Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |   ...   | 56 |

Все описанные в данной монографиитерапевтические процедуры допускают применение в групповом формате. Как и виндивидуальной когнитивной терапии, фундаментальными целями групповой терапииявляются исследование и модификация дезадаптивных установок пациента иисправление допускаемых им ошибок в процессе обработки информации. Базовыеметоды, используемые в групповой терапии депрессий, включают поведенческиезадания, постоянный мониторинг когниций и настроения, обучение пациентастратегиям выявления и корригирования когнитивных искажений. Пациентампоручается выполнение различных домашних заданий, таких как планированиеактивности и ведение протокола дисфункциональных мыслей. Совместно с терапевтомпациенты разрабатывают и проводят лэксперименты для проверки своих суждений иоценок.

Групповые сессии структурированы ипосвящены обсуждению конкретных проблем. Терапевт обычно занимает весьмаактивную позицию: он расспрашивает, высказывает сомнение, изучает факты,инструктирует пациентов. Адаптация когнитивных и поведенческих процедур кгрупповому контексту может быть сопряжена с различными трудностями, начиная струдности сохранения фокуса дискуссии и заканчивая необходимостью проработкибольшего числа конкретных проблем. Эти вопросы обсуждаются в следующих разделахглавы.

Ориентация на проблему или напроцесс

Когнитивная терапия представляет собойпроблемо-ориентированный подход. Мы не уделяем большого внимания анализуинтеракций между терапевтом и пациентом. На групповых сессиях обсуждаютсяглавным образом конкретные проблемы членов группы и в меньшей степенивнутригрупповые интеракции. Такие традиционные для групповой терапии темы, каксплоченность группы, выражение эмоций членами группы или доминирование однихучастников над другими, почти не затрагиваются в когнитивной групповой терапиидепрессий. Групповые сессии в рамках курса когнитивной терапии построены такимобразом, что один пациент выбирает проблему, которую ему хочется обсудить, ичлены группы затем поочередно высказывают свое мнение по даннойпроблеме.

Тем не менее время от времени всплываютпсихологические проблемы, имеющие некоторое отношение к групповым процессам.Обычно эти проблемы напрямую связаны с искаженным восприятием пациентов ипотому позволяют лишний раз продемонстрировать важность когнитивных принципов.Пациенты могут думать: Я отнимаю у группы слишком много времени, Я ничего немогу предложить группе, Я не вписываюсь в группу и т. д. Проработка подобныхкогниций на группе облегчает процесс научения пациентов точно так же, как виндивидуальной терапии работа с негативными ожиданиями пациента служит модельюкогнитивной проверки гипотез. Эти процессуальные феномены обсуждаются не излюбви к процессу, а для иллюстрации когнитивных принципов.

Закрытые или открытыегруппы

В групповой терапии стоит вопрос о том,какой должна быть группа — открытой или закрытой, то есть можно ли пополнять действующуюгруппу новыми пациентами или же состав группы должен быть постоянным от началадо конца. В отличие от представителей иных направлений, рассматривающих данныйвопрос больше в символическом ракурсе, когнитивные терапевты руководствуютсятолько прагматическими соображениями. Главным возражением против открытых группявляется то, что самочувствие и настроение новичка, как правило, значительнохуже, чем у старых членов группы, и поэтому ему нужно уделять больше времени ивнимания. Однако, как показывает наш опыт, соблюдение некоторых условийпозволяет предотвратить возможные негативные последствия включения в группуновых членов. Прежде чем ввести пациента в действующую группу, с ним проводитсяподготовительная сессия, на которой терапевт рассказывает ему о принципахкогнитивной терапии, снабжает его материалами для чтения и обучает основнымкогнитивно-поведенческим процедурам. На первых групповых сессиях более опытныечлены группы помогают новичку сориентироваться в происходящем и обучают азамкогнитивной модели, что, несомненно, оказывается полезным и для них самих,поскольку они таким образом углубляют свое понимание процедур и практикуются вих применении.

Количество терапевтов и ихроль.

Как и в индивидуальной когнитивнойтерапии, работа с депрессивными пациентами требует от терапевта постояннойактивности и неослабевающего внимания. Имея дело одновременно с несколькимидепрессивными пациентами, терапевт должен следить за каждым, чтобы никто нелпотерялся в группе. Когда сессия посвящена разбору проблем одного пациента,важно проследить за тем, чтобы каждый член группы имел возможность периодическиобнародовать свои проблемы. В одиночку терапевт может управлять достаточнобольшой группой, включающей от четырех до шести пациентов, но для болеемногочисленных групп требуется два терапевта. В то время как один терапевтактивно работает с проблемой и/или пациентом, другой внимательно следит зареакциями остальных участников. Присутствие двух терапевтов необходимо еще ипотому, что в когнитивной терапии пациенты выполняют довольно много письменныхработ. Пока один терапевт ведет обсуждение, другой может просмотретьпринесенные пациентами материалы, чтобы выделить моменты, представляющиеинтерес для группы.

Группа: состав иразмер.

На сегодняшний день мы не имеемдостаточных знаний о том, какие факторы, связанные с пациентами, способствуютили препятствуют успешному проведению групповой когнитивной терапии.Безусловно, процедуры, описанные в данной монографии, применимы прежде всего вотношении пациентов с преимущественно депрессивной симптоматикой. Пожалуй,единственное исключение составляют пациенты с тяжелой депрессией и/иливыраженными суицидальными тенденциями, но опять же не в силу принципиальнойневозможности решения их проблем в групповом формате, а потому, что этипациенты требуют больше внимания со стороны терапевта. Иногда, чтобы примиритьпотребности отдельных пациентов с естественными ограничениями групповойтерапии, мы дополняем групповые сессии индивидуальными.

Как уже упоминалось выше, размер группыопределяется нами исходя из практических оснований. Обычно мы включаем в группуот четырех до восьми пациентов, и, как правило, эти группы проводятся двумятерапевтами. Основные соображения, которые следует принимать в расчет приформировании группы, — это уровень депрессии и терапевтический опыт пациентов. Терапевтувряд ли по силам вести группу, состоящую из шести или более серьезнодепримированных пациентов, но вполне возможно включить двух таких пациентов вгруппу, уже имеющую некоторый опыт терапии, с тем чтобы продвинутые пациентыпомогали новичкам в освоении базовых техник когнитивной терапии.

Продолжительность и частотасессий.

Двухчасовые сессии являются наиболееприемлемым, компромиссным, вариантом, позволяющим, с одной стороны,удовлетворить потребности каждого члена группы и, с другой стороны,предотвратить утомление пациентов и терапевтов. В нашей практике были и болеекороткие групповые сессии (Rush, Watkins, 1978), однако на сегодняшний день унас недостаточно данных, чтобы сделать сколько-нибудь определенный вывод о том,как продолжительность сессий влияет на результативность терапии.

Мы пока не можем однозначно ответить и навопрос об оптимальной частоте сессий. При амбулаторном лечении взрослыхпациентов Шо и Холлон (1978) проводили групповую терапию раз в неделю, а Раш иУаткинс (1978) —дважды в неделю. Результаты двух групп приблизительно одинаковы, однако дляточного определения роли данного фактора необходимо выполнить специальноесравнительное исследование.

Основываясь на клиническом опыте, мы можемлишь сказать, что продолжительность групповых сессий в когнитивной терапиидолжна составлять 1-2 часа и что сессии должны проводиться как минимум раз внеделю.

Общая продолжительность групповойтерапии.

Независимо от того, является группаоткрытой или закрытой, терапевт должен обозначить для каждого пациента срокитерапии. Наряду с точным определением сроков следует установить четкие критериидля оценки прогресса пациента. По нашим наблюдениям, адекватнаяпродолжительность групповой терапии для большинства амбулаторных пациентов суниполярной депрессией составляет 12-20 сессий, проведенных за 12-20недель.

Групповая терапия в сочетании синдивидуальной терапией.

Как показывает наш опыт, большинствудепрессивных пациентов, проходящих курс групповой терапии, требуется то илииное количество индивидуальных терапевтических сессий. В некоторых случаяхгрупповая терапия является лишь полезной добавкой к индивидуальной терапии. Вдругих случаях индивидуальные сессии служат необходимой прелюдией длянаправления пациента в группу. В ходе предварительной индивидуальной сессиитерапевт имеет возможность составить общее представление о проблемах и личностипациента, выяснить его биографические данные, а также познакомить пациента сосновными понятиями и техниками когнитивной терапии.

В силу различных причин отдельнымпациентам и после включения в групповую терапию необходимы индивидуальныесессии, во время которых пациент может более досконально, чем позволяетгрупповой формат, обсудить с терапевтом свои проблемы. Периодическиеиндивидуальные встречи показаны также тем пациентам, которые нуждаются в особойподдержке терапевта или не могут обсуждать какую-то проблему в группе из-забоязни огласки конфиденциальных сведений.

При проведении сравнительных исследованийэффективности групповой когнитивной терапии и других терапевтическихмодальностей мы начинали терапию с чередования групповых и индивидуальныхсессий. Обычно после четвертой индивидуальной сессии работа с пациентомпродолжалась исключительно в групповом формате (при отсутствии особых показанийдля индивидуальной терапии). В тех исследованиях, где использован исключительногрупповой формат когнитивной терапии (Shaw, 1978), как правило, принималиучастие пациенты более молодые и менее депрессивные, нежели те, с которымиработали мы в нашей клинике.

Проведение курса групповойтерапии.

Подготовительныеинтервью.

При введении в терапевтическую группу упациента может обостриться тревога. Многие пациенты опасаются, что не смогутговорить о своих проблемах на людях, что будут чувствовать себя неуютно вгруппе, что остальные члены группы сочтут их неинтересными людьми. Длявыявления и проработки подобных опасений с пациентом проводитсяподготовительное интервью.

Последовательность и структура групповыхсессий.

В табл. 5 представлены рекомендуемыепоследовательность и структура групповых сессий с указанием подлежащихобсуждению тем и навыков, которые нужно выработать у пациентов за отведенныйпериод времени. Нетрудно заметить, что в начале терапии акцент делается наповеденческих вмешательствах, призванных повысить общую активность пациентов(планирование активности, техника градуированных заданий, мониторингнастроения), однако по мере терапии фокус внимания все больше смещается натехники выявления, переоценки и проверки автоматических мыслей и базовыхубеждений. Аналогичным образом меняется и цель применяемых в ходе курсакогнитивных стратегий, таких как протоколирование автоматических мыслей илитехника реатрибуции. Если в первые недели они используются главным образом длявыявления конкретных автоматических мыслей, то по прошествии нескольких недельтерапевт начинает обучать пациентов распознавать и модифицировать скрытыебазовые убеждения.

Таблица 5. План проведения групповойкогнитивной терапии

№	Неделя	Цели сессиии методы
0	Диагностическая и/или подготовительная сессия	1. Оценитьнеобходимость групповой терапии 2. Оценить и обсудить ожиданияпациента 3. Выдать пациенту материалы длячтения
1	Вводнаясессия	1. Измеритьуровень депрессии (с помощью BDI) 2. Представить группе новых членов 3. Определить повестку дня 4. Установить основные правила 5. Обсудить ожидания пациентов и целитерапии 6. Объяснить основные положениякогнитивной теории депрессии 7. Обсудить проблемы пациентов 8. Тренинг навыков мониторинга и/илиповеденческие эксперименты 9. Домашние задания 10. Оценить реакцию пациентов напроведенную сессию
2-10	Последующиесессии	1. Измеритьуровень депрессии (BDI) 2. Определить повестку дня 3. Оценить состояние пациентов посравнению с предыдущей сессией 4. Обсудить реакции пациентов напредыдущую сессию 5. Проверить выполнение домашнихзаданий 6. Представить к обсуждению новыетемы 7. Домашние задания 8. Оценить реакцию на проведеннуюсессию
11-12	Заключительные сессии	1. Измеритьуровень депрессии (BDI) 2. Определить повестку дня 3. Оценить состояние пациентов посравнению с предыдущей сессией 4. Обсудить достигнутыерезультаты 5. Обсудить ожидания пациентов в связи спредстоящим окончанием терапии 6. Оценить реакцию на проведеннуюсессию

В случае закрытых групп терапия может бытьпроведена в точном соответствии с представленным планом. Если же по ходу курсав группу вводятся новые члены, то на первой сессии для каждого из них следуетвкратце осветить важные моменты, обсуждавшиеся на предыдущихсессиях.

1. Оценка депрессивного синдрома.Мы предпочитаем начинать курс когнитивной групповойтерапии с оценки депрессивного синдрома и выявления симптомов-мишеней. Шкаладепрессии Бека (см. Приложение) является удобным и надежным инструментом дляизмерения степени выраженности различных компонентов депрессивного синдрома.Первое интервью и все последующие групповые сессии мы начинаем с того, чтопредлагаем пациентам заполнить BDI. После того как пациент приобретет опыт заполнения опросника, можнозаранее выдать ему чистые бланки, с тем чтобы он заполнял опросник дома илинепосредственно перед началом сессии.

Pages:     | 1 |   ...   | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |   ...   | 56 |    Книги по разным темам