1. Реквізити державного органу (структурного підрозділу), що здійснює послугу

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4

Штамп юридичної особи ___________________________________

М.П.

“______”_________________ 20___ року

“___”____________ 20___ року АКТ №_____________

про присвоєння ідентифікаційного номера

Комісія у складі _________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ ,

призначена наказом №_____________ від ________________, провела перевірку пред'явленого______________

_________________________________________________________________________________ на відповідність

(назва агрегату, тракторного засобу, сільськогосподарського обладнання, інвентарю)

направленню інспекції від ____________________________ №__________________________________________

(дата видачі направлення) (номер направлення)

в ______________________________________ районі ___________________________________________ регіону

(район, у якому видане направлення) (регіон, у якому видане направлення)

і дійшла до висновку, що пред'явлений_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(назва агрегату, тракторного засобу, сільськогосподарського обладнання, інвентарю)

_____________________________________________________________________________ наданим документам.

(відповідає, не відповідає)

Присвоєний ідентифікаційний номер __________–_______________________.

(код регіону) (ідентифікаційний номер)

Обліково-реєстраційна табличка з ідентифікаційним номером закріплена заклепками, протаврована _____________________ на __________________________________________________________

(тавро, закріплене за регіоном) (місце закріплення)

і продубльована виштампуваними номерами_______________________________________________________

(кількість дублюючих номерів словами)

________________________________________________________________________________________________________________________

(де і в яких місцях є дублюючий номер)

________________________________________________________________________________________________________________________

(де і в яких місцях є дублюючий номер)

________________________________________________________________________________________________________________________

(де і в яких місцях є дублюючий номер)

________________________________________________________________________________________________________________________

(де і в яких місцях є дублюючий номер)

(схема розміщення ідентифікаційного та дублюючих номерів на звороті з обов’язковим підписом власника)

Акт складено у двох примірниках, один з яких надається власнику для пред’явлення в інспекцію ____________________________________________________________________ регіону, а другий зберігається в уповноваженої особи.

Оригінал акта отримав _________________________________ _ _______

(найменування юридичної особи або П.І.Б. фізичної особи – власника машини) (підпис) (дата)

Зразок тавра на табличці відповідає тавру на заклепках її кріплення.

Підписи голови та членів комісії:

/_______________________________/ /_____________________/ /________________________/

(голова комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

/_______________________________/ /_____________________/ /________________________/

(відповідальна особа підприємства) (підпис) (прізвище, ініціали)

/_______________________________/ /_____________________/ /________________________/

(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

/_______________________________/ /_____________________/ /________________________/

(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

АКТ

огляду машини

за заявою від “___” __________20__ року №____

Мною, державним інспектором

_______________________________________________________________________

(найменування інспекції)

_______________________________________________________________________,

(прізвище, ініціали інспектора)

в присутності

(прізвище, ініціали власника машини або його представника)

проведено огляд:

Найменування машини _________________________________________________
Марка та модель машини _______________________________________________
Рік випуску ___________________________________________________________
Заводський номер _____________________________________________________
Номер двигуна ________________________________________________________
Номер шасі ___________________________________________________________
Марка та модель двигуна _______________________________________________
Об’єм двигуна ________________________________________________________
Маса машини _________________________________________________________
Підприємство- виробник машини _____________________________________________________
Країна-виробник машини _______________________________________________
Реєстраційний документ ________________________________________________
Номерний знак ________________________________________________________
Власник ______________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника __________________________________________

Місце проведення огляду _______________________________________________

ВИСНОВОК:

Державний інспектор
	(підпис)	(прізвище, ініціали)

М.П.

Власник машини або його представник
		(підпис)		(прізвище, ініціали)

“___” ___________ 20__ року

Акт дійсний протягом 10 діб!

АКТ

огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)

за заявою від “___” __________ 20__ року №____

Мною, державним інспектором

________________________________________________________________________