receptor locus as a modifying gene in neuropsychiatric disorders.JAMA. 1991; 266:1793-1800.
7. Gelernter J, O'Malley S, Risch N, et al. Noassociation between an allele at the D2 dopamine receptor gene (DRD2) andalcoholism.JAMA. 1991; 266:1801-1807.
8. Holsboer F. Psychiatric implications of alteredlimbic-hypo-thalamic-pituitary-adrenocortical activity. Eur Arch Psychiatry Neural Sci. 1989;238: 302-322.
9. Katschnig H, Nutzinger DO, Nouzak A,Schanda H, David H. Depression und Angst — Eine Untersuchung zurValidierung von Subtypen der Depression. PsychiatrPrax. 1990; 17: 136-143.
10. Klein DF,Zitrin CM, Woerner MG. Antidepressants, anxiety, panic and phobia. In: LiptonMA, DiMascio A, Killam KF, eds. Psychopharmacology— A Generation ofProgress. Raven: New York;1978:1401-1410.
11. Lesch KP,Aulakh CS, Wolozin BL, Murphy DL. Serotonin (5-HT) receptor, 5-HT transporter Gprotein-effector expression:
implications for depression. Pharmacol Toxicol. 1992; 71 (suppi I):49-60.
12. Loo H, MalkaR, Defrance R, et al. Tianeptine and amitripty-line. Controlled double-blindtrial in depressed alcoholic patients. Neuropsychobiology. 1988; 19:79-85.
13. Regier DA,Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol andother drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study.JAMA. 1990;264:
2411-2518.
14. Sokya M, NaberD. Antidepressiva in der Behandlung Alkoholabhangigen. Mehr Nutzen als RisikoTW Neurologie Psychiatric.1993; 7: 213-221.
Депрессия, тревожные расстройства иалкоголизм —H. Hippius et al.
Julien MENDLEWICZ, MD
Professor and Head of Department of Psychiatry
Myriam KERKHOFS, PhD
Psychologist Sleep Laboratory
Erasme Hospital
Free University of Brussels
Route de Lennik 808
1070 Brussels
BELGIUM
Нарушения сна при депрессии
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ... | 22 | Книги по разным темам