Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве

Вид материала

Документы

Содержание Законный представитель пациента-ребенка

Подобный материал:

• Детский медицинский центр «до 16-ти» информированное согласие на лечение корневых каналов, 43.11kb.
• Согласие на медицинское вмешательство, 2265.02kb.
• Рабочая программа дисциплины «Системы поддержки принятия решений» Рекомендуется для, 115.78kb.
• Информированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего, 46.47kb.
• Isbn 5-7262-0634 нейроинформатика 2006, 104.27kb.
• Бизнес-планирование подготовка предпринимательских кадров имущественная поддержка, 1638.33kb.
• Управление предприятием (организацией) можно представить как процесс получения информации,, 533.4kb.
• Системы поддержки принятия решений общие сведения о системах поддержки принятия решений, 145.37kb.
• Тран имеют доступ к самой разнообразной  информации в любой точке  планеты,  обмениваются , 140.52kb.
• "Развитие медицинской этики и деонтология, 174.04kb.

ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР «ДО 16-ТИ»


ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА И ПУЛЬПИТА

(стоматология)


г. Омск «_____» ____________________ 20__ г.

Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве. И вовсе не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ее ненадлежащее оказание.

Я,___________________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. законного представителя пациента-ребенка, находящегося на лечении в Детском медицинском центре «До 16-ти»)}


на основании статьи 32 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», получив разъяснения по поводу предстоящей манипуляции, уполномочиваю врача

_____________________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. врача полностью)}


и даю добровольное согласие на проведение моему ребенку


_____________________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. пациента- ребенка)}

_____________________________________________________________________________________ лечения.


Я получил(а) подробные объяснения по поводу заболевания моего ребенка и понимаю, что очень сложно поставить точный диагноз (глубокий кариес или пульпит) и спланировать соответствующее лечение, не прибегая к медицинскому вмешательству. Окончательное решение по плану лечения врач может принять только после того, как врач вскроет полость и удалит все патологические ткани из полости зуба. При этом возможны два варианта лечения:


1. наложение лечебной прокладки с последующим пломбированием зуба (1-2 посещения);

2. лечение корневых каналов с последующим пломбированием - эндодонтическое (2-4 посещения).

Я понимаю, что стоимость лечения зависит от того, какой вариант лечения будет необходим.

Я осведомлен(а) о последствиях отказа от данного лечения, об альтернативных методах лечения и о всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после лечения, в т.ч:

1. после лечения с наложением лечебной прокладки возможно проявление болевых ощущений, при нарастании которых врач вынужден произвести эндодонтическое лечение;

2. обострение заболевания может возникнуть и в более отдаленные сроки, и это тоже приведет к эндодонтическому лечению;

3. при эндодонтическом вмешательстве возможно появление болевых ощущений в зубе при надкусывании и жевании.

Я согласен(а) на применение местной анестезии^, а также осведомлен(а) о возможных осложнениях во время местной анестезии и при приеме лекарственных средств.

Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами.

Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений.


При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаев медицинское вмешательство без анестезии невозможно. Альтернативой является отказ от лечения.

Я понимаю необходимость рентгенологического контроля во время лечения и даю свое согласие на его проведение, а также необходимость обязательного восстановления зуба после эндодонтического лечения.

Понимая сложность предстоящего лечения, я обязуюсь приходить на контрольные осмотры и следить за гигиеной полости рта своего ребенка. Я согласен(а),что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения.

Я поставил(а) в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных моим ребенком и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на моего ребенка во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я получил(а) полную информацию о гарантийных сроках на стоматологические услуги и ознакомлен(а) со всеми требованиями и обязуюсь следить за их соблюдением моим ребенком. Я понимаю, что в случае несоблюдения указанных требований я лишаюсь права на гарантию.


Я удостоверяю, что текст данного информированного согласия мною прочитан, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и даю добровольное согласие на проведение лечения моему ребенку.


Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям врача. Их строгое выполнение - залог безопасности Вашего ребенка во время лечения и в ближайшем послелечебном периоде.


В ходе манипуляции врач, имея достаточную квалификацию и подготовку для выполнения предстоящего лечения, максимально проявит свою профессиональную компетентность, навыки и знания.


^ Законный представитель пациента-ребенка _____________ /_______________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О)}


Лечащий врач _____________ /_______________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О)}