Детский медицинский центр «до 16-ти» информированное согласие на лечение корневых каналов

Вид материала

Документы

Содержание Законный представитель пациента-ребенка

Подобный материал:

• Информированное согласие на ортодонтическое лечение, 88.34kb.
• Статья ошибки эндодонтического лечения, 146.03kb.
• Информированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего, 46.47kb.
• Согласие на медицинское вмешательство, 2265.02kb.
• Публичный доклад государственного общеобразовательного учреждения Центр образования, 416.91kb.
• Темы рефератов для слушателей по разделу «терапевтическая стоматология», 27.47kb.
• «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 303.29kb.
• Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению ежедневных задач 3-5 февраля, 84.68kb.
• «Медицинский радиологический научный центр», 269.03kb.
• План лекций по пропедевтике терапевтической стоматологии для студентов 2 курса стоматологического, 13.35kb.

ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР «ДО 16-ТИ»


ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

(стоматология)


г. Омск «_____» ____________________ 20__ г.

Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве. И вовсе не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ее ненадлежащее оказание.

Я,___________________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. законного представителя пациента-ребенка, находящегося на лечении в Детском медицинском центре «До 16-ти»)}


на основании статьи 32 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», получив разъяснения по поводу предстоящего лечения, уполномочиваю врача

_____________________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. врача полностью)}


и даю добровольное согласие на проведение моему ребенку


_____________________________________________________________________________________ лечения.

^{(Ф.И.О. пациента- ребенка)}


Я получил подробные разъяснения по поводу заболевания моего ребенка, я осведомлен(а) о последствиях отказа от данного лечения, об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, в т.ч.:


1. Невозможность удаления старой корневой пломбы при повторном лечении корневого канала.


2. Поломка инструмента, перфорация и перелом корня, возникающие при лечении искривленных корневых каналов, при сильной кальцификации (отложение солей кальция) корневых каналов и при их перелечивании (т. е. удаление старых корневых пломб).


3. При эндодонтическом вмешательстве возможно обострение хронического процесса и появление болевых ощущений в зубе при надкусывании и жевании, а также припухлость десны в области верхушки зуба. Вышеуказанные осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и повлечь за собой применение других методов лечения и даже привести к удалению зуба.


4. При эндодонтическом лечении зуба, находящемся под протезом, возможно повреждение протеза и возникновение необходимости снятия всей ортопедической конструкции. Даже при успешном завершении эндодонтического лечения нельзя гарантировать, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.


Я согласен(а) на применение местной анестезии^, а также осведомлен(а) о возможных осложнениях во время местной анестезии и при приеме лекарственных средств.

Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами.

Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений.

При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаев медицинское вмешательство без анестезии невозможно. Альтернативой является отказ от лечения.

Я понимаю необходимость рентгенологического контроля во время лечения и даю свое согласие на его проведение, а также необходимость обязательного восстановления зуба после эндодонтического лечения.


Понимая сложность предстоящего лечения, я обязуюсь приходить на контрольные осмотры и следить за гигиеной полости рта своего ребенка.

Я поставил(а) в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных моим ребенком и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на моего ребенка во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я получил(а) полную информацию о гарантийных сроках на стоматологические услуги и ознакомлен(а) со всеми требованиями и обязуюсь следить за их соблюдением моим ребенком. Я понимаю, что в случае несоблюдения указанных требований я лишаюсь права на гарантию.


Я удостоверяю, что текст данного информированного согласия мною прочитан, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и даю добровольное согласие на проведение эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) моему ребенку.


Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям врача. Их строгое выполнение - залог безопасности Вашего ребенка во время лечения и в ближайшем послелечебном периоде.


В ходе лечения врач, имея достаточную квалификацию и подготовку для выполнения предстоящего лечения, максимально проявит свою профессиональную компетентность, навыки и знания.


Законный представитель пациента-ребенка _____________ /_______________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О)}


Лечащий врач _____________ /_______________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О)}