Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |   ...   | 22 |

Shea и соавт, 1992), в которыханализировали продолжительность эффекта когнитивной те­рапии по сравнению с лекарственнойтерапией антидепрессантами.

Результаты этих исследованийсвидетельству­ют отом, что применение когнитивной психо­терапии снижает риск развитиярецидивов де­прессии.Однако более строго контролируемые исследования данного аспекта пока непрово­дились. Такимобразом, можно заключить, что когнитивная психотерапия позволяет больнымразработать механизм "совпадающего поведе­ния" (coping), позволяющийдобиваться про­должительной ремиссии. Пока неясно, обусло­влен ли данный эффект длительнымиизмене­ниямикогнитивного статуса и основных лич­ностных позиций, что, таким образом, преры­вает схему развитиядепрессии.

Опубликовано несколько работ, описывающихконтролируемые исследования эффективности когнитивной психотерапии при лечениитре­вожных расстройств(Blackburn and Davidson, 1990). И контролируемые, и неконтролируе­мые исследования (сравнительно стерапией производными бензодиазепама и/или конт­рольной группой) показали, чтокогнитивные методы в комбинации с бихевиоральными эф-

Когнитивная психотерапия при тревожныхрасстройствах и депрессии — I.-M. Blackburn

Таблица 1. Основные характеристикикогнитивной терапии.

фективны при лечении генерализованныхтре­вожных расстройстви панических расстрой­ствах. В последнее время появляется все боль­ше данных, свидетельствующих оразвитии привыкания к производным бензодиазепама. В связи с этим фактомописанные выше резуль­таты применения немедикаментозных методов лечения представляютсобой особый интерес.

Методы когнитивной терапии

Когнитивная терапия является видомнепро­должительнойпсихотерапии, проводимой за 20-25 занятий в течение трех-четырехмеся­цев. В настоящеевремя опубликовано несколь­ко работ, посвященных данному виду психоте­рапии (Beck и соавт, 1979; Beckand Emery, 1985; Hawton и соавт, 1989; Blackburn и Davidson, 1990), а такжепособия самопомощи для непрофессионалов (Blackburn, 1987). Ког­нитивная терапия разработана наоснове теоре­тическихпредставлений о различных уровнях переработки информации. Когнитивныйпод­ход не являетсяготовым набором техник, те­рапевт обязан иметь достаточный опыт, зна­ния и качества, необходимые дляуспешного лечения - теплое отношение к пациенту, пони­мание, искренность. Врач такжедолжен уметь концептуализировать каждый индивидуаль­ный случай в рамках когнитивнойтеории и со­ответственно адаптировать свои методы. Це­лью как бихевиоральной, так икогнитивной терапии является не только помочь разрабо-

Кратков описание20-25 занятий в течение 3-4 ^сяцев Каждое занятие проводится в соответствии спланом, составленным терапевтом совместно с пациентом

Проблемы ориентации 'здесь итеперь'Цель терапии - выявить проблемное поведение,ситуативные проблемы, ключевые автоматические мысли и основные схемы Последнееиспользуется только в качестве примеров, вспомогательного инструмента, чтобыобъяснить проблемы поведения, понять характерные проблемные ситуации иобозначить возможные задействованные схемы и внутренние позиции

СотрудничествоПациент и психотерапевт вместе обсуждают, как бороться с проблемой, пытаютсяопределить дисфункциональные паттерны мышления и найти им альтернативы Токаямодель - это сотрудничество двух ученых, работающих в одной сфередеятельности

Стиль терапии Хотяпсихотерапевт всегда занимает активную директивную позицию, но основной стильтерапии - мягкий опрос, так называемые Сократовскиенаводящие вопросы Мягкий опрос более способствуетпрояснению проблем и поиску путей их решения по сравнению с разговорами ипредписаниями

Домашняя работа пациента Терапевт и пациент обсуждают проблему, на основе проведенногообсуждения совместно ставят задачу, например, опробовать новый способповедения, выявить непроизвольные мысли, возникакхцие в определенных ситуациях,начать поиск альтернативных путей интерпретации Назначаемые пациенту домашниезадания служат связующим звеном между основными занятиями иобеспечивают непрерывность терапевтическогопроцесса Выполнение домашней работы также способствует развитию самоконтроля иумению работать в сотрудничестве

тать пациенту альтернативный паттернпове­дения, но иизменить его отношение к самому себе, к окружающему миру, к собственномубудущему. Особенно эффективны бихевиораль-ные методы в отношении такихкогниций, как чувство самоконтроля, совладания с собой (coping) и осознаниеэффективности собствен­ной деятельности (self-efficacy). К таким мето­дам относятся, например, техникарелакса­ции, методырешения проблем и самоприня­тие.

Таблица 1описывает основные характеристи­ки когнитивной терапии.

Терапия проводится в несколько этапов.Пер­вый этап обычнокасается проблем поведения (сниженная активность, отсутствие мышечного тонуса).Затем начинается анализ и целенапра­вленное изменение так называемых автомати­ческих, непроизвольно возникающихмыслей, которые сопровождают подавленное настрое­ние и неадекватное поведение(например: "Я выставляю себя дураком", "Я близок в полно­му краху", "Я беспомощен", "Меняникто не любит"). На заключительной стадии обознача­ют внутренние позиции и схемы,лежащие в основе прогрессии ощущения беззащитности вплоть до депрессии итревожных расстройств, и помогают пациенту изменить их.

Основные примеры представлены наРисунке 1. Другимитипичными при депрессии мыслями могут быть следующие умозаключения: "Если я недобиваюсь успеха во всем, что я делаю, я никчемный и бесполезный человек","Просить о помощи - показать свою слабость", при тре­вожных расстройствах: "Если япозволю себе расслабиться, произойдет что-то ужасное", "Меня мучает тревога, ямогу потерять конт­роль над собой и сойти с ума". '

Кто может проводить когнитивнуюпсихотерапию

В принципе, когнитивную терапию больным сдепрессиями и тревожными расстройствами могут проводить любые профессиональныеме­дицинскиеработники, в том числе медсестры и санитары психиатрических стационаров,со­циальные работники,врачи общей практики, а также психологи и психиатры. Кроме того, необходимоиметь хорошие знания в области психопатологии, опыт работы спсихотерапев­тическимиметодами, глубокое понимание ког­нитивных теорий, опыт практической когни­тивной психотерапии подруководством опыт­ногоспециалиста.

Выводы

Когнитивный подход при лечении депрессии итревожных состояний основан на теоретиче­ских предпосылках, дополненныхэмпириче­скимобоснованием. Когнитивная теория по­стоянно совершенствуется, учитывая результа­ты проводимых исследований.Различные кли­ническиеконтролируемые исследования • про­демонстрировали эффективность когнитивной теории в отношенииуниполярной непсихоти-ческой депрессии с наличием или отсутствием эндогеннойсимптоматики. Меньшее количест­во исследований посвящено проблеме лечения тревожных расстройств.Результаты этих ис­следований указывают на эффективность ког-

Когнитивная психотерапия при тревожныхрасстройствах и депрессии - 1. М.Blackburn

нитивной терапии при тревожныхрасстрой­ствах приналичии или отсутствии панических реакций. Однако основные перспективыког­нитивного подходасвязывают не столько с его эффективностью, сколько с возможным сни­жением частоты развития рецидивов,ведь,

как известно, проблема достиженияпродол­жительнойремиссии до сих пор не решена. К сожалению, эти надежды пока основанытоль­ко на результатахнедостаточно строго контро­лируемых исследований.

ИТЕРАТУРА

1. Beck AT. Depression:Clinical. Experimental and Theoretical Aspects. NewYork: Hoeber; 1967.

2. Beck AT. Cognitive Therapyand the Emotional Disorders. New York: InternationalUniversities Press; 1976.

3. Beck AT. Cognitive models of depression. J Cognitive Psychother. 1987; 1:5-37.

4. Beck AT, Epstein N, Harrison R. Cognitions, attitudesand per­sonalitydimensions depression. Br J CognitivePsychoter. 1983;

1: 1-11.

5. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive Therapy of Depression. NewYork: Guilfold Press; 1979.

6. Beck AT, Emery G. AnxietyDisorder and Phobias: A Cognitive Perspective. NewYork: Basic Books; 1985.

7. Blackburn IM, Davidson KM. Cognitive Therapy for Depression and Anxiety. A Practitioner'sGuide. Oxford: Blackwell Scientific Publications;1990.Д

8. Blackburn IM. Coping withDepression 1987. Edinburgh: W. and R. Chambers Ltd;1987.

9. Blackburn IM. An Appraisalof Comparative Trials of Cognitive Therapy. In:Perris C, Blackburn IM, Perns H, eds. Heidelberg:

Springer Verlag; 1988.

10. Dobson KS. Amete-analysis of the efficacy of cognitive ther­apy for depression. J Consult Clin Psychol. 1989; 57:414-419..11. Goldberg D,Huxley P. Common Mental Disorders. A Bio-socialModel. London: Routledge; 1992.

12. Haaga DA, Dyck M, Ernst D.Empirical status of cognitive theory of depression. Psychol Bull. 1991; 110:215-236.

13. Hawton K, Salkovskis PM,Kirk J, dark DM. Cognitive Behaviour Therapy forPsychiatric Problems^ A Practical Guide. Oxford:Oxford University Press; 1989.

14. Keller MB, Shapiro RW.Major depressive disorder: initial results from a one year prospective,naturalistic follow-up study. J Nerv MvntDis. 1981; 169: 761-768.

15. Mogg К, Matthews A, May J,Grove M, Eysenck M, Weinman J. Assessment of cognitive bias in anxiety anddepression using a colour perception task. CognitionEmotion. 1991; 5: 221-238.

16. Prien RF, Kupter DJ.Continuation drug therapy for major depressive episodes: how long should it bemaintained Am J Psychiatry. 1986; 143: 18-23.

17. Shea MT, Elkin I, Imber SD,et al. Cause of depressive symp­toms over follow-up. Arch GenPsychiatry. 1992; 49: 782-787.

Когнитивная психотерапия при тревожныхрасстройствах и депрессии — I. M. Blackburn

Следует ли рассматривать тревожно-депрессивноерасстройство как отдельную нозологическую единицу

B.Buda,Венгрия

Несомненно, да, учитывая современныенозологические подходы к диагностике психических заболеваний. В настоящее времяу нас просто нет других ясных и однозначных критериев психическихрас­стройств, в основекоторых лежали бы концептуальные представления об этио­логии и патогенезе этихзаболеваний. Следовательно, только результаты краткосрочных и долгосрочныхклиниче­скихисследований, а также анализ эф­фективности различных антидепрессивных средств позволя­ют нам вычленить определенныесиндромы, имеющие прак тическое или теоретическое значение. Например, врачи общей практики нередко наблюдают больных, у которых в дан­ный момент преобладают симптомытревожного невроза или другого тревожного расстройства, но при этом всепер­вичные нарушения(когнитивные функции, данные анамне за, нарушения сна, а также длительностьсимптоматики) указывают на то, что основным заболеванием являетсяде­прессия. Лечение вэтом случае должно быть направлено на устранение именно депрессии, и, пока этозаболевание оста­етсянедиагностированным, едва ли можно рассчитывать на улучшение состояниябольного. В современной психиатриче­

ской практике терапия больных с депрессией инекоторыми формами тревожных расстройств (паническим расстрой­ством, устойчивыми страхами,простыми фобиями) во мно­гом одинакова. Показано, что при этих тревожных рас­стройствах эффективныантидепрессанты, более того, дозы препаратов, концентрация их в сывороткекрови, продолжи­тельность назначения и пр. оказываются такими же, как и прилечении больных с депрессией. Вопрос о тревожно-депрес­сивном синдроме как отдельнойнозологической единице при­обретает особую важность, если учитывать, что проявле ниятревожности могут маскировать классические симпто­мы депрессии, приводя к ошибочнымдиагнозам и неэффек­тивному лечению. Я считаю, что возможная взаимосвязь тревожности идепрессии должна быть предметом будущих исследований, в которых биологам,клиницистам, психиат­рам и др. предстоит решить ряд сложных практических и научныхпроблем.

Bela BUDA,

Vice President of the Hungarian PsychiatricSociety Scientific Director of the Institute of Atcohology Psychiatrist at theNational Institute of Sports Medicine Head Department of Psychotherapy PO Box3 152S BUDAPEST

* 'л•.

2 M.Maj, Италия

Термины "тревожность" и "депрессия" имеютнесколько значений и нередко ис­пользуются для описания: 1) естествен­ных эмоциональных реакций навоздей­ствиестрессовых факторов; 2) клини­ческих симптомов, возникающих при различных психиатрических инепсихи­атрическихсостояниях; 3) симптомов, характерных для определенных психиче­ских расстройств; 4) какспецифические диагностические критерии (" генерализо-ванное тревожноерасстройство", "большая депрессия").

Для депрессивного синдрома характерныпроявления тре­вожности, а при диагностике тревожных состояний в каче­стве одного из симптомовуказывается подавленное настро­ение. Депрессивные и тревожные синдромы имеют много об­щих психических и соматическихсимптомов, на что одно значно указывает сравнение соответствующих пунктов шкаГамильтона для оценки депрессии и тревожности.

Таким образом, концептуально-смысловыепонятия тревож­ности идепрессии имеют много общего, что подтверждает­ся высокой сочетаемостью симптомовдепрессии и тревож ности в повседневной клинической практике. Известно, чтосимптомы большой депрессии отмечаются у 2/3 больных с агорафобией и паническимрасстройством, а у 38% больных, вместо предполагаемого диагноза тревожногорасстройства, в дальнейшем диагностируют депрессию или смешанноетревожно-депрессивное расстройство.

Наиболее убедительные данные "единства"депрессии и тре­вожныхрасстройств были получены в ходе популяционно-эпидемиологических исследований,где показано, что в об­щей популяции встречаются, в основном, больные ссочета­нием симптомовтревожности и депрессии. Именно эти данные послужили основанием для выделения вМКБ-10 та­койотдельной нозологической единицы, как "смешанное тревожно-депрессивноерасстройство".

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |   ...   | 22 |    Книги по разным темам