Майкл япко гипноз для психотерапии депрессий Москва Маркетинг* 2002

Вид материала

Документы

Содержание Таблица 6. симптомы депрессии в символическом измерении. Таблица 7. симптомы депрессии в контекстном измерении Таблица 8. депрессивные паттерны в историческом измерении. Механизмы страдания Когнитивный тип Тип реагирования Тип концентрации внимания Тип восприятия Предпочитаемая репрезентативная система (прс) Процесс развития

Подобный материал:

• М. Н. Гордеев гипноз практическое руководство, 2815.11kb.
• Ричард Броди психические вирусы ивц «Маркетинг» Москва 2002, 2832.11kb.
• Техники психотерапии джеральд Р. Уикс, Лучиано Л'Абат психотехника парадокса практическое, 7345.2kb.
• Багиев Г. Л. Маркетинг. Учебник для вузов. М., 2002. 457с. Баканов М. И. Шеремет, 24.29kb.
• Издательство Института Психотерапии 2002 Носс И. Н. Введение в технологию психодиагностики., 3544.21kb.
• «Юношеская астеническая несостоятельность», 217.19kb.
• Гипноз, наверное, возник еще на заре человече­ства, 3281.66kb.
• Рабочая программа практических занятий по основам психотерапии, 35.26kb.
• Краткий курс Москва 2002 Войтов А. Г. История экономических учений. Краткий курс, переработанный., 2357.11kb.
• А вы пробовали гипноз? Сергей горин, 1988.7kb.

• Размытые или слишком четкие границы индивидуальности личности.

• Стремление к власти или ее избегание.

• Неуместные шаблоны отношений.

• Чрезмерная критичность по отношению к другим.

42

• Узкий круг умений вести коммуникацию (идентифициро­вать и выражать свои чувства).

ТАБЛИЦА 6. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В СИМВОЛИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ.

• Деструктивные фантазии.

• Повторяющиеся кошмары.

• Мучительные представления.

• Симптомы, представляющие метафорическую репрезента­цию внутреннего опыта.

• Интерпретация «значения» депрессии

• Представление о «чудесном выздоровлении».

• Заинтересованность духовными вопросами, спекулирова­ние этой темой.

ТАБЛИЦА 7. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В КОНТЕКСТНОМ ИЗМЕРЕНИИ

Обобщенные, предугадываемые, ограниченные ответы на оп­ределенные ситуации; депрессивные механизмы, освобождающие ре­акции (якоря), касающиеся:

• конкретных лиц

• конкретных мест

• конкретных объектов

• конкретного времени суток (месяца года)

Трудности с верной оценкой требований ситуации и собствен­ных обязанностей

Трудности с размещением (местонахождением) контроля над данной ситуацией

Зависящие от ситуации размытые или закостенелые границы индивидуальности.

Отказ под влиянием ситуации от собственных эстетических ценностей.

43

ТАБЛИЦА 8. ДЕПРЕССИВНЫЕ ПАТТЕРНЫ В ИСТОРИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ.

• Значительные потери, через которые прошел в прошлом больной.

• Ситуации, в которых больной не имел контроля над ходом событий.

• Противоречивые требования и ожидания окружения, из­менчивая среда.

• Узкий диапазон личного опыта.

ВЫВОДЫ

Данный раздел был призван склонить читателя к тому, чтобы, анализируя образ переживаний клиент, он принимал во внимание мно­гоструктурную природу каждой проблемы, а депрессии — в особенно­сти. Автор представил здесь свое убеждение в том, что терапевты, охотно применяющие техники, которые в большой степени использу­ют опыт клиента, достигают более значительных успехов в лечении, нежели те, кто ограничивается лишь одним измерением болезни. Опи­сано восемь измерений субъективного опыта, а также наиболее типич­ные проявления, выступающие на отдельных уровнях.

Другая важная тема, затронутая в данном разделе, касается яв­ления, называемого «диссоциацией». Оно касается того, каким образом данный аспект переживаний «отрезается» от сознания остальных изме­рений опыта. Выдвинут тезис, что депрессивные механизмы могут действовать в измерениях, недоступных сознанию клиента, способст­вуя возникновению замкнутого круга, и тем самым вызывая депрес­сивный эпизод и ухудшая состояние больного.

44

Раздел 4

МЕХАНИЗМЫ СТРАДАНИЯ

Проведенная в предыдущем разделе презентация измерений депрессий указывает на то, насколько сложна проблема, которую под­нимает эта книга. Выявление симптомов на различных плоскостях опыта позволяет выявить даже скрытую болезнь, а затем — определить степень ее тяжести и сделать прогнозы на будущее. В данном разделе мы рассмотрим особые механизмы, тесно связанные с депрессией. Эти паттерны не являются простым описанием симптомов; скорее они представляют отражение индивидуального сгиля жизни, мышления, ощущений и поведения данного лица. Представленные ниже модели могут помочь терапевту наладить с клиентом более естественный сти­хийный контакт, что облегчит ему понимание субъективного воспри­ятия пациента, познание его возможностей и ограничений. Выявление этих паттернов и их роли в процессе восприятия клиентом действи­тельности позволит идентифицировать специфические механизмы, в первую очередь отвечающие за возникновение и развитие депрессии. С другой стороны, это позволит увидеть механизмы, которые, при эф­фективном использовании в процессе терапии, могут принести значи­тельную выгоду.

Ниже в общих чертах представлены схемы субъективного вос­приятия действительности. Кроме того, рассмотрена роль, которую они играют в депрессии. Некоторые из этих паттернов описаны в каче­стве диагностических критериев (Зейг, 1980,1984; Лэнктон и Лэнктон, 1983). Они могут стать основой практической интерпретации спонтан­ного высказывания клиента, согласно подходяу, ориентированному скорее на субъективное восприятие пациента, нежели на окостенелые диагностические правила.

КОГНИТИВНЫЙ ТИП

В детально разработанной и ценной в терапевтическом отно­шении когнитивной модели подчеркивается роль, которую в появлении и развитии депрессии играет познание. Расстройство процессов позна­ния были исчерпывающе описаны в литературе, посвященной когни­тивной терапии (Бек, 1973, 1983); (Варне, 1980); в дальнейшем автор

45

сосредоточится скорее на общем стиле мышления данного лица, кото­рый делает его восприимчивым к подобного рода расстройствам. В данном случае образ мышления человека рассматривается с учетом по крайней мере двух критериев. Здесь можно выделить контимум «абст­рактный-конкретный», а также «глобальный - линеарный».

Определение места пациента на оси «абстрактный - конкрет­ный» заключается в оценке степени его способности к абстрактному мышлению. Это являет собой информацию, необходимую для выра­ботки оптимальной стратегии интервенции, т.к. чем более конкретизи­рован образ мышления пациента, тем меньше вероятность того, что он будет без помощи терапевта переносить опыт, приобретенный в дан­ном особом контексте на другие, аналогичные ситуации. Человек «конкретный» проявляет тенденцию к мышлению, приспособленному к «осязаемой» действительности; в отличие от мыслителя абстрактно­го, который свободно перемещается в пространстве, оторванном от «объективной» реальности, реагируя на теоретические формулировки так, словно они являются конкретными объектами. Образ мышления находит свое отражение, кроме всего прочего, в языке, речи пациента; внимательно вслушиваясь в спонтанно выражаемые чувства и мысли клиента, терапевт может легко оценить реальный уровень его конкрет­ности или абстрактности. Склонность к чрезмерно конкретному или же к чрезмерно абстрактному мышлению может при определенных об­стоятельствах привести к депрессии. Множество из описанных в спе­циализированной литературе расстройств процесса познания — это за­регистрированные примеры конкретного мышления, особенно подход «все или ничего», создающий незамысловатую, но опасную дихотомию восприятия действительности, в которой на самом деле никакого раз­деления не существует.

Исследования показывают, что лица, страдающие депрессией, отличаются более конкретным образом мышления. Абстрактное мыш­ление также иногда затрудняет надлежащее функционирование, т.к. делает невозможным совмещение оторванных понятий и чувств с не­обходимостью делать в повседневной жизни конкретные выборы на основе четко сформулированных критериев. Вот пример высказывания пациента, страдающего депрессией; «Вот уже много лет я не могу справиться с депрессией, я не могу выбрать нужное направление, на­брать энергии, соединиться с миром и реализовать себя». Что значат эти слова? Понимает ли смысл этих слов читатель? Автор — не пони­мает. Да и пациент наверняка не сможет уточнить свое высказывание, т.к. отсутствует связующее звено между этими понятиями и реальным

46

опытом. В этом случае следует начать с наделения переживаний кли­ента конкретным значением посредством определения таких абстракт­ных идей, как: «направленность», «единение», «самореализация». Если пациент представляет конкретный тип мышления, непосредственной целью терапии становится формирование способности абстрактного мышления и обобщения того, что до настоящего времени он привык рассматривать как случайные, не связанные между собой переживания. В случае с абстрактным мыслителем целью является формулирование четких, пригодных к применению на практике определений желатель­ных ценностей.

Континуум «глобальный - линеарный» отражает склонность данного лица к реагированию более или менее организованным обра­зом, к наделению приоритетами мыслей и чувств. Характерный для пациента тип познания можно очень легко выявить по тому, каким об­разом он представляет свои проблемы. Соблюдается ли определенная последовательность: исходя из хронологии, степени тяжести или чего-либо еще, или может быть его речь — это поток бессвязных слов? Для сравнения автор приводит примеры двух типов высказывания: 1 «на меня свалилось множество проблем, и я отдаю себе отчет в том, что мне не под силу будет справиться со всеми проблемами сразу. Лучше всего мне начать с проблемы X, а затем перейти к Y, Z». (Линеарное мышление). 2 «У меня масса проблем, с которыми я должен как-то справляться, и я надеюсь, что вы поможете мне в вопросе X, Y, Z, что­бы я смог почувствовать себя лучше». (Глобальное мышление).

В упрощенном варианте разница между линеарным и глобаль­ным мышлением выглядит следующим образом: линеарный тип видит деревья, но не замечает леса, глобальный тип видит лес, но не различа­ет в нем отдельных деревьев. Каждый из этих типов мышления можно отнести к депрессии. Здесь могут выступать два рода тенденций: тен­денция к расщеплению восприятия и слишком подробному анализу и тенденция к реакции столь обобщенной, что больной не в состоянии выделить те составные элементы события, которые могли бы спрово­цировать новый, более правильный ответ. Этот второй вариант являет­ся для депрессии более характерным; в большинстве своем больные склонны мыслить глобально, и они, как правило, реагируют на сово­купность событий единым депрессивным ответом. Клиент восприни­мает действительность как запутанный узел проблем, являющийся не­преодолимой преградой на пути к личному счастью. Когда клиент де­монстрирует неспособность к упорядочиванию и методичному разре­шению своих проблем, становится ясно, что его мышление носит гло-

47

бальный характер. В депрессии такую тенденцию проявляют даже те лица, мышление которых носит линеарный характер. Множество при­меняемых сегодня терапевтических интервенций заключается в разде­лении проблемы на более мелкие, не столь сложные компоненты, ко­торые затем подвергаются линеарному анализу.

ТИП РЕАГИРОВАНИЯ

В любом виде терапии, а особенно в терапии директивной, главным фактором, учитываемым при выборе определенного подхода, является тип реагирования клиента. При рассмотрении типа ответа клиента, можно принимать во внимание по крайней мере два конти­нуума! «направленный на себя - направленный на других» и «откры­тый - неприступный». Анализ обоих этих аспектов проведения интер­венций более подходит к данному случаю: непосредственный или опо­средованный. Клиницист должен быть гибким, чтобы в любой момент терапии суметь приспособиться к требованиям ситуации, за исключе­нием случаев, когда по каким-либо причинам терапевт должен будет проявить решительность и категоричность по отношению к клиенту. Каждый директивный подход использует как непосредственные, так и опосредованные методы интервенции, согласовываясь с принципом нет такого пациента, который бы в течение всего терапевтического процесса нуждался бы в последовательном применении только одного метода.

ТИП КОНЦЕНТРАЦИИ ВНИМАНИЯ

Способность данного лица сосредотачивать внимание можно определить при помощи по крайней мере двух континуумов: «сосредо­точенный - рассеяный», а также «существенно - несущественно». Так­же как и в описанных нами ранее случаях, речь идет об оценке поведе­ния пациента в данной ситуации в количественном, а не в качествен­ном отношении. От того, в какой мере личность способна сосредото­читься, зависит не только характер ее отношений с терапевтом, но и степень вовлечения в процесс преобразования субъективного воспри­ятия. Рассмотрим континуум «сосредоточенный - рассеянный»: Если пациент способен сосредотачивать внимание на проблеме, может дос­таточно долго удерживать в сознании определенную мысль, чтобы по­нять ее значение и содержание, у терапевта появляется гораздо больше шансов эффективно передать информацию и получить многозначный

48

ответ. Если же мы имеем дело с лицом, у которого отсутствует способ­ность к концентрации внимания, или же эта способность нарушена (например, по причине экстремально глобального стиля познания, по причине присутствия чувства тревоги, усталости, сильных эмоций), ве­роятность вовлечения такого лица в обмен информацией невелико.

Можно сказать, что рассеивание внимания стоит бок обок с мышлением глобального характера; следует также добавить, что спо­собность к сосредоточенности у пациента, страдающего депрессией невелика ввиду его плохого общего самочувствия. В результате клиент не сможет применить на практике потенциально эффективные про­граммы действия, а его ответ на первый взгляд производит впечатле­ние сопротивления, проявляющегося в форме стагнации. Очень часто стагнация у пациента является манифестацией не столько сопротивле­ния, сколько ограничений, связанных с различными паттернами, опи­санными в данном разделе. Терапевт всегда может определить степень способности клиента к концентрации внимания, наблюдая за тем, как он отвечает на интеракции. В состоянии ли клиент развивать и про­должать тему дискуссии? Может ли он целиком посвятить свое внима­ние терапевту, игнорируя внешние раздражители (например, такие зву­ки как телефонный звонок, автомобильная сирена и другие отзвуки по­вседневной жизни); легко ли рассеивается его внимание, и часто ли ему приходится напоминать, о чем шла речь? Степень способности к концентрации данного лица обуславливает его возможности налажива­ния эффективного взаимопонимания, и первичной целью терапии мо­жет стать привлечение внимания пациента с помощью таких непосред­ственных средств, как, например, гипноз. Даже не слишком сложная по структуре процедура индукции, или релаксации, может оказаться по­лезной, уменьшая чувство беспокойства и углубляя способность к кон­центрации. Некоторые лица нуждаются в особенно интенсивной сти­муляции — они быстро утрачивают заинтересованность, если уровень стимуляции недостаточно высок. Такие люди способны сосредото­читься лишь на короткое время и отказываются от глубинных пережи­ваний событий в пользу их разнообразия. Однако тем самым они при­водят в движение замкнутый круг, и в конце концов их внимание в со­стоянии привлечь лишь очень сильный раздражитель. Интерес удер­живается лишь минуту, а поскольку сильные стимуляторы появляются нечасто, текущая жизнь воспринимается как скучное прозябание, и эк­зистенция сокращается до единичных эпизодов «настоящей жизни», разрывающих постоянное чувство монотонности. Жизнь ни для кого не является неустанно возбуждающим приключением, но лица с чрез-

49

мерной потребностью в стимуляции все события, за исключением ред­ких периодов взлетов, трактуют как пустые и ничего в себе не несу­щие.

Способность к концентрации можно также определить с по­мощью континуума «существенное — несущественное». Основывается это на определении, имеет ли клиент тенденцию обращать внимание на наиболее существенные аспекты проблемы, или же он реагирует на де­тали, не имеющие связи с сущностью проблемы. Без сомнения, если пациент, находясь в конфронтации с проблемой, концентрируется лишь на побочных деталях, это свидетельствует об определенной склонность к избеганию, уклонению от чего-либо . однако с другой стороны, избегание не является единственной причиной такого пове­дения — у пациента просто могут быть трудности с идентификацией вопросов, формирующих суть проблемы, поэтому он реагирует на иные, менее существенные аспекты дела. Подобной интерпретации действительности может содействовать, например, глобальный или конкретный образ мышления, что в конечном итоге подводит к оши­бочным решениям, весьма типичным для лиц, страдающих депрессией. Примером может быть следующее рассуждение: «Если я перееду в другой город — все уладится». Но чаще всего единственным результа­том такого решения становится смена адреса, а от депрессии так и не удаётся убежать. Больные, как правило, отличаются ограниченной спо­собностью решать проблемы, и терапевтической целью становится по-мошъ в формировании таких способностей.

ТИП ВОСПРИЯТИЯ

Переводя объективную действительность в субъективное вос­приятие, каждый человек неизбежно преувеличивает или преуменьша­ет отдельные аспекты событий с целью поддержания собственной кон­цепции действительности. Зейг (1984), описывая этот процесс преобра­зования полученных впечатлений, говорит о «преувеличении» или «преуменьшении» жизненного переживания. Можно сказать, что одни люди склонны делать из мухи слона, а другие — из слона муху. Короче говоря, некоторые склонны к преувеличению, а другие — к преумень­шению.

Паттерны амплификации и минимизации присутствуют у всех людей. Они основываются на процессе неустанной селекции, которая по большей части происходит вне сознания человека. Некоторые из­бранные переживания преувеличиваются, в то время как другими че-

50

ловек вообще пренебрегает. В случае с людьми, страдающими депрес­сией, данный механизм проявляется в отличительном способе преобра­зования информации, носящий различный характер. Если ситуация представляет какие-то позитивы (например, награду, шанс, поддерж­ку), больной, как правило, сводит к минимуму их ценность. Если же получаемые импульсы носят негативный характер (напримр, препятст­вия в достижении цели, критика, отвержению), пациент чаше всего преувеличивают их значение.

Некоторые больные отдают себе отчет в своей склонности к преувеличению негативных аспектов и преуменьшению позитивных. Они осознают эту слабость, пытаются компенсировать ее выражением преувеличенного оптимизма по отношению к себе и к другим. Однако все это — лишь попытка убедить самого себя в собственной ценности, она вовсе не ведет к действительному признанию собственных досто­инств.

Терапия лиц, страдающих депрессией, должна быть направле­на главным образом на происходящие в их психике процессы селек­ции, а также на механизмы нарушения восприятия С положительным результатом можно применить множество методов, представленных в когнитивной терапии Бека (Бек, 1973, 1983), т.к. между восприятием человека и его мыслями и чувствами существует тесная взаимосвязь. Пациент, основываясь на повседневном опыте, может научиться выяв­лять нарушения процесса формулирования выводов. По мере система­тического анализа нарушенных паттернов и замены неверного образа действительности новым, более адекватным, негативные обобщения во многих вопросах могут быть опровергнуты и модифицированы.

Когда клиент овладеет умением относительно верно воспри­нимать окружающий его мир (т.е. уменьшится его склонность к ам­плификации или же преуменьшению значения того или иного события, явления и т.д.), например, благодаря принятию во внимание точки зре­ния других людей либо самостоятельной выработки альтернативных перспектив — тогда он начнет замечать многоаспектность каждой проблемы. Располагая широким спектром интерпретаций, клиент ста­новится способным к более конструктивным реакциям и освобождает­ся от давних механизмов, которые укрепили в нем негативный образ действительности. Если терапевт не обратит внимания на присутст­вующие у клиента нарушенные паттерны восприятия, эмоциональное содержание этих неверных интерпретаций будет расширяться еще бо­лее деформируя перцепцию больного и усиливая поддерживающий де­прессию процесс негативного преобразования информации. Так или

51

иначе, первым ответом пациента будет скорее всего автоматическое возвращение к старым схемам негативного или же преувеличенного реагирования, но соответствующая терапия может подвести к форми­рованию эффективных нейтрализующих механизмов, что уменьшит опасность будущих проявлений болезни.

ПРЕДПОЧИТАЕМАЯ РЕПРЕЗЕНТАТИВНАЯ СИСТЕМА (ПРС)

Клиницист должен определить предпочитаемую клиентом сенсорную модальность, в области усвоения, интеграции, накопления и использования информации. Специфическая для пациента сенсорная модальность называется первичной репрезентативной системой или ПРС (Бэндлер и Гриндер, 1975, 1979). Идентификация предикатов, ос­нованных на чувственном восприятии, проявляющихся в спонтанных языковых выборах клиента, дает терапевту возможность реагировать на его высказывания в соответствии — либо не в соответствии — с ПРС пациента, в зависимости от желаемого результата. Приспосабли­вание к предикатам ПРС клиента, как правило, способствует укрепле­нию отношений клиента с терапевтом, а тем самым увеличивается ве­роятность воздействия на клиента. ПРС непосредственно влияет на внутреннюю репрезентацию восприятия, и поэтому ознакомление с данной системой позволяет терапевту лучше понять то, каким образом клиент воспринимает действительность, а также позволяет клиницисту выбрать нужный метод преобразования внутренних представлений па­циента в терапевтических целях. Лицо, страдающее депрессией, может описать переживаемое им по-разному: например, «меня накрыла чер­ная туча» пли «давящая боль сжимает мне горло». Первая формули­ровка касается визуальной интерпретации, вторая — кинестетической. Поскольку депрессия в большинстве случаев проявляется в расстрой­стве настроения, она заключает в себе преимущественно кинестетиче­скую ПРС; в сознании клиента преобладают депрессивные ощущения. Клиент может непосредственно испытывать их, или же они могут яв­ляться продуктом негативных визуальных представлений, или же нега­тивного внутреннего монолога. Изменение этих депрессивных пред­ставлений может стать одной из терапевтических целей.

С концепцией ПРС связано понятие степени интенсивности внутренней репрезентации. Четко ли определена эта репрезентация, или, может быть, расплывчато? Чем более она конкретна, тем более высокий уровень эмоциональной реактивности она вызывает. И наобо-

52

рот — чем менее выразительным является внутренне представление, тем ниже будет уровень реактивности. Создание новой репрезентации и повышение ее интенсивности может вызвать у пациента новую, по­зитивную реакцию.

ПРОЦЕСС РАЗВИТИЯ

Помимо истории семьи, чем мы займемся несколько позже, терапевт может принять во внимание и другие специфические аспекты истории развития клиента. Они касаются окружения, в котором рос па­циент, его настоящий стадии развития, а также следующего этапа, ко­торого он мог бы достичь благодаря терапии (Лэнктон и Лэнктон, 19КЗ).