Анкета-заявление

Вид материала

Содержание

На страхование имущества юридических лиц
Разделы отмеченные «*» обязательны для заполнения в полном объеме.
Обстоятельства, указанные в пп. 3-10 настоящей Анкеты-Заявления имеют существенное значение для определения страхового риска.
Заполнено Страхователем в г. Санкт-Петербурге
Расчет страховой премии
00 000,00 рублей

Подобный материал:

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

НА СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

ОТ ОГНЯ И ДРУГИХ ОПАСНОСТЕЙ

№

Настоящая Анкета-Заявление является запросом в целях определения страхового риска. Просим Вас сообщить перечисленные ниже сведения и обстоятельства, учитывая, что настоящая Анкета-Заявление будет являться основой и неотъемлемой частью договора страхования.

Разделы отмеченные «*» обязательны для заполнения в полном объеме.

Страхователь*:

резидент;

не резидент;

1.1.

Полное фирменное наименование организации (включая организационно-правовую форму):

1.2.

Сокращенное фирменное наименование:

1.3.

В лице: должность, Фамилия, Имя, Отчество (на основании чего действует):

1.4.

Юридический адрес (страна, индекс, регион, населенный пункт, улица, дом, корпус (литер), офис):

1.5.

Почтовый адрес (страна, индекс, регион, населенный пункт, улица, дом, корпус (литер), офис):

1.6.

Адрес местонахождения (страна, индекс, регион, населенный пункт, улица, дом, корпус (литер), офис):

1.7.

Основной гос.номер юр.лица (ОГРН):

Дата присвоения ОГРН:

Место гос.регистрации (присвоения ОГРН), отделение МНС России , осуществившее регистрацию:

1.8.

Банковские реквизиты:

ИНН

КПП

БИК

р/с

к/с

ОКПО

ОКВЭД

ОКАТО

1.9.

Код иностранной организации (КИО) (для не резидента):

1.10.

Регистрационный номер в стране регистрации (для не резидента):

1.11.

Телефон:

Факс:

e-mail:

1.12.

Права страхователя на имущество:

собственность;

лизинг;

аренда

Номер и дата договора аренды:

ответственное хранение

Номер и дата договора:

иное (указать какое):

Выгодоприобретатель*:

резидент;

не резидент;

2.1.

Полное фирменное наименование организации (включая организационно-правовую форму):

2.2.

Сокращенное фирменное наименование:

2.3.

В лице: должность, Фамилия, Имя, Отчество (на основании чего действует):

2.4.

Юридический адрес (страна, индекс, регион, населенный пункт, улица, дом, корпус (литер), офис):

2.5.

Почтовый адрес (страна, индекс, регион, населенный пункт, улица, дом, корпус (литер), офис):

2.6.

Адрес местонахождения (страна, индекс, регион, населенный пункт, улица, дом, корпус (литер), офис):

2.7.

Основной гос.номер юр.лица (ОГРН):

Дата присвоения ОГРН:

00.00.0000 г.

Место гос.регистрации (присвоения ОГРН), отделение МНС России , осуществившее регистрацию:

2.8.

Банковские реквизиты:

ИНН

КПП

БИК

р/с

к/с

ОКПО

ОКВЭД

ОКАТО

к/с

2.9.

Код иностранной организации (КИО) (для не резидента):

2.10.

Регистрационный номер в стране регистрации (для не резидента):

2.11.

Телефон:

Факс:

e-mail:

2.12.

Права выгодоприобретателя на имущество:

собственность;

лизинг;

Номер и дата договора лизинга:

залог;

Номер и дата договора залога:

№

Номер и дата кредитного договора:

№

от

Иное (указать):

Период страхования:

по

на

месяцев.

Местоположение страхуемого имущества (территория (место) страхования):

(страна, индекс, регион, населенный пункт, улица, дом, корпус (литер), офис/помещение)

Характер производства:

5.1.

Сфера деятельности страхуемого предприятия:

5.2.

Режим работы предприятия:

рабочие дни, часы

нерабочие дни

Обстоятельства, имеющие существенное значение для страхования:

6.1.

Принадлежность недвижимого имущества (здания, помещения):

на правах собственности

на условиях договора аренды

Арендодатель:

Договор аренды №

от

«00» 200 г.

6.2.

Конструктивные особенности здания (строения, помещения):

6.2.1.

административное;

жилое;

торговое;

производственное;

складское;

другое:

6.2.2.

Год постройки/последнего капитального ремонта:

6.2.3.

Количество этажей:

занимаемый этаж (этажи)

количество занимаемых помещений

количество дверей

количество окон

6.2.4.

Общая площадь/площадь занимаемых помещений:

6.2.5.

Материал _{(указать}_{материал)}:

стен:

ж/б

кирпич

металл

дерево

другой:

кровли:

мягкая

шифер

металл

другой:

перекрытий:

ж/б

металл

дерево

другой:

внутренних перегородок:

ж/б

кирпич

гипсокартон

другой:

6.2.6.

Расположение и назначение примыкающих зданий:

расположение:

отдельно стоящее

примыкающее

назначение примыкающих зданий (помещений):

административное

жилое

торговое

производственное

складское

другое

6.2.7.

Наличие и состояние коммуникаций и сетей:

Сеть / состояние

Отличное

Хорошее

Приемлемое

Плохое

Примечания

Электроснабжение

Водоснабжение

Канализация

Отопление

Вентиляция

6.2.8.

Характер территории, прилегающей к зданию:

6.2.9.

Наличие вблизи объектов повышенного риска (аэропорты, порты, ж/д, НПЗ, ТЭК, АЗС, строящиеся объекты и т.п.):

6.3.

Меры противопожарной безопасности:

6.3.1.

обеспеченность помещений первичными средствами пожаротушения:

да

нет

6.3.2.

наличие исправной пожарной сигнализации:

да

нет

6.3.3.

имеет вывод сигнала:

да

нет

на пульт внутренней охраны

на пульт вневедомственной охраны МВД

6.4.

Наличие исправной автоматической системы пожаротушения:

да

нет

6.4.1.

тип:

сплинклерная

дренчерная

6.4.2

пламягасящий компонент:

вода

пена

порошок

газ

6.4.3.

наличие горючих (взрывчатых) веществ в непосредственной близости от страхуемого имущества

да

нет

6.5.

Превентивные мероприятия:

6.5.1.

организация пропускного режима:

пропускная система

свободный проход

6.5.2.

наличие организованной охраны:

нет

да:

Силами сотрудников ведомственной охраны Заявителя

силами сотрудников вневедомственной УВО МВД

Силами сотрудников коммерческого охранного предприятия

прочая охрана

6.5.3.

режим охраны:

круглосуточно

в рабочее время

в нерабочее

6.5.4.

вооружение:

огнестрельное

газовое

нет

6.5.5.

наличие исправной охранной сигнализации:

да

нет

тип датчиков:

объемный

ударный

контактный

6.5.6.

имеет вывод сигналы:

да

нет

на пульт внутренней охраны

на пульт вневедомственной охраны МВД

другое

6.5.7.

наличие исправной системы видеоконтроля:

да

нет

6.5.8.

наличие блокировочных элементов:

да

нет

ограждение

металлическая дверь

металлические решетки на окнах

6.6.

Ближайшая пожарная часть:

Адрес:

Телефон:

Расстояние, км:

Время прибытия, мин.:

6.7.

Дополнительная информация:

есть ли невыполненные предписания Госпожнадзора:

(если есть - прикладывается копия предписания)

да

нет

Убытки прошлых лет (описать причины, характер суммы ущерба):

Признак возобновления:

новое

возобновление

Год непрерывного страхования:

Страховые риски, заявляемые на страхование объекты, срок страхования

(риски в таблицах указать в соответствии с перечнем п.9):

9.1.

Пожар, удар молнии, взрыв, падение пилотируемого летательного аппарата, его частей или его груза.

9.2.

Опасные природные явления.

9.3.

Повреждение водой или другими жидкостями из инженерных систем.

9.4.

Проникновение воды или других жидкостей из соседних (чужих) помещений.

9.5.

Кража со взломом, грабеж, разбой.

9.6.

Противоправные действия третьих лиц.

9.7.

Полный пакет рисков, а именно: перечисленные в п.п. 9.1 - 9.6.

Дополнительные риски:

9.8.

Наезд транспортных средств.

9.9.

Падение посторонних предметов непосредственно на застрахованное имущество.

9.10.

Повреждение, утрата или гибель оконных стекол, зеркал, витрин и аналогичных изделий из стекла.

9.11.

Терроризм.

№ п/п

Заявляемые на страхование объекты

(имущественный интерес)

Страховые риски

Стоимость,

(руб.)

Срок страхования

(месяцев)

ИТОГО:

10.

Перечень имущества (приложение №4 к Полису (Договору):

есть

нет

Обстоятельства, указанные в пп. 3-10 настоящей Анкеты-Заявления имеют существенное значение для определения страхового риска.

11.

Сообщенные в настоящей Анкете-Заявлении сведения являются полными (насколько это известно Страхователю) и достоверными. Страхователь

согласен, чтобы настоящая Анкета-Заявление была основой и неотъемлемой частью договора страхования, а также могла быть использована

Страховщиком при перестраховании.

Заполнено Страхователем в г. Санкт-Петербурге

«00» __________ 2009 г.

С Т Р А Х О В А Т Е Л Ь

(должность)

( )

(подпись)

(фамилия, инициалы)

РАСЧЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ

Приложение №3 к Полису (Договору)

(Заполняется страховщиком)

№

от «00» __________ 2009 г.

Условия страхования:

№ п/п

Заявляемые на страхование объекты (имущественный интерес)

Страховые риски

Срок страхования

(месяцев)

Страховая сумма, (руб.)

Безусл.франшиза, (руб.)

Тариф, %

Страховая премия, (руб.)

ИТОГО:

*********************************

Страховая премия

Всего к оплате:

00 000,00 рублей

( )

Порядок оплаты:

Дата внесения, до:

00.00.0000 г.

Сумма, (руб.)

00 000,00 руб.

Дополнительные условия страхования:

Страховщик обязуется не разглашать сообщенные ему в настоящей

«00» __________ 2009 г.

Анкете-Заявлении сведения, кроме случаев, предусмотренных

законодательством РФ.

С Т Р А Х О В А Т Е Л Ь

С Т Р А Х О В Щ И К

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Blog

Анкета-заявление

Содержание