Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материала

Исследование

Подобный материал:

• «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 397.72kb.
• Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 138.36kb.
• Элективный курс по фтизиопульмонологии для студентов VI курса педиатрического факультета., 61.59kb.
• Учайкин Василий Федорович. Российский государственный медицинский университет Доктор, 746.39kb.
• Лекция №6 Тема: Острый живот в гинекологии, 61.32kb.
• Александр Федорович Кистяковский (1833-85) известный криминалист, ординарный профессор, 3577.6kb.
• Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 77.54kb.
• Методическая разработка "Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при выпоте, 248.72kb.
• Тематический план практических занятий № п/п Темы практических занятий Кол-во часов, 60.6kb.
• Методика исследования специального оборудования не требуется. Для сбора кала используют, 74.49kb.

При применении мощных антибактериальных средств сроки всех стадий, особенно последней, значительно укорачиваются, не­редко могут выпадать отдельные стадии. Часто не так четко выра­жена «лобарность» процесса, инфильтрация может захватывать не всю долю.

Очень сходный вид с пневмококковой лобарной пневмонией в стадии серого опеченения, но без выпота на плевре, что важно в диагностическом отношении, имеют пневмонии, вызванные менин­гококком (Neisseria meningitidis), а также пневмоцистная пневмо­ния (Pneumocystis carinii). Первая инфекция, как правило, при­соединяется к предшествующему вирусному поражению легких. Вторая у взрослых встречается редко, в основном возникает у больных со злокачественными новообразованиями, особенно гемо-бластозами, и с нарушениями иммунитета.

В ряде случаев пневмонии, вначале очаговые, при слиянии очагов приобретают лобарный характер. Плевра часто при этом остается неизмененной. Такое слияние очагов нередко происходит при пневмониях, вызванных вирусно-бактериальными ассоциа­циями, например, при присоединении Haemophylus influenzae к респираторным вирусам, вызвавшим пневмонию. Склонны к слия­ниям очаги пневмонии при болезни легионеров — пневмонии, вы­званной бациллами рода Legionellaceae. Равномерный лобарный характер без плеврального экссудата имеет и пневмония при лихо­радке Q, вызванной риккетсией Coxiella burnetii. Изредка при фульминантной форме легочной чумы геморрагические очаги за­нимают всю долю легкого.

Лобарный характер имеет и фридлендеровская пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae, в большинстве случаев типом А, в остальных типом В. Она очень похожа на пневмонию, вызван­ную пневмококком III типа. Такая же массивная, с серо-красной поверхностью разреза и обильным слизистым экссудатом. Правда, она обычно не столь однородна в пределах доли легкого. Фридлен­деровская пневмония чаще локализуется в правой верхней доле, особенно интенсивно поражены ее задние отделы. Заболевают в основном мужчины, ослабленные больные — престарелые, больные алкоголизмом, диабетом. При этом типе пневмонии очень часто развивается деструкция, так же как и при пневмонии, вызванной пневмококком III типа, и нередко она осложняется образованием абсцессов, иногда сливающихся в крупные многокамерные поло­сти.

Лобарная пневмония может возникать при некоторых формах туберкулеза. Так, при первичном прогрессирующем туберкулезе процесс, распространяющийся вдоль бронхов, может захватить

170

обширные территории. В этом случае обычно не видно типичных туберкулезных бугорков, а перибронхиальный воспалительный инфильтрат, сливаясь в крупные очаги, может иметь солидный вид и занимать всю долю легкого или несколько долей. При этом ткань пораженных отделов легких, вначале серо-розовая и серая, стано­вится желтоватой. Периферические отделы при прогрессировании процесса более влажные, иногда даже полупрозрачные, желати-нозные, в центре ткань суховатая. Возможно появление в цент­ральных отделах очагов кавитации. Такая туберкулезная казеоз-ная пневмония обычно сопровождается поражением плевры и ре-гионарных лимфатических узлов.

Сходную картину может дать и прогрессирующая туберкулез­ная реинфекция в фазе инфильтрации. В этих случаях инфильт­рат чаще располагается в верхних сегментах легких и довольно быстро подвергается распаду с образованием каверн.

Иногда похожая пневмония наблюдается при микозах. Она тоже локализуется в верхних долях, слившиеся узлы имеют боль­шую склонность к распаду и образованию полостей. Это может быть при аспергиллезе, при кокцидиомикозе. Отличает такую пнев­монию особая плотность ткани, так как одновременно протекает процесс фиброзирования.

Массивное поражение легких при гранулематозе Вегенера или при близкой к этому заболеванию злокачественной срединной гранулеме лица может напоминать узловатую форму фридленде-ровской пневмонии, но в отличие от нее узловатая пневмония при гранулематозе чаще бывает двусторонней. Узлы на разрезе доволь­но четко ограничены, достигают диаметра 4—5 см, имеют эласти­ческую консистенцию, периферия на разрезе сероватая, центр более мягкий красный или коричневатый. На плевре часто виден фибринозный экссудат. Нередко в легком при этом имеются и ин­фаркты, ж тромбоз сосудов. Это заболевание крайне редко ограни­чено поражением легких. В огромном большинстве случаев соче­тается (и начинается) с поражения полости носа, верхних дыха­тельных путей, а в поздних стадиях всегда имеется и гломеруло-нефрит. (При злокачественной гранулеме лица поражения почек редки.)

С крупными очагами уплотнения, преимущественно в нижних долях, может протекать первичная атипическая пневмония. Воз­будитель ее неизвестен, заболевание редко заканчивается смертью. При этом масса легких увеличена, очаги неравномерной плотности и влажности, сливающиеся в конгломераты серо-красного цвета различной интенсивности. На всем протяжении дыхательных пу­тей в просвете слизистое содержимое и набухшая красная воспа­ленная слизистая оболочка.

При всех формах массивной пневмонической инфильтрации процесс может не закончиться разрешением, происходит органи­зация экссудата, карнификация. Пораженный участок легоч­ной ткани становится мясистым и в зависимости от кровенаполне­ния и количества гемосидерина в зоне уплотнения серо-красного

171

или серо-коричневого цвета. В поздних стадиях «организующейся» пневмонии ткань делается упругой, безвоздушной, а красный или бурый оттенок становится менее выраженным, остается серый цвет. Покрывающая этот участок плевра сморщивается. По краям уплотнения могут появиться участки эмфиземы, бронхоэктазы.

Другими осложнениями крупноочаговых пневмоний может быть образование абсцессов, распространение воспалительного процесса с развитием медиастинита, перикардита (пара- и мета-пневмонический перикардит), эмпиемы плевры. Возможны мета­статические поражения отдаленных органов: менингит, эндокар­дит, миокардит, отит с мастоидитом, артриты, перитонит и др. Тяжелые, особенно при нижнедолевой локализации, пневмонии не­редко сопровождаются развитием динамической непроходимости -кишечника.

Среди массивных солидных образований в легких за пневмо­нию можно принять бронхиолоальвеолярный рак (по старой тер­минологии, аденоматоз легких). Опухоль может занимать обшир­ную территорию легочной ткани в виде одного массивного узла без четких границ или нескольких крупных узлов. Узлы на разрезе светло-серые, иногда желтоватые, напоминают липоидную пневмо­нию, но поверхность их более влажная и с нее, а также из бронхов можно выдавить светлую слизь.

Серо-белый очаг мягкоэластической консистенции, без четких границ и капсулы, гомогенный на разрезе, размером от 8—10 см, иногда захватывающий целую долю, может оказаться так называе­мой псевдолимфомой легкого. Регионарные лимфатические узлы и средостения при этом не поражаются, не изменена и плевра.

Массивное неправильной формы образование с четкими грани­цами мясистой консистенции серо-красного цвета, чаще в правой нижней доле, может встретиться у молодых лиц. Это секвестриро­ванное интралобарное легкое — порок развития, аналогичный экстралобарному секвестрированному легкому. Иногда в такой массе обнаруживают полость, содержащую жидкую слизь или при инфицировании ее гной.

Упомянутые солидные образования — довольно редкая наход­ка на вскрытии. Гораздо чаще встречают ателектаз легочной тка­ни. У взрослых чаще бывает коллапс, т. е. спадение воздушной ткани в результате различных причин.

Коллабированное легкое или часть его уменьшены в объеме, плевра, покрывающая спавшийся участок, слегка сморщивается, а ткань его более темная, слегка западает на фоне соседних воз­душных участков. На ощупь коллабированная ткань мясиста, не крепитирует. На разрезе синюшно-красная, слегка губчатая. Если нет сопутствующего отека или воспаления в зоне коллапса, то по­верхность разреза суховата, в противном случае влажная.

Все виды коллапса можно разделить на два основных типа — компрессионные и обтурационные. Первые, обусловленные сдавле­нней легкого извне, обычно более массивные, поэтому клинически более важные. Причина сдавления без особого труда выясняется

172

при вскрытии. Это может быть жидкость или газ в плевральной долости, объемные образования в плевре и средостении, в том числе резко увеличенные сердце, крупные сосуды. Это может быть высокое стояние диафрагмы. Иногда коллапс связан с уменьшени­ем объема грудной полости в результате резкой деформации по­звоночника и грудной клетки — резкий кифоз, последствия торако­пластики и др. Компрессионному коллапсу особенно подвержены субплевральные отделы легких и нижние доли.

Вторая разновидность коллапса — обструктивный коллапс — обусловлен закупоркой бронхов на разном уровне с выключением соответствующих отделов легкого. Причиной закупорки могут быть опухоли и инородные тела бронхов, скопление секрета в них и др. Обструктивный коллапс чаще не очень обширный (если не закупорен главный или долевой бронх), более четкий и соответст­вует зоне аэрации закупоренного бронха или бронхов. Коллаби­рованная ткань выглядит так же, как и при компрессии, но чаще бывает влажной, особенно при постепенной обтурации бронха, что обусловлено медленным рассасыванием азота воздуха с замещени­ем воздуха отечной жидкостью или воспалительным экссудатом. В таких случаях коллапс не очень четкий и может быть принят за очаг пневмонии.

Разновидностью обтурационного коллапса является синдром средней доли — коллапс этой доли в результате сдавления средне-долевого бронха увеличенными лимфатическими узлами, располо­женными между нижне- и среднедолевым бронхами. Следует упо­мянуть о послеоперационном коллапсе [Магомедов М. X., Пермя­ков Н. К., 1981]. Он обычно массивный, нередко двусторонний и часто является непосредственной причиной смерти больных в ре­зультате развития дыхательной недостаточности. Механизм тако­го коллапса комбинированный. Это и компрессионные силы в ре­зультате высокого стояния диафрагмы, нередко вызванного рез­ким парезом кишечника; это и обструкция с гиперсекрецией и задержкой слизи в бронхах. Способствующим фактором является ингаляционный наркоз кислородно-наркотическими смесями, бед­ными азотом. И кислород, и наркотические газы очень быстро всасываются в кровь, поэтому происходит спадение альвеол. Одной из причин послеоперационного массивного коллапса могут быть дефекты интубации, например, далеко проведенная трубка, захо­дящая в один главный бронх и перекрывающая другой, чаще правый. В этом случае коллапс обычно односторонний. Редко кол­лапс связан с неправильным ведением интубационного наркоза или дефектами аппарата для наркоза.

Другим, также часто встречающимся в легких патологическим образованием, имеющим более или менее крупные размеры, явля­ется геморрагический инфаркт. Он возникает в результате тром­боза, чаще эмболии ветвей легочных артерий. Тромбоз может быть вызван околососудистым воспалительным процессом, но клиническое значение таких вторичных тромбозов обычно невели­ко, они маскируются проявлениями основного заболевания.

173

Одиночный инфаркт обычно диаметром не более 5—6 см, имеет форму пирамиды с основанием на плевре. На разрезе инфарциро-ванный участок легкого треугольной формы, иногда неправиль­ной или четырехугольной, если он расположен в центральных от­делах легкого. Выключенный из кровообращения в течение-нескольких часов по системе легочных артерий, участок легкого выглядит лишь несколько более полнокровным и отечным по срав­нению с окружающей паренхимой, но уже к концу 1-х суток на плевре появляется нежный налет фибрина, плевра слегка выбу­хает. Ткань инфарцированного участка уплотняется и становится темно-красной. Поверхность разреза вначале влажная становится суше. Плевра над инфарктом на 2-е сутки не выбухает, напротив, немного западает. Судьба инфаркта различна. Если присоединяется инфекция, то границы его становятся менее четкими, темно-крас­ный цвет меняется на серо-красный различной интенсивности, по­верхность разреза делается более влажной, иногда бывает нагное­ние и абсцедирование. В других случаях начиная со 2-й неделв происходит организация инфаркта на периферии. Этот процесс может продолжаться несколько месяцев и заканчиваться образо­ванием нежного втянутого рубца со звездчатым утолщением плевры над ним. Но, вероятно, самым частым исходом геморраги­ческого инфакта (так называемого начального, или неполного, ин­фаркта) является его постепенное рассасывание без видимых сле­дов.

В участке инфаркта, расположенном ближе к воротам легкого, обычно у вершины пирамиды, можно увидеть тромботические мас­сы в кровоснабжающем сосуде. Эти тромботические массы чаще-всего занесенные, т. е. эмболы. Вначале они легко извлекаются из сосуда, но через несколько дней могут быть связаны со стенкой и в этом случае отличить их от тромба трудно. Помогает обнаруже­ние более свежих эмболов в других ветвях легочных артерий, а также источника эмболии. В 90% таким источником являются тромбы в сосудах системы нижней полой вены, главным образом глубоких венах голеней и бедер, а также в венах малого таза.

Повторные эмболии относительно мелких ветвей нередко закан­чиваются массивной эмболией легочных артерий и их крупных ветвей. В последних случаях смерть, как правило, очень быстрая, иногда мгновенная, а в паренхиме легких нередко обнаруживают инфаркты, свидетельствующие о предшествовавшей эмболии. Счи­тается, что для объяснения быстро наступившей смерти необходи­мо обнаружить на поперечных срезах 90% эмболизированных со­судов, а для развития острой и стойкой правожелудочковой недо­статочности около 75%. Эти цифры верны для случаев с непора­женными легкими у практически здоровых лиц. Обычно патолого­анатомы почти всегда имеют дело с трупами больных с заболева­ниями органов кровообращения и легких. В связи с этим для объяснения быстрой смерти или декомпенсации достаточно бывает обнаружения значительно меньшего числа закупоренных ветвей легочных артерий.

174

В очень редких случаях при резко редуцированном кровооб­ращении в системе бронхиальных артерий и нарушении кровооб­ращения в системе легочных артерий может развиться «белый» инфаркт. Макроскопически на разрезе он также треугольной формы, цвет его серовато-желтоватый, поверхность разреза внача­ле влажная, затем суховатая. Этот инфаркт является очагом коагу-ляционного некроза.

Обнаружение инфарктов легкого или тромбэмболии в системе легочной артерии диктует поиски источника ее. Кроме системы нижней полой вены, эмболы могут происходить из вен системы верхней полой вены. Нередко таким источником является катете­ризированная крупная вена, где рано и очень часто образуются тромбы. Исследование катетеризированных вен обязательно. Эмбо­лы такого происхождения особенно опасны тем, что они в боль­шинстве случаев инфицированы, а инфаркты, возникшие в ре­зультате их поступления в систему легочных артерий, нагнаива­ются. Эмболы в случае отрыва их от инфицированных тромбов

•обычно мелкие, соответственно и инфаркты бывают небольших размеров, но часто множественные. Обычные эмболы часто длин­ные, свернутые в клубок. По диаметру эмбола до некоторой степе­ни можно судить в отношении их источника. Так, если диаметр эмбола более 8 мм, вероятным источником его являются тромбы из подвздошных и полых вен, реже подключичных, яремных. Эм­болы диаметром 5—8 мм характерны для тромбов, локализую­щихся в крупных венах бедра, подкрыльцовых, меньшего калиб­ра — для вен голеней, тазовых вен.

На секционном материале прозектор встречается с солитарны-ми образованиями, не считая опухолей, значительно реже, чем с множественными. Подобное образование нередко оказывается гранулемой.

Самой частой солитарной гранулемой на нашем материале бы­ла туберкулема. Это плотный узел, расположенный чаще в верхней доле, диаметром до нескольких сантиметров. Он четко

•ограничен хорошо заметной капсулой толщиной до 2—3 мм, на разрезе гомогенный или слоистый, светло-желтоватого цвета. По периферии ткань легкого обычно нормальная, либо с немногочис­ленными мелкими бугорками или рубчиками. В узле могут быть очаги обызвествления, реже полость неправильной формы.

Солитарный изолированный туберкулезный узел обычно небольших размеров может быть компонентом первичного тубер­кулезного комплекса нечасто встречающегося у взрослых. В комплекс, кроме узла в паренхиме легкого, включены лимфати­ческие узлы и лимфопути к ним. Первичный очаг может быть с любой стороны, обычно неглубоко под плеврой, в средних отделах доли. Такой очаг вначале представляет собой узел диаметром 1—3 см серо-розового цвета с довольно плотным центром, более мягкой и полнокровной периферией. По мере созревания цент­ральные отделы узла становятся суховатыми светло-желтыми, крошащимися, но по периферии остается красная кайма. Когда

175

процесс переходит в стадию рубцевания и обызвествления, узелок становится очень плотным, диаметр его уменьшается до несколь­ким миллиметров. Иногда даже такого очага не видно, на месте его остается маленький рубчик с пупкообразным втяжением плев­ры над ним. Входящие в комплекс лимфатические узлы у взрос­лых никогда не бывают очень сильно увеличены в отличие от пер­вичного комплекса у детей, у которых лимфатические узлы быва­ют очень большими. Разрешение туберкулезного процесса в лим­фатических узлах происходит намного позднее, чем в первичном очаге в паренхиме легкого.

Изолированные узлы могут быть при некоторых микозах. Все они отличаются заметной плотностью и относительно четко отграничены. Cryptococcus neoformans (Torula histolytica) изред­ка образует торулому. Располагается она в любом отделе легкого, несколько чаще субплеврально, достигает диаметра 8—10 см, на разрезе имеет едва заметный волокнистый вид. К кальцификации горулома не склонна.

Другой вид гриба — Mucor, достигая аэрогенным путем легоч­ной паренхимы, образует в воротах плотный желтовато-серый узел — легочный фикомикоз. В узел обычно включены бронх и ветви легочных сосудов, в связи с чем очень часто образуются ин­фаркты соответствующих сегментов легкого.

В редких случаях другой вид гриба — Aspergillus — может об­разовать четкий узел. Как и в предыдущем случае, поражение этим грибом происходит аэрогенным путем и начало роста гриба происходит в бронхах, особенно в бронхоэктатических кавернах. Затем может образоваться крупная мицетома — аспергиллема, или «грибной шар». Цвет такого «шара» желтовато-серый или коричневый. Аспергиллез, как и многие другие виды микозов, обычно сопутствует тяжелым, особенно опухолевым заболеваниям. Солитарные узлы, очень похожие на описанные выше, могут представлять собой некоторые заболевания неясного происхожде­ния, относящиеся к псевдоопухолям. К этой категории патологиче­ских процессов относят склерозирующую гемангиому (гистиоци-тому). В легком гистиоцитома растет в виде ограниченного мяси­стого хорошо инкапсулированного сферического или овоидного узла диаметром до 6—8 см. На разрезе узел серо-розового цвета, иногда с ржавым оттенком. В толще узла могут быть кровоизлия­ния. Узел локализуется обычно в нижней доле, встречается не­сколько чаще у женщин. Ультрамикроскопические исследования показывают, что основной клеточный элемент такой гистиоцитомы по своему происхождению является пневмоцитом II типа. В связи с этим предлагается новое название — «пневмоцитома».

Другим образованием .из группы псевдоопухолей является плазмоклеточная гранулема. Это тоже довольно крупный солитар-ный узел, мягкий желтоватого цвета и более светлый, чем пневмо­цитома. Но иногда узел приобретает значительную плотность и на разрезе становится волокнистым почти белого цвета («фиброксан-тома»).

176

К солидным изолированным узловатым образованиям относят­ся также гамартомы легкого. Это сферические плотные образова­ния, расположенные чаще субплеврально, редко превышающие-2 см в диаметре, очень четко ограниченные нежной капсул ой и легко вылущивающиеся из ткани легкого. В огромном большинст­ве случаев они состоят преимущественно из хрящевой ткани и по­этому легко диагностируются макроскопически. На разрезе такая 1амартома бело-голубоватая, блестящая, нередко слегка дольча­тая.

В виде солидных одиночных узлов могут встретиться различ­ные доброкачественные и злокачественные опухоли, изредка мета­стазы злокачественных опухолей другой локализации. Неотличимы от опухолевых очагов весьма редко встречающиеся в легких узлы альвеолярного эхинококка. Ткань узла альвеолококка очень плот­ная, как хрящ, с отчетливым инфильтративным ростом. В центре узла иногда заметно размягчение вследствие некроза и даже-полость, заполненная мутной жидкостью. Если взглянуть на срез-через лупу, можно заметить мельчайшие пузырьки в ткани узла.

В легких встречаются единичные, реже множественные, кисты, Они, как и бронхоэктазы, нередко сопровождаются воспалением с нарушением структуры их стенок и накоплением экссудата в по­лости.

В таких случаях отличить их от абсцессов другого происхожде­ния трудно. И наоборот, санированный абсцесс, каверна, может стать похожим на кисту, в частности врожденную.

В паренхиме легкого, чаще вблизи ворот, могут встретиться брон-хогенные и энтерогенные кисты, аналогичные кистам средосте­ния. Такая киста, как правило, одиночная, сферической формы, диаметром до нескольких сантиметров. Киста, хотя и связана с бронхом или трахеей фиброзным тяжом, обычно сообщения с ними не имеет и заполнена водянистой жидкостью. Редко встречаются дренированные кисты, содержащие воздух. Стенка их тонкая с участками уплотнения (элементы стенки бронха), образующими на внутренней поверхности трабекулы. В «секвестрированном лег­ком» нередко имеется полость, которая является пороком развития бронха.

Похожей на бронхогенную кисту может быть санированная ту­беркулезная каверна. Она также сферическая, диаметр ее может достигать нескольких сантиметров. От бронхогенной кисты отли­чается наличием выраженной капсулы. Иногда в полости ее могут быть казеозные массы.

«Паренхиматозные», или «альвеолярные», кисты представляют собой эмфизематозные пузыри, булли, возникшие на фоне других болезней легких.

Из кист наиболее характерный вид имеет эхинококковая киста. Округлая или овальная киста однокамерного эхинококка может достигать весьма значительных размеров. Поскольку в ог­ромном большинстве случаев она имеет метастатическое проис­хождение, чаще из печени, она расположена преимущественно в