Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | ... | 56 | Рецидивы депрессии после завершениятерапии.
Хотя результаты некоторых исследованийпоказывают, что курс когнитивной терапии дает более стойкий эффект по сравнениюс другими формами терапии и снижает вероятность рецидивов, терапевт и пациентдолжны быть готовы к ним. Иногда возобновление депрессивной симптоматики длитсявсего несколько дней, и пациент может самостоятельно справиться с ней, необращаясь за консультацией к терапевту. Если же симптомы не ослабевают,показана дополнительная терапевтическая сессия. Она может быть проведена потелефону, хотя предпочтительнее все же встреча пациента с терапевтом. Мыобнаружили, что даже в случаях серьезной посттерапевтической депрессиипациент обычно справляется с ней быстрее, чем прежде. В некоторых отношенияхрецидивы полезны для пациента. Во-первых, пациент получает возможностьпопрактиковаться в применении методов преодоления депрессии, во-вторых, рецидивможет мотивировать пациента к более энергичной аутотерапии.
По нашим наблюдениям, посттерапевтическиерецидивы случаются реже и переносятся пациентом легче, если в исходном курсетерапии было предусмотрено постепенное сокращение частоты сессий (например,сначала по две сессии в месяц, потом по одной сессии в месяц, затем по однойсессии в три месяца и наконец 1-2 бустерные сессии в год).
Глава 16. Групповая когнитивная терапия влечении депрессии.
Стивен Д. Холлон и Брайан Ф. Шо
Введение.
Большая часть этой монографии посвященаобсуждению практики когнитивной терапии при индивидуальном лечении униполярнойдепрессии. В данной главе мы поговорим о месте групповой когнитивной терапии влечении депрессии. Одним из основных и очевидных преимуществ групповой терапии,при условии ее эффективного проведения, является то, что она экономит времятерапевта, позволяя ему работать одновременно с несколькимипациентами.
Сначала мы обсудим плюсы и минусыпроведения когнитивной терапии в групповом формате. В следующей — основной — части главы будет подробноописана последовательность шагов при проведении групповой когнитивной терапии.И в заключение мы рассмотрим результаты нескольких исследований, изучавшихэффективность групповой когнитивной терапии в сравнении с другими видамигрупповой терапии и индивидуальной когнитивной терапией.
Общие соображения.
Пациенты с умеренной и тяжелой депрессиейтрадиционно считаются плохими кандидатами для групповой терапии (Cristie,1970). Это мнение обычно обосновывается двумя соображениями. Во-первых,высказывается опасение, что групповой контекст не позволяет удовлетворитьособые, очень интенсивные нужды этих пациентов и может, что еще страшнее,ухудшить состояние пациентов, так как пациент будет невольно сравнивать себя сдругими участниками группы, более активными, более сообразительными, болееразговорчивыми, и это сравнение лишь укрепит низкую самооценку пациента.Во-вторых, считается, что депрессивные пациенты могут нарушить нормальноетечение групповых процессов. Погруженность в свои мысли, безысходный пессимизм,желание немедленного выздоровления и неприятие предложений других — все эти характеристики депрессиирассматриваются как помеха для групповых процессов.
По мнению Ялома (Yalom, 1970),вышеприведенные соображения составляют противопоказание не столько длягрупповой терапии депрессии как таковой, сколько для включения депрессивныхпациентов в гетерогенные группы. В гомогенной группе, состоящей только издепрессивных пациентов, вышеперечисленные проблемы теряют свою остроту.Использование гомогенных групп рекомендовано при лечении и просто депрессивныхпациентов (Shaw, 1977), и пациентов с суицидальными тенденциями (Farberow,1977).
Наряду с фактором однородности группыогромное значение имеет характер проводимой терапии. Попытка лечения гомогенныхгрупп депрессивных пациентов традиционными психотерапевтическими методамиоказалась не более эффективной, чем плацебо-терапия, и менее эффективной, чемлечение трициклическими антидепрессантами (Covi, Lipman, Degoratis, Smith,Pattison, 1974). Такой результат не вызывает удивления, ибо известно, чтотрадиционная психотерапия обычно неэффективна ни в лечении острой депрессии(Daneman, 1961; Friedman, 1975), ни в предотвращении рецидивов (Klerman et al.,1974).
Как и при индивидуальной терапии,структурированная, ограниченная во времени когнитивно-поведенческая терапия,по-видимому, представляет наиболее перспективный подход при лечении однородныхгрупп пациентов с униполярной депрессией. Шо (Shaw, 1977) выполнилсравнительное исследование эффективности разных видов групповой терапии на трехгруппах студентов. С одной группой проводилась когнитивная терапия, с другой— поведенческаятерапия, с третьей —недирективная терапия. У первой группы пациентов по сравнению с двумя другимигруппами через четыре недели терапии было отмечено более выраженное ослаблениесимптоматики, и этот результат сохранялся на протяжении месяца по завершениитерапии.
Таким образом, имеющиеся данные убеждаютнас в предпочтительности гомогенного состава группы и в преимуществахструктурированных, ограниченных по времени когнитивно-поведенческих подходовперед более традиционными или сугубо поведенческими видами терапии.Отталкиваясь от этих исходных данных, мы можем сформулировать рядвопросов.
1. Какими теоретическими соображениямидолжны быть обоснованы возможность и необходимость групповой терапиидепрессивных пациентов
2. Какие практические шаги необходимопредпринять, чтобы адаптировать возможности индивидуальной когнитивной терапии,с присущей ей комбинацией когнитивных и поведенческих техник, к групповомуформату
3. Насколько эффективна групповаякогнитивная терапия в сравнении (или в сочетании) с фармакотерапией— самым популярным насегодняшний день методом лечения депрессии
4. Какова эффективность групповойкогнитивной терапии в сравнении с индивидуальной когнитивной терапией,преимущества которой перед трициклическими антидепрессантами заключаются вболее быстром устранении симптомов и более надежном предотвращениирецидивов
5. Какими соображениями следуетруководствоваться терапевту, делая выбор между групповой и индивидуальнойформами когнитивной терапии при лечении депрессии
Обсуждению именно этих вопросов посвященостаток главы.
Клиническиесоображения.
Когнитивная теория депрессии утверждает,что негативный аффект и пассивность — эти главные и наиболее очевидныекомпоненты депрессивного синдрома — возникают вследствие негативных паттернов мышления и неверноговосприятия пациентом самого себя, среды и своего будущего. Групповой форматдает терапевту возможность извлечь из каждого пациента множество негативныхустановок и убеждений, которые не всегда всплывают наружу при индивидуальнойтерапии. Как любая автоматическая негативная мысль, эти установки могут инавредить, и пойти на пользу терапевтическому процессу — все зависит от того, какотнесется к ним терапевт. Оставленные без внимания негативные мысли, такие какЯ продвигаюсь медленнее, чем другие, Другие гораздо смышленее меня, Янапрасно отнимаю у группы время, мои проблемы неразрешимы, могут ввергнутьпациента в еще более подавленное состояние и сделать невозможным его участие втерапевтическом процессе.
Систематическое выявление и исследованиеподобных мыслей открывает блестящую возможность для того, чтобыпродемонстрировать пациенту связь между мыслью и эмоцией или поведением, атакже научить его отслеживать свои негативные когниции и оспаривать их.Трудности, возникающие в ходе групповой терапии депрессии, обычно связаны стакими факторами, как склонность пациентов сравнивать себя друг с другом,потенциально негативные эффекты общения депрессивных пациентов и ограниченнаяспособность депрессивных пациентов учиться на чужом примере.
Сравнение себя сдругими.
Депрессивные пациенты склонны восприниматьсебя, свой мир и свое будущее в исключительно мрачном свете (глава 1).Групповой формат терапии служит благодатной почвой для возникновения огромногочисла негативных автоматических мыслей. Находясь в окружении других людей,пациент невольно сравнивает себя с ними и, оставаясь на какое-то время безвнимания терапевта, тут же погружается в мрачные раздумья о собственнойущербности или неадекватности. Однако при должном исследовании посредствомранее описанных когнитивных техник эта склонность может быть обращена во благотерапевтического процесса.
Проиллюстрируем сказанное конкретнымклиническим примером. Одна из участниц группы, женщина средних лет, напротяжении нескольких сессий почти все время молчала. Если кто-то обращался кней с вопросом, она ограничивалась односложным ответом, явно испытываянеловкость от того, что ее вынуждают говорить. При этом было замечено, что до ипосле сессии она более охотно идет на контакт. Когда ее прямо спросили, почемуона постоянно молчит во время сессии, она после долгого замешательства с трудомпризналась, что считает себя глупой и что вряд ли сможет сказать здесьлчто-нибудь путное. Она рассказала, что точно так же чувствовала себя в школе,когда ее вызывали к доске: стоя перед классом и учителем, она не могла выдавитьиз себя ни слова, хотя за контрольные всегда получала высокие оценки. Онаперенесла эту Я-концепцию во взрослую жизнь и была твердо убеждена в том, чтоне способна рассуждать о столь важных вещах, о каких говорилось на группе.Подчас у нее возникало желание высказать свое мнение по обсуждаемой проблеме,но она боялась обнаружить перед другими свою тупость.
Озвучив свое убеждение, пациенткаприобрела возможность проверить в условиях группы и в процессе выполнениядомашних заданий его обоснованность. Примечательно, что эта установка выявиласьименно на группе, а не в ходе ранее проведенных индивидуальных встреч терапевтас пациенткой. Хотя ретроспективно было очевидно, что сдержанное поведениепациентки во время индивидуальных сессий указывало на возможное наличие такойустановки, терапевту не удалось тогда получить достаточно данных огенерализованном характере установки и ее месте в Я-концепциипациентки.
В другом случае один из участников группы,мужчина, по профессии плотник, расстроился из-за собственнойлнесостоятельности, когда начал сравнивать себя с другим членом группы,который был специалистом в области финансов, но временно не работал из-задепрессии. Первый пациент демонстрировал стабильное улучшение в течение первыхтрех недель терапии, однако впал в уныние после того, как терапевт отметилбыстрый прогресс второго пациента. Он признался, что в его голове крутилисьтакие мысли: Я работал над собой куда дольше, чем К. Он схватывает все быстрееменя. Я всегда все делаю не так. Мне никогда не будет лучше. Этиавтоматические мысли были исследованы и соотнесены с процессами (необоснованнаягенерализация, дихотомизм мышления, избирательное абстрагирование), которыечасто обнаруживались в тревогах пациента.
В обоих случаях групповой формат не толькообеспечил возникновение ситуаций, провоцирующих пациента на ошибочныеинтерпретации, детерминированные его депрессогенным когнитивным складом, но иявился контекстом для систематического исследования и корректировки неверныхумозаключений.
Негативное воздействие членов группы другна друга.
Койн (Coyne, 1976a, 1976b) представилданные, которые доказывают, что присутствие депрессивного человека в группеможет усилить дисфорические чувства остальных членов группы и привести к тому,что этот человек будет отвергнут другими участниками. Хотя в данномисследовании изучались эффекты взаимодействия депрессивных и недепрессивныхпациентов, исходя из динамики феномена можно было бы предположить, что вгомогенной группе, состоящей только из депрессивных пациентов, будетнаблюдаться примерно та же картина, что участники группы будут испытыватьраздражение и неприязнь по отношению друг к другу. Наш клинический опытпоказывает, что в когнитивной терапии это опасение не подтверждается. Толькообсуждение проблем или симптомов вряд ли способно иметь сколько-нибудь ощутимыйэффект, разве что действительно усилить дисфорию пациентов, — кстати, этим, возможно, иобъясняется низкая результативность экспрессивных видов психотерапии в лечениидепрессии (см. Hollon, Beck, 1978). Когнитивный терапевт, определенным образомструктурируя групповую сессию, активно побуждает пациентов сосредоточиться наисследовании и корригировании идиосинкразических оценок. Мы не раз убеждались втом, что гомогенную группу депрессивных пациентов можно и нужно нацеливать нарешение конкретных задач и что при соблюдении этого условия пациенты бывают наудивление спонтанными, активными и даже оживленными. Как и при индивидуальнойкогнитивной терапии, важно понимать, что многие депрессии кажутся депрессивномупациенту реалистическими. Иногда наблюдаемый в групповой терапии эффектлзаражения, который отчасти объясняется некритическим отношением пациентов кпессимистическим оценкам друг друга, может быть предотвращен, если терапевтбудет постоянно обращать внимание пациентов на то, как в результатесистематического искажения реальности и неверной обработки информациинеприятные, но объективно разрешимые ситуации начинают восприниматься человекомкак непреодолимые проблемы.
Искажения луниверсальные иличные.
Удивительно, что при всей свой склонностик мрачному восприятию действительности депрессивный пациент искажает главнымобразом или исключительно ту ее часть, которая имеет отношение лично к нему(глава 1). Оценивая себя, свое прошлое, настоящее и будущее, он как будтоиспользует совершенно особые критерии, отличные от тех, что применяются им вотношении других людей. Иначе говоря, ошибочность мышления и умозаключенийдепрессивного пациента наиболее очевидна, когда он размышляет осебе.
Эта особенность депрессивного пациента— его бóльшая объективность и гибкость приоценке других, чем самого себя, — может быть эффективно использована в групповой терапии.Во-первых, в ходе групповой терапии пациент обнаруживает, что ему легчезаметить ошибки в негативных когнициях других пациентов, нежели распознать иоспорить ложность собственных убеждений и предположений. Во-вторых, и этоглавное, отмечая и оспаривая когнитивные искажения других членов группы,пациент научается распознавать ложность собственныхоценок и надлежащим образом корригировать их. Члены группыпроводят совместный эксперимент по проверке умозаключений друг друга и такимобразом вырабатывают навыки корректировки собственных дезадаптивных суждений иреакций.
Одним словом, депрессивные пациентыспособны эффективно работать в группе и эта работа идет им на пользу. Однаковажно помнить, что главными детерминантами эффективности групповой терапииявляются степень ее структурированности и фокус дискуссии.
Формальные аспекты.
Pages: | 1 | ... | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | ... | 56 | Книги по разным темам