Анкета моряка
| Вид материала | Анкета |
- Анкета моряка №, 96.88kb.
- Анкета-заявление, 260.98kb.
- Анкета переводчика, 91.97kb.
- Анкета может, являться причиной отказа в визе. Анкета опросник «туртранс вояж», 86.73kb.
- Атрибуты: фуражки: летчика, пограничника, ракетчика; шлем танкиста; бескозырка моряка, 42.36kb.
- Ппо вивчали громадську думку педагогічних працівників, учнів та їх батьків щодо виконання, 103.21kb.
- Представление № российского судовладельца или организации по найму и трудоустройству, 8.87kb.
- Образец анкеты-заявления моряка, работающего, 61.73kb.
- Анкета №1 анкета студента факультета, 39.31kb.
- Анкета (Австралия), 170.77kb.
| | UKRFERRY-SHIPMANAGEMENT | |
4a Sabanskiy lane, Odessa, Ukrainetel: +380(0482 )348-658; 348-631. fax: (0482)348-108; e-mail: crew@ukrferry.com |
АPPLICATION FORM
Database:
(АНКЕТА МОРЯКА)
№
PHOTO
| АPPLICATION FORM | | Database: |
| (АНКЕТА МОРЯКА) | | № |
Desired salary ______________
Желаемая зарплата
| Position applied for: | | / | | Available from: | | | ||||||
| Должность: | | / | | Дата готовности: | | | ||||||
| | | |||||||||||
| Surname: | | | First name: | | | Second name: | | |||||
| Фамилия: | | | Имя: | | | Отчество: | | |||||
| | ||||||||||||
| Date / Place of birth: | / | | Nationality: | |||||||||
| Дата /Место рождения: | / | | Гражданство: | |||||||||
| Name of educational institution | Year of entry | Year of graduation | Competency Grade |
| Название учебного заведения, которое закончил | Год поступления | Год окончания | Специальность |
| | | | |
| | | | |
| CERTIFICATES | QUALIFICATION | NUMBER | Date of issue | Place of issue |
| Сертификаты | Специальность | Номер | Дата выдачи | Место выдачи |
| Certificate of Competency / Рабочий диплом | | | | |
| Endorsement / Подтверждение к раб.диплому | | | | |
DOCUMENTS | NUMBER | DATE OF ISSUE | PLACE OF ISSUE | DATE OF EXPIRY | |
Документы | Номер | Дата выдачи | Место выдачи | Действителен до | |
| Seaman’s book / Паспорт моряка | | | |||
| International passport/Заграничный паспорт | | | | | |
| Ukrainian passport / Украинский паспорт | | | | | |
Health List / Медицинский паспорт | | | | | |
| Drug & Alco Test / Тест на алкоголь/наркотики | | | | | |
| Yellow Fever / Желтая лихорадка | | | | | |
Other countries | Marshall Islands | | | | |
Других стран | Liberia | | | | |
| | St. Vincent & Grenadines | | | | |
Others: | | | | ||
| Tax Number / Налоговый номер | | | | | |
| USA VISA (виза США) | | | | | |
SEA SERVICE FOR LAST 5 YEARS / Трудовая деятельность на море за 5 лет
| Name of vessel вание судна | Flag | Type | DWT | Engine | KW | Agency | Rank | From | Till | |
| Название судна | флаг | тип | дедвейт | Type | мощн. | Агентство | должность | от | до | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| References: Yes No Рекомендации: Да Нет | Appraisals: Yes No Отзывы: Да Нет | Promotion to: Представление на: | ||||||||
| Home address: | |||||
Домашний адрес: | |||||
| e-mail: | | | home tel: | | mob.tel: |
| CERTIFICATE | NUMBER | Date of issue | Authority | Place of issue |
| GMDSS | | | | |
ГМССБ | ||||
| Endorsement GMDSS | | | | |
Подтверждение к ГМССБ | ||||
| ARPA | | | | |
САРП | ||||
| ROPs | | | | |
РЛС | ||||
| Ship security officer (ISPS) | | | | |
Офицер по охране судна | ||||
| Rating’s safety&ship’s security | | | | |
Безопас-ть рядового и охрана судна | ||||
| Ship's safety officer (ISM) | | | | |
Офицер по безоп. на судне | ||||
| Personal sea survival | | | | |
БЖС | ||||
| Proficiency in survival craft | | | | |
Спасательные средства | ||||
| Advanced of fire fighting | | | | |
Управл. борьбой с пожаром | ||||
| Ship's medical care | | | | |
Медицинская помощь | ||||
| Hazardous cargoes | | | | |
Перевозка опасных грузов | ||||
| Ro-Ro passenger ships | | | | |
Рo-Рo пассажирские суда | ||||
| Refresher & Updating | | | | |
Повышение квалификации | ||||
| Apparatus&protective clothing | | | | |
АСВ | ||||
| Oil (chemical, LPG) tankers | | | | |
Нефтяные танкеры | ||||
| Authenticity verification / Проверка на легитимность: YES / NO | | | ||
| Foreign language courses | | | | |
Курсы иностранного языка | | | | |
| Knowledge of foreign language Степень знания | good | average | below average | poor |
| Previous shipowners’ contacts / Контакты предыдущих судовладельцев | ||||
| Company | Location / Address | Contact person | Tel / Fax | |
| | | | | |
| | | | | |
| Height (cm): | | Weight (kg): | | Color: eyes | | hair:_______ | Size: overall | | shoe | | |||||||||||||
| Рост (см): | | Вес (кг): | | Цвет: глаз | | волос | Размер cпецодежды | | обуви | | |||||||||||||
| | | | | | |||||||||||||||||||
| Marital status: | | Children: name | | date of birth: | | | |||||||||||||||||
| Семейный статус: | | Дети: имя | | дата рождения: | | | |||||||||||||||||
| | | | | | |||||||||||||||||||
| Name next of Kin, relation: | | Address next of Kin: | | | |||||||||||||||||||
| Имя наследника, отношение: | | Адрес наследника: | | | |||||||||||||||||||
| | | | | | |||||||||||||||||||
| S/N | Wife/Husband: | | address: | | | ||||||||||||||||||
| ФИО: | жены/мужа: | | адрес: | | | ||||||||||||||||||
| | Father: | | address: | | | ||||||||||||||||||
| | Отца: | | адрес: | | | ||||||||||||||||||
| | Mother: | | address: | | | ||||||||||||||||||
| | Матери: | | адрес: | | | ||||||||||||||||||
Signature of Seamen: _____________ Date:_____________ CREW OFFICER: VPS AVM EPI IPD _____________
Подпись моряка Дата:
ПК –06 Приложение 1 а Ревизия 1 стр. 2 из 2