Распространенность и клинические особенности течения аллергических заболеваний у детей в республике таджикистан, лечение и профилактика 14. 00. 09 -педиатрия 14. 00. 36 аллергология и иммунология
| Вид материала | Документы |
- Расписание занятий на элективе для студентов 6 курса «Клиническая аллергология», 41.99kb.
- Распространенность аллергических заболеваний и качество жизни детей с аллергической, 304.1kb.
- Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний., 537kb.
- Iii всероссийская конференция "аллергология и иммунология для практической педиатрии", 20.38kb.
- Т. Т. Шадманов клинические особенности течения и лечения диафизарных переломов бедренной, 116.97kb.
- Добавление от команды id049 Бобры, 69.92kb.
- Сино Республика Таджикистан, 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139. автореферат, 427.69kb.
- Тематический план практических занятий на IV курсе стоматологического факультета, 82.02kb.
- Вопросы по специальности «Инфекционные болезни» для сертификационного экзамена, 117.63kb.
- Темы докладов по токсикологии Профилактические мероприятия по снижению вредности химических, 5.89kb.
1 2
На правах рукописи
УМАРОВ ДАЛЕР СУРАТОВИЧ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
14.00.09 –педиатрия
14.00.36 – аллергология и иммунология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2009
Р
абота выполнена в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ, Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наукНаучные консультанты:
| доктор медицинских наук, профессор | Гаффарова Матлюба Абдузунуновна |
| доктор медицинских наук, профессор | Намазова Лейла Сеймуровна |
Официальные оппоненты:
| доктор медицинских наук | Симонова Ольга Игоревна |
| доктор медицинских наук, профессор | Смирнова Галина Ивановна |
| доктор медицинских наук, профессор | Ильина Наталья Ивановна |
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет
Защита диссертации состоится «_____»_______________ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 При ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.
Автореферат разослан «______»_______________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Аллергические заболевания принадлежат к наиболее распространенным у детей, а за последние годы отмечается значительный рост частоты и более тяже-лое течение аллергических болезней, в связи с чем они рассматриваются в совре-менном обществе, как крупная медицинская и социальная проблема [Баранов А.А. и соавт., 2002; Балаболкин И.И., 2003; Чучалин А.Г. и соавт., 2004; Гаффарова М.А. и соавт., 2005; Намазова Л.С. и соавт., 2006; Hartert T.V. et al., 2000; Johansson S.G.O., et al., 2004; Fabbri L.M., 2005; Bousquet J. et al., 2006]. Частота аллергических болезней, по данным разных авторов, колеблется в широких преде-лах, что зависит от используемых критериев диагностики и методов эпидемиоло-гического исследования. Так, распространенность бронхиальной астмы [Лусс Л.В. и соавт., 2000; Дрожжев М.Е. и соавт., 2002; Абуева Р.М. и соавт., 2006; Magnan A. et al., 2001; Vitalpur G.V. et al., 2004], составляет от 0,2 до 8,1 %. В то же время, по обобщенным данным исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood – Международное исследование астмы и аллергии у детей), частота симптомов БА колеблется от 1,0 до 30,8 % [Мачарадзе Д.Ш. и соавт., 2000; Скучалина Л.Н. и соавт., 2001; Asher M.I., 1998; Bousquet J. et al., 2001; Wright A.L., 2003]. Аллергический ринит и поллиноз в разных регионах составляют 0,2-20 % [Шевелюк И.М., 2001; Манжос М.В. и соавт., 2004; Сватко Л.Г. и соавт., 2004; Огородова Л.М. и соавт., 2006; Рязанцев С.В. и соавт., 2006], атопический дерматит и экзема - 1,6-4,2 % [Лысикова И.В. и соавт., 2000; Гура А.Н., 2001; Торопова Н.П., 2003; Пенкина Н.И. и соавт., 2006].
Одной из причин, обуславливающих разброс показателей распространен-ности аллергических болезней у детей, является отсутствие стандартной мето-дики эпидемиологического обследования и единых диагностических критериев, репрезентативности групп для достоверного сравнения полученных результатов.
Вместе с тем отмечается и существенная гиподиагностика аллергических болезней. Эпидемиологически определяемые показатели распространенности ал-лергических болезней нередко превышают данные официальной статистики в два раза, следовательно данные, основанные на обращаемости к врачам, не отражают истинного распространения данной патологии и подтверждают необходимость эпидемиологических исследований. Социальная значимость проблемы и экономическое бремя аллергических болезней также диктуют необходимость проведения подобных исследований.
До настоящего времени данные, касающиеся распространенности аллерги-ческих заболеваний в Республике Таджикистан, в основном определялись по ре-зультатам статистических отчетов, составляемых лечебно-профилактическими уч-реждениями по обращаемости. Однако, эти сведения не дают истинной картины.
Все более актуальной становится проблема изучения истинной распрост-раненности аллергических болезней у детей с исследованием результатов научно-обоснованных эпидемиологических исследований. Стандартизированных эпиде-миологических исследований распространенности аллергических заболеваний у детей в Республике Таджикистан не проводилось, при этом изучение эпидемио-логии аллергических болезней носит принципиальный характер, так как большую часть населения республики составляют дети. Оценка истинной распространен-ности аллергических болезней чрезвычайно актуальна, так как позволяет опреде-лить наиболее значимые факторы риска, и наметить пути эффективной профилак-тики аллергических заболеваний (АЗ) у детей.
До сих пор в Республике Таджикистан не разработаны комплексные мероприятия по лечению аллергических болезней у детей с учетом региональных особенностей, отражающих вопросы распространенности аллергических болезней, длительности амбулаторного и стационарного лечения, содержащих решение фармакоэкономических вопросов и лекарственного обеспечения. Решение этих проблем позволит использовать материальные средства с максимальным экономическим эффектом.
Цель исследования
Выявить распространенность аллергических болезней у детей в Таджикис-тане с учетом различных факторов риска и региональных особенностей, разрабо-тать диагностический алгоритм и комплекс лечебно-профилактических мероприя-тий.
Задачи исследования
1.Провести эпидемиологическое исследование среди школьников 7-14 лет для выявления распространенности и изучения структуры аллергических болезней.
2.Оценить в разных возрастных группах школьников удельный вес аллергических болезней и изучить региональные этиологические особенности.
3.Провести оценку показателей иммунного статуса у детей с клиническими проявлениями аллергических болезний.
4.Разработать диагностический алгоритм, позволяющий установить аллергические болезни на ранних стадиях, выделить группы риска для проведения профилактических мероприятий.
5.Разработать комплекс лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении наиболее распространенных аллергических болезней у детей.
6.На основании полученных данных дать сравнительную оценку эффективности применяемых методов лечения, оценить их фармакоэкономическую эффективность и внедрить дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия с учетом этиологии, клинических вариантов аллергических болезней в практическое здравоохранение.
Научная новизна работы
Впервые в Таджикистане проведено двухэтапное стандартизированное исследование распространенности симптомов аллергических заболеваний среди детей школьного возраста, используя модифицированную методику эпидемио-логического исследования ISAAC, позволившее получить данные, сопоставимые с результатами исследований, выполненных в других странах СНГ и за рубежом.
Выявлена высокая распространенность симптомов аллергических заболеваний среди детей 13-14 и 11-12 лет, значительно превышающая показатели статистической отчетности медицинских учреждений (статистические данные по РТ, Ф.12).
Определены основные факторы риска (отягощенность по аллергическим болезням, патологическое течение беременности, нарушения диеты матери во время беременности и лактации, патология периода новорожденности, нарушения вскармливания, неблагоприятные условия жизни, отрицательные социальные и экологические факторы, природно-климатические особенности региона, сопутствующие соматические заболевания, патология ЛОР-органов) и дана комплексная оценка их влияния на дальнейшее развитие аллергических заболеваний у детей.
Установлены особенности клинического течения аллергических болезней с учетом сопутствующих соматических заболеваний (пневмония, бронхит, заболе-вания желудочно-кишечного тракта) и патологии ЛОР-органов (аденоидит, ринит, синусит, тонзиллит, отит, искривление перегородки носа, ларингит).
В результате проведенных исследований показано, что заболевание в большинстве случаев формируется у детей из многодетных семей (от пяти детей и более), имеющих предрасположенность к аллергическим болезням и неблагоприятные условия проживания, что является одной из региональных особенностей Таджикистана.
Результаты иммунологического обследования показали достоверное (Р< 0,01) снижение средних значений содержания CD3+, CD4+, CD8+- лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса. Имело место достоверное (Р< 0,05) снижение относительного содержания CD20+ - лимфоцитов. Наблюдалось гиперпродукция IgE (Р< 0,001) и IgG (Р< 0,01) по сравнению с контрольной группой. Выявленные иммунологические изменения свидетельствуют о недостаточности клеточного и гуморального звена иммунитета, определяющие несостоятельность противоинфекционной защиты у детей с аллергическими болезнями.
Разработана и внедрена в практику система комплексной диагностики аллергических болезней.
Впервые доказано, что при лечении детей с аллергическими болезнями подбор дополнительных к медикаментозным немедикаментозных методов лечения позволят достичь ремиссии длительностью до 2-3 лет.
Обоснован комплексный подход к созданию лечебно-профилактических мероприятий и показана эффективность их внедрения в практическое здравоохранение.
Практическая значимость
Результаты работы свидетельствуют о том, что разница показателей распространенности аллергических болезней по данным эпидемиологических ис-следований и статистической отчетности медицинских учреждений обусловлено гиподиагностикой этих заболеваний. Проанализированы причины поздней диаг-ностики (отсутствие четких критерий диагностики, низкая обращаемость больных с минимальными симптомами, недооценка симптомов болезни со стороны детей и их родителей на ранних стадиях заболевания, недостаточная подготовка врачей первичного звена, поздняя обращаемость за медицинской помощью) и низкоэф-фективного лечения. Создан диагностический алгоритм ранней диагностики ал-лергических болезней. Рекомендовано включить скрининг-анкетирование в алго-ритм эпидемиологических исследований по изучению аллергических болезней. На базе данных по распространенности и значимости факторов риска разработана система формирования групп риска и дифференцированного (с учетом степени риска) наблюдения педиатром, аллергологом, дерматологом, оториноларинголо-гом и другими специалистами детей с аллергией.
Проведенные исследования и анализ данных позволили выявить клиничес-кие варианты течения болезни с учетом этиологических факторов и показателей иммунной системы, установить наиболее значимые фоновые заболевания для раз-вития аллергических болезней. Выявлены клинико-иммунологические особен-ности клинических форм аллергических болезней. Доказана значимость нормали-зации иммунных показателей, при использовании лазерной и магнитной тера-пии, и магнитолазерной терапии. Показана возможность значительного повыше-ния эффективности лечения детей с аллергическими болезнями за счет примене-ния современных лекарственных и немедикаментозных средств, для снижения частоты обострений заболеваний и нормализации показателей иммунного статуса.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод лечения клинических форм аллергических заболе-ваний у детей внедрен в практику детского пульмонологического и детского ЛОР-отделения Национального Медицинского Центра РТ, городского аллергологи-ческого Центра г.Душанбе. Результаты комплексного лечения больных с респира-торными проявлениями аллергии оформлены в виде рационализаторских пред-ложений и методических рекомендаций. Материалы диссертации используются в учебном и лечебном процессе кафедры педиатрии с курсом неонатологии ТИППМК, кафедры оториноларингологии и детских болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 34 научные работы, в том числе 1 мето-
дические рекомендации. Получено 2 удостоверения на рационализаторские пред-ложения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II съезде оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2005), Республиканской научно-практической конференции детских оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2006), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммуно-реабилитации (Патайя, Таиланд, 2007), 55 – й ежегодной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета (Ду-шанбе, 2007), расширенном заседании научно-практического общества оторино-ларингологов Таджикистана (Душанбе, 2007), на заседании объединенной экспертной проблемной комиссии по терапевтическим и общественным дисцип-линам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2007), XI, XII Конгрессах педиатров России (Москва, 2007, 2008), XVI съезде педиатров России (Москва, 2009). Первичная апробация диссертации состоялась на заседании межкафедральной экспертно-проблемной комиссии кафедр педиатрии с курсом неонатологии, клинической аллергологии и иммунологии, оториноларингологии ТИППМК, детских болезней № 1, поликлинической педиатрии и оториноларингологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2008), а также на заседании проблемной комиссии « Новые технологии в педиатрии» РАМН и Минздравсоцразвития РФ ( Москва, 2008).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практи-ческих рекомендаций, указателя литературы, который включает 511 источников, из них 333 отечественных и 178 зарубежных. Работа изложена на 280 страницах печатного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 30 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа выполнена на базе кафедры педиатрии с курсом неонатологии ТИППМК (зав. – к.м.н. Э.Д.Хайруллоева), кафедры оториноларингологии Тад-жикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (зав. – д.м.н., профессор М.А.Гаффарова) и в ГУ Научном центре здоровья детей РАМН (директор – академик РАМН, профессор А.А.Баранов).
Распространенность аллергических заболеваний изучалась среди детей в возрасте 7–14 лет, проживающих в индустриально развитом городе Душанбе (3000 детей) с высоким уровнем техногенного загрязнения и в сельской районе п.Зидди (1000), не имеющем крупных промышленных предприятий. Исследование проводилось в рамках стандартизированной программы ISAAC. На первом этапе эпидемиологического исследования было проанкетировано 4000 учащихся с пер-вого по восьмой классы. На вопросы анкеты полностью смогли ответить 3800 детей (для детей 7-8 лет анкеты заполняли их родители, 13-14 летние школьники на вопросы анкеты отвечали самостоятельно) из 4000 анкетированных, что соста-вило 95%. Дети были распределены на 4 группы. Среди 3800 анкетируемых детей школьников 7-8 лет (1 группа) было 1000, 9-10 лет (2 группа) – 960, 11-12 лет (3 группа) – 940, 13-14 лет (4 группа) – 900. Всего мальчиков было 2000 (52,6%), девочек – 1800 (47,4%). При анализе анкетных данных оказалось, что 780 (20,5%) детей из 3800 имели симптомы, по крайней мере, хотя бы одного аллергического заболевания: свистящее затрудненное дыхание, чихание, зуд в носу, затруд-ненное носовое дыхание, выделение из носа, зуд кожных покровов, изменения на коже, наличие корочек и пр. На втором этапе исследования 780 (20,5%) детям из группы риска, имевшим симптомы бронхиальной астмы, аллергического ринита, поллиноза и атопического дерматита провели углубленное клиническое обследо-вание по „вероятному наличию“ аллергии. После завершения комплексного об-следования наличие АЗ отмечено у 550 (14,5%) детей. По сравнению с данными, полученными на первом этапе (20,5%), показатель частоты распространенности аллергических болезней оказался в 1,4 раза ниже. Однако, он был в 2 раза выше показателей диагностированных АЗ в официальной статистике. В группу сравнения вошли 80 детей, ответивших отрицательно на вопросы анкеты, не имеющие аллергических болезней. Детям этой группы также было проведено комплексное клинико-лабораторное, функциональное и иммунологическое обследование.
Для аллергодиагностики использовался стандартный набор неинфекцион-ных аллергенов: пыльцевых (пыльца деревьев – ольхи, березы, лещины, дуба, тополя, чинары; пыльца злаковых и луговых трав - тимофеевки, ежи сборной, овсяницы луговой, костры, мятлика, райграса, лисохвоста, ржи, кукурузы; пыльца сложноцветных, маревых, сорных трав – полыни обыкновенной, амброзии, одуванчика, подсолнечника, лебеды); бытовых (домашней пыли, библиотечной пыли, клещей-Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus и амбарно-зернового комплекса-Caloglyphus rodionovi, Caloglyphus lactis, Tyrophagus putrescentiae), таракана (Blatella germanica), плесневых грибов (Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillus), эпидермальных (шерсти кошки, собаки), пищевых (цельного куриного яйца, трески, сайды, коровьего молока и др.). В исследовании использованы аллергены НИИВС им. И.И.Мечникова, ГП «Аллерген» (г.Ставрополь), фирм Sevac (Чехия) и Hal (Голландия).
Наряду с эндоскопией ЛОР-органов проводилось исследования функцио-нального состояния слизистой оболочки носа и цитологическое исследование. Исследование дыхательной функции носа проводилось ринопневмотахометром (использовали пневмотахометр ПТ-2 с присоединенной насадкой для носа).
Обонятельную функцию носа (ольфактометрия) определяли качественным методом с помощью стандартных растворов, помещенных в одинаковые бутылочки – раствор уксусной кислоты (слабый запах), настойка валерианы (сильный запах) и нашатырный спирт (ультрасильный запах).
Для клинической оценки мукоцилиарного транспорта производилось наблюдение за продвижением индикаторного вещества от средней части нижней носовой раковины по направлению к носоглотке. Кислотно-щелочной баланс носового секрета определяли с помощью универсальной индикаторной бумаги (производства объединения «Росхимэкспорт»). Цитологическое исследование назального секрета осуществляли следующим образом. Шариком с назальным секретом делали отпечатки на предметном стекле. Стекла высушивали на воздухе до 10 минут, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали по Романовскому-Гимзе. При микроскопировании стекол проводили подсчет состава клеточных элементов.
Оценка функции внешнего дыхания осуществлялась по компьютерной спи-рометрии на приборе «SPIROSIFT-3000» (Fucuda Denshi, Япония). Оценивалась жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). О состоянии брон-хиальной проходимости на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калиб-ров судили по максимальной объемной скорости выдоха (МОС75, МОС50, МОС25). Пиковую объемную скорость выдоха (ПС выд) измеряли портативным пикфлуо-метром “Mini-Wright Peak Flow Meter” фирмы Clement Clark International Ltd. (Великобритания). По показаниям для определения гиперреактивности бронхов проводился гистаминовый провокационный тест (ГПТ).
Исследование иммунологической реактивности проводилось путем опре-деления содержания субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) с использованием моноклональных антител (МКА) серий LT (ООО «Сорбент», НИИ Иммунологии ФМБА). Содержание иммуноглобулинов A, M и G в сыворотке крови оценивалось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.И.Габричевского. Содержание имму-ноглобулина Е в сыворотке крови изучали с помощью ИФА с использованием тест–систем НПО „Биотехнология“. Статистическую обработку материала производили на базе пакета Excel 2002 для персонального компьютера. Сравнение средних относительных величин проводили однофакторным дисперсионным анализом с помощью t – критерия Стьюдента для оценки равенства средних.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1.Распространенность, клинико-аллергологическая и иммунологическая характеристика детей с бронхиальной астмой (БА)
На вопрос анкеты о наличии „затрудненного хрипящего, свистящего дыха-ния и свистов в грудной клетке когда - нибудь“ ответили положительно 161 (4,2%) школьник (n=3800). Дети первой группы (7-8 лет) дали положительный ответ в 3% (30 из 1000) случаев, второй (9-10 лет) - в 3,4% (33 из 960), третьей (11-12 лет) - в 4,3% (40 из 940) и в четвертой (13-14 лет) - в 6,4% (58 из 900). Положительный ответ на этот вопрос мальчики давали реже девочек: 70 (3,5%) из 2000 мальчиков, девочки – 91 (5,1%) из 1800 девочек. Об аналогичных симптомах за последние 12 месяцев дети всех 4 групп сообщали несколько реже. Свистящее дыхание, имев-шее место в последние 12 месяцев, наблюдалось у 101 (2,7%) школьника (n=3800). Затрудненное хрипящее, свистящее дыхание имелось у 2% опрошенных первой группы, у 2,1% - второй, у 2,5% - третьей и у - 4,1% четвертой.
Таким образом, астмоподобные симптомы за последние 12 месяцев отме-чены у 101 (2,7%) школьника; оставшаяся половина анкетируемых – 1,6% (60 из 3800) - имела респираторные симптомы только в анамнезе. Среди детей, выявлен-ных в ходе эпидемиологического скрининга, преобладала бронхиальная астма (БА) легкого течения (62,4%). БА со среднетяжелым и тяжелым течением состав-ляла 33,6% и 4% соответственно.
В 1-й группе пациентов (7-8 лет) количество детей с редкими (1-3 в год) приступами составило 11,9%, во 2-й (9-10 лет) - 14,9%, в 3-й (11-12 лет) - 16,8% и в 4-й группе (13-14 лет) - 18,8%. О наличии от 4 до 12 приступов затрудненного свистящего дыхания в анамнезе за последние 12 месяцев заявили 33,6% школь-ников. Более 4 приступов было отмечено у 10,9% детей 1-й группы, у 8,9% - 2-й и в равном числе случаев по 6,9% у детей 3-й и 4-й группы. Ежемесячные приступы имелись лишь у 4% опрошенных детей 3-й и 4-й группы. Частые прис-тупы затрудненного дыхания у младших детей встречались чаще, чем у детей 11-12 и 13-14 лет. Большинство детей (72,3%) с симптомами БА никогда не просы-пались ночью из-за затрудненного свистящего дыхания. Ночные приступы удушья с нарушением сна в течение последних 12 месяцев наблюдались у 27,7% опрошенных. Нарушение сна менее одной ночи в неделю из-за наличия симп-томов свистящего дыхания имелось у 23,7% респондентов: из них у 8,9% детей - 7-8 лет, у 6,9% - 9-10 лет, у 5% – 11-12 лет и у 2,9% – 13-14 лет. Нарушение сна более одной ночи в неделю имели 4% детей. Ночные симптомы чаще (у 17,8%) наблюдались у школьников младшей возрастной группы. Наличие в грудной клетке хрипов во время или после физических упражнений, занятий физкультурой за последние 12 месяцев наблюдали 16,8% детей. Бронхоспазм при физической нагрузке чаще отмечался у детей 3-й и 4-й группы (4,9% и 6,9% соответственно), чем 1-й (2%) и 2-й (3%). Сухой кашель беспокоил 10,9% школьников. Сухой кашель имелся у 1% детей 1-й группы, у 2% - 2-й группы, у 3% - 3-й группы и у 4,9% – 4-й группы. Изолированный ночной сухой кашель, чаще наблюдался у школьников 13-14 лет. Достоверно чаще БА отмечалась у детей старшей возраст-ной группы. В младшей возрастной группе мальчики болели чаще, а среди детей 13-14 лет эти симптомы преобладали у девочек. Распространенность БА в эколо-гически неблагополучной зоне (г.Душанбе) составила -1,8% (17,89 на 1000 детей), что почти в 2 раза выше, чем в экологически более благополучном районе (п.Зидди) – 0,9% (8,68 на 1000).
При наличии достоверных симптомов БА у школьников всех групп в официальных учреждениях здравоохранения диагноз был установлен только у ¼ части детей.
Уточнение сведений о наследственной отягощенности позволило устано-вить, что у 66 (65,3%) детей имелась отягощенная наследственность по аллерги-ческим заболеваниям, в том числе по материнской линии – у 31 ( 47%), по от-цовской – у 23 ( 34,8%). Аллергоанамнез был отягощен с 2-х сторон у 12 ( 18,2%) детей с БА. Из анкетных данных было установлено, что у 50 (49,5%) женщин имело место патологическое течение беременности (гестозы I и II половины), у 22 (21,8%) - патологические роды. Патология беременности и родов у женщин, проживающих в экологически неблагополучном районе, зарегистрирована в 1,5 раза чаще. В группе здоровых детей хронические заболевания у матерей встречались реже. В процессе анализа анкет было установлено, что у детей с БА, имелась патология периода новорожденности (35,6%), а часть детей (17,8%) находились на раннем искусственном вскармливании.
Нами были изучены другие сопутствующие АЗ у детей с БА. У 54,5% детей БА сочеталась с аллергическим ринитом (АР), у 18,8% - с поллинозом, у 9,9% - с атопическим дерматитом (АД), у 7,9% - с непереносимостью лекарственных препаратов и у 5,9% - с пищевой аллергией (рис. 1 а). У детей, страдающих БА, в 29,7% случаев АР предшествовал манифестации астмы, у 15,9% - заболевание началось одновременно и у 8,9% - АР возник после развития БА. Анализ перенесенных заболеваний показал, что дети с БА часто болели пневмонией (26,7%), бронхитом (24,8%), имели заболевания ЛОР-
а б
Рис. 1. Аллергические и сопутствующие заболевания у детей с БА
органов (аденоиды - 20,8%, хронический ринит - 16,8%, хронический синусит -12,9%, хронический тонзиллит - 11,9%, отиты - 6,9%, искривление перегородки носа - 5%), эндокринные заболевания - 4%) (рис. 1 б).
45,5% обследуемых школьников с БА проживали в сырых домах и/или квартирах с наличием плесени. В домашних условиях больных БА в 34,7% случаев содержались домашние животные и птицы.
При анализе спектра этиологически значимых аллергенов у школьников с БА оказалось, что наиболее высокий уровень сенсибилизации выявлен к бытовым аллергенм – 64,4%. Второе место по частоте сенсибилизации занимали пыльцевые аллергены (32,7%). Гиперчувствительность к эпидермальным аллергенам имелась у 12,9% детей, к пищевым - у 10,9% и к грибковым – у 8,9%.
Признаки вентиляционной недостаточности по обструктивному типу с тенденцией к более выраженным нарушениям на периферии отмечены у 39,6% детей с БА, а у 60,4% детей нарушений ФВД не выявлено.
У детей с БА отмечено достоверное снижение показателей CD3+ (53,2± 2,2%, Р<0,01) у детей, проживающих в г.Душанбе и (52,4±2,1%, Р<0,01) у детей, живущих в п.Зидди (в контрольной группе - 62,3±2,1%); CD4+ (35,2±0,9%, и 36,9±0,8, Р<0,01 соответственно), в контроле (38,9±1,02%); CD8+ (22,3±0,65%, Р<0,01) у детей, живущих в г.Душанбе и (22,6±0,65%, Р<0,01) у детей п.Зидди, в контроле (24,6±0,55%). Содержание CD20+- лимфоцитов было достоверно ниже у детей с БА, проживающих в г.Душанбе (19,3±1,02%, Р<0,05) и п.Зидди (19,2±1,01%, Р<0,05) по сравнению с группой контроля (22,2±1,01%). Наблю-далось гиперпродукция IgE (119,8±8,1 МЕ/мл и 119,1±8,1 МЕ/мл, Р<0,001) соответственно по сравнению с контрольной группой (60,7±8,2 МЕ/мл). У этих же детей наблюдалось повышение уровня IgG (13,7±1,26 г/л, Р<0,05 дети, проживающие в г.Душанбе) и (13,6±1,22 г/л, Р<0,05 дети, проживающие в п.Зидди) по сравнению с контрольной группой (9,75±1,55 г/л).
Спектр возбудителей мокроты был представлен преимущественно монокультурами рода Staphylococcus (в 65% случаев).
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить высокую распространенность симптомов БА среди школьников, которая превышала данные официальных учреждений. Среди школьников преобладала БА легкого течения с маловыраженной симптоматикой, что и обусловило гиподиагностику. Распрост-раненность симптомов аллергии и диагностированная БА были выше у городских детей по сравнению с детьми, проживающими в сельских районах.
2.Распространенность, клинико-аллергологическая и иммунологическая характеристика детей с аллергическим ринитом (АР)
Анализ скрининговых анкет показал, что 6,3% (241) детей на первом этапе обследования дали положительные ответы на наличие симптомов аллергического ринита. После проведенного углубленного обследования диагноз АР был верифицирован у 4,6% (175) детей. Выявлена очень низкая диагностика практи-ческими врачами АР. Только у 1,6% (60) школьников, давших положительный ответ о наличии симптомов АР, диагноз был установлен ранее. Изучение анамнеза заболевания показало, что среднее время от появления первых признаков АР до постановки диагноза составило в среднем 7,1±0,8 лет. В течение первого года болезни диагноз был выставлен 20% школьникам, от 3 –х до 5 лет - 33,3%, свыше 5 лет - 46,7%. При первичном обращении к врачу только у 15% детей был клини-чески установлен диагноз АР. У детей старшей возрастной группы (13-14 лет) диагноз встречался в 1,5 раза чаще, чем в младшей (7-8 лет), что свидетельствует как о нарастании числа пациентов с аллергическим ринитом с возрастом, так и о гиподиагностике или поздней диагностике АР. В старшей возрастной группе девочки болели АР чаще, чем мальчики в 1,2 раза. Мальчики и девочки 7-8 и 9-10 лет болели АР примерно одинаково. АР чаще регистрировался 105 (60%) среди детей, проживающих в городе, несколько реже - 70 (40%) у детей, живущих в сельской местности.
У 119 детей (3,1%) из 3800 анкетированных был диагностирован сезонный аллергический ринит (САР), у 56 (1,5%) - круглогодичный аллергический ринит (КАР). При оценке распространенности симптомов в рамках разных возрастных групп обращало на себя внимание увеличение частоты симптомов САР среди детей 13-14 лет (20%) и 11-12 лет (17,7%) по сравнению с 7-8 летними (14,3%) и 9-10 летними детьми (16%). Частота встречаемости симптомов КАР также была выше в группе школьников 13-14 лет (9,7%) и 11-12 лет (8,6%) по сравнению с 9-10 летними (7,4%) и 7-8 летними детьми (6,3%).
Преобладающими жалобами у детей были: затрудненное носовое дыхание (85,7%), ринорея (75,4%), чихание (51,4%). Затрудненное носовое дыхание без признаков простуды за последние 12 месяцев имелось у 18,3% школьников первой группы, у 19,4% - второй, у 22,3% - третьей и у 25,7% - четвертой. Выделения из носа беспокоили соответственно 16%, 18,3%, 19,4% и 21,7% школьников. На наличие приступов чихания указали 10,3% детей 1-й группы (7-8 лет), 12% – 2-й (9-10 лет), 13,7% – 3-й (11-12 лет) и 15,4% – 4-й (13-14 лет). Признаки сопутст-вующего риноконъюнктивита наблюдались реже (37,1%). Риноконъюнктиваль-ный синдром выявлен у детей 1-й группы (7-8 лет) в 6,9 % случаев, 2-й группы (9-10 лет) – в 8%, 3-й группы (11-12 лет) – в 10,2% и 4-й группы (13-14 лет) – в 12%.
Нами изучена распространенность АР в зависимости от степени тяжести. Симптомы АР, редко мешавшие повседневной жизни, зарегистрированы у 75 (42,9%) школьников. У 60 (34,3%) детей симптомы заболевания умеренно мешали повседневной жизни, а у 40 (22,9%) сильно затрудняли жизнь. Легкое течение АР достоверно чаще имели школьники 7-8 лет (12,6%, Р<0,05) и 9-10 лет (13,1%, Р<0,05), а 11-12 летние и 13-14 летние чаще имели тяжелое течение (6,9%, Р<0,05) и (8,6%, Р<0,05) соответственно.
Проведенные нами эпидемиологические исследования указывают на преоб-ладание легких форм заболевания, в то время как данные официальной статистики указывают на преобладание среднетяжелых и тяжелых форм АР. По всей вероят-ности подобное несоответствие можно объяснить недооценкой симптомов болез-ни со стороны детей и их родителей на ранних стадиях заболевания, что приводит к поздней диагностике АР.
Анализ отягощенной наследственности показал, что аллергические забо-левания у родственников детей с АР были выявлены в 65,7% наблюдений, что существенно превышало частоту обнаружения АЗ в семьях детей контрольной группы (18,8%). Изучение преморбидного фона детей показало, у школьников с АР частота выявления погрешностей питания матери во время беременности и кормления грудью, а также значительные отклонения в течение беременности и родов достоверно выше (Р<0,01), чем у детей контрольной группы.
У обследуемых нами детей в 62,9% случаев были зарегистрированы сопут-ствующие заболевания. Эпидемиологические исследования показывают, что симптомы АР часто сосуществуют с БА и могут ей предшествовать. У городских детей, страдающих АР, чаще имело место сочетание АР с другими проявлениями аллергии, по сравнению с больными детьми, проживающими в сельской местности. Так, сочетание АР с БА у городских детей отмечено в 14,3% случаев, а у сельских - в 7,1%. В 19% АР у городских детей сочетался с ПА, в 13,3% – с ЛА, в 7,6% - с АД, у больных детей из сельской местности соответственно в 15,7%, 10% и 7,1% случаев. Наибольшая частота сочетания АР с БА характерна для детей 7-8 лет (33,3%) и 11-12 лет (26,7%).
Ведущим этиологическим фактором САР являлась повышенная чувстви-тельность к пыльцевым аллергенам (68%). У 31,4 % детей пыльцевая сенсибили-зация сочеталась с бытовой. Частыми причинными факторами КАР являлись аллергены домашней пыли (55,4%). Аллергия к клещам амбарно-зернового комп-лекса чаще выявлялась у больных, живущих в сельской местности (26,8%). Сен-сибилизация к эпидермальным аллергенам была установлена у 17,9% детей. По-вышенная чувствительность к пищевым аллергенам имелась у 10,7% пациентов.
В результате проведенного нами обследования больных с АР были выявле-ны значительные нарушения функционального состояния слизистой оболочки носа, выявленные по данным ринопневмотахометрии, ольфактометрии, рН-метрии носового секрета, оценки мукоцилиарного транспорта. При ринопневмота-хометрии у 77,1% детей с АР было выявлено нарушение носового дыхания, у 22,9% носовое дыхание было в пределах физиологической нормы. У детей стар-шей возрастной группы (11-12 и 13-14 лет) нарушение носового дыхания было более выражено по сравнению с детьми 7-8 и 9-10 лет. Снижение обоняния имело место у 25,7% больных. Что касается транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, то она была угнетена у детей с АР по сравнению с контрольной группой. Отмечался сдвиг рН носового секрета в сто-рону щелочной среды (табл. 1). При исследовании функции внешнего дыхания у 20% детей с АР отмечались признаки умеренной бронхиальной обструкции. По-вышение чувствительности бронхов к гистамину наблюдалось у 28,6% детей с АР.
Таблица 1
Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости
носа у детей с АР
| Показатели мукоцилиар-ного клиренса | Дети с АР (n = 50) | Контрольная группа (n = 40) |
| Дыхательная функция, л/сек вдох выдох | 0,25 ± 0,01* 0,35 ± 0,02*** | 0,3 ± 0,02 0,45 ± 0,01 |
| Обонятельная функция (см3) | 8,5 ± 0,5*** | 4,0 ± 0,3 |
| Транспортная функция (мин) правая половина левая половина | 33,6 ± 1,25*** 33,4 ± 1,03*** | 24,6 ± 0,65 24,9 ± 0,55 |
| рН носового секрета | 7,4 ± 0,04*** | 7,1 ± 0,02 |
* - Р < 0,05; ** - Р < 0,01; *** - Р < 0,001 - при сравнении с исходными показателями контрольной группы
По сравнению с контрольной группой у больных с АР имели место досто-верные различия в показателях иммунограммы, которые выражались в достовер-ном снижении процентного числа CD3+- лимфоцитов у детей, проживающих в г.Душанбе (54,1±2,3%; Р<0,01) и в п.Зидди (54,3±2,1%; Р<0,01) по сравнению с контрольной группой (62,3±2,1%). Достоверно был снижен уровень CD4+- лимфо-цитов (35,5±0,8%; Р<0,01 – у детей г.Душанбе) и (34,5±0,9%; Р<0,01 – у детей, жи-вущих в п.Зидди), контроль (38,9±1,02%) и CD8+ - лимфоцитов (22,7±0,45% и 22,6±0,45% соответственно; Р<0,01), в контроле (24,6±0,55%). Отмечалось статис-тически значимое снижение соотношения CD4/CD8. У детей с АР наблюдалось снижение содержания CD20+ - лимфоцитов 19,4±1,0%; Р <0,05 (дети, живущие в г.Душанбе) и 19,2±1,01%, Р<0,05 (дети, живущие в п.Зидди), в контрольной груп-пе (22,2±1,01%), гиперпродукция IgG 13,7±1,15 г/л; Р<0,05 у детей, живущих в г.Душанбе и 13,1±1,14 г/л; Р<0,05 у детей с АР, проживающих в п.Зидди, в контрольной группе (9,75±1,55 г/л) и IgE (129,1±8,4 МЕ/мл и 127,2±8,2 МЕ/мл; Р<0,001 соответственно), в контроле (60,7±8,2 МЕ/мл). Уровень IgA был значимо ниже у детей с АР, проживающих в г.Душанбе (1,2±0,11 г/л, Р<0,05) и в п.Зидди (1,2±0,12 г/л), по сравнению с контрольной группой (1,55±0,11 г/л).
При рентгенографии органов грудной клетки у 11,4% детей с АР обнару-жено умеренное усиление сосудистого рисунка и прозрачности легочной ткани.
Таким образом, выявлена высокая распространенность симптомов аллергии и АР среди детей, проживающих в районах с экологически загрязненной и отно-сительно неблагоприятной обстановкой, превышающая показатели статистичес-кой отчетности органов здравоохранения. На популяционном уровне большую часть больных составили дети с легким течением заболевания, что и обусловило низкую выявляемость болезни.
3.Распространенность, клинико-аллергологическая и иммунологическая характеристика детей с поллинозом
Проведенное исследование показало высокую распространенность полли-ноза среди различных возрастных групп детей. Анализ анкет позволил выделить группу детей с предполагаемым диагнозом поллиноз (204 школьника, что сос-тавило 5,4% от общего числа опрошенных школьников). Наличие поллиноза после второго этапа исследования подтвердилось у 156 детей (4,1%). Заболевание чаще диагностировалось у детей 3-й и 4-й группы (4,6% и 5,2% соответственно). Во всех возрастных группах у мальчиков поллиноз выявлялся чаще, чем у девочек в 1,2 раза. Поллиноз чаще встречался среди городских детей – 64,1% (100) по сравнению с детьми, проживающими в сельской местности – 35,9% (56).
Вызывает беспокойство гиподиагностика поллиноза. Лишь у 1,2% (45) школьников диагноз поллиноз был установлен врачами практического здравоох-ранения. В течение первого года заболевание было диагностировано в 17,8% слу-чаев, при длительности заболевания от 1 года до 3-х лет - в 24,4%, от 3 –х до 5 лет - в 26,7% и свыше 5 лет – в 31,1% случаев. Средний возраст начала забо-левания – 9 лет. При первичном обращении к врачу диагноз поллиноз был постав-лен лишь 14,3% школьникам. В основном ошибочно ставили диагноз ОРВИ, ОРЗ.
Частыми клиническими проявлениями поллиноза у обследуемых детей были – АР (35,3%), аллергический конъюнктивит (23%) и БА (10,3%). Реже встре-чались другие клинические проявления поллиноза. У 67,3% детей с поллинозом имелась отягощенная наследственность. Чаще отягощенность семейного анам-неза наблюдалась по линии матери (45,7%), реже по линии отца (25,7%), обоих родителей (17,1%), близких родственников (11,4%).
Изучение анамнеза обследуемых детей показало, что в 48,1% случаев отмечалось неблагополучное течение беременности у матери: в 26,7% случаев – токсикоз, в 24% - нарушения в питании, в 20% - угроза невынашивания, в 16% - анемия, в 8% - перенесенные респираторные инфекции, в 5,3% - назначения ме-дикаментозной терапии. В постнатальном периоде имело место: нарушения вскармливания – у 20,9% детей, нарушения в питании матери – 18,1%, частые ОРВИ – 16,2%.
Основные этиологические факторы поллиноза представлены аллергенами пыльцы злаковых (57,7%) и сложноцветных трав 41,7%. Несколько реже встре-чалась гиперчувствительность к пыльце деревьев (25,6%).
Чувствительность бронхиального дерева к гистамину была определена у 29,5% детей с поллинозом.
У детей с поллинозом были выявлены значимые изменения показателей клеточного звена иммунитета: снижение относительного количества CD3+ - лимфоцитов у детей, проживающих в г.Душанбе (56,1±2,1%; Р<0,05) и в п.Зидди (55,6±2,2%; Р<0,05) в контроле (62,3±2,1%); CD4+ - лимфоцитов (35,7±1,2%; Р<0,05) в г.Душанбе и (35,1±1,1%; Р<0,05) в п. Зидди, в контрольной группе (38,9±1,02%) и CD8+ - лимфоцитов (22,9±0,50%, Р<0,05 и 22,2±0,51%; Р<0,05) соответственно у детей, проживающих в г.Душанбе и в п.Зидди, в контрольной группе (24,6±0,55%). Был достоверно (Р<0,05) снижен иммунорегуляторный индекс. Отмечалось понижение относительного числа CD20+ - лимфоцитов (19,1±1,1%; Р<0,05) в г.Душанбе и (18,9±1,2%; Р<0,05) в п.Зидди (контроль -22,2 ± 1,01%). У детей с поллинозом отмечалась гиперпродукция IgG (15,4±1,13 г/л; Р<0,01, г.Душанбе) и (14,8±1,10 г/л; Р<0,01, п.Зидди), у здоровых детей этот показатель равнялся (9,75±1,55 г/л) и IgE (122,3±6,8 МЕ/мл; Р<0,001 и 120,1±6,5 МЕ/мл; Р<0,001 соответственно), в контроле (60,7±8,2 МЕ/мл). Имело место снижение содержания IgA у детей с поллинозом, проживающих в г.Душанбе (1,2±0,12 г/л; Р<0,05) и в п.Зидди (1,3±0,11 г/л; Р<0,05) у здоровых детей (1,55±0,11 г/л). Уровень IgM в обеих группах детей особо не отличался от контроля.
Результаты проведенных исследований показывают, что поллиноз в Таджи-кистане является распространенным заболеванием. Среди городских детей рас-пространенность заболевания выше, чем у сельских детей. Наибольшее значение в этиологии поллиноза в Таджикистане играет пыльца злаковых и сложноцветных трав. Природно-климатические особенности региона являются важным фактором в развитии поллиноза.