Заявление – анкета по страхованию средств железнодорожного транспорта

Вид материала

Анкета

Содержание Страховые суммы по объектам страхования указанны в прилагаемом «Перечне средств железнодорожного транспорта» Страховые случаи Выгодоприобретателем (кроме случаев гибели или утраты объектов страхования) по договору назначается ИНН Расчетный счет № в, г. БИК Корреспондентский счет № Объект страхования принадлежит Является ли объект страхования предметом залога В отношении данного имущества уже имеются другие договоры страхования Наличие и размер убытков от страховых случаев в предыдущий период Приложения к заявлению (перечень средств железнодорожного транспорта, прочее) Перечень средств железнодорожного транспорта. Руководитель предприятия

Подобный материал:

• Анкета-заявление, 260.98kb.
• Правила страхования средств железнодорожного транспорта общие положения, 293.41kb.
• Министерство транспорта российской федерации федеральное агентство железнодорожного, 557.64kb.
• Инструкция по безопасному поведению детей на объектах железнодорожного транспорта Чтобы, 17.73kb.
• Г. П. Петракова на Совете Федерального агентства железнодорожного транспорта Об итогах, 306.19kb.
• Л. С. Вздорнова Пермский институт железнодорожного транспорта, 73.52kb.
• Инструкция по безопасному поведению детей на объектах железнодорожного транспорта, 20.28kb.
• Влияние процессов реструктуризации железнодорожного транспорта на структуру профсоюзов, 511.29kb.
• Программа проведения педагогической конференции по теме : «Пути интеграции профессиональных, 24.69kb.
• Ринадцатый год отсчет ведется с момента принятия Постановления Правительства, 307.19kb.

Приложение № 2

к Полису № _________ от «__» _____ 200_ г.

Страхователь:

Полное наименование предприятия (организации)
Юридический адрес
Телефон, факс, e-mail

в лице ( должность, фамилия, имя, отчество):

просит заключить Договор добровольного страхования железнодорожного подвижного состава, эксплуатируемого на территории

на общую страховую сумму:

Какая стоимость дана в качестве действительной?  балансовая  остаточная  оценочная  восстановительная

Страховые суммы по объектам страхования указанны в прилагаемом «Перечне средств железнодорожного транспорта»

Страховые случаи: (Выбранные варианты ответов отмечать значком  или )		Объект(ы) страхования , согласно прилагаемому «Перечню»
	нарушения безопасности движения в поездной и маневровой работе
	взрыва, пожара
	противоправных действий третьих лиц
	стихийных бедствий

Выгодоприобретателем (кроме случаев гибели или утраты объектов страхования) по договору назначается:

Полное название фирмы
Юридический адрес
Банковские реквизиты	ИНН Расчетный счет № в, г. БИК Корреспондентский счет №

Дополнительная информация

Подвижной состав, подлежащий страхованию в соответствии с настоящим Заявлением полностью или в какой-либо части используется для транспортировки:

Легковоспламеняющихся / горючих жидкостей  Да  Нет Каких:_________________________________

Газов под давлением  Да  Нет Каких:___________________________________

Ядохимикатов  Да  Нет Каких:___________________________________

Горючих насыпных грузов  Да  Нет Каких:___________________________________

Продуктов питания  Да  Нет Каких:_________________________________

Товаров народного потребления  Да  Нет Каких:___________________________________

Механических транспортных средств, иных самоходных

механизмов в специальных вагонах  Да  Нет

Механических транспортных средств, иных самоходных

механизмов на открытых платформах  Да  Нет

Приборов, оборудования и агрегатов в крытых вагонах  Да  Нет

Приборов, оборудования и агрегатов на открытых платформах  Да  Нет


Объект страхования принадлежит Страхователю на праве:  собственности,  аренды,  оперативного управления,  хозяйственного ведения,  на ином законном основании: _____________________________(указать каком).


Является ли объект страхования предметом залога:  да,  нет, лизинга  да,  нет

Договор залога/лизинга № ______ от « __ » ________ 200_ г.

Кредитный договор № ______________________________________от «___»______________200__г.


В отношении данного имущества уже имеются другие договоры страхования:

(если «ДА», то просим указать страховую компанию, страховую сумму, страховые риски и срок страхования по договору)


Сколько лет и в каких компаниях страховалось указанное имущество:


Наличие и размер убытков от страховых случаев в предыдущий период (3 года) (аварии, пожары, кражи, хищения и т.п.):


Приложения к заявлению (перечень средств железнодорожного транспорта, прочее)

Перечень средств железнодорожного транспорта

Условия страхования средств железнодорожного транспорта, изложенные в Правилах страхования, нам известны. Сведения, указанные в данном заявлении являются полными и достоверными. Об ответственности за предоставленную информацию предупреждены.

Примечание: сведения, указанные в настоящем Заявлении-анкете имеют существенное значение при заключении Договора страхования.


Руководитель предприятия:

			(Подпись)		(Фамилия, И.О.)
	М.П.			"__" _______ 200_ г.

Перечень средств железнодорожного транспорта.

№ п/п	Наименование	Год выпуска	Заводской номер	Модель
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Руководитель предприятия:

			(Подпись)		(Фамилия, И.О.)
	М.П.			"__" ________ 200_ г.