Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 11 ] --девушек еще не до конца сформированы, повышенная утомляемость.
поэтому различные неблагоприятные фак ВА при синдроме Тернера (мозаичном ва торы провоцируют нарушение менстру рианте) также имеет свои особенности. Не ального цикла. редко менархе у этих девочек наступает в Патогенез ВА центрального происхож сроки, близкие физиологическим, однако дения связан преимущественно с нару вскоре после нескольких менструаций на шением нейромедиаторного обмена в ЦНС ступает стойкая аменорея. Имеющиеся у и уменьшением выделения ГнРГ. этих девочек стигмы дисэмбриогенеза (да Определенную роль играет и уменьше же стертые) помогают в правильной поста ние количества жировой ткани (основного новке диагноза.
источника эстрогенов внегонадного про См. главу Задержка полового разви исхождения). тия.
Кроме того, нарушению нормальной ВА при синдроме преждевременного регуляции менструального цикла в юно истощения яичников, как правило, воз шеском возрасте могут способствовать никает у девочек с регулярным ритмом отклонения в основных органах эндо менструации на фоне сильного нервно кринной системы, находящихся в тесном психического стресса, острой вирусной 03Glava_36_490-496.qxd 22.09.2005 16:53 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ инфекции либо без видимых причин. Ме Ч цианотичные слизистые оболочки с нархе у этой категории больных, как множественными холестериновы правило, наступает в срок. Особенностью ми бляшками, гипертрофирован вторичной аменореи в данном случае яв ный клитор (при персистирующей ляется наличие приливов, аналогич гиперандрогенемии);
ным таковым у женщин в перименопау гормональное обследование (опреде зе, резкие перепады настроения на фоне ление уровней в сыворотке крови лю ярко выраженных признаков дефицита теинизирующего гормона (ЛГ), фолли эстрогенов. Кроме того, при УЗИ органов кулостимулирующего гормона (ФСГ), малого таза в яичниках не удается обна эстрадиола, тестостерона, пролакти ружить фолликулярный аппарат, а гор на, ТТГ, сТ4, антител к тиреоперокси мональные показатели указывают на ги дазе);
пергонадотропную форму вторичной суточный ритм секреции гормонов аменореи. (в 8.00 и в 23.00 определяют содержание Клиническая картина ВА, развившейся в сыворотке крови 17 оксипрогестерона на фоне потери МТ, подчас очень неспе (17 ОП), дегидроэпиандростерона суль цифична, т.к. девочки нередко скрывают фата (ДЭА С), кортизола);
от врача тот факт, что соблюдают диету биохимический анализ крови, включа или голодают. В этой связи обязательным ющий определение активности в сыво условием ведения таких пациенток явля ротке печеночных ферментов, уровня ется тесный контакт с родителями паци билирубина, креатинина, холестерина и ентки, которые помогают выявить истин липидного спектра, электролитов и ми ную причину аменореи. кроэлементов (Mg, Zn, Fe);
В клинической картине ВА, развив глюкоза крови, пероральный тест на то шейся на фоне различной патологии эн лерантность к углеводам (с 1,75 г/кг докринной системы, ведущими оказыва МТ, но не более 75 г) при одновремен ются признаки выраженной дисфункции ном определении уровня иммунореак эндокринных органов. тивного инсулина (исходно и на фоне перорального теста на толерантность к углеводам);
Диагноз и рекомендуемые проба с агонистом ГнРГ (при низких клинические исследования значениях ЛГ, ФСГ) (см. главу Задерж ка полового развития);
Диагноз ВА ставят на основании анализа УЗИ органов малого таза;
данных менструального календаря паци рентгенограмма черепа и турецкого ентки Ч отсутствие самостоятельных седла;
менструаций более 6 месяцев. электроэнцефалография (ЭЭГ);
Для уточнения уровня поражения ре МРТ гипофиза с контрастированием продуктивной системы целесообразно (при повышенном уровне пролакти проведение следующего клинического на, отрицательной пробе с агониста обследования: ми ГнРГ);
сбор анамнеза (обращают внимание на УЗИ ЩЖ (при нарушенных показате стрессы, травмы, смену места жительст лях ТТГ, сТ4, а также при увеличении ва, соблюдение диеты либо голодание);
размеров ЩЖ);
осмотр и гинекологическое обследова МРТ надпочечников (при повышении ние позволяют выявить: уровня в сыворотке крови 17 ОП, Ч дефицит либо избыточную МТ;
ДЭА С, нарушении ритма секреции Ч гиперпигментацию локтевых сгибов, кортизола);
шеи, паховых складок;
проба с синтетическим аналогом адрено Ч гипоплазию матки;
кортикотропным гормоном (АКТГ) при Ч сухость, истонченность слизистой повышении уровня 17 ОП и ДЭА С в сы оболочки вульвы и влагалища;
воротке крови (даже при нормальном 03Glava_36_490-496.qxd 22.09.2005 16:53 Page Глава 36. Вторичная аменорея у девочек уровне кортизола) (см. главу Прежде При нормализации массы тела показа временное половое развитие). на выжидательная тактика в течение 1Ч 2 месяцев.
В отсутствие положительного эффекта Дифференциальный диагноз от лечения возможно назначение паци енткам гомеопатических (антигомотокси ВА необходимо дифференцировать в пер ческих) средств.
вую очередь от физиологической амено Если на фоне проведенного лечения реи, возникающей на фоне беременности. менструальный цикл не восстановился, Кроме того, уточнение причин ВА у де обосновано краткосрочное применение вочек необходимо проводить после ис ЗГТ:
ключения объемных образований в яич Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, никах и надпочечниках. непрерывно или Особое внимание необходимо уде Эстрадиола валерат 2 мг 1 р/сут, лять дифференциальной диагностике непрерывно.
уровня поражения репродуктивной си Прием эстрогенов необходимо про стемы. должить до возникновения закономер ной менструальноподобной реакции, в последующем как минимум в течение Клинические рекомендации 2Ч3 месяцев проводят ЗГТ по следу ющим схемам:
Основные направления лечения ВА: Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, устранение установленных в ходе об непрерывно или следования причин ВA;
Эстрадиола валерат 2 мг 1 р/сут, восстановление физиологических гормо непрерывно нальных соотношений с учетом уровня + поражения репродуктивной системы;
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, нормализация нервно психического ста с 19 го по 28 й день индуцированного туса;
менструального цикла или нормализация массы тела;
Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут, профилактика рецидивов нарушений с 19 го по 28 й день индуцированного ритма менструаций по типу олиго и менструального цикла аменореи;
или назначение пожизненной ЗГТ паци Эстрадиол 2 мг 1 р/сут, 14 сут енткам с первично яичниковой этиоло + гией ВА. (после окончания курса) Эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут Вторичная аменорея на фоне или потери массы тела Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут При ВА на фоне потери МТ назначают: + диету с высокой энергетической ценно (после окончания курса) стью (2500Ч3000 ккал) с включением в Эстрадиола валерат/медроксипрогес пищу соленых, пряных продуктов, по терон внутрь 2 мг/10 мг, 12 сут вышающих аппетит;
+ пищеварительные ферменты в течение (после окончания курса) 2Ч3 месяцев. Эстрадиола валерат внутрь 1 мг Применяют также биогенные стимуля 1 р/сут, 7 сут.
торы: В отсутствие стойкого регулирующего Маточное молочко под язык 10 мг эффекта возможно повторное использо 3 р/сут, 1Ч2 мес. вание антигомотоксических ЛС.
03Glava_36_490-496.qxd 22.09.2005 16:53 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Этинилэстрадиол/гестоден внутрь Вторичная аменорея на фоне нарушения функции щитовидной 30 мкг/75 мкг или 20 мкг/75 мкг железы 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 6Ч12 мес или При ВА на фоне нарушения функции Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь ЩЖ терапия проводится в зависимости 30 мкг/150 мкг или 20 мкг/150 мкг от его выраженности. 1 р/сут с 1 го по 21 й день При наличии субклинического или ма менструального цикла, 6Ч12 мес или нифестного гипотиреоза на фоне ауто Этинилэстрадиол/диеногест внутрь иммунного поражения ЩЖ: 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го Левотироксин натрий внутрь по 21 й день менструального цикла, за 20 мин до еды 2Ч3 мкг/кг 1 р/сут 6Ч12 мес.
утром натощак, длительно.
При субклиническом гипотиреозе либо эутиреоидном зобе после исключения Вторичная аменорея на фоне аутоиммунного процесса в ЩЖ: гипоталамического синдрома Калия йодид внутрь 200 мг 1 р/сут, пубертатного периода 6Ч9 мес.
При нормализации уровня ТТГ возмож Для нормализации центральных меха но применение антигомотоксических ЛС. низмов регуляции репродуктивной систе мы и функции гипоталамических отделов головного мозга целесообразно примене Вторичная аменорея на фоне ние следующей терапии.
постпубертатной (неклассической) формы Противосудорожная терапия врожденной дисфункции коры Карбамазепин внутрь 0,1 г 2 р/сут, надпочечников 3Ч4 нед, затем 0,1 г на ночь, 4Ч6 нед, затем 0,05 г на ночь При ВА на фоне постпубертатной (не 4Ч6 нед или классической) формы ВДКН назначают: Магния сульфат, 25% р р, в/м 50 мл Гидрокортизон внутрь через сутки, 5 инъекций или 15Ч20 мг/м2/сут, 3Ч12 мес Фенитоин внутрь 0,0585 г (1/2 табл.) (девочкам с открытыми зонами 1 р/сут, 3Ч4 нед (в дальнейшем дли роста) или тельность и доза ЛС подбираются Дексаметазон внутрь 0,25Ч0,5 мг с учетом динамики ЭЭГ 1 раз на ночь, 3Ч12 мес или в 20Ч30 дней).
Преднизолон внутрь 2,5Ч5 мг утром, 3Ч12 мес. Терапия ноотропными ЛС Обязателен контроль уровня 17 ОП и Гинкго билоба внутрь 1 табл. 3 р/сут, ДЭА С в сыворотке крови каждые 2Ч 1Ч2 мес или 3 месяца. Длительность терапии опре Пирацетам внутрь 0,2 г 2 р/сут, 1 мес.
деляется степенью тяжести фермента тивного дефицита и эффективностью Витаминотерапия лечения. Пиридоксин в/м 10 мл через сутки, 10 инъекций + Вторичная аменорея на фоне (чередовать) формирующегося синдрома Тиамин в/м 10 мл через сутки, поликистозных яичников 10 инъекций или При ВА на фоне формирующегося СПКЯ Поливитамины внутрь 1 драже назначают КПК: 2 р/сут, 1 мес.
03Glava_36_490-496.qxd 22.09.2005 16:53 Page Глава 36. Вторичная аменорея у девочек Терапия диуретиками Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, Ацетазоламид внутрь 1 табл. 2 р/сут, 3 сут;
затем 50 мкг 1 р/сут, 3Ч4 нед (преимущественно 3 сут;
затем 75 мкг 1 р/сут (при у пациенток с внутричерепной необходимости дозу ежемесячно гипертензией) или увеличивают на 75 мкг/сут Спиронолактон внутрь 25Ч50 мг до 600 мкг/сут), длительность 1 р/сут, 2Ч4 нед. терапии определяют индивиду ально.
Гормональная терапия Альтернативные ЛС:
При нормальном или слегка сниженном Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед уровне эстрадиола в отсутствие преобла (при необходимости доза через 1 мес дания ЛГ над ФСГ (индекс ЛГ/ФСГ ме увеличивается до 0,5 мг/нед, далее нее 2): ежемесячно на 0,5 мг/нед Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут до 2 мг/нед), длительность терапии с 16 го дня менструального цикла, определяют индивидуально.
10 сут, 1Ч6 мес или Прогестерон 100 мг 3 р/сут с 16 го дня менструального цикла, 10 сут, Вторичная аменорея на фоне 3Ч6 мес. синдрома преждевременного При выраженной гипоэстрогении, как истощения яичников и при абсолютной гиперэстрогении и ин дексе ЛГ/ФСГ более 2Ч2,5: Показано назначение ЗГТ до возраста ес Этинилэстрадиол/гестоден внутрь тественной менопаузы и затем по показа 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го ниям:
по 21 й день менструального цикла, Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 3Ч6 мес или 1 р/сут, 9 сут Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь + 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го (после окончания курса) по 21 й день менструального цикла, Эстрадиола валерат/левоноргестрел 3Ч6 мес. внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или Вторичная аменорея на фоне Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут гиперпролактинемии + (после окончания курса) При ВА на фоне гиперпролактинемии Эстрадиола валерат/ применяют ЛС, снижающие уровень про медроксипрогестерон внутрь лактина. Терапию продолжают в среднем 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем 6 месяцев после стойкого снижения уров перерыв 7 сут ня пролактина. Считается, что этот срок или достаточен для восстановления менстру Эстрадиола валерат внутрь 2 мг ального цикла и генеративной функции. 1 р/сут, 11 сут ЛС выбора: + Бромокриптин внутрь 0,625Ч1,25 мг (после окончания курса) перед сном вместе с приемом пищи, Эстрадиола валерат/ципротерон с последующим повышением на внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, 0,625Ч1,25 мг каждые 3Ч4 дня затем перерыв 7 сут.
до дозы 2,5Ч5 мг/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625Ч1,25 мг до 12,5 мг/сут), Оценка эффективности лечения длительность терапии определя ют индивидуально или Критерии эффективности лечения:
03Glava_36_490-496.qxd 22.09.2005 16:53 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ восстановление регулярного ритма мен но яичниковой причиной аменореи струаций;
(стертые формы дисгенезии гонад, нормализация и стабилизация массо синдром преждевременного истоще ростовых показателей;
ния яичников).
прогрессирование процесса полового созревания;
восстановление гормональных параме Прогноз тров.
При яичниковых формах ВА прогноз в плане восстановления самостоятельного Осложнения и побочные эффекты регулярного ритма менструаций неблаго лечения приятный.
При центральных формах ВА (не свя См. побочные эффекты лечения в занных с объемными образованиями ЦНС), главах Задержка полового разви а также при других вариантах (на фоне ги тия, Формирующийся синдром поталамического синдрома периода поло поликистозных яичников, Гипо вого созревания, на фоне формирующегося таламический синдром пубертат СПКЯ, при неклассической форме ВДКН, ного периода. на фоне потери МТ) при своевременно на чатой терапии прогноз благоприятный.
Ошибки и необоснованные назначения Литература Необоснованна следующая тактика ле 1. Богданова Е.А. Гинекология детей и чения: подростков. М.: МИА, 2000.
гормональная терапия на первом этапе 2. Вихляева Е.М. Руководство по эндо лечения без нормализации и стабили кринной гинекологии. М.: МИА, 2002.
зации МТ (как при ее дефиците, так и 3. Гарден Анна С. Детская и подростко при ее избытке);
вая гинекология. Под ред. Т.М. Глыби длительное применение гормональной ной. М.: Медицина, 2001.
терапии Ч более 6Ч9 месяцев;
4. Гоготадзе И.Н., Самохвалов В.Е. Нерв применение ЛС, направленных на ная анорексия: Учебно методическое восстановление центральных регу пособие. СПб., 2002.
лирующих механизмов репродук 5. Коколина В.Ф. Детская гинекология:
тивной системы у пациенток с первич Руководство для врачей. М.: МИА, 2001.
03Glava_37_497-501.qxd 22.09.2005 16:58 Page Глава 37. Гипоталамический синдром пубертатного периода Глава 37. Гипоталамический синдром пубертатного периода Указатель описаний ЛС Гипоталамический синдром (диэнцефальный синд ром) Ч симптомокомплекс, возникающий при пора Витамины жении гипоталамической области и характеризу Пиридоксин ющийся вегетативными, эндокринными, обменными Поливитамины и трофическими расстройствами.
Тиамин Гипоталамические расстройства играют существен Гестагены ное роль в структуре эндокринной, неврологической и Дидрогестерон гинекологической патологии, развивающейся преиму Дюфастон.............. щественно у лиц подросткового и репродуктивного Прогестерон возраста.
Утрожестан............ Диуретики Ацетазоламид Эпидемиология Спиронолактон Известно, что гипоталамический синдром пубертатно КПК Этинилэстрадиол/гестоден го периода (ГСПП) развивается у девочек чаще, чем у Линдинет 20............977 юношей (131,3 и 61,5 на 1000 человек соответственно), Логест................. и встречается у 20Ч32% девушек с нарушениями Фемоден.............. менструального цикла.
Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет............... Регулон............... Классификация Противосудорожные ЛС Классификация ГСПП (по Терещенко, 1996):
Карбамазепин по этиологии:
Магния сульфат Фенитоин Ч первичные (возникшие вследствие травм и ней роинфекций);
Ноотропные ЛС Ч вторичные (связанные с ожирением);
Гинкго билоба Ч смешанные;
Пирацетам по клиническому течению:
Ч с преобладанием ожирения;
Ч с преобладанием симптомов гиперкортицизма;
Ч с преобладанием нейроэндокринных расстройств;
Ч с преобладанием нейроциркуляторных нару шений;
по тяжести течения заболевания:
Ч легкая форма;
Ч средней тяжести;
Ч тяжелая форма;
по характеру течения процесса:
Ч прогрессирующее;
Ч регрессирующее;
Ч рецидивирующее.
03Glava_37_497-501.qxd 22.09.2005 16:58 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ структур нарушается секреция ГнРГ и го Этиология и патогенез надотропных гормонов гипофиза и, как ГСПП рассматривают как дезорганиза следствие, синтез гормонов перифериче цию функциональных систем, находя скими железами.
щихся под контролем лимбико ретику Кроме того, возникают вегетативно со лярного комплекса, который включает: судистые нарушения, реже мотивацион ретикулярную формацию;
ные и эмоциональные расстройства, а так гипоталамус;
же метаболические изменения.
таламус;
миндалевидное тело;
гиппокамп;
Клинические признаки перегородку;
и симптомы некоторые ассоциативные зоны коры больших полушарий. Клинические проявления ГСПП весьма Лимбико ретикулярный комплекс осу разнообразны как по сочетанию симпто ществляет интегративную функцию, обес мов, так и по интенсивности их прояв печивающую взаимодействие специали ления.
зированных систем мозга при организа Ведущие признаки ГСПП:
ции адаптивных реакций. ожирение;
Причины и патогенез этих нарушений наличие багровых полос растяжения на до конца не изучены. коже (стрии);
Среди этиологических факторов ГСПП вегетативные нарушения;
особенное значение уделяется неблаго головные боли напряжения или по типу приятному воздействию на ребенка сле мигрени;
дующих факторов: колебания уровня АД и ортостатиче внутриутробной гипоксии и гипотро ские коллапсы;
фии плода;
гипергидроз;
родовых травм;
повышенная утомляемость;
гестозов, сопровождающихся фетопла головокружения (иногда);
центарной недостаточностью и угрозой нарушения менструального цикла от прерывания беременности;
маточных кровотечений до олиго и длительно существующих очагов ин аменореи;
фекции (хронические тонзиллит, брон гирсутизм;
хит, ОРВИ). нарушения сна;
Среди факторов, предрасполагающих к эмоциональная лабильность, раздра развитию ГСПП, наиболее значимы сле жительность, склонность к депрессии.
дующие: Выраженность перечисленных симпто ожирение;
мов зависит от тяжести поражения гипо раннее половое созревание;
таламических структур.
нарушение функции ЩЖ. Следует помнить о возможном сочета Пусковыми механизмами развития этого нии ГСПП с разнообразной эндокринной состояния являются: патологией (диффузный нетоксический психотравмирующие ситуации;
зоб, синдром гиперпролактинемии и др.).
сотрясения мозга;
беременность;
воздействие средовых факторов, особен Диагноз и рекомендуемые но в критические периоды жизни чело клинические исследования века, в т.ч. в пубертатный период, у дево чек с врожденной или конституциональ Для подтверждения диагноза необходимо ной недостаточностью гипоталамуса. обследование, включающее:
В результате декомпенсации регули анализ анамнестических данных и те рующей активности гипоталамических чения заболевания;
03Glava_37_497-501.qxd 22.09.2005 16:58 Page Глава 37. Гипоталамический синдром пубертатного периода определение в сыворотке крови уровня имеющихся нарушений и нормализацию ЛГ, пролактина, ФСГ, тестостерона, эст функции гипоталамических отделов мозга.
радиола, дегидроэпиандростерона суль Основные направления лечения:
фата, кортизола, тиретропного гормона, санация очагов инфекции;
свободного тироксина (Т4), при необходи нормализация режима сна и отдыха;
мости Ч адренотропного гормона;
диета и нормализация массы тела (с по определение уровня глюкозы в сыво следующим закреплением достигнутого ротке крови, взятой натощак (при необ эффекта в течение 6 месяцев и более);
ходимости Ч оценка толерантности к назначение ЛС, улучшающих мозговое глюкозе, гликемического профиля);
кровообращение и биоэлектрическую рентгенографию черепа с проекцией на активность головного мозга;
турецкое седло, кистей рук и лучезапя дегидратирующая терапия;
стных суставов с определением костно витаминотерапия;
го возраста;
гормонотерапия;
ЭЭГ, эхоэнцефалографию (ЭхоЭГ), рео иглорефлексотерапия.
энцефалографию или допплерографию Устранение этиологических факторов сосудов головного мозга;
ГСПП (санация очагов инфекции, сниже УЗИ органов малого таза, ЩЖ и надпо ние МТ) является начальным этапом ле чечников. чения.
Возможно определение содержания в су Для нормализации центральных меха точной моче 17 кетостероидов, 17 окси низмов регуляции репродуктивной сис кортикостероидов и других метаболитов темы и функции гипоталамических от половых стероидов. делов головного мозга целесообразно применение следующей терапии.
Дифференциальный диагноз Противосудорожная терапия Карбамазепин внутрь 0,1 г 2 р/сут, Необходимо проводить дифференциаль 3Ч4 нед, затем 0,1 г на ночь, 4Ч6 нед, ную диагностику с болезнью и синдромом затем 0,05 г на ночь 4Ч6 нед или ИценкоЧКушинга, опухолью головного Магния сульфат, 25% р р, в/м 50 мл мозга. Кроме того, ГСПП следует диффе через сутки, 5 инъекций или ренцировать от синдрома поликистозных Фенитоин внутрь 0,0585 г (1/2 табл.) яичников на фоне метаболического синд 1 р/сут, 3Ч4 нед (в дальнейшем рома (избыточной массы тела в сочетании длительность и доза ЛС подбираются с инсулинорезистентностью и acantosis с учетом динамики ЭЭГ 1 раз nigricans). в 20Ч30 дней).
Для дифференциальной диагностики используют дополнительные методы ис Терапия ноотропными ЛС следования: МРТ головного мозга и над Гинкго билоба внутрь 1 табл. 3 р/сут, почечников, изучение суточного ритма 1Ч2 мес или гормонов, биохимических показателей Пирацетам внутрь 0,2 г 2 р/сут, 1 мес.
крови.
Витаминотерапия Пиридоксин в/м 10 мл через сутки, Клинические рекомендации 10 инъекций + В зависимости от ведущих клинических (чередовать) проявлений подростки с ГСПП могут на Тиамин в/м 10 мл через сутки, блюдаться и лечиться у невропатолога, 10 инъекций эндокринолога и гинеколога. или Необходимо проведение комплексного Поливитамины внутрь 1 драже лечения, направленного на коррекцию 2 р/сут, 1 мес.
03Glava_37_497-501.qxd 22.09.2005 16:58 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Терапия диуретиками Ошибки и необоснованные Ацетазоламид внутрь 1 табл. 2 р/сут, назначения 3Ч4 нед (преимущественно у пациенток с внутричерепной Необоснованны следующие назначения:
гипертензией) или применение гормональных ЛС с целью Спиронолактон внутрь 25Ч50 мг регуляции менструального цикла без 1 р/сут, 2Ч4 нед. адекватного предварительного лечения дисфункции диэнцефальных структур Гормональная терапия мозга;
При нарушениях менструального цикла длительное (более 3Ч6 месяцев) гормо по типу олигоменореи допустимо назна нальное лечение;
чение гормональных ЛС (микродозиро применение высокодозированных КПК, ванных КПК или гестагенов). содержащих более 30 мкг этинилэстра При олигоменорее и нормальном или диола в 1 таблетке.
слегка сниженном уровне эстрадиола в отсутствие преобладания ЛГ над ФСГ (индекс ЛГ/ФСГ менее 2): Прогноз Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16 го дня менструального цикла, Для ГСПП характерно длительное, упор 10 сут, 1Ч6 мес или ное течение с рецидивами.
Прогестерон 100 мг 3 р/сут с 16 го дня При длительном (не менее 0,5Ч1 года) менструального цикла, 10 сут, лечении восстановление менструального 3Ч6 мес. цикла возможно у 60% пациенток.
При олигоменорее на фоне выражен Прогностически неблагоприятным при ной гипоэстрогении, как и при абсолют знаком является прогрессирование гир ной гиперэстрогении и индексе ЛГ/ФСГ сутизма и инсулинорезистентности.
более 2Ч2,5:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го Литература по 21 й день менструального цикла, 3Ч6 мес или 1. Бондаренко Е.С., Ширеторова Д.Ч., Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь Эдельштейн Э.А. Вегетативные синд 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го ромы у детей (диагностика и лечение):
по 21 й день менструального цикла, Методические рекомендации. М., 1990.
3Ч6 мес. 2. Брин И.Л., Бахтеев К.К., Долженко И.С., Мизерова Т.С. Возможности коррекции нарушений менструального цикла у де Оценка эффективности лечения вочек с диэнцефальным синдромом ней ротропными препаратами. IV Всерос Критерии эффективности лечения: сийская конференция по детской и под улучшение самочувствия;
ростковой гинекологии Современные уменьшение выраженности клиничес профилактические, диагностические и ких проявлений;
терапевтические технологии в клинике нормализация лабораторных показа детской гинекологии. М., 2000;
с. 80.
телей. 3. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Должен ко И.С. Особенности нервно психичес кого развития девушек с дисменореей.
Побочные эффекты лечения II Международная конференция, по священная 100 летию со дня рождения Возможно редкое возникновение типич А.Р. Лурия. М., 2002;
с. 20.
ных побочных реакций, характерных для 4. Брин И.Л. Клинико неврологические того или иного ЛС. особенности девушек подростков с на 03Glava_37_497-501.qxd 22.09.2005 16:58 Page Глава 37. Гипоталамический синдром пубертатного периода рушением менструального цикла. Ма менные подходы к терапии. Новоси териалы VIII съезда неврологов России. бирск, 2000;
2Ч23.
Казань, 2001;
7Ч8. 10. Неврология для врачей общей практи 5. Заболевания вегетативной нервной си ки. Под ред. А.М. Вейна. М.: Эйдос Ме стемы: Руководство для врачей. Под диа, 2001.
ред. А.М. Вейна. М.: Медицина, 1991. 11. Руководство по клинической эндокри 6. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндо нологии. Под ред. Н.Т. Старковой. СПб.:
кринология детей и подростков: Руко Питер, 1996.
водство для врачей. 2 е изд. М.: МИА, 12. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшенич 2001. никова Т.Я. и др. Практическое руко 7. Кузнецова М.Н. Патология репродук водство по гинекологической эндокри тивной системы в период ее станов нологии. М.: Русфармамед, 1995.
ления: Руководство по эндокринной 13. Шварков С.Б. Особенности вегетатив гинекологии. Под ред. Е.М. Вихляевой. ной дистонии у детей. В кн.: Заболева М.: Мед. информагентство, 1997;
ния вегетативной нервной системы.
214Ч329. Под ред. А.М. Вейна. М.: Медицина, 1991.
8. Мириманова Р.П. Состояние репро 14. Ширеторова Д.Ч. Синдром вегетодисто дуктивной системы при гипоталами нии у детей: Учебное пособие. М., 1998.
ческом синдроме пубертатного перио 15. Brin I.L., Bakhteev K.K., Dolzhenko I.S., да у девочек: Автореф. дис. Е д.м.н. Mizerova T.S. Neurological approach to Ереван, 1986. the therapy of menstrual function disor 9. Мкртумян А.М. Ожирение Ч эпиде ders in girls with diencephalic syndrome.
мия XXI века: Материалы научно VIII European Congress on Pediatric and практ. семинара Ожирение. Совре Adolescent Gynecology. Prague 2000;
p. 53.
03Glava_38_502-507.qxd 22.09.2005 17:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 38. Дисменорея у подростков Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Дисменорея легкой формы..................................... Гомеопатические ЛС Дисменорея средней степени тяжести...................... Комбинированный гомеопатический Тяжелая дисменорея........................................... препарат растительного происхождения Дисменорея (альгоменорея) Ч нарушение менстру Антагонисты лейкотриеновых рецепторов аций, выражающееся в резких схваткообразных или Зафирлукаст ноющих болях внизу живота, в поясничной и крест Монтелукаст цовой областях, сопровождающееся общим недомо Витамины ганием.
Аскорбиновая кислота Дисменорея у подростков Ч одно из весьма распро Витамин Е страненных гинекологических заболеваний и являет Магния лактат/пиридоксин Магне В6.................. ся причиной частых пропусков занятий в школе, на Гестагены рушений социальной жизни.
Дидрогестерон Дюфастон.................. Прогестерон Эпидемиология Утрожестан............... Комбинированные ЛС Приводимая в публикациях частота дисменореи варь с М холинолитическим и седативным эффектом ирует от 43 до 90%.
Белладонны алкалоиды/ фенобарбитал/эрготамин КПК Классификация Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20................ Логест.....................981 Согласно патогенетической классификации, выделя Фемоден................. ют первичную (эссенциальную, идиопатическую, Этинилэстрадиол/дезогестрел функциональную) и вторичную (приобретенную, ор Новинет.................. ганическую) дисменорею.
Регулон................... В зависимости от скорости прогрессирования про ЛС, улучшающие мозговое цесса различают:
кровообращение компенсированную дисменорею Ч выраженность и Винпоцетин характер патологического процесса в дни менстру Ноотропные ЛС Пирацетам аций на протяжении времени не изменяются;
НПВС декомпенсированную дисменорею Ч отмечается Диклофенак нарастание интенсивности боли с каждым годом.
Вольтарен................. Нимесулид Противосудорожные ЛС Этиология и патогенез Карбамазепин Фенитоин Обязательным атрибутом функциональной дисмено Растительные ЛС с адаптоген ным, иммуномодулирующим, реи является отсутствие органической патологии по общетонизирующим действием ловых органов.
Женьшень К возникновению вторичной дисменореи может Лимонника плоды привести целый ряд заболеваний и состояний:
Элеутерококка корневища и корни наружный и внутренний генитальный эндометриоз;
ЛС, зарегистрированное в РФ:
пороки развития матки и влагалища;
Мастодинон.
воспалительные заболевания придатков и самой ЛС, зарегистрированное в РФ:
Беллатаминал. матки;
03Glava_38_502-507.qxd 22.09.2005 17:49 Page Глава 38. Дисменорея у подростков миома матки;
Клинические признаки опухоли матки и ее придатков;
и симптомы спаечный процесс в малом тазу и т.д.
Считается, что в патогенезе дисменореи Основным клиническим проявлением основное значение принадлежит врож дисменореи являются циклически появ денному или приобретенному нарушению ляющиеся во время менструации боли синтеза и обмену эйкозаноидов. внизу живота.
Накапливающиеся вследствие уси Первичная дисменорея появляется, ленного образования или замедленной как правило, через 1,5Ч2 года после ме деградации простагландины и тром нархе, т.е. по времени совпадает со време боксаны вызывают нарушение сокра нем установления овуляторных циклов.
тительной деятельности миометрия, Болезненные менструации у девочек час приводя к спастическим сокращениям то сопровождаются различными наруше матки. В этих условиях происходит пе ниями менструального цикла и предменст ренасыщение миофибрилл и мышеч руального синдрома (ПМС) (см. главу Син ных клеток эндотелия биологически дром предменструального напряжения).
активными веществами и ионами каль Нередко дисменорее сопутствуют сле ция. Развивающаяся при этом стойкая дующие экстрагенитальные заболевания дистония миометрия последовательно и состояния:
обусловливает нарушение маточного кро вегетативно сосудистая дистония;
вотока, ишемию матки и формирование пролапс митрального клапана;
стойкой боли. дискинезия желчевыводящих путей;
В настоящее время обсуждается также миопия;
гормональная теория возникновения дис сколиоз;
менореи, согласно которой дисменорея плоскостопие.
объясняется чрезмерным действием эст Степень тяжести дисменореи определя рогенов при недостаточном количестве ют с учетом критериев, представленных в прогестерона. таблице 38.1.
Таблица 38.1. Критерии тяжести дисменореи (Делигеороглу Э., Арвантинос Д.И., 1996) Степень тяжести Работоспособность Системные Эффективность симптомы обезболивающих ЛС 0 степень Ч менструации Не снижается Отсутствуют Обезболивающие ЛС безболезненные, не влияют не требуются на повседневную активность I степень Ч слабовыраженные Снижается редко Отсутствуют Обезболивающиеся ЛС боли во время менструации, требуются редко очень редко приводящие к снижению активности девушки II степень Ч повседневная Умеренно снижена Единичные Прием активность снижена, редко обезболивающих ЛС отмечается пропуск занятий необходим и дает в школе, т.к. обезболивающие хороший эффект ЛС оказывают хороший эффект III степень Ч повседневная Резко снижена Возникают часто Обезболивающие ЛС активность резко снижена, име малоэффективны ются вегетативные симптомы (головная боль, быстрая утомля емость, тошнота, диарея и т.д.) 03Glava_38_502-507.qxd 22.09.2005 17:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ чатой дисменореей, при которой функ Диагноз и рекомендуемые клинические исследования циональный слой эндометрия отторга ется крупными пластами или целиком.
Диагноз дисменореи может быть установ При этих состояниях эндо и миомет лен на основании результатов комплекс рий длительно сохраняют свойства про ного клинико лабораторного обследова дуцировать простагландины, поддер ния, позволяющего исключить различные живая выраженное ощущение боли;
причины болей внизу живота, не связан гормональное исследование (определе ные с менструацией. ние соотношения эстрадиола и прогес Обследование должно включать: терона в сыворотке крови во II фазу анализ клинико анамнестических осо менструального цикла);
бенностей заболевания Ч позволяет УЗИ органов малого таза в I и II фазы уточнить время возникновения, продол цикла;
жительность болей, связь их возникнове реоэнцефалографию, ЭЭГ;
ния с менструальным циклом (как пра ЭКГ, ЭхоКГ.
вило, первые 3 дня от начала менструа Лапароскопию и гистероскопию следует ции, реже боли начинаются за 1Ч2 дня проводить только по показаниям и в усло до ожидаемой менструации);
виях стационара (при подозрении на внут диагностическую пробу с НПВС в дни ренний или наружный эндометриоз, полип болезненной менструации Ч при купи эндометрия, внутриматочные синехии;
ровании боли в первые часы приема ЛС, для уточнения состояния внутренних по стойком положительном эффекте высо ловых органов при длительном течении ка вероятность первичной дисменореи, воспалительного процесса органов малого связанной с избыточной продукцией таза в анамнезе).
эйкозаноидов;
изучение вегетативного статуса и психо эмоциональных особенностей пациент Дифференциальный диагноз ки Ч необходимо оценивать вегетатив ный статус пациентки: симпатический, Дисменорею необходимо дифференциро парасимпатический, смешанный, что в вать от следующих заболеваний:
свою очередь определяет различные острого аппендицита;
типы реагирования на боль у разных перекрута кисты яичника;
девушек;
апоплексии яичника;
гинекологическое исследование с забо патологии толстой кишки.
ром материала для бактериологического Об остром аппендиците свидетельствуют исследования Ч позволяет исключить следующие характерные признаки:
инфекционный фактор как возможную отсутствие связи с менструальным цик причину хронических воспалительных лом;
процессов в органах малого таза и, соот постепенное нарастание болевого синд ветственно, одного из вариантов вто рома;
ричной дисменореи;
признаки раздражения брюшины;
клинический и биохимический анали нередко повышение температуры тела;
зы крови с определением содержания лейкоцитоз;
микроэлементов Ч позволяет выявить отсутствие болезненных ощущений дефицит магния как неотъемлемый матки при ректоабдоминальном иссле критерий врожденной дисплазии соеди довании.
нительной ткани. Именно дисплазия со Для перекрута кисты яичника и апоп единительной ткани сопровождается не лексии яичника существует целый ряд полноценностью полового аппарата, про характерных диагностических призна являющегося избыточным перегибом ков, позволяющих поставить диагноз в матки вперед или назад, седловидной максимально короткие сроки (см. главы или двурогой маткой, а также перепон Функциональные кисты яичников в дет 03Glava_38_502-507.qxd 22.09.2005 17:49 Page Глава 38. Дисменорея у подростков ском возрасте, Фолликулярная киста Лечение вторичной дисменореи осуще яичника, киста желтого тела). ствляют в рамках лечения основного за болевания.
Клинические рекомендации Дисменорея легкой формы Основные задачи лечения:
устранение выраженного болевого син При легкой форме дисменореи, преобла дрома;
дании смешанного и парасимпатического нормализация состояния вегетативной варианта вегетативной нервной системы нервной системы и психоэмоционально на фоне отсутствия отклонений гормо го статуса пациентки;
нального статуса:
устранение либо облегчение симптомов Диклофенак калия внутрь при появлении основных органических причин дисме первых симптомов 0,5Ч2 мг/кг/сут нореи (внутреннего генитального эндо за 1Ч3 приема, дозу подбирают метриоза, острых и хронических воспа индивидуально, в соответствии лительных процессов в органах малого с выраженностью боли в дни таза);
менструации или нормализация менструального цикла Диклофенак натрия внутрь при появ (при нарушенном ритме или при недо лении первых симптомов статочности лютеиновой фазы). 0,5Ч2 мг/кг/сут за 1Ч2 приема Базисная терапия при первичной дисме или в прямую кишку 25Ч50 мг норее зависит от тяжести заболевания. 1Ч2 р/сут, дозу подбирают инди Альтернативная терапия при первич видуально, в соответствии с выра ной дисменорее (вне зависимости от сте женностью боли в дни менструа пени тяжести) включает: ции или Зафирлукаст внутрь 20 мг 2 р/сут, Нимесулид внутрь 100 мг 3 р/сут, на начиная за 2Ч3 сут до дня предпола чиная за 2Ч3 сут до дня предполага гаемой менструации и продолжая емой менструации и продолжая 1Ч2 сут после ее начала, 6Ч12 мес или 1Ч2 сут после ее начала, не менее Монтелукаст внутрь 10 мг 1 р/сут, 6Ч12 циклов начиная за 2Ч3 сут до дня предпола + гаемой менструации и продолжая Белладонны алкалоиды/фенобарби 1Ч2 сут после ее начала, 6Ч12 мес. тал/эрготамин внутрь 1 табл.
Диклофенак (Вольтарен) обладает выраженной анальгезирующей активностью, сопоставимой с опиоидными анальгетиками [Am Fam Physician 2005;
71: 285Ч291, 292], и эффективно устраняет при дисменорее боль внизу живота, сопутству ющую головную боль [Ther Hung. 1992;
40 (4): 185Ч188] и боль в нижней части спи ны [Gynecol Endocrinol. 2002 Feb;
16 (1): 39Ч43]. В двойных слепых исследованиях показано достоверное снижение интенсивности менструальных кровотечений под влиянием диклофенака. Препарат хорошо переносится больными и сопряжен с относительно низким риском желудочно кишечных осложнений [Arthritis Rheum. 2003 Aug 15;
49 (4): 508Ч518;
Br. Med. J. 1996;
312: 1563Ч1566]. Наличие разнообразных лекарственных форм, в т.ч. быстрого (калиевая соль диклофенака, Вольтарен рапид) и пролонгированного действия (Вольтарен ретард), позволяет успешно применять диклофенак как для купирования болевого синдрома, так и с профилактической целью и удовлетворять потребностям всех пациентов. По соот ношению клинической эффективности, безопасности и стоимости лечения дикло фенак может считаться лидером среди НПВС [Consilium Medicum 2004;
4 (2)].
03Glava_38_502-507.qxd 22.09.2005 17:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 3 р/сут, длительность терапии + определяют индивидуально Винпоцетин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, 3Ч4 мес, с 2 месячными перерывами Женьшеня экстракт внутрь 15Ч30 ка между курсами (2 курса в год) пель 2 р/сут, 2Ч3 мес или Лимонника плод, настойка, внутрь Карбамазепин1 внутрь 100Ч200 мг 15Ч30 капель 2 р/сут, 2Ч3 мес или 2 р/сут, 1Ч2 мес или Пирацетам1 внутрь 400Ч800 мг/сут, Фенитоин1 внутрь 1/2Ч1 табл. (0,117 г) 1,5Ч2 мес или 1Ч2 р/сут, 1Ч2 мес.
Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15Ч30 капель 2 р/сут, 2Ч3 мес. Тяжелая дисменорея При мастодинии и масталгии:
Комбинированный гомеопатический При тяжелой дисменорее и парасимпа препарат растительного происхож тической направленности тонуса вегета дения с допаминергическим действи тивной нервной системы:
ем 30 капель или 1 табл. 2 р/сут, Этинилэстрадиол/гестоден внутрь не менее 3 мес, без перерыва во время 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го менструации (улучшение наступа по 21 й день менструального цикла, ет, как правило, через 6 нед). 6Ч12 мес или У пациенток с жалобами на частые го Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь ловокружения, повышенную раздражи 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го тельность возможно применение гомео по 21 й день менструального цикла, патических ЛС. 6Ч12 мес + Аскорбиновая кислота внутрь 1 г/сут Дисменорея средней степени с 16 го по 1 й день последующего мен тяжести струального цикла, 2Ч3 мес + При дисменорее средней степени тяже Витамин Е внутрь 400 мг/сут с 18 го сти и преобладании симпатического тону по 3 й день последующего менстру са вегетативной нервной системы на фоне ального цикла, 2Ч3 мес недостаточности лютеиновой фазы и ано + вуляции: Магния лактат/пиридоксина гидро Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут хлорид2 внутрь 1Ч2 табл. 3 р/сут, с 5 го по 25 й день менструального 2Ч3 мес с 1Ч2 месячными перерыва цикла (при дисменорее на фоне вну ми (3Ч4 курса в год).
треннего эндометриоза) или с 16 го В качестве альтернативных ЛС по по 25 й день менструального цикла стандартным схемам могут применяться (при недостаточности лютеиновой гестагены:
фазы, в т.ч. и на фоне идиопатиче Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут ской гиперпролактинемии), 6Ч9 мес с 5 го по 25 й день менструального или цикла (при дисменорее на фоне внут Прогестерон во влагалище 200 мг/сут, реннего эндометриоза) или с 16 го по 6Ч9 мес (при выраженных наруше 25 й день менструального цикла (при ниях функции ЖКТ, некомпенсиро недостаточности лютеиновой фазы, ванной дискинезии желчевыводящих путей) При наличии пароксизмальной активности по + данным ЭЭГ.
2 табл. 3 р/сут назначают при дефиците маг При жалобах на снижение памяти, внимания, ния;
при этом необходимо периодическое опре эмоциональную лабильность. деление магния в сыворотке крови.
03Glava_38_502-507.qxd 22.09.2005 17:49 Page Глава 38. Дисменорея у подростков в т.ч. и на фоне идиопатической енток с первичной дисменореей, обуслов гиперпролактинемии), 6Ч9 мес или ленной гиперпростагландинемией.
Прогестерон во влагалище 200 мг/сут, При хорошем обезболивающем эф 6Ч9 мес (при выраженных наруше фекте селективных ингибиторов цик ниях функции ЖКТ, некомпенсиро лооксигеназы типа 2 нет необходимо ванной дискинезии желчевыводящих сти применения в лечебных целях гор путей). мональных ЛС.
Оценка эффективности лечения Прогноз Лечение считается эффективным в том При уточнении этиологии дисменореи и случае, если оно позволило добиться ус своевременно начатой терапии выявлен тановленных целей ных нарушений прогноз в отношении См. Клинические рекомендации. дальнейшей репродуктивной функции благоприятный.
Осложнения и побочные эффекты лечения Литература При длительном, необоснованном приме 1. Вихляева Е.М. Руководство по эндо нении неселективных ингибиторов цик кринной гинекологии. М.: МИА, 2002.
лооксигеназы возможно развитие язвен 2. Гайнова И.Г. Дифференцированный под ной болезни желудка и двенадцатиперст ход к диагностике и лечению дисмено ной кишки. реи у девушек: Автореф. дис. Е к.м.н.
Длительное применение КПК может М., 2003.
привести к развитию синдрома гипертор 3. Гайнова И.Г., Уварова Е.В., Ткачен можения яичников, а также к выражен ко Н.М., Кудрякова Т.А. Дифференци ной прибавке массы тела (особенно у деву рованный подход к лечению дисмено шек с нарушениями углеводного обмена). реи с нейровегетативными проявлени ями у девушек. Гинекология, 2001;
4:
130Ч132.
Ошибки и необоснованные 4. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Прак назначения тическая гинекология. М.: МЕДпресс информ, 2001.
Нецелесообразно применение анальгети 5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе ков, в т.ч. центрального действия у паци ративная гинекология. М.: МИА, 2001.
03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 39. Задержка полового развития Задержка полового развития (ЗПР) Ч запаздывание Задержка полового появления признаков полового созревания более развития центрального чем на 2 года от среднего возраста возникновения происхождения.......... последних в популяции.
Задержка полового Распространенность ЗПР в популяции составля развития яичникового ет 0,5Ч0,8%. В структуре гинекологической забо происхождения.......... леваемости у подростков частота ЗПР варьирует от 14 до 33%.
В зависимости от происхождения выделяют сле дующие формы ЗПР:
центрального происхождения;
яичникового происхождения.
03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 39. Задержка полового развития Задержка полового развития центрального происхождения Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Гипоталамическая форма задержки полового развития...... Витамины Гипофизарная форма задержки полового развития......... Аскорбиновая кислота Витамин Е Магния лактат/пиридоксин Магне В6.................. Магния оротат Эпидемиология Магнерот.................. Фолиевая кислота ЗПР центрального происхождения Ч одно из наибо Гестагены лее часто встречающихся в детской гинекологии забо Дидрогестерон леваний, которое наблюдается у 28% пациентов с гипо Дюфастон.................. гонадизмом.
Прогестерон Утрожестан............... Комбинированные эстроген гестагенные ЛС Классификация Эстрадиол/дидрогестерон Фемостон................. В зависимости от уровня поражения структур ЦНС Эстрадиол/левоноргестрел выделяют следующие формы ЗПР центрального про Климонорм................. исхождения:
Эстрадиол/медроксипрогестерон Эстрадиол/норэтистерон гипоталамические формы;
Паузогест................. гипофизарные формы.
Эстрадиол/ципротерон Такое разграничение имеет значение для определе Климен.................... ния тактики лечения.
ЛС растительного и гомеопатического происхождения Комбинированный гомеопатический Этиология и патогенез препарат растительного происхождения ЗПР центрального происхождения Ч следствие за Прутняка обыкновенного плодов держки развития центральных механизмов регуляции экстракт функции яичников;
секреция гонадотропных гормонов ЛС, улучшающие высшую нервную деятельность при этом остается низкой. Дефицит гонадотропинов Глицин может быть обусловлен функциональными наруше Пирацетам ниями или органическими поражениями гипоталаму C, улучшающие мозговое са и гипофиза.
кровообращение К ЗПР центрального происхождения могут приве Винпоцетин сти следующие заболевания и состояния:
Противосудорожные ЛС воспалительные заболевания головного мозга (эн Карбамазепин цефалит, менингит, абсцессы) и септические состо Эстрогены яния;
Эстрадиол Климара................... аденомы гипофиза;
Эстрадиола валерат повреждения гипоталамо гипофизарной области Этинилэстрадиол (черепно мозговые травмы, операции);
сосудистые нарушения (аневризмы, деструктивные ЛС, зарегистрированное в РФ:
процессы и др.);
Мастодинон.
2 функциональные гипоталамо гипофизарные нару ЛС, зарегистрированное в РФ:
Агнукастон. шения, возникающие вторично на фоне:
03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч сахарного диабета;
лактина, ФСГ, прогестерона, тестостеро Ч голодания;
на, эстрадиола, ДЭА С, кортизола, ТТГ, Ч нервной анорексии;
свободного трийодтиронина (Т3) и Т4;
Ч хронической почечной недостаточ исследование полового хроматина и ка ности;
риотипа;
Ч других экстрагенитальных заболе УЗИ органов малого таза, щитовидной ваний;
железы;
наследственно обусловленные заболе рентгенография черепа;
вания, протекающие с симптомами определение биологического (костного) ЗПР: возраста;
Ч синдром ЛоренсаЧМунаЧБардеЧ МРТ головного мозга с контрастирова Бидля;
нием;
болезнь ХендаЧШюллераЧКрисче ЭЭГ;
на Ч одна из форм гистиоцитоза X;
консультация невролога, психотера врожденная гипоплазия гипофиза и т.д. певта и других специалистов по показа ниям;
проба с агонистами ГнРГ: трипторелин Клинические признаки в/в 100 мкг однократно.
и симптомы Проба считается положительной, если в ответ на введение ЛС на 30Ч45 й минуте Клинические критерии ЗПР централь исследования отмечается увеличение ного происхождения: концентраций ЛГ и ФСГ в крови не менее отсутствие или недоразвитие вторич чем в 3 раза.
ных половых признаков в возрасте 13Ч При отрицательной пробе диагности 14 лет;
руется гипофизарная форма ЗПР, поло отсутствие менструаций в возрасте жительная свидетельствует о сохранной 15Ч16 лет;
функции гипофиза и поражении гипота гипоплазия наружных и внутренних ламических структур.
половых органов;
атрофический тип вагинального мазка.
При заболевании без нарушения функ Дифференциальный диагноз ции гормона роста девочки имеют нор мальный рост, при пангипопитуитаризме Дифференциальную диагностику ЗПР для пациенток характерна низкорос центрального происхождения проводят с лость. задержкой полового развития яичниково Описанные клинические проявления го происхождения.
гипоэстрогенного состояния обычно соче таются с другими проявлениями невро логической патологии: Клинические рекомендации снижением зрения;
нарушениями терморегуляции;
Тактика лечения определяется индиви хроническими головными болями и т.д. дуально и зависит от выявленных этиоло гических факторов, формы ЗПР, резуль татов проведенного обследования.
Диагноз и рекомендуемые Обязателен комплексный подход.
клинические исследования В первую очередь, по возможности, не обходимо проведение терапии заболева Обследования, необходимые для поста ний, послуживших причиной развития новки диагноза: гипоталамо гипофизарной недостаточно антропометрия;
сти (см. Этиология и патогенез).
гормональное исследование: определе При алиментарной недостаточности по ние уровня в сыворотке крови ЛГ, про казаны полноценное питание и нормали 03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 39. Задержка полового развития зация МТ, устранение чрезмерных физи Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут или ческих или эмоциональных нагрузок и т.д. гель, нанести на кожу живота или ягодиц 1 мг 1 р/сут, непрерывно или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Гипоталамическая форма 1 р/сут, непрерывно или задержки полового развития Этинилэстрадиол внутрь 25Ч50 мкг/сут, непрерывно + Витаминотерапия и терапия ЛС, Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, улучшающими мозговой с 19 х по 28 е сут 28 дневного цикла кровоток и высшую нервную или деятельность Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут, При гипоталамической форме ЗПР и со с 19 х по 28 е сут 28 дневного цикла.
хранной гормональной функции гипофи за (проба с агонистами ГнРГ положитель Фитотерапия и терапия ная) показана терапия, направленная на гомеопатическими ЛС улучшение деятельности ЦНС в цикли Как альтернатива описанной терапии мо ческом режиме до нормализации функ гут применяться растительные и гомео ции гипоталамических структур мозга: патические ЛС:
Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г Комбинированный гомеопатический 2 р/сут, 10Ч15 сут в предполагае препарат растительного происхож мую 2 ю фазу менструального цикла, дения (30 капель или 1 табл.
3 мес, 2Ч3 курса в год 2 р/день) не менее 3 мес, без перерыва + во время менструации (капли немно Витамин Е внутрь 200Ч400 мг/сут, го разбавляют водой или другой жид 3 мес, 2Ч3 курса в год костью, табл. принимают с неболь + шим количеством жидкости) или Магния лактат/пиридоксин внутрь Прутняка обыкновенного плодов экс 1 табл. 2 р/сут, 3 мес, 2Ч3 курса в год тракт (40 капель или 1 табл.
+ 1 р/день) утром в течение 3 мес, без Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, перерыва во время менструации 10Ч15 сут в предполагаемую 2 ю фа (табл. не следует разжевывать).
зу менструального цикла, 3 мес, 2Ч3 курса в год + Гипофизарная форма задержки Винпоцетин внутрь 5 мг 3 р/сут, полового развития 1 мес, 2Ч3 курса в год или Глицин внутрь 100 мг 3 р/сут, 1Ч3 мес, При гипофизарной форме ЗПР и отрица 2Ч3 курса в год или тельной пробе с агонистом ГнРГ показа Пирацетам внутрь 400 мг 2 р/сут, но проведение ЗГТ:
1 мес, 2Ч3 курса в год. Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Могут также быть назначены ЛС с про 1 р/сут, 9 сут тивосудорожной активностью: + Карбамазепин внутрь 100 мг 1 р/сут (после окончания курса) на ночь, 2Ч4 мес. Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут Заместительная гормональная (затем перерыв 7 суток) терапия или В целях улучшения положительной об Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, ратной связи гипоталамических струк 11 сут тур проводится циклическая ЗГТ в тече + ние 3Ч6 месяцев: (после окончания курса) 03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эстрадиола валерат/медроксипрогес или терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 12 сут 10 сут + (затем перерыв 7 суток) (после окончания курса) или Эстрадиол/норэтистерон внутрь Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут 1 р/сут, 11 сут + + (после окончания курса) (после окончания курса) Эстрадиол внутрь 1 мг 1 р/сут, 6 сут.
Эстрадиола валерат/ципротерон В последующем при желании женщины внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут забеременеть проводится терапия бес (затем перерыв 7 суток) плодия, включая ЗГТ и стимуляцию ову или ляции.
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 70 сут + Оценка эффективности лечения (после окончания курса) Эстрадиола валерат/медроксипрогес Критерии эффективности лечения:
терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, развитие вторичных половых признаков;
14 сут феминизация фигуры;
+ появление самостоятельных менстру (после окончания курса) аций.
Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут или Эстрадиол 2 мг 1 р/сут, 14 сут Осложнения и побочные эффекты + лечения (после окончания курса) Эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг Побочные эффекты применения витами 1 р/сут, 14 сут нов Ч аллергические реакции.
или Побочные эффекты применения гормо Эстрадиола валерат внутрь 2 мг нальных ЛС подробно описаны в I разде 1 р/сут, 9 сут ле этой книги.
+ (после окончания курса) Эстрадиола валерат/медроксипрогес Прогноз терон внутрь 2 мг/10 мг, 12 сут + В отношении развития вторичных поло (после окончания курса) вых признаков прогноз благоприятный, Эстрадиола валерат внутрь 1 мг в отношении беременности Ч сомни 1 р/сут, 7 сут тельный.
03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 39. Задержка полового развития Задержка полового развития яичникового происхождения Указатель описаний ЛС Для ЗПР яичникового происхождения характерно вы раженное несоответствие физического и полового раз адреномиметики вития календарному возрасту пациенток.
Клонидин Адаптогены Маточное молочко Эпидемиология Анаболические стероидные ЛС Наиболее частой причиной ЗПР яичникового проис Нандролон хождения является дисгенезия гонад Ч достаточно Витамины редкая патология, выявляемая у 1 на 10 000Ч12 000 жи Аскорбиновая кислота ворожденных детей. Однако, несмотря на редкость, это Витамин Е заболевание представляет существенную проблему Поливитамины для врачей различных специальностей. Распростра Ретинол ненность чистой формы дисгенезии гонад с женским Фолиевая кислота кариотипом (46ХХ) составляет 1:30 000Ч35 000 рож Гестагены денных девочек, а с мужским кариотипом (46ХY) Ч Дидрогестерон 1:100 000 рожденных девочек.
Дюфастон.............. Прогестерон Утрожестан............ Классификация Гормоны щитовидной железы и их аналоги Выделяют следующие этиопатогенетические формы Левотироксин натрий ЗПР яичникового происхождения:
Комбинированные дисгенезия гонад:
эстроген гестагенные ЛС Ч синдром ШерешевскогоЧТернера (полная или Эстрадиол/дидрогестерон частичная моносомия по хромосоме Х);
Фемостон............. Ч чистая форма дисгенезии гонад при кариотипе Эстрадиол/левоноргестрел 46XX и 46XY (синдром Свайера);
Климонорм............. Ч смешанная (асимметричная) форма дисгенезии Эстрадиол/ гонад;
медроксипрогестерон синдром резистентных яичников;
Эстрадиол/ципротерон Климен................971 синдром истощения яичников;
синдром постовариэктомии;
ЛС, улучшающие высшую ХY реверсия пола (неполная форма тестикулярной нервную деятельность Глутаминовая кислота феминизации, незавершенная маскулинизация).
Синтетические аналоги гормона роста Соматропин Этиология и патогенез Эстрогены Как уже отмечалось выше, наиболее часто причиной Эстрадиол Климара...............970 ЗПР яичникового происхождения является дисгенезия Эстрадиола валерат гонад вследствие ранней остановки гонадогенеза, про Эстриол изошедшей до дифференцировки первичных гонад. Об Этинилэстрадиол щим патогенетическим признаком для всех форм гонад ной ЗПР является высокий уровень ЛГ и особенно ФСГ при низком содержании эстрогенов в плазме крови.
03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Помимо кариологических и истинно ге Черты лица изменены за счет косогла нетических дефектов, дисгенезию гонад зия, эпикантуса, птоза и деформации уш может вызвать и ряд эпигенетических ных раковин.
факторов: Возможны нарушение слуха, врож метаболические дефекты, в т.ч. ин денные пороки сердца, аорты и моче дуцированные гормонами матери и выделительных органов, встречаются плода;
гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, экологические катастрофы;
часто пациентки страдают сахарным физические и химические вредные фак диабетом.
торы;
При стертых формах большинство вирусные, инфекционные и паразитар стигм дисэмбриогенеза не определяется.
ные болезни;
Однако даже при нормальном росте па применение цитотоксических ЛС и дру циенток можно обнаружить неправиль гие ятрогенные воздействия. ную форму ушных раковин, высокое небо, К метаболическим расстройствам, со низкий рост волос на шее и гипоплазию провождающимся первичной яичнико IV и V фаланг рук и ног.
вой недостаточностью, относится де Вторичные половые признаки у паци фицит 17Ч20 десмолаз, 17 гидрокси енток, не получающих адекватную тера лазы, галактоземия и миотоническая пию, не появляются. В отсутствие молоч мышечная дистрофия (болезнь Штей ных желез возможно скудное оволосение нерта). лобка и подмышечных впадин.
Строение наружных и внутренних по ловых органов женское, однако большие и Клинические признаки малые половые губы, влагалище и матка и симптомы резко недоразвиты.
У пациенток с чистой формой дисге Синдром ШерешевскогоЧТернера ха незии гонад при резко выраженном поло рактеризуется широким диапазоном хро вом инфантилизме отсутствуют сомати мосомных аномалий. ческие аномалии развития.
Для пациенток с этим заболеванием ха Для синдрома Свайера характерно от рактерны: сутствие лобкового и подмышечного ово коренастое телосложение и неправиль лосения, нередко отмечаются проявле ная осанка;
ния гиперандрогении, чаще гипертрихоз непропорционально большая щитооб верхней губы и конечностей, снижение разная грудная клетка с широко рас тембра голоса, высокая степень вирили ставленными сосками неразвитых мо зации наружных половых органов от лочных желез;
клиторомегалии до наличия урогени вальгусная девиация локтевых и колен тального синуса.
ных суставов;
Смешанная форма дисгенезии гонад аплазия фаланг;
относится к особой форме интерсексуаль множественные родимые пятна или ви ных расстройств. Больные чаще всего тилиго;
имеют женский фенотип с различной сте гипоплазия IV и V фаланг и ногтей. пенью андрогенизации. Однако описаны Нередко встречается короткая шея случаи фенотипических мужчин с нали сфинкса с крыловидными складками ко чием в брюшной полости матки и маточ жи (ластовидная шея), идущими от ушей ных труб.
до плечевого отростка, и низкая линия У большинства пациенток со смешан роста волос на шее. ной формой дисгенезии гонад при цито Характерны изменения костей лицево генетическом исследовании выявляют го черепа по типу рыбьего рта или птичь кариотип Х0/ХY или ХY, но чаще всего его профиля за счет микро и ретрогна определяется мозаицизм типа Х0/ХY, тии, деформация зубов. Х0/ХY/ХХ.
03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 39. Задержка полового развития К этой же группе расстройств относят Дифференциальный диагноз ся случаи синдрома ШерешевскогоЧТер нера с маскулинизацией при кариотипе Дифференциальную диагностику дисге 45Х/46ХY, для которых характерна ги незии гонад проводят со следующими со пертрофия клитора и рост волос по муж стояниями:
скому типу. центральной формой ЗПР;
конституциональной задержкой роста и полового развития, при которой низкий Диагноз и рекомендуемые для хронологического возраста рост со клинические исследования ответствует костному возрасту, содер жание гонадотропинов и половых стеро Диагноз ставят на основании результатов идов в сыворотке крови соответствует комплексного обследования, которое вклю препубертатному, а позднее Ч пубер чает: татному возрасту. Кариотип женский;
оценку степени физического и полового яичниковыми формами аменореи (см.
развития, антропометрию;
главу Вторичная аменорея).
исследование кариотипа и полового хро матина;
микроскопическое исследование отде Клинические рекомендации ляемого влагалища;
гормональное исследование (определе В связи с высоким риском малигнизации ние в сыворотке крови уровней ЛГ, про гонад при наличии хромосомы Y необхо лактина, ФСГ, эстрадиола, тестостеро димо их оперативное удаление в основном на, кортизола, ТТГ, свободного Т3, сво лапароскопическим доступом.
бодного Т4);
В отсутствие хромосомы Y в кариотипе вагино и кольпоскопию;
или после оперативного удаления гонад УЗИ органов малого таза, молочных при ее наличии проводят ЗГТ.
желез, ЩЖ;
Основные цели ЗГТ:
рентгенографию кистей и лучезапяст феминизация фигуры, развитие оволо ных суставов с определением костного сения, соответствующего полу, молоч возраста;
ных желез, матки;
денситометрию;
подавление уровня гонадотропинов;
рентгенорафию черепа;
поддержание циклических изменений в консультацию других специалистов (по эндометрии с менструальноподобной показаниям). реакцией;
Общие для всех форм ЗПР яичниково профилактика эстрогендифицитных со го происхождения лабораторные кри стояний (остеопороза, метаболических терии: нарушений, урогенитальных расст высокий уровень гонадотропинов (уро ройств);
вень ФСГ в 5Ч6,5, а ЛГ Ч в 1,5Ч2 раза социальная и психологическая адап превосходит предовуляторный пик в тация.
менструальном цикле женщины репро В качестве I этапа терапии пациенткам с дуктивного возраста);
костным возрастом от 4 до 11 лет показа низкое содержание эстрогенов. ны синтетические аналоги гормона роста Гипергонадотропный гипогонадизм легко или анаболические стероидные ЛС:
диагностировать по повышенной концен Нандролон в/м 25Ч50 мг 1 раз в 3Ч4 нед, трации ЛГ и ФСГ в сыворотке крови при повторный курс через 8 нед после однократном исследовании. последней инъекции или Для постановки правильного диагноза Соматропин п/к 0,14 МЕ/кг разных форм дисгенезии гонад необходи (4,3 МЕ/м2) 1 р/сут.
мо исследование полового хроматина и Эти ЛС назначаются эндокринологом определение кариотипа. при выявлении недостаточности гормона 03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ роста под контролем рентгенографии че Эстрадиола валерат внутрь 2 мг репа или томографии головного мозга. 1 р/сут, непрерывно или Лечение прекращают при достижении Этинилэстрадиол внутрь пациенткой роста, достаточного для взрос 25Ч 50 мкг/сут, непрерывно.
лого человека, или при закрытии эпифи В последующем длительно, по крайней зов трубчатых костей. мере на протяжении всего репродуктив При применении синтетических анало ного периода жизни, применяют следу гов гормона роста одновременно назнача ющие схемы ЗГТ:
ют препараты кальция. Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут или В качестве альтернативного лечения гель, нанести на кожу живота или может быть использована схема неспеци ягодиц 1 мг 1 р/сут, постоянно фической стимуляции роста: + Ретинол внутрь 5000 МЕ 3 р/сут, 1 мес Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, + с 19 х по 28 е сут 28 дневного цикла (после окончания курса) или Глутаминовая кислота внутрь за 15Ч Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут, 30 мин до еды 1 г 3 р/сут, 1 мес с 19 х по 28 е сут 28 дневного цикла + или (после окончания курса) Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, 1 р/сут, 70 сут 1 мес + + (после окончания курса) Аскорбиновая кислота внутрь после Эстрадиола валерат/медроксипрогес еды 100Ч 200 мг 1 р/сут, 1 мес терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, + 14 сут (после окончания курса) + Поливитамины 1 табл. 1 р/сут, 2 мес (после окончания курса) + Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут (после окончания курса) или Витамин Е внутрь 200 мг 1 р/сут, 1 мес Эстрадиола валерат внутрь 2 мг + 1 р/сут, 9 сут (после окончания курса) + Клонидин внутрь 0,075 мг на ночь, 2 мес. (после окончания курса) На фоне вышеуказанной терапии до Эстрадиола валерат/медроксипрогес полнительно назначают: терон внутрь 2 мг/10 мг, 12 сут Левотироксин натрий внутрь 25 мкг + 1 р/сут, 8 мес (после окончания курса) + Эстрадиола валерат внутрь 1 мг Маточное молочко 1 табл. 3 р/сут, 1 р/сут, 7 сут.
8 мес Применение эстрадиола в виде геля + предпочтительно у пациенток с дисгене Отвар корня петрушки 3 ст. л. зией гонад старше 18 лет, страдающих 2 р/сут, по 10 сут в течение 8 мес. заболеваниями ЖКТ или гепатобиллиар На II этапе терапии при типичной ной системы.
форме у пациенток с костным возрастом При позднем обращении пациенток 11Ч12,5 года наиболее целесообразно при (старше 16 лет) для быстрого появле менение натуральных эстрогенов до по ния вторичных половых признаков и уве явления первой менструальнопоподобной личения матки предпочтительна следу реакции: ющая схема ЗГТ:
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, непре Эстрадиола валерат внутрь 2 мг рывно, или пластырь, приклеить на 1 р/сут, 70 сут кожу 1 р/нед или + 03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 39. Задержка полового развития + Пациенткам с чистой и смешан (после окончания курса) ной формами дисгенезии гонад, осо Эстрадиола валерат/медроксипрогес бенно высокорослым, лечение жела терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, тельно начинать при костном возрасте 14 сут 9Ч11 лет:
+ Эстрадиола валерат внутрь 2 мг (после окончания курса) 1 р/сут, 70 сут Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут. + После достижения желаемого ре (после окончания курса) зультата возможно изменение режима Эстрадиола валерат/медроксипрогес ЗГТ: терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 14 сут 1 р/сут, 11 сут + + (после окончания курса) (после окончания курса) Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут.
Эстрадиола валерат/медроксипрогес Наряду с системной ЗГТ в целях про терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, филактики рецидивов атрофического 10 сут вульвовагинита показана местная тера (затем перерыв 7 суток) пия эстрогенами:
или Эстриол во влагалище 1 аппликатор Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/нед или 1 свеча на ночь 1 р/нед.
1 р/сут, 9 сут Для желающих реализовать свою ре + продуктивную функцию с целью подго (после окончания курса) товки к нидации (имплантации) яйце Эстрадиола валерат/медроксипрогес клетки наиболее приемлемо назначение терон внутрь 2 мг/10 мг, 12 сут следующей схемы ЗГТ не менее чем на + 3Ч6 месяцев:
(после окончания курса) Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Эстрадиола валерат внутрь 1 мг 1 р/сут, 70 сут 1 р/сут, 7 сут + или (после окончания курса) Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Эстрадиола валерат/медроксипрогес 1 р/сут, 9 сут терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, + 14 сут (после окончания курса) + Эстрадиола валерат/левоноргестрел (после окончания курса) внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут.
(затем перерыв 7 суток) Вопрос о возможности нидации следует или решать при повышении содержания Эстрадиола валерат внутрь 2 мг плазменного эстрадиола до значений, 1 р/сут, 11 сут превышающих 300 пмоль/л, нормализа + ции уровня ФСГ и ЛГ и при достижении (после окончания курса) толщины эндометрия более 0,8 см.
Эстрадиола валерат/ципротерон Во избежание передозировки и неже внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут лательных побочных эффектов в первые (затем перерыв 7 суток) 2 года ЗГТ целесообразно проводить кон или трольные исследования через короткие, Эстрадиол 2 мг 1 р/сут, 14 сут 3 месячные интервалы. Подобная такти + ка позволяет, кроме того, наладить психо (после окончания курса) логический контакт с пациентками и сво Эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг евременно корректировать назначаемое 1 р/сут, 14 сут. лечение.
03Glava_39_508-518.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Литература Оценка эффективности лечения Критерий эффективности лечения Ч до 1. Вихляева Е.М. Руководство по эндо стижение целей, поставленных перед кринной гинекологии. М.: МИА, 1998;
ЗГТ (см. Клинические рекомендации). 259Ч274.
Эти изменения избавляют девушек от 2. Гуркин А.Ю. Гинекология подростков:
осознания неполноценности и способству Руководство для врачей. СПб.: Фоли ют их социальной адаптации. ант, 2000;
142Ч148.
3. Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктив ная эндокринология. Пер. с англ. М.:
Осложнения и побочные эффекты Медицина, 1998;
1: 470Ч496.
лечения 4. Самохвалова Т.Н. Клиника и терапия задержки полового развития у девочек:
При применении синтетических аналогов Автореф. дис. Е к.м.н. 1990.
гормонов роста возможно развитие ги 5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе пергликемии. Поэтому эти ЛС следует с ративная гинекология. М.: МИА, 1998;
осторожностью назначать пациенткам с 136Ч150.
сахарным диабетом или семейной пред 6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе расположенностью к нему. ративная гинекология. 2 е изд., пере Другим побочным эффектом примене раб. М.: Медицина, 1998;
293Ч306.
ния соматропина является угнетение 7. Уварова Е.В., Волобуев А.И, Руднева Т.В., функции ЩЖ;
у пациентов с гипотирео Погорелова А.Б. Заместительная гор зом на фоне приема этих ЛС необходима монотерапия и состояние костной си коррекция дозы левотироксина. стемы у больных с дисгенезией гонад.
На фоне ЗГТ отмечается снижение ми В кн.: Заместительная гормональная неральной плотности костной ткани, уг терапия Ч гармоничная зрелость рожающей остеопорозом и переломами женщины: Сборник статей. Под ред.
костей. В.И. Кулакова. М.: МИК, 2000;
с. 55.
8. Уварова Е.В. Качество жизни при дисге незии гонад. В кн.: Заместительная гор Ошибки и необоснованные мональная терапия Ч гармоничная зре назначения лость женщины: Сборник статей. Под ред. В.И. Кулакова. М.: МИК, 2000;
с. 63.
Категорически запрещается назначать 9. Шаваева В.А. Состояние репродуктив ЗГТ пациенткам с кариотипом 46ХY до ной системы девушек с дисгенезией го оперативного удаления гонад. над на фоне гормональной терапии.
Девушкам с дисгенезией гонад не сле Автореф. дис. Е к.м.н. 1999.
дует начинать терапию КПК. Пациентки, 10. Corte F.A., Gumbach M.M., Kaplan S.L. and ранее принимавшие КПК, должны как Reiter E.O. Correlation of LRF induced LH можно быстрее быть переведены на при and FSH release from infancy to 19 years ем ЛС для ЗГТ. with the changing pattern of gonadotropin Не рекомендуется проводить терапию secretion in abdominal patients: Relation to эстрадиолом без добавления гестагенов the restraint of puberty. J. Clin. Endocrinol.
более 6 месяцев. Metab. 1981;
50: 1163.
11. Donahou P.K. Crawford J.D. Mixed gonadal dysgenesis pathogenesis and management.
Прогноз J. Pediatr. Surg. 1979;
14: 287Ч300.
12. Reiss A.L., Freund L., Plotnick L., et al.
Прогноз для всех форм дисгенезии гонад The effects of X monosomy on brain благоприятный при условии длительной development: monozigotic twins discor ЗГТ до возраста физиологического кли dant for TurnerТs syndrome. Ann. Neurol.
мактерического периода. 1993;
34: 95Ч107.
03Glava_40_519-527.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 40. Маточные кровотечения в пубертатном периоде Глава 40. Маточные кровотечения в пубертатном периоде Указатель описаний ЛС Маточные кровотечения в пубертатном периоде (МКПП, ювенильные маточные кровотечения) Ч Витамины Аскорбиновая кислота кровотечения, возникшие в пубертатном периоде Витамин Е жизни женщины (с момента первой менструации до Магния лактат/пиридоксин Магне В6........................... 18 лет).
Фолиевая кислота Гемостатические ЛС Эта проблема имеет большое социальное значение, Кальция хлорид Менадиона натрия бисульфит поскольку МКПП являются причиной временной или Этамзилат стойкой утраты трудоспособности и влияют на буду Гестагены Дидрогестерон щую репродуктивную способность пациенток.
Дюфастон.......................... Прогестерон Утрожестан........................ Ингибиторы фибринолиза Аминокапроновая кислота Эпидемиология Апротинин Транексамовая кислота Комбинированные эстроген гестагенные ЛС Эстрадиол/левоноргестрел Частота МКПП в структуре гинекологических заболе Климонорм......................... Эстрадиол /медроксипрогестерон ваний варьирует от 10 до 37,3%.
Эстрадиол/ципротерон Климен............................ КПК Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20........................ Классификация Логест............................. Фемоден.......................... Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет..........................1002 В зависимости от функциональных и морфологиче Регулон........................... ских изменений в яичниках выделяют овуляторные и Этинилэстрадиол/левоноргестрел Микрогинон........................ ановуляторные маточные кровотечения. В пубертат Триквилар......................... ЛС, улучшающие микроциркуляцию ном периоде наиболее часто встречаются ановулятор и реологические свойства крови Пентоксифиллин ные кровотечения.
ЛС, улучшающие мозговое Согласно Международной классификации болез кровообращение Винпоцетин ней 10 го пересмотра выделяют следующие фор Циннаризин Ноотропные и психостимулирующие ЛС мы МКПП:
Ацетиламиноянтарная кислота Глицин обильные кровотечения в начале менструального Глутаминовая кислота периода;
Пирацетам Препараты железа пубертатные меноррагии;
Железа глюконат/марганца глюконат/ меди глюконат пубертатные кровотечения.
Тотема............................ Железа сульфат/аскорбиновая кислота В зависимости от уровня эстрогенов МКПП делятся на Тардиферон....................... гипо и гиперэстрогенные.
Противогрибковые ЛС Кетоконазол Ливарол........................... Нистатин Флуконазол Дифлазон.......................... Этиология и патогенез Медофлюкон....................... Микосист.......................... Противомикробные ЛС Моментами, провоцирующими МКПП, могут оказать Амоксициллин/клавуланат Панклав........................... ся любые неблагоприятные факторы (чаще всего игра Ранклав........................... Джозамицин ет роль сочетанное воздействие нескольких из ниже Вильпрафен........................ Метронидазол перечисленных):
Офлоксацин бактериальная или вирусная инфекция;
Заноцин........................... Заноцин ОД........................ нарушения витаминного и минерального баланса;
Рокситромицин Роксид........................... эмоциональные или физические перегрузки.
Цефтриаксон Противосудорожные ЛС В основе патогенеза этого состояния чаще всего Карбамазепин лежат:
Фенитоин Утеротоники Метилэргометрин Окситоцин Эстрогены Эстрадиол Климара........................... Эстрадиола валерат 03Glava_40_519-527.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ нарушение нейроэндокринной регуля характерной клинической картины за ции менструального цикла вследствие болевания.
неполноценности координирующего воз Однако для исключения различных па действия гипоталамо гипофизарной сис тологических процессов, в т.ч. заболева темы;
ний крови, и подбора адекватной ком незрелость нервно рецепторного аппа плексной терапии показано проведение рата яичников и матки. следующих исследований:
Изменения соотношения стероидных клинического анализа крови;
гормонов крови на этом фоне реали гормонального исследования (опреде зуются изменением состояния эндо ление содержания в сыворотке крови метрия. ЛГ, ФСГ, эстрадиола, пролактина, кор тизола, свободного Т3, свободного Т4, ТТГ);
Клинические признаки развернутой коагулограммы;
и симптомы оценки иммунного статуса;
микробиологического исследования вла К МКПП относятся маточные кровотече галищного содержимого;
ния, возникшие менее чем через 21 день ПЦР диагностики ЗППП;
или продолжающиеся более 7 дней, обус вагиноскопии, кольпоскопии;
ловливающие общую потерю крови в объ бимануального ректоабдоминального ис еме более 80 мл. следования;
Чаще всего МКПП возникают после за УЗИ органов малого таза;
держки менструации, характеризуются ЭЭГ.
затяжным течением с частыми рециди По показаниям может быть выполнена ги вами. стероскопия с диагностическим выскаб Кровяные выделения из половых пу ливанием слизистой оболочки полости тей могут быть: матки или лапароскопия.
длительными коричневатыми с перио Лапароскопия с биопсией яичников дическим усилением до ярких;
показана при рецидивировании заболева длительными с короткими светлыми ния для современной дифференциальной промежутками;
диагностики. Гистологическое исследова длительными циклическими. ние биоптата яичников позволяет устано При длительных и рецидивирующих кро вить состояние гонад, а также обнару вотечениях отмечается бледность кож жить очаги патологической гормональной ных покровов и слизистых оболочек, сла активности в яичниках. Иногда результа бость, головокружение, быстрая утомляе ты гистологического исследования био мость, плохой сон. птатов диктуют необходимость пересмот Очень часто при МКПП выявляют сле ра тактики дальнейшего ведения больной.
дующие сопутствующие соматические Для определения тактики лечения важ заболевания: но определить тип МКПП.
дискенезию и воспаление желчевыво Диагностические критерии гиперэст дящих путей;
рогенного типа МКПП:
дисфункцию ЖКТ;
выраженная складчатость влагалища, аллергические заболевания. сочность девственной плевы;
яркая выраженность симптома зрач ка и повышенная растяжимость шееч Диагноз и рекомендуемые ной слизи (более чем на 5 Ч7 см);
клинические исследования умеренные, периодически усилива ющиеся до обильных, кровяные выде Диагностика МКПП не представляет ления с примесью слизи;
сложностей, диагноз может быть уста клинические и ультразвуковые призна новлен исключительно на основании ки увеличения размеров матки;
03Glava_40_519-527.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 40. Маточные кровотечения в пубертатном периоде выраженное стойкое утолщение эндо Тактика лечения определяется индиви метрия по данным УЗИ (более 1,2 см);
дуально в каждом конкретном случае.
наличие крупнокистозных включений (1Ч3,5 см в диаметре) в яичниках по I этап лечения данным УЗИ;
I этап лечения Ч остановка маточного абсолютное или относительное повы кровотечения.
шение уровня эстрадиола в сыворотке Выбор метода гемостаза определяется крови. общим состоянием пациентки и выражен Клинические признаки гипоэстрогенно ностью кровопотери.
го типа МКПП:
слабая складчатость и бледность сте Гемостатическая терапия нок влагалища, истончение девствен Лечение начинают с симптоматической ной плевы;
гемостатической терапии:
слабая выраженность симптома зрач Аминокапроновая кислота внутрь 5 г ка и растяжимость шеечной слизи не однократно, затем 1 г каждый час более чем на 3Ч4 см;
в течение не более 8 ч или монотонные длительные умеренные Апротинин в/в 100 000 ЕД каждые или скудные кровяные выделения без 2Ч3 ч, по мере улучшения состояния примеси слизи;
дозу постепенно уменьшают клинические и ультразвуковые призна до 300 000Ч500 000 ЕД/сут, 3Ч4 сут ки инфантилизма матки;
или отсутствие или умеренное (0,8Ч1 см) Кальция хлорид, 10% р р, в/в 10 мл утолщение эндометрия по данным УЗИ;
1Ч2 р/сут, 3Ч4 сут или множественные мелкокистозные вклю Менадиона натрия бисульфит внутрь чения (0,3Ч0,6 см в диаметре) в обоих 15 мг 1 р/сут, 3Ч4 сут или яичниках по данным УЗИ;
Транексамовая кислота внутрь 1Ч1,5 г низкий уровень эстрадиола в сыворотке 3Ч4 р/сут или в/в 5 мл 2Ч4 р/сут, крови. 3Ч4 сут или Этамзилат внутрь 500 мг 4 р/сут или в/м 2 мл 2 р/сут, 3Ч4 сут Дифференциальный диагноз Метилэргометрин, 0,02% р р, в/м Прежде всего необходимо проводить диф 0,5 мл 2 р/сут, 3Ч4 сут или ференциальную диагностику МКПП с кро Окситоцин в/м 5 МЕ 2 р/сут, вотечениями на фоне заболеваний крови, 3Ч4 сут.
в пользу которых свидетельствуют сле Метилэргометрин можно назначать в со дующие особенности: четании с этамзилатом, однако при нали подкожные кровоизлияния, вызванные чии или при подозрении на наличие поли легкими травмами;
па эндометрия либо миомы от назначения кровотечения из носа и десен;
метилэргометрина лучше воздержаться упорные маточные кровотечения;
из за возможности усиления кровяных отсутствие эффекта от проводимой те выделений и возникновения болей внизу рапии. живота.
Физиотерапия Клинические рекомендации Помимо фармакотерапии применяют не медикаментозные методы воздействия.
Основные задачи лечения МКПП: Могут быть использованы следующие остановка кровотечения;
физиотерапевтические методики:
регуляция менструального цикла;
гальванизация синокаротидной зоны;
коррекция нарушений физического и вибрационный массаж паравертебраль психического состояния. ных зон;
03Glava_40_519-527.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ эндоназальная гальванизация;
Железа сульфат1/аскорбиновая кисло эндоназальный электрофорез ионов та внутрь 100 мг/60 мг (1 табл.) кальция. 2 р/сут, или 80 мг/30 мг 1Ч2 р/сут, или 50 мг/30 мг 1Ч2 р/сут, 8 нед Гормональная терапия после нормализации уровня Показания к гормональному гемостазу: гемоглобина.
отсутствие эффекта от симптоматиче Критерием эффективности проводимо ской терапии;
го лечения препаратами железа служит тяжелая анемия на фоне длительного появление ретикулярного криза (повы кровотечения;
шение числа ретикулоцитов по сравне рецидивирующие кровотечения в от нию с исходным уровнем) с последующим сутствие органических заболеваний увеличением уровня гемоглобина. В этом матки. случае терапию продолжают в суточной Гормональную терапию назначают по сле дозе до полной нормализации уровня ге дующим схемам: моглобина. После этого лечение проводят Эстрадиол внутрь 2 мг 2 р/сут еще не менее 8 недель, сократив суточ (до остановки кровотечения), затем ную дозу препарата до разовой, что поз 2 мг 1 р/сут, общая длительность волит удовлетворить потребности роста 21 сут или организма и пополнить запасы железа.
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг В тех случаях, когда прием препаратов 2 р/сут (до остановки кровотече железа не сопровождается ретикуляр ния), затем 2 мг 1 р/сут, общая ным кризом и увеличением уровня гемо длительность 21 сут глобина, лечение прекращают. Необходи + мо помнить, что при имеющемся остром Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, воспалительном процессе у подростков с 16 го дня приема эстрогенов, железо практически не усваивается и на 10 сут или капливается в очаге воспаления, а не рас Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут, ходуется на синтез гемоглобина.
с 16 го дня приема эстрогенов, 10 сут или Хирургическое лечение Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь При неэффективности гормональной те 30 мкг/150 мкг по 1/2 табл. каждые рапии, рецидивирующих и анемизиру 4 ч (до остановки кровотечения), за ющих кровотечениях с целью гемостаза и тем снижение дозы по 1/2 табл./сут диагностики патологических состояний до 1 табл./сут, общая длитель эндометрия показано выскабливание сли ность 21 сут или зистой оболочки тела матки под контро Этинилэстрадиол/левоноргестрел лем гистероскопии.
внутрь 30 мкг/150 мкг по 1/2 табл.
каждые 4 ч (до остановки кровотече Противомикробная терапия ния), затем снижение дозы На I этапе лечения одновременно с гемо по 1/2 табл./сут до 1 табл./сут, статической терапией могут быть назна общая длительность 21 сут. чены противомикробные ЛС.
Показания к антибактериальной те Терапия препаратами железа рапии:
При выраженной анемии назначаются рецидивирующие или длительные (бо препараты железа: лее 2 месяцев) анемизирующие крово Железа глюконат/марганца глюко течения;
нат/меди глюконат внутрь в виде выявление патогенной/условно пато р ра взрослым: 100Ч200 мг железа генной микрофлоры (в количествах, в сут, подросткам из расчета 5Ч7 мг/кг массы тела в сут Во всех препаратах доза железа сульфат в 2Ч4 приема или приведена при перерасчете на Fe2+.
03Glava_40_519-527.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 40. Маточные кровотечения в пубертатном периоде превышающих нормальный уровень) Витаминотерапия после раздельного диагностического Витаминотерапия проводится цикли выскабливания. чески:
Антибактериальная терапия должна про Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г водиться с учетом чувствительности фло 2 р/сут, 10Ч15 сут в предполага ры влагалища или цервикального канала емую 2 ю фазу менструального к антибиотикам, одновременно для про цикла, 3 мес 2Ч3 р/год филактики дисбактериоза назначают + противогрибковые ЛС: Витамин Е внутрь 200Ч400 мг/сут, Амоксициллин/клавуланат внутрь 3 мес 2Ч3 р/год 625 мг 3 р/сут, 7 сут или + Джозамицин внутрь 500 мг 2 р/сут, Магния лактат/пиридоксин внутрь 7Ч10 сут или 1 табл. 2 р/сут, 3 мес 2Ч3 р/год Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, + 7Ч10 сут или Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, Рокситромицин внутрь 150 мг 10Ч15 сут в предполагаемую 2 ю фа 2 р/сут, 7Ч10 сут или зу менструального цикла, 3 мес Цефтриаксон в/м 1 г 2 р/сут, 5 сут 2Ч3 р/год.
+ Метронидазол в/в 500 мг 1 р/сут, Гормональная терапия 3 сут Выбор метода гормональной терапии дик + туется степенью эстрогенной насыщенно Кетоконазол внутрь 200 мг 2 р/сут, сти организма.
7Ч14 сут или При гипоэстрогенных МКПП назнача Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, ются ЛС, содержащие натуральные эст 7Ч14 сут или рогены:
Флуконазол внутрь 150 мг, однократно. Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 5 го по 13 й день менстру II этап лечения ального цикла, 6Ч12 мес II этап лечения МКПП включает тера + пию, направленную на регуляцию менст Эстрадиола валерат/левоноргестрел руального цикла и профилактику реци внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14 го дива кровотечения, коррекцию нару по 25 й день менструального цикла, шений физического и психического со 6Ч12 мес стояния: или коррекцию пищевого поведения (кало Эстрадиола валерат внутрь 2 мг рийное и разнообразное питание с до 1 р/сут с 5 го по 15 й день менстру статочным количеством животного ального цикла, 6Ч12 мес белка);
+ соблюдение режима труда и отдыха, Эстрадиола валерат/медроксипрогес закаливание;
терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут коррекцию осанки (при необходимости);
с 16 го по 25 й день менструального немедикаментозную противорецидив цикла, 6Ч12 мес ную терапию: или Ч иглорефлексотерапия;
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Ч магнитотерапия;
1 р/сут с 5 го по 15 й день менстру Ч электропунктура;
ального цикла, 6Ч12 мес санацию очагов инфекции;
+ витаминотерапию;
Эстрадиола валерат/ципротерон гормональную терапию;
внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16 го терапию, направленную на улучшение по 25 й день менструального цикла, функции ЦНС. 6Ч12 мес.
03Glava_40_519-527.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При нормальном или повышенном со Циннаризин внутрь 6,25Ч12,5 мг держании эстрадиола в сыворотке крови 1Ч2 р/сут, 1Ч2 мес ЛС выбора являются гестагены или КПК: + Дидрогестерон внутрь 10 мг Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут, 2Ч3 р/сут, с 16 го по 25 й день мен 2Ч4 нед или струального цикла, не менее 3Ч4 мес Фенитоин внутрь 117Ч234 мг или 1Ч2 р/сут, 3Ч6 мес.
Прогестерон внутрь 100 мг 2Ч3 р/сут, с 16 го по 25 й день менструального цикла, не менее 3Ч4 мес или Оценка эффективности лечения Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1 го по 21 й день Период реабилитации в случае успешно менструального цикла, 3 мес или го лечения начинается с восстановления Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь ритма менструации и завершается появ 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го по лением овуляции. Общая продолжитель 21 й день менструального цикла, ность периода реабилитации от 2 до 6 ме 3 мес или сяцев.
Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1 го по 21 й день менструального цикла, Осложнения и побочные эффекты 3 мес. лечения Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродоз Стандартные дозы в КПК могут оказы ных КПК: вать слишком сильный или, наоборот, не Этинилэстрадиол/гестоден внутрь достаточный эффект у конкретной де 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го по вушки, что зависит от индивидуальной 21 й день менструального цикла, чувствительности.
6Ч12 мес или При лизбыточном влиянии эстроге Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь нов наблюдаются:
20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го по головная боль;
21 й день менструального цикла, повышение АД;
6Ч12 мес. раздражительность;
тошнота;
Терапия, направленная на улучшение рвота;
функции ЦНС головокружение;
Одновременно с витаминотерапией и гор мастодиния;
мональной терапией используют ЛС, улуч хлоазма;
шающие функциональное состояние ЦНС: прогрессирование варикозного расши Глутаминовая кислота внутрь 0,5 г рения вен нижних конечностей;
2 р/сут, 3 мес 2Ч3 р/год повышение массы тела.
+ Недостаточный эстрогенный эффект Ацетиламиноянтарная кислота (обусловленный назначением неоправдан внутрь 10 мл 1 р/сут, 1 мес но низких доз эстрогенов) может привести 2Ч3 р/год или к появлению следующих симптомов:
Винпоцетин внутрь 5 мг 3 р/сут, головной боли;
1Ч2 мес или депрессии;
Глицин внутрь 50Ч100 мг 2Ч3 р/сут, раздражительности;
1Ч2 мес или уменьшению размеров молочных желез;
Пентоксифиллин внутрь 10 мг/кг/сут сухости влагалища;
в 3 приема, 1Ч2 мес или межменструальных кровотечений в на Пирацетам внутрь 50Ч100 мг чале и середине цикла;
1Ч2 р/сут, 2Ч3 нед Ч 2 мес или скудных менструаций.
03Glava_40_519-527.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 40. Маточные кровотечения в пубертатном периоде Проявлениями лизбыточного влияния длительное (более 3 месяцев) примене гестагенов могут быть: ние неэффективной схемы фармакоте головная боль;
рапии.
депрессия;
утомляемость;
угревая сыпь;
Прогноз сухость влагалища;
прогрессирование варикозного расши Прогноз для жизни при целенаправлен рения вен нижних конечностей;
ном и патогенетическом лечении благо повышение массы тела. приятный.
При недостаточном гестагенном эффек Девушки, страдающие МКПП, состав те возможны: ляют в зрелом возрасте группу риска на обильные менструации;
рушения репродуктивной функции и па межменструальное кровотечение во вто тологии эндометрия. В связи с этим дан рой половине цикла;
ный контингент девушек и женщин под задержка менструации. лежит диспансерному наблюдению как в Гормональная терапия влияет на серото период полового созревания, так и в дето нин брадикининовый обмен, что повыша родном периоде.
ет риск развития и обострений аффек Учитывая многообразие этиологиче тивных психических расстройств (де ских факторов, способствующих возник прессии). новению МКПП, с целью профилактики кровотечений рекомендуется (особенно при семейной предрасположенности к на Ошибки и необоснованные рушениям функции репродуктивной сис назначения темы, дефектам гемостаза, заболеваниям хроническим тонзиллитом) нормализа Необоснованны следующие назначения: ция режима труда и отдыха, строгое со гормональная терапия с целью регуля блюдение уровней психических и физи ции менструальной функции у пациен ческих нагрузок, закаливание девочек с ток с сопутствующими заболеваниями, рождения с целью уменьшения инфекци такими как дискинезия и воспаление онных заболеваний, своевременное выяв желчевыводящих путей, нарушение ление и рациональное лечение очагов ин функции ЖКТ, аллергические заболева фекций, экстрагенитальных заболеваний.
ния и др.;
применение высокодозных КПК, кото рые являются дополнительной нагруз Литература кой на печень и часто приводят к разви тию побочных эффектов Ч тошноты, 1. Авцын А.П. Введение в географическую рвоты и т.д.;
патологию. М.: Медицина, 1972.
гормональная терапия без соответству 2. Акунц К.Б., Саркисян Р.Г., Авакян Г.С.
ющих показаний;
Состояние некоторых звеньев нейро симптоматическая терапия при маточ эндокринной взаимосвязи при ювениль ных кровотечениях на фоне гиперплас ных маточных кровотечениях. Пробл.
тических изменений в эндометрии;
эндокр., 1990;
1: 40Ч44.
лечение пациенток с помощью цикли 3. Антипина Н.Н. Ювенильные кровоте ческой витаминотерапии на фоне кис чения. В сб.: Физиология и патология тозных изменений в яичниках (парова периода полового созревания. Под ред.
риальная киста, СПКЯ, фолликуляр Н.М. Побединского, М.Н. Кузнецовой. М., ные кисты);
1980;
63Ч72.
проведение диагностического выскаб 4. Антипина Н.Н., Логинова Н.Е., Стру ливания слизистой оболочки тела мат гацкий В.М. Гемостатический эффект ки без гистероскопии;
физиотерапии при ювенильных крово 03Glava_40_519-527.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ течениях. В сб.: Физиология и патоло циальные проблемы охраны здоровья гия периода полового созревания. Под ред. на этапе перехода к страховой меди Н.М. Побединского, М.Н. Кузнецовой. М., цине: Материалы конф., 26Ч27 мая 1980;
73Ч76. 1992 года. СПб., 1992;
139Ч140.
5. Бабичев В.Н. Нейроэндокринная регу 17. Дзенис И.Г., Розовский И.С., Хорева И.М.
ляция репродуктивной системы. Пу Роль генетических факторов в нару щино: ОНТ и ПНЦ РАН, 1995. шении менструальной функции в пе 6. Баркаган З.С. Геморрагические заболе риоде полового созревания. Акуш. гин., вания и синдромы. 2 е изд. М.: Медици 1983;
7: 22Ч24.
на, 1988. 18. Дикушина Е.А. Гемореологические на 7. Блунк В. Детская эндокринология. рушения и их коррекция у больных с Пер. с нем. М.: Медицина, 1981. ювенильными маточными кровотече 8. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Туми ниями: Автореф. дисс. Е к.м.н. М., 1986.
лович Л.Г. Неоперативная гинекология: 19. Дынник В.А. Клинико патогенетиче Руководство для врачей. М.: Медицина, ское значение андрогенной функции 1990;
240Ч246. коры надпочечников у больных с юве 9. Бохман Я.В., Бахидзе Е.В., Макси нильными маточными кровотечения мов С.Я. Репродуктивная функция и ми: Автореф. дисс. Е к.м.н. Харьков, рак. Пробл. репрод., 1995;
3: 42Ч47. 1989.
10. Вайнберг Э.Г., Мицмазер В.А., Мирима 20. Заяц Л.Д. Основные формы ювениль нова Р.П. Неврологическая симптома ных кровотечений, их этиология, па тика и биоэлектрическая активность тогенез и терапия: Автореф. дисс. Е головного мозга у больных гипотала к.м.н. М., 1975.
мическим синдромом периода полового 21. Казей Н.С. Гипоталамический синдром созревания: Тезисы научно практиче пубертатного возраста: Лекция ЦИУВ.
ской конференции Современные ас М., 1990.
пекты регуляции репродуктивной 22. Карабахцян Р.Г., Авакян З.А. Экскре функции. Ереван, 1980;
21Ч24. ция катехоламинов с мочой и содержа 11. Васильева В.Г., Куликова Л.С., Лессо ние серотонина в крови при юноше вая М.А., Дынник В.Н., Алтанец С.М. ском гипоталамическом синдроме.
Особенности функционального состо Пробл. эндокр., 1993;
6: 20Ч22.
яния щитовидной железы при юве 23. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гур нильных кровотечениях. В кн.: Акту кин Ю.А. Гинекологические заболева альные вопросы гинекологии детей и ния детей и подростков: Руководство подростков. Ереван, 1982;
98Ч99. для врачей. 2 е изд., испр. и доп. Л.: Ме 12. Веселова Н.М. Методы лечения деву дицина, 1988;
105Ч126, 185Ч196.
шек подростков с гипофункцией яич 24. Корнилова А.И., Куликова А.Ф., Руби ников центрального генеза и хрониче на Л.А., Леговая М.А. Опыт лечения ским тонзиллитом: Автореф. дисс.... больных с ювенильными маточными к.м.н. М., 1988. кровотечениями. Акуш. гин., 1987;
11:
13. Волкова В.И. Нейродистрофический 49Ч52.
процесс. М.: Наука, 1978. 25. Кротин П.Н. Лечение ювенильных ма 14. Гоцадзе Г.П. К патогенезу дисфункцио точных кровотечений методом элек нальных маточных кровотечений: Ав тропунктуры: Автореф. дисс. Е к.м.н.
тореф. дисс.... д.м.н. Тбилиси, 1973. Л., 1990.
15. Гуркин Ю.А. Ювенильная гинекология. 26. Кротин П.Н., Гоготадзе И.Н., Солом СПб., 1999;
1: 17Ч24, 2: 33Ч41. кина Н.Ю. Коррекция менструальной 16. Гуркин Ю.А., Юрьев В.К., Старовой функции у девочек негормональными това О.Л. Программа комплексного ме методами. Пробл. эндокр., 1992;
4: 56.
дико социального исследования нару 27. Крупко Большова Ю.А., Корнилова А.И., шений менструальной функции у дево Егоров А.С., Большова Е.В. и др. Пато чек и девушек подростков. Медико со логия полового развития девочек и де 03Glava_40_519-527.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 40. Маточные кровотечения в пубертатном периоде вушек. Под ред. Ю.А. Крупко Большо роста в системе внутритканевых ре вой, А.И. Корниловой. 2 е изд., перераб. гуляторов репродукции. Пробл. эн и доп. Киев: Здоровье, 1990. докр., 1991;
5: 58Ч62.
28. Кузнецова И.В. Патогенез, диагности 38. Родкина Р.А., Кветная И.М., Столя ка и принципы лечения эндокринных ров Е.С. Состояние апудоцитов при ги гинекологических заболеваний у жен перпластических процессах и раке эн щин с патологическим становлением дометрия. Акуш. гин., 1991;
5: 57Ч60.
менструальной функции: Автореф. 39. Рубина Л.А., Лессовая М.А. Эффектив дисс. Е д.м.н. М., 1999. ность симптоматической терапии у 29. Кузнецова М.Н., Богданова Е.А. Роль больных с ювенильными маточными средовых и генетических факторов в кровотечениями. В сб.: Актуал. вопро формировании патологии становле сы гинекологии детей и подростков.
ния репродуктивной функции у дево Ереван, 1982;
103Ч104.
чек. Акуш. гин., 1989;
2: 34Ч38. 40. Саидова Р.А. Роль исследований систе 30. Кузнецова М.Н., Саидова Р.А., Мар мы гемостаза в дифференциальной ди тыш Н.С. Диагностика, лечение и эхо агностике ювенильных маточных графический контроль за лечением де кровотечений: Автореф. дисс. Е к.м.н.
вушек с ювенильными маточными М., 1988.
кровотечениями. Акуш. гин., 1990;
4: 41. Саидова Р.А., Макацария А.Д. Гемо 21Ч25. стаз в эндометрии. Вестн. Рос. ассоц.
31. Курмачева Н.А. Состояние гипотала акуш. гин., 1995;
2: 27Ч35.
мо гипофизарной системы у девочек с 42. Старкова Н.Т., Сурков С.И., Наза ювенильной струмой. Пробл. эндокр., ров А.Н., Морозов С.Л., Сычева Н.А.
1992;
4: 17. Функциональное состояние гипотала 32. Куликова Л.В., Тучкина И.А., Бакшее мо гипофизарно тиреоидной системы ва И.Б. Клинико гормональные особен при эутиреоидной гиперплазии щито ности поликистоза яичников у дево видной железы. Пробл. эндокр., 1991;
1:
чек подростков с гипоталамическим 6Ч8.
синдромом. Пробл. эндокр., 1982;
4: 54. 43. Столярова Л.С. Состояние свертыва 33. Лурия Р.А. Внутренняя картина бо ющей и противосвертывающей сис лезней и ятрогенные заболевания. М.: тем крови при дисфункциональных Медицина, 1977. маточных кровотечениях: Автореф.
34. Малов В.А. Немедикаментозные мето дисс. Е к.м.н. Горький, 1970.
ды лечения гипоталамического синд 44. Ткаченко Н.М. Влияние половых гормо рома периода полового созревания у де нов на системные реакции мозга в раз вушек: Автореф. дисс. Е к.м.н. М., 1991. личные возрастные периоды женщи 35. Миримантов Р.П. Состояние репро ны. Акуш. гин., 1995;
3: 31Ч35.
дуктивной системы при гипоталами 45. Шилин Д.Е., Дедов И.Н., Григорьева Е.А.
ческом синдроме периода полового со Лечебный эффект спиронолактона зревания у девушек.: Автореф. дисс. Е при синдроме гиперандрогении. Пробл.
д.м.н. Ереван, 1985. эндокр., 1993;
2: 55Ч60.
36. Пашинская Л.Ф., Снесарева Н.В., Ска 46. Ярославский В.К., Кутушева Г.Ф., Гай чедуб Р.Г. Факторы риска ювенильных дуков С.Н., Малярчук В.В. Сравнитель кровотечений. Первая всероссийская ная оценка немедикаментозных и гор научно практическая конференция мональных методов лечения и реаби детских и подростковых гинекологов литации нарушений менструальной Современные проблемы детской и функции у девочек. Пленум Межведом подростковой гинекологии: Тез. докл. ственного научного совета и Всерос СПб., 1993;
37Ч38. сийской научно практической конфе 37. Потин В.В., Воробьева О.А. Современ ренции Пути развития современной ные представления о роли факторов гинекологии: Тез. докл. М., 1995.
03Glava_41_528-534.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 41. Преждевременное половое развитие Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Полная форма преждевременного полового развития центрального происхождения................................. Агонисты ГнРГ Трипторелин Преждевременное половое развитие на фоне врожденной Диферелин.............951 дисфункции коры надпочечников............................. Преждевременное половое развитие на фоне Антиандрогенные ЛС гипотиреоза.................................................... Ципротерон Преждевременное половое развитие при фолликулярных Гестагены кистах яичников............................................... Дидрогестерон Синдром Мак КьюнЧОлбрайтаЧБрайцева.................. Дюфастон.............. Прогестерон Утрожестан............ Преждевременное половое развитие (ППР) Ч появ ление у девочек каких либо вторичных половых ГКС признаков в возрасте, который на 2 стандартных от Гидрокортизон клонения меньше среднего возраста их появления в Локоид................ популяции.
Дексаметазон С учетом стадий полового развития рост молоч Преднизолон ных желез может считаться преждевременным в ЛС с антигонадотропным возрасте моложе 8,9 года, лобковое оволосение Ч действием в возрасте моложе 9,0 года и менархе Ч в возрасте Даназол моложе 10,8 года.
Тиреотропные ЛС В большинстве стран мира под ППР понимают появ Левотироксин натрий ление одного или нескольких вторичных половых при знаков у девочек младше 8 лет.
Термин раннее половое развитие применяется в случаях начала роста молочных желез у девочек меж ду 8 м и 9 м годами жизни.
Эпидемиология Частота ППР среди всей гинекологической патологии детского возраста варьирует от 2,5 до 3%. У 1Ч3% де вочек в возрасте младше 8 лет отмечается развитие тех или иных вторичных половых признаков.
Наиболее частым доброкачественным вариантом ППР у девочек является преждевременное изолиро ванное телархе, которое наблюдается приблизительно у 1% девочек в возрасте младше 3 лет. Нередко эта форма ППР встречается у недоношенных детей.
Классификация Единой классификации ППР в настоящее время не су ществует.
03Glava_41_528-534.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 41. Преждевременное половое развитие В основу рабочей классификации синд чае является следствием стимуляции го рома ППР положен патогенетический над гонадотропинами.
принцип, учитывающий первичную лока Периферическая (ложная) форма ППР лизацию процесса в системе гипотала обусловлена гиперсекрецией половых мусЧгипофизЧгонадыЧнадпочечники. гормонов гормонсекретирующими опухо В соответствии с этой классификацией лями гонад и надпочечников и не зависит выделяют: от уровня гонадотропных гормонов.
центральные (истинные) формы ППР;
В зависимости от продуцируемых гор периферические (ложные) формы ППР. монов периферическая форма ППР мо В самостоятельную группу выделяют го жет протекать по изо или гетеросексу надотропиннезависимые формы ППР, альному типу.
обусловленные генетическими наруше Наиболее частой причиной ложного ниями (синдром Мак КьюнЧОлбрайтаЧ ППР является ВДКН Ч заболевание, Брайцева). в основе которого лежит нарушение син При всех перечисленных формах забо теза стероидных гормонов в корковом ве левания отмечаются все признаки на ществе надпочечников вследствие врож ступления пубертатного периода: появ денного дефекта ферментных систем ляются вторичные половые признаки, 21 гидроксилазы и 11 гидроксилазы, увеличивается объем гонад, увеличива которые участвуют в синтезе глюко и ется скорость роста и созревания кости. минералокортикоидов. При классической Клинические варианты ППР, для кото форме ВДКН резкое повышение содер рых характерен данный симптомокомп жания в сыворотке крови андрогенов лекс, определяются как полные. приводит к формированию ППР по гете Кроме того, выделяют так называемые росексуальному типу. Однако при дли неполные (парциальные) формы ППР, тельном повышенном содержании поло характеризующиеся: вых гормонов в сыворотке крови возмож изолированным оволосением, соответ на трансформация гонадотропиннезави ствующим полу, Ч изолированное пу симой формы в гонадотропинзависимую.
бархе;
В этих случаях ППР протекает по изосек изолированным увеличением молочных суальному типу.
желез Ч изолированное телархе. Основным механизмом развития синд Выделяют также варианты ППР, не ук рома Мак КьюнЧОлбрайтаЧБрайцева ладывающиеся однозначно ни в одну из считают мутацию гена белка Gsa. Появле перечисленных форм заболевания: ние мутантных форм белка G приводит к ППР на фоне декомпенсированного постоянной активации циклического аде первичного гипотиреоза;
нозинмонофосфата, не требующей при ППР на фоне позднего лечения врож сутствия тропных гормонов, и автономной денной дисфункции коры надпочечни гормональной секреции, в частности эст ков (ВДКН). рогенов в персистирующем фолликуле.
Причиной развития изолированного преждевременного телархе считают тран Этиология и патогенез зиторное повышение уровня ФСГ, обус ловленное незрелостью системы регуля Центральная (истинная, гонадотропин ции секреции гонадотропных гормонов.
зависимая) форма ППР формируется Транзиторная активация секреции ФСГ вследствие преждевременной активации может приводить к созреванию овариаль системы гипоталамусЧгипофизЧгонады ного фолликула и кратковременной эст в результате различных органических рогенной стимуляции.
или функциональных нарушений дея Преждевременное изолированное пу тельности ЦНС. Повышение секреции по бархе может быть проявлением:
ловых гормонов гонадами в данном слу неклассической формы ВДКН;
03Glava_41_528-534.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ нарушения регуляции ферментатив триутробно. К моменту рождения девоч ных процессов в яичниках, сопряжен ки наружные половые органы имеют би ных с гиперинсулинемией либо прояв сексуальное строение (ложный женский ляющихся у девочек старшего возраста гермафродитизм).
формированием СПКЯ. Для большинства детей характерна ги Истинное преждевременное менархе перпигментация кожных покровов. С пер встречается чрезвычайно редко. Наиболее вых месяцев жизни у этих больных отме частой причиной кровяных выделений из чается существенное ускорение физичес половых путей у девочек без каких либо кого развития и увеличение костного воз признаков полового созревания являются раста. Степень дифференцировки костей опухоли влагалища и наружных половых значительно опережает ускорение ли органов (вульвы), патология шейки матки, нейного роста, зоны роста могут быть инородные тела во влагалище, травмы об близки к закрытию уже к 9Ч10 годам.
ласти наружных половых органов. У 75% больных с дефицитом 21 гидро ксилазы выявляется минералокортико идная недостаточность. При выраженном Клинические признаки дефиците минералокортикоидов у детей и симптомы уже в первые недели жизни, до появле ния симптомов андрогенизации, развива Полные формы ППР центрального про ются гипонатриемия, гиперкалиемия, исхождения характеризуются: ацидоз, потеря жидкости. Дегидратация преждевременным появлением всех усугубляется частыми массивными рво признаков зрелости репродуктивной тами. При незначительной минералокор системы;
тикоидной недостаточности у ребенка мо ускорением линейного роста и диффе жет наблюдаться лишь избыточная по ренцировки скелета (опережение кост требность в NaCl, но стресс или тяжелое ного возраста более чем на 2 года) либо интеркуррентное заболевание могут при закрытием зон роста у девочек младше вести к развитию криза.
8 лет при сохранении физиологической При дефиците 11 гидроксилазы па скорости созревания других органов и тогномоничным симптомом является ар систем. териальная гипертония.
В то же время для пациенток с полными Несколько сложнее диагностировать не формами ППР периферического проис классический вариант ВДКН, дебютиро хождения характерна извращенная по вавший до наступления физиологического следовательность появления признаков пубертатного периода и характеризу полового созревания. Так, при недиагнос ющийся преждевременным изолирован тированной ВДКН у девочек сначала по ным пубархе при повышении базальных является оволосение, соответствующее и стимулированных уровней надпочечни полу (в норме первыми симптомами нача ковых андрогенов.
ла полового созревания у девочек являют Клинические проявления синдрома ся нагрубание и увеличение молочных Мак КьюнЧОлбрайтаЧБрайцева:
желез), при фолликулярных кистах яич волнообразное течение преждевремен ников вслед за увеличением молочных ного полового развития;
желез возможно появление менархе множественная фиброзная остеодис (в норме после увеличения молочных же плазия;
лез у девочек появляется оволосение, со географические пятна кофейного цвета ответствующее полу, и лишь затем на на кожных покровах;
ступает менархе). кисты яичников;
При классической форме ВДКН выра разнообразная эндокринная патология.
женные ферментативные дефекты при Некоторые формы ППР в процессе раз водят к гиперандрогенемии и вирилиза вития патологического процесса могут ции наружных половых органов еще вну трансформироваться из парциального 03Glava_41_528-534.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 41. Преждевременное половое развитие в полный вариант, тогда как другие спо При высоких уровнях указанных гормо собны к спонтанному регрессу. нов показано проведение малой пробы с дексаметазоном:
Дексаметазон 0,5 мг 4 р/сут, 2 сут.
Диагноз и рекомендуемые До начала приема дексаметазона и клинические исследования на утро 3 х суток определяют уровень 17 ОП, ДЭА С, тестотерона в сыво Обязательные методы обследования: ротке крови. Проба позволяет исклю физикальное обследование;
чить опухолевый процесс в надпочеч определение в сыворотке крови уров никах.
ней ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, Пробу с синтетическим аналогом АКТГ ТТГ, свободного Т3, свободного Т4;
проводят при повышенном уровне в сы УЗИ половых органов;
воротке крови 17 ОП, ДЭА С и пони определение костного возраста;
женном либо нормальном уровне кор ЭЭГ. тизола.
При повышении уровня ЛГ, ФСГ, эстра В связи с возможным резким повыше диола в сыворотке крови обязательно вы нием АД и развитием аллергических ре полнение пробы с агонистом ГнРГ: акций пробу проводят только в условиях Трипторелин в/в 25Ч50 мкг/м2, стационара:
однократно. Тетракозактид в/м 0,25Ч1 мг, Уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке крови однократно в 8.00Ч9.00.
определяют до инъекции, через 30, 60, 90 Содержание в сыворотке крови корти и 120 мин после нее: зола и 17 ОП определяют исходно и через повышение содержания ЛГ более чем в 9 ч после инъекции.
10 раз от исходных значений указывает После получения результатов произво на центральную форму ППР;
дят подсчет коэффициента Д:
преимущественное повышение уровня Д = 0,052 17 ОП (через 9 ч) + 0, ФСГ свидетельствует об отсутствии кортизол/17 ОП (исходно) Ч 0,018 кор центральной формы ППР, однако па тизол/17 ОП (через 9 ч).
тогномонично для изолированного преж При Д более 0,069 имеется скрытый фер девременного телархе. ментативный дефицит 21 гидроксилазы в Дополнительные методы обследования: надпочечниках.
при центральной форме Ч МРТ голов Эта проба позволяет исключить не ного мозга;
классическую форму ВДКН.
при изолированном телархе Ч УЗИ мо лочных желез, щитовидной железы;
при изолированном пубархе: Дифференциальный диагноз Ч УЗИ, МРТ надпочечников;
Ч суточный ритм секреции гормонов Дифференциальную диагностику раз (в 8.00 и в 23.00 определяют содержа личных форм ППР проводят на основа ние в сыворотке крови кортизола, нии результатов проведенного обследова тестостерона, 17 ОП, ДЭА С). ния (табл. 41.1).
Таблица 41.1. Дифференциальная диагностика различных форм преждевременного полового развития Критерий Истинное ППР Ложное ППР Гранулезоклеточные Фолликулярные кисты опухоли яичников яичников Уровень базальной Соответствует наступлению Низкий Низкий секреции пубертатного возраста гонадотропинов 03Glava_41_528-534.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 41.1 (окончание) Критерий Истинное ППР Ложное ППР Гранулезоклеточные Фолликулярные кисты опухоли яичников яичников Проба Повышение уровня ЛГ Отрицательная Возможно повышение с агонистом ГнРГ более чем в 10 раз уровня ФСГ Уровень эстрадиола Соответствует наступлению Высокий Может быть как в сыворотке крови пубертатного возраста повышенным, так и низким в зависимости от размера кист Состояние матки Увеличены в размерах Увеличены в размерах Определяются кисты и яичников яичников Другие критерии Опережение костного Ч Ч возраста, ускорение линейного роста Преждевременное изолированное те К фармакотерапии различных форм лархе необходимо дифференцировать от: ППР предъявляются 2 основных требо истинного ППР;
вания:
транзиторного ППР на фоне персистен отсутствие токсического влияния ис ции фолликула. пользуемых ЛС;
При преждевременном изолированном обратимость гормоноподавляющего эф адренархе необходимо проводить диффе фекта.
ренциальную диагностику между следу ющими заболеваниями:
неклассической формой дефицита Полная форма преждевременного 21 гидроксилазы;
полового развития центрального вирильной формой ВДКН;
происхождения опухолями надпочечников и яичников.
Фармакотерапию полной формы ППР центрального происхождения желатель Клинические рекомендации но начинать не позднее 11,5 года костного возраста.
Основные задачи лечения: Критерии назначения агонистов ГнРГ:
подавление развития вторичных поло подтверждение гонадотропинзависи вых признаков, вызывающих эмоцио мого характера ППР (см. Диагноз и ре нальные и психологические проблемы у комендуемые методы исследования);
ребенка и родителей;
быстрое прогрессирование симптомов снижение темпов костного созрева заболевания (увеличение костного воз ния, позволяющее улучшить прогноз раста, опережающего фактический на роста. 2 года и более, увеличение скорости рос При ложных формах, обусловленных та более чем на 2 стандартных отклоне персистирующими более 3 месяцев фол ния за предшествующий год);
ликулярными кистами либо гормонпро наличие повторных менструаций у де дуцирующими опухолями яичников/над вочек младше 7 лет.
почечников, а также при внутричереп В настоящее время из аналогов ГнРГ един ных опухолях (кроме гипоталамической ственным официально разрешенным ЛС, гамартомы) показано хирургическое ле используемым для терапии истинного чение. ППР, является трипторелин.
03Glava_41_528-534.qxd 22.09.2005 14:49 Page Глава 41. Преждевременное половое развитие ЛС выбора:
Преждевременное половое Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, развитие на фоне гипотиреоза прерывистыми курсами (длитель ность 1 курса не более 6 мес). При изолированном телархе на фоне Альтернативные ЛС: сниженной функции щитовидной желе Даназол внутрь 100Ч200 мг 1 р/сут зы проводят ЗГТ:
непрерывно, не более 6Ч8 мес. Левотироксин натрий внутрь 10Ч15 мкг/кг утром натощак за 30 мин до еды (под контролем Преждевременное половое уровня ТТГ и свободного Т4 в сыво развитие на фоне врожденной ротке крови), пожизненно.
дисфункции коры надпочечников При гетеросексуальном типе ППР на фо Преждевременное половое развитие при фолликулярных не классической формы ВДКН без при кистах яичников знаков потери NaCl показана пожизнен ная терапия по следующей схеме:
Гидрокортизон внутрь 10Ч Лечение при фолликулярных кистах яич 20 мг/м2/сут в 3Ч4 приема (в 7.00, ников включает проведение гормональ 12.00, 17.00 и 3.00) или ной терапии:
Дексаметазон внутрь 0,5Ч0,75 мг/м2, Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут однократно на ночь (только с 16 го по 25 й день менструального при закрытых зонах роста) цикла, не более 3 мес или или Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут Преднизолон внутрь 2,5Ч5 мг/м2/сут с 16 го по 25 й день менструального с приемом 2/3 суточной дозы утром цикла, не более 3 мес.
1/ (в 6.00Ч8.00) и рано вечером Отсутствие положительной динамики (в 17.00). (уменьшение или исчезновение образова При сольтеряющей форме ВДКН по ния по данным УЗИ, проводимого на 7Ч мимо применения ГКС показана компен 8 й день менструального цикла в течение сация острой потери NaCl в/в инфузией 3 месяцев) является показанием к опера гипертонических растворов NaCl. тивному лечению Ч лапароскопии, энук При ВДКН с вторичной активацией ги леации кисты.
поталамо гипофизарной системы с це лью улучшения показателей конечного роста на фоне терапии ГКС проводят те Синдром рапию агонистами ГнРГ: Мак КьюнЧОлбрайтаЧБрайцева Гидрокортизон внутрь 10Ч 20 мг/м2/сут в 3Ч4 приема (в 7.00, При синдроме Мак КьюнЧОлбрайтаЧ 12.00, 17.00 и 3.00) или Брайцева лечение показано в случае дли Дексаметазон внутрь 0,5Ч0,75 мг/м2, тельной гиперэстрогении, сопровожда однократно на ночь (только ющейся частыми и тяжелыми кровоте при закрытых зонах роста) или чениями:
Преднизолон внутрь 2,5Ч5 мг/м2/сут Ципротерон внутрь 50 мг 2 р/сут, с приемом 2/3 суточной дозы утром до купирования клинических прояв 1/ (в 6.00Ч8.00) и рано вечером лений.
(в 17.00) + Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз Оценка эффективности лечения в 28 сут, прерывистыми курсами (длительность 1 курса не более Критерий эффективности лечения Ч по 6 мес). давление признаков ППР.
03Glava_41_528-534.qxd 22.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ни, конечного роста и фертильности бла Осложнения и побочные эффекты лечения гоприятный.
Отчетливый регресс вторичных по При терапии агонистами ГнРГ отмечают ловых признаков наблюдается как ми ся быстрая обратимость гонадотропной нимум через 3 месяца. У всех девочек супрессии и восстановление процессов прекращаются менструации, умень полового созревания через 3Ч12 месяцев шаются объем и интенсивность разви после отмены ЛС. тия железистой ткани молочных же При неадекватной дозе ГКС возможно лез, однако не следует ожидать их развитие симптомов передозировки, преж полного исчезновения. Уменьшаются девременное закрытие зон роста в костях. объем яичников и размеры матки. Со Длительная терапия ципротероном держание гонадотропных и половых может привести к развитию симптомов гормонов снижается до уровня, харак хронической надпочечниковой недоста терного для препубертатного периода.
точности. Через 1Ч1,5 года снижается скорость роста с 10Ч12 до 4Ч5 см/год, что соот ветствует норме для фактического воз Ошибки и необоснованные раста ребенка.
назначения При злокачественных новообразовани ях ЦНС, яичников и надпочечников про Назначение агонистов ГнРГ в следу гноз зависит от гистоморфологических ющих клинических ситуациях: особенностей опухоли и степени распро Ч детям с неподтвержденным вариан страненности процесса.
том центральной формы ППР;
Ч девочкам с медленно прогрессиру ющим течением ППР в возрасте 5Ч Литература 6 лет;
Ч детям с синдромом Мак КьюнЧОл 1. Вихляева Е.М. Руководство по эндо брайтаЧБрайцева. кринной гинекологии. М.: МИА, 2002;
Хирургическое лечение при: 201Ч232.
Ч фолликулярных кистах яичников, 2. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петерко персистирующих менее 3 месяцев;
ва В.А. Половое развитие детей: норма Ч гипоталамической гамартоме у де и патология. М., 2002.
тей с центральными формами ППР. 3. Лавин Н. Эндокринология. Пер. с англ.
Использование в качестве ЗГТ у детей с М.: Практика, 1999;
279Ч296.
ВДКН при открытых зонах роста синте 4. Петеркова В.А., Семичева Т.В, Горелы тических ГКС пролонгированного дейст шев С.К., Лозовая Ю.В. Преждевремен вия;
ное половое развитие (клиника, диагно Применение дофаминомиметиков у па стика, лечение): Пособие для врачей.
циенток с признаками ППР, развивше М., 2003.
гося на фоне первичного врожденного 5. Семичева Т.В. Преждевременное по гипотиреоза. ловое развитие (клинические, гормо нальные, молекулярно генетические аспекты): Автореф. дис. Е д.м.н.
Прогноз 1998.
6. Шилин Д.Е. Синдром изолированного При своевременно начатой патогенетиче пубархе у девочек: Руководство для эн ской терапии прогноз в отношении жиз докринологов. М., 1999.
03Glava_42_535-540.qxd 22.09.2005 14:50 Page Глава 42. Формирующийся синдром поликистозных яичников у подростков Глава 42. Формирующийся синдром поликистозных яичников у подростков Формирующийся синдром поликистозных яичников Указатель описаний ЛС на фоне нормальной массы тела........................... Агонисты дофаминовых Формирующийся синдром поликистозных яичников рецепторов на фоне избыточной массы тела.......................... Бромокриптин Формирующийся синдром поликистозных яичников Каберголин на фоне метаболических нарушений...................... Хинаголид Формирующийся синдром поликистозных яичников Гестагены на фоне гиперпролактинемии............................. Дидрогестерон Формирующийся синдром поликистозных яичников Дюфастон.................. на фоне неклассической формы врожденной дисфункции Прогестерон коры надпочечников........................................ Утрожестан............... Гипогликемические ЛС Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Ч кли Метформин нический симптомокомплекс, развивающийся на ГКС фоне эндокринных нарушений и характеризую Гидрокортизон щийся особыми структурными изменениями яич Локоид.................... ников.
Дексаметазон Преднизолон Формирование этого синдрома у девочек чаще со пряжено с периодом полового созревания и растяну Диуретики Спиронолактон то во времени.
КПК В этой связи в детской гинекологии наиболее целе Этинилэстрадиол/гестоден сообразно использовать термин формирующийся Линдинет 20................ СПКЯ.
Логест..................... Фемоден................. Этинилэстрадиол/дезогестрел Эпидемиология Новинет.................. Регулон................... Этинилэстрадиол/диеногест Частота распространения СПКЯ среди девочек варьи Жанин..................... рует от 2,2 до 7,5%.
ЛС, нормализующие обменные процессы Глицин Классификация ЛС с антиандрогенным действием Общепризнанным в современной литературе является Пальмы ползучей плодов экстракт выделение трех основных патогенетических форм Финастерид Ципротерон СПКЯ:
типичная форма (сопровождается гиперандрогене ЛС, улучшающие мозговое кровообращение мией яичникового происхождения);
Винпоцетин центральная форма (развивается вследствие нару Противосудорожные ЛС шений в гипоталамо гипофизарной системе, из за Карбамазепин которых страдает функция яичников);
Ламотриджин смешанная форма (сопровождается гиперандроге Фенитоин немией надпочечникового и яичникового происхож дения).
03Glava_42_535-540.qxd 22.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Формирование СПКЯ у девочек возмож Этиология и патогенез но на фоне прогрессирования неклассичес Этиология СПКЯ до настоящего времени кого варианта врожденной гиперплазии остается предметом научных дискуссий. коры надпочечников (ВГКН).
Среди известных в настоящее время этиологических и патогенетических фак торов наибольшее значение отводится Клинические проявления следующим: и симптомы первичной патологии гипофиза или ги поталамуса, приводящей к относитель При формирующемся СПКЯ на фоне нор ному или абсолютному избытку лютеи мального полового развития, своевремен низирующего гормона (ЛГ). Пусковыми ного менархе через сравнительно корот моментами развития СПКЯ в этом слу кий промежуток времени (2 месяца Ч чае могут явиться: 1 год) развивается нарушение менстру Ч патология беременности и родов у ма ального цикла по типу олигоменореи или тери пациентки;
вторичной аменореи, иногда маточного Ч перенесенные инфекции, нейроин кровотечения.
фекции, интоксикации;
Одновременно отмечается развитие Ч черепно мозговые травмы;
гирсутизма и нередко ожирения.
Ч психоэмоциональное напряжение, Для девочек, достигших полового со стрессы;
зревания задолго до начала заболевания, избыточной секреции надпочечниками характерен феномен дефеминизации.
андрогенов в период адренархе. При этом формируется следующий пороч ный круг: превращение андрогенов в Диагноз и рекомендуемые периферических тканях в эстрон Ч клинические исследования стимуляция секреции ЛГ и подавление секреции фолликулостимулирующего При осмотре необходимо обращать вни гормона (ФСГ) по принципу обратной мание на признаки гирсутизма и вири связи Ч повышенная секреция андро лизации (рост волос на груди, животе, генов в яичниках;
внутренней поверхности бедер, лице, нарушение стероидогенеза в яичниках, по времени у 2/3 совпадающий с менар обусловленное повышением активности хе, увеличение ширины плеч, множе 17 гидроксилазы и дефицитом 17 гид ственные угри на коже лица, спины, роксистероиддегидрогеназы. плеч).
Ожирение в период адренархе считается Характерно нарушение жирового обме ведущим фактором риска развития СПКЯ, на с равномерным распределением под поскольку периферическая конверсия кожной жировой клетчатки, прогресси андрогенов в эстрогены происходит пре рующее с возраста 11Ч16 лет.
имущественно в жировой ткани. При центральной форме СПКЯ нередко Примерно у 50% пациенток имеется на коже бедер, груди, живота появляются инсулинорезистентность на фоне ги розовые либо багровые стрии.
перинсулинемии. Избыток инсулина сти Гинекологический осмотр позволяет мулирует секрецию ЛГ в аденогипо выявить двустороннее/одностороннее (ча физе и андрогенов в яичниках и надпо ще справа) увеличение яичников;
тело чечниках. матки нередко меньше нормы.
Нередко СПКЯ развивается при пер При биохимическом исследовании кро вичном гипотиреозе. При этом происхо ви для СПКЯ характерно:
дит опосредованное повышение синтеза повышение в сыворотке крови уровня ЛГ на фоне увеличения свободных фрак триглицеридов, ЛПНП, ЛПНОП, сни ций андрогенов в результате уменьшения жение уровня ЛПВП;
синтеза ГСПГ, в печени. нарушение толерантности к глюкозе.
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 24 | Книги, научные публикации