Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 10 ] --назначения 4. Мурашко Л.Е., Ильинский И.М., Мой сюк Я.Г. и др. Морфология почек после Необоснованное прерывание беременно перенесенной эклампсии. Пробл. бере сти у женщин с трансплантированной поч менности, 2001;
4: 39Ч42.
03Glava_31_438-446.qxd 22.09.2005 14:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 5. Мурашко Л.Е., Мойсюк Я.Г. Новое в ле 7. Opelz G. Influence of treatment with чении гестоза: гипотеза. Пробл. бере cyclosporine, azathioprine and steroids on менности, 2001;
4: 42Ч45. chronic allograft failure. Kidney Int. 1995;
6. Helderman J.H., Goral S. Cyclosporin 48 (52): 89Ч92.
withdrawal: to be or not to be! Nephrol.
Dial. Transplant. 1998;
13: 31Ч33.
03Glava_32_447-451.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 32. Лимфогранулематоз и беременность Глава 32. Лимфогранулематоз и беременность Указатель описаний ЛС Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) Ч злокачественная опухоль, первично Алкилирующие ЛС возникающая в лимфатических узлах (ЛУ).
Дакарбазин ЛС растительного происхождения, включая Эпидемиология алкалоиды Винбластин Основной пик заболеваемости приходится на возраст Противоопухолевые 15Ч40 лет (в этой возрастной группе среди заболев антибиотики ших преобладают женщины), второй пик Ч на возраст Блеомицин старше 50 лет. В последние годы наличие второго пика Доксорубицин стало подвергаться сомнению, т.к. при ретроспектив ном пересмотре гистологических ЛС и дополнитель ном иммуноферментном исследовании больных лим фогранулематозом старшей возрастной группы было выявлено большое число крупноклеточных неходж кинских лимфом.
Классификация Выделяют 4 гистологических варианта лимфограну лематоза:
с преобладанием лимфоцитов Ч встречается в 5Ч 6% случаев;
нодулярный склероз Ч 30Ч45% случаев:
Ч со смешанно клеточным составом;
Ч с лимфоидным истощением (отмечается более тя желое течение заболевания, чаще встречаются генерализованные формы);
смешанно клеточный вариант Ч 35Ч50% случаев;
лимфоидное истощение Ч до 10% случаев.
Согласно международной клинической классифика ции выделяют следующие стадии распространения лимфогранулематоза:
стадия I Ч поражение одной лимфатической зоны или структуры (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани (IE).
К лимфатическим структурам относят ЛУ, селезен ку, вилочковую железу, лимфатическое глоточное кольцо, червеобразный отросток, пейеровы бляшки;
стадия II Ч поражение ЛУ двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного экстралимфатического орга на/ткани и регионарных ЛУ в сочетании или в от сутствие поражения других ЛУ по ту же сторону ди 03Glava_32_447-451.qxd 22.09.2005 14:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ афрагмы (IIE). Для II стадии рекомен ранние Ч возникшие в течение первых дуется указывать число пораженных 12 месяцев после окончания лечения;
лимфатических областей, например II4;
поздние Ч возникшие более чем через стадия III Ч поражение ЛУ или струк 12 месяцев после окончания лечения.
тур по обе стороны диафрагмы (III), кото рое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатиче Этиология и патогенез ского органа/ткани (IIIE), поражением селезенки (IIIS) или поражением того и Этиология лимфогранулематоза до на другого (IIIES);
стоящего времени точно неизвестна.
стадия IV Ч диссеминированное (мно Одним из предполагаемых этиологиче гофокусное) поражение одного или не ских факторов возникновения этого забо скольких экстралимфатических орга левания является вирус ЭпштейнаЧ нов с поражением ЛУ или без него или Барр, однако сероположительная реакция изолированное поражение экстралим на этот вирус отмечается всего у 50Ч70% фатического органа с поражением отда пациентов со смешанно клеточным вари ленных (нерегионарных) ЛУ. Пораже антом заболевания и лишь в 10Ч42% Ч ние печени и костного мозга Ч всегда у пациентов с нодулярным склерозом.
IV стадия. Опухолевым субстратом лимфограну Символом X при всех стадиях обозна лематоза являются гигантские клетки чается массивное поражение ЛУ: Штернберга (БерезовскогоЧШтернберга для ЛУ узлов средостения Ч медиасти или ШтернбергаЧРид), которые пред нально торакальный индекс (МТИ) (со ставляют собой малигнизированный клон отношение ширины средостения к ши клеток лимфоидного ряда, происходящих рине грудной клетки на уровне ThVЧVI из зародышевого центра фолликулов ЛУ, на стандартных прямых рентгенограм и в 80% случаев являются В лимфоцитами.
мах) более 0,33;
любые опухолевые массы диаметром более 10 см. Клинические признаки Наличие хотя бы одного из симптомов ин и симптомы токсикации (профузная потливость по но чам, повышение температуры тела выше Клиническую картину лимфогранулема 38o С не менее 3 дней подряд без призна тоза определяет преимущественное пора ков воспалительного процесса, снижение жение того или иного органа или системы.
массы тела на 10% за последние 6 меся Основным и наиболее ранним симпто цев) обозначается символом Б, а их от мом является увеличение ЛУ.
сутствие Ч символом А. Зуд до расче Заболевание начинается чаще всего с сов не является симптомом интоксикации. поражения шейно надключичных ЛУ.
Для выбора тактики лечения дополни При пальпации увеличенные ЛУ безбо тельно используют группу прогностичес лезненны, не спаяны с кожей, плотноэла ких факторов Ч так называемые факторы стической консистенции, могут образовы риска, которые в большей или меньшей вать крупные конгломераты.
степени определяют прогноз заболевания: Метастазирование происходит сначала массивное поражение ЛУ средостения лимфогенно в сопредельные ЛУ и лишь (МТИ > 0,33);
значительно позже Ч гематогенно в дру поражение 3 областей ЛУ или более;
гие органы.
ускорение СОЭ > 30 мм/ч при стадии Б Селезенка вовлекается в патологиче и СОЭ > 50 мм/ч при стадии А;
ский процесс в 25% случаев.
экстралимфатическое поражение в Наиболее часто поражаются следу пределах, обозначаемых символом Е. ющие органы:
Рецидивы лимфогранулематоза разде легкие Ч 20Ч30% случаев;
ляют на: селезенка Ч 25% случаев;
03Glava_32_447-451.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 32. Лимфогранулематоз и беременность кости Ч 14Ч20% случаев. в отсутствие изменений на стандарт Остальные органы: почки, молочные же ных рентгенограммах, а также при очень лезы, яичники, щитовидная железа, цен больших размерах ЛУ средостения у тральная нервная система и др. Ч пора небеременных обязательна компьютер жаются крайне редко (1Ч3% случаев). ная томография средостения для ис Желудок всегда поражается вторично ключения невидимых при обычной рент при прорастании из ретрогастральных генографии увеличенных ЛУ средосте ЛУ. ния в первом случае и поражения ле Поражение оболочек спинного мозга гочной ткани и перикарда во втором происходит при прорастании из близле случае;
у беременных в этих случаях жащих ЛУ по миелиновым оболочкам с выполняют УЗИ на аппаратах послед образованием опухолевого инфильтрата, него поколения;
сдавливающего спинной мозг. УЗИ всех групп периферических, внут 1/ Приблизительно у пациентов забо рибрюшных и забрюшинных ЛУ, пече левание сопровождается симптомами ин ни и селезенки, щитовидной железы токсикации: (при выраженном увеличении ЛУ шеи);
повышением температуры тела;
трепанобиопсия подвздошной кости профузным потоотделением;
для исключения поражения костного снижением массы тела. мозга.
У 10Ч15% пациентов отмечается кожный зуд до расчесов, у очень небольшого чис ла больных Ч боли в пораженных ЛУ по Дифференциальный диагноз сле приема алкоголя.
Синдром сдавления верхней полой ве Лимфогранулематоз необходимо диффе ны отмечается только при очень резком ренцировать от других лимфом и раз увеличении ЛУ средостения. личных лимаденитов. Дифференциаль ную диагностику проводят на основании клинико лабораторных данных.
Диагноз и рекомендуемые Во всех сомнительных случаях или при клинические исследования первичном подозрении на опухолевый процесс обязательно гистологическое ис Диагноз лимфогранулематоза устанавли следование биоптата ЛУ.
вают исключительно в том случае, если при гистологическом исследовании био птата ЛУ найдены специфические много Клинические рекомендации ядерные клетки Штернберга.
Для выбора адекватного объема тера В настоящее время существуют 3 метода пии в объем обязательного обследования лечения лимфогранулематоза: химиоте входят: рапия, лучевая терапия и комбинирован пункция и последующая биопсия ЛУ ное лечение.
(узел должен быть взят целиком), До недавнего времени выявление лим в сложных случаях с иммунофенотипи фогранулематоза во время беременности рованием;
считалось абсолютным показанием к ее клинический анализ крови (изменения прерыванию вне зависимости от срока.
неспецифичны);
Однако в последнее десятилетие были биохимический анализ крови (опреде опубликованы результаты нескольких ление уровня в сыворотке общего белка исследований, показавших возможность и щелочной фосфатазы);
лечения этого заболевания во время бере рентгенография легких в прямой и бо менности с использованием химиопрепа ковой проекциях (во время беременно ратов, не проникающих через плацентар сти используют специальный свинцо ный барьер и не оказывающих выражен вый фартук для защиты плода);
ное мутагенное воздействие.
03Glava_32_447-451.qxd 22.09.2005 14:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Тактика ведения беременных с впервые менее 4 курсов химиотерапии, при ос диагностированным лимфогранулемато тальных стадиях Ч не менее 6 курсов.
зом или его рецидивом зависит от срока беременности и особенностей клиничес кого течения заболевания: Оценка эффективности лечения при выявлении лимфогранулематоза в I триместре целесообразно прерывание Критерий эффективности лечения Ч ис беременности;
чезновение опухоли.
во II триместре (если женщина настаи вает на сохранении беременности) необ ходимо проведение химиотерапии. Пре Осложнения и побочные эффекты рвать лечение следует за 3 недели до лечения планируемых родов, чтобы избежать миелосупрессивного влияния лечения Возможно мутагенное действие, миелосу на кроветворную систему ребенка;
прессивное влияние лечения на крове в III триместре при хорошем самочув творную систему ребенка.
ствии беременной и в отсутствие симп томов интоксикации, быстрого прогрес сирования болезни и синдрома сдавле Прогноз ния верхней полой вены предпочти тельна и возможна выжидательная Как показал опыт ряда отечественных и тактика и донашивание беременности зарубежных клиник, беременность и роды до сроков, близким к срокам родов. Од в период стойкой ремиссии лимфогрануле нако сразу после родов необходимо пре матоза не отягощают прогноз заболевания.
рывать лактацию и начать лечение. Число рецидивов достоверно ниже (9%) В настоящее время большинство авто в группе женщин, находившихся в пол ров считают возможным проводить хи ной ремиссии более 3 лет, но достигает миотерапию и в последнем триместре 44% в группе женщин, рожавших в тече беременности. ние первых 3 лет после окончания лече Отдельные клиники при I или II стадиях ния, что соответствует большей частоте заболевания и при поражении только рецидивов в эти сроки во всей популяции шейно надключичных ЛУ применяют лу пациентов с лимфогранулематозом.
чевую терапию. Таким образом, следует предупреж Для лечения лимфогранулематоза во дать женщин о нежелательности бере время беременности наиболее целесооб менности в течение первых 3Ч5 лет по разно применять следующую схему по сле окончания лечения.
лихимиотерапии: После родов женщинам, перенесшим Блеомицин в/в капельно 10 мг/м2 лимфогранулематоз, показано более тща в 1 й и 14 й день тельное наблюдение в течение первых + 3 лет.
Доксорубицин в/в капельно 25 мг/м2 Физическое развитие новорожденных, в 1 й и 14 й день рожденных женщинами, находящихся + как в стадии ремиссии, так и получающих Винбластин в/в капельно 6 мг/м2 лечение по поводу лимфогранулематоза в 1 й и 14 й день во время беременности, их адаптация в + первые дни неонатального периода не от Дакарбазин в/в струйно 375 мг/м2 личаются от таковых у детей, рожденных в 1 й и 14 й день. здоровыми матерями.
Повторный курс проводят через 2 не Реальная возможность выздоровления дели. большого контингента пациенток молодо При I и IIА стадиях с благоприятным го возраста и нормальное протекание у прогнозом необходимо использование не них в последующем беременности и родов 03Glava_32_447-451.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 32. Лимфогранулематоз и беременность поставила перед врачами совершенно но С целью защиты яичников на весь курс вую проблему Ч сохранение репродук химио и лучевой терапии назначают гор тивной функции у больных этой катего мональные ЛС, подавляющие овуляцию рии, а следовательно Ч задачу защиты (низкодозированные КПК). В последние яичников от повреждающего действия годы появились данные о том, что более химиопрепаратов, в первую очередь ал эффективно в подобных ситуациях на килирующих ЛС, и лучевой терапии. значение агонистов ГнРГ.
Известно, что при облучении пахово подвздошных областей у женщин амено рея наступает почти в 100%. Облучение Литература парааортальных и паховых ЛУ также вы зывает нарушение менструального цикла, 1. BailliereТs. Clinical haematology. In: Inter но существенно реже. При применении national practice and research HodgkinТs полихимиотерапии, содержащей алкили disease. V. Diehl, editor. Guest 1996.
рующие ЛС, аменорея наступает реже Ч 2. Cancer: Principles & practice of oncolo в 76Ч83%, причем у 60% Ч транзиторная. gy. 6th edition. V.T. DeVita, S. Hellman, Восстановление нормального цикла после S.A. Rosenberg, editors. Philadelphia:
полихимиотерапии происходит у 70% Lippincott Williams & Wilkins 2001.
женщин моложе 20 лет, а в группе старше 3. HodgkinТs disease. P.V. Mauch, J.O. Ar 30 лет Ч лишь у 20%. Применение схемы mitage, V. Diehl, editors. Philadelphia химиотерапии, описанной в Клиничес 1999.
ких рекомендациях, редко вызывает 4. The Lymphoma. Camellos G.P. Lister T.A., аменорею у молодых больных. Sclar J.L., editors. Philadelphia 1998.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 33. Невынашивание беременности Невынашивание беременности Ч самопроизвольное Угроза прерывания прерывание беременности в сроки от зачатия до беременности............ 37 недель.
Привычное Самопроизвольное прерывание беременности от за невынашивание чатия до 22 недель называют самопроизвольным беременности абортом (выкидышем). Самопроизвольное прерыва различного генеза........456 ние беременности с 22 й по 37 ю неделю называют преждевременными родами. Дети при преждевре менных родах считаются недоношенными.
Невынашивание беременности представляет собой одну из важнейших проблем практического акушер ства. В настоящее время частота невынашивания бе ременности колеблется от 10 до 25%;
в I триместре она может достигать 50%, во II триместре Ч 20%, в III триместре Ч 30%.
Факторы риска невынашивания беременности:
социально биологические факторы: низкое соци ально экономическое положение (низкий доход, низкий уровень образования, недостаточное пита ние), работа, связанная с физическим напряжением, стрессы;
данные акушерско гинекологического анамнеза:
возраст первородящей матери менее 16 и более 30 лет, преждевременные роды в анамнезе, отяго щенный акушерский анамнез;
наличие экстрагенитальной патологии: сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие заболе вания сердечно сосудистой системы, бронхиальная астма, пиелонефрит, привычные интоксикации (прием алкоголя, курение), наркомания;
осложнения беременности: многоплодие, многово дие, тазовое предлежание плода (преждевременные роды в 20% случаев), предлежание плаценты (преж девременные роды в 5 раз чаще), отслойка плаценты (преждевременные роды в 4 раза чаще), внутрима точная инфекция, внутриутробное инфицирование плода, гестоз.
Угроза прерывания беременности Ч повышение со кратительной активности матки, которое потенци ально может привести к отслойке плодного яйца и из гнанию его из полости матки.
Привычное невынашивание Ч самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз подряд.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page Глава 33. Невынашивание беременности Угроза прерывания беременности Угроза прерывания в I триместре беременности........... Указатель описаний ЛС Угроза прерывания во II и III триместрах беременности.... адреномиметики Гексопреналин В ранние сроки (2Ч4 недели) самопроизвольные вы Гинипрал............... кидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромо Сальбутамол сомными аномалиями, поэтому не рекомендуется при Фенотерол менять гормональные и иммунные методы терапии, Гемостатические ЛС когда причина выкидыша не ясна и не проводилось об Аминокапроновая кислота следования женщины до беременности.
Аминометилбензойная кислота Транексамовая кислота Этамзилат Угроза прерывания в I триместре НПВС беременности Индометацин При угрозе прерывания в I триместре беременности Препараты магния необходимо срочно выполнить УЗИ для определения Магния лактат/пиридоксин жизнеспособности эмбриона, т.к. нередко признаки уг Магне В6............... розы появляются уже после его гибели.
Магния оротат Магнерот.............. Седативная и антистрессовая терапия Седативные ЛС Установив, что сердцебиение эмбриона есть, следует Валерианы корневища назначить пациентке комплексное обследование, а так с корнями же физический и сексуальный покой, психотерапию, Пустырника трава седативные ЛС:
Спазмолитические ЛС Валерианы корневища с корнями, настойка, внутрь Дротаверин 1,5 мл (30 капель) 3 р/сут, длительность терапии Магния сульфат определяют индивидуально или Папаверин Пустырника трава, настойка, внутрь 1,5 мл Транквилизаторы (30 капель) 3 р/сут, длительность терапии опре Диазепам деляют индивидуально Диазепам, 0,5% р р, в/м 2 мл при стрессовых ситуациях.
Экспериментальные исследования показали, что маг ний обладает антистрессовым действием, и у принима ющих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%, что позволяет использовать препараты магния как базисную терапию всем пациенткам, вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынаши вания. Магний при приеме внутрь оказывает не только седативный эффект и нормализует сон, но также сни жает тонус матки, улучшает работу кишечника:
Магния лактат/пиридоксин 470 мг (содержит 48 мг магния)/5 мг внутрь 2 табл. 2 р/сут или 1 табл.
утром, 1 табл. днем и 2 табл. на ночь, длительно или Оротовая кислота, магниевая соль 500 мг (содержит 32,8 мг магния) внутрь 2 табл. 2 р/сут, длительно.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В отсутствие побочных эффектов пре ЛС, направленные на снижение сократи параты магния для приема внутрь могут тельной деятельности матки (токолити применяться длительно, до ликвидации уг ки), в частности, адреномиметики:
розы прерывания и в процессе всей бере Гексопреналин в/в струйно медленно менности, для восполнения дефицита маг 10 мкг в 10 мл 0,9% р ра натрия ния, который нередко сопровождает бере хлорида, затем 0,3 мкг/мин, менность. длительность лечения определяют Препараты магния следует с осторожно индивидуально или стью использовать при артериальной ги Сальбутамол в/в капельно 5 мг в 500 мл потонии. Побочным действием перораль 0,9% р ра натрия хлорида со скоро ных препаратов магния является вздутие стью 20Ч40 капель/мин, кишечника. В случае развития данного ос длительность лечения определяют ложнения дозу ЛС следует уменьшить до индивидуально или нормализации функции кишечника. Фенотерол в/в капельно 0,5 мг в 200 мл 0,9% р ра натрия хлорида Спазмолитическая терапия со скоростью 15Ч20 капель/мин, Помимо препаратов магния в I триместре длительность лечения определяют беременности рекомендуется использо индивидуально.
вать спазмолитические ЛС: Длительность в/в введения токолити Дротаверин внутрь 40Ч80 мг ков определяется степенью угрозы пре 2Ч3 р/сут, 2Ч20 сут или рывания от 2Ч4 ч до 24 ч. Скорость введе Папаверин, свечи, ректально 20 мг ния ЛС (капельно или с помощью инфузо 2Ч3 р/ сут, 2Ч20 сут. мата) определяется его переносимостью При выраженной боли назначают: (необходим контроль АД и ЧСС) и уров Дротаверин в/м 40Ч80 мг 2Ч3 р/сут, нем снижения сократительной деятель 2Ч20 сут. ности матки. Пульс беременной не дол Длительность применения спазмолити жен быть чаще 120 ударов в минуту.
ков определяется клиническими прояв В случае положительного эффекта за лениями угрозы прерывания (боли внизу 20 минут до окончания инфузии начина живота и/или пояснице) от 2Ч3 дней до ют пероральное применение адреноми 2Ч3 недель. Противопоказанием к назна метиков:
чению является лишь индивидуальная Гексопреналин внутрь 0,5 мг 8 р/сут, непереносимость. затем 0,5 мг 4Ч6 р/сут, не менее 2 нед или Сальбутамол внутрь 4 мг 3Ч4 р/сут, Угроза прерывания не менее 2 нед или во II и III триместрах беременности Фенотерол внутрь 5 мг 4Ч6 р/сут, не менее 2 нед.
Гексопреналин характеризуется мень Спазмолитическая терапия шими побочными проявлениями, чем фе При угрозе прерывания во II и III триме нотерол. Сальбутамол обладает той же страх беременности назначают: эффективностью, но побочные эффекты Магния сульфат, 25% р р, в/в медленно выражены в меньшей степени, чем при или в/м 5Ч20 мл 1Ч2 р/сут, приеме гексопреналина.
15Ч20 сут. Селективные адреномиметики сни Длительность лечения определяется жают амплитуду схваток и только за клинической картиной угрозы прерыва тем тонус матки, поэтому являются ЛС ния и эффективностью применения ЛС. выбора при лечении угрозы прежде временных родов с 26Ч27 недель бере Токолитическая терапия менности. На более ранних сроках бере Если угроза прерывания беременности менности их применение менее эффек возникает в поздние сроки, применяют тивно.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page Глава 33. Невынашивание беременности Противопоказаниями к назначению Транексамовая кислота в/в капельно адреномиметиков являются слабость, 5Ч10 мл (250Ч500 мг) в 200 мл 0,9% тахикардия, тремор, головная боль, тош р ра натрия хлорида 1Ч2 р/сут или нота, снижение АД. Эти ЛС проникает к в/м 2 мл (100 мг) 2Ч3 р/сут, плоду и оказывают тот же эффект: тахи до остановки кровотечения, затем кардию, повышение уровня глюкозы в внутрь 250Ч500 мг 3 р/сут, 5 сут.
крови. При длительном применении ад Этамзилат является ангиопротектором, реномиметиков у новорожденных отме повышает устойчивость капилляров, нор чаются проявления, сходные с диабети мализует их проницаемость, улучшает ческой фетопатией. микроциркуляцию, не обладает гиперко При угрозе прерывания во II и III три агуляционными свойствами:
местрах беременности применяются так Этамзилат в/в или в/м 250Ч500 мг 2Ч же НПВС. При повышенном тонусе матки 3 р/сут, до остановки кровотечения, индометацин является ЛС выбора, т.к., яв затем внутрь 250 мг 3 р/сут, 5 сут.
ляясь ингибитором простагландина, сни При кровотечении, обусловленном ак жает тонус матки: тивацией фибринолиза и тромбоцитопе Индометацин ректально 50Ч100 мг нией, назначают аминометилбензойную 1 р/сут, 7Ч9 сут (суммарная доза не кислоту:
должна превышать 1000 мг). Аминометилбензойная кислота, 1% р р, Курс лечения можно повторить, но не в/в 5Ч10 мл или в/м 10 мл до 3Ч ранее чем через 2 недели, т.к. у плода на 4 р/сут, до остановки кровотечения.
блюдается кумулятивный эффект. Использование данного ЛС противопо Индометацин проникает через плацен казано в I триместре беременности и при ту, ингибирует синтез простагландина у хронической форме ДВС. Возможны по плода, вызывает сужение артериального бочные реакции в виде тахикардии, голо протока, однако в суммарной дозе до вокружения, колебания АД, диспепсиче 1000 мг побочного действия на плод не на ских нарушений.
блюдается. Аминокапроновая кислота аналогична Противопоказаниями к приему индоме по действию аминометилбензойной кис тацина являются язвенная болезнь же лоте, но менее эффективна:
лудка и двенадцатиперстной кишки. Аминокапроновая кислота в/в капельно В случае применения индометацина воз 4Ч5 г в 0,9% р ре хлорида натрия, можно развитие таких побочных реак однократно (при необходимости ций, как головная боль, тошнота, слабость, повторное введение через 4 ч).
но они менее выражены, чем при приме Побочные эффекты аминокапроновой нении адреномиметиков. кислоты: артериальная гипотония, голо вокружение, тошнота.
Кровоостанавливающая терапия В отсутствие эффекта можно вводить При начавшемся аборте для остановки свежезамороженную плазму.
кровотечения могут использоваться раз личные кровоостанавливающие ЛС (ин Прерывание беременности гибиторы фибринолиза). При подтекании околоплодных вод бере Транексамовая кислота обладает анти менность при сроке до 25Ч26 недель со фибринолитическим, противовоспали хранять нецелесообразно. Проводят меди тельным и антиаллергическим действи каментозное и/или инструментальное ем, не влияет на гемостаз, ее можно ис опорожнение матки. При более поздних пользовать в I триместре беременности: сроках возможна выжидательная тактика.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Привычное невынашивание беременности различного генеза Привычное невынашивание эндокринного генеза..............
Указатель описаний ЛС Неполноценная лютеиновая фаза............................
Антиагреганты Гиперандрогения...........................................
Ацетилсалициловая кислота Декстран, средняя молекулярная масса 30 000Ч40 000 Истмико цервикальная недостаточность..................
Дипиридамол Пентоксифиллин Привычное невынашивание аутоиммунного генеза.
Антибактериальные ЛС Антифосфолипидный синдром..............................
Амоксициллин/клавуланат Панклав............................ Ранклав............................1015 Привычное невынашивание беременности Ампициллин инфекционного генеза.......................................
Джозамицин Вильпрафен......................... Карбенициллин Привычное невынашивание беременности при пороках Цефазолин развития матки...........................................
Цефотаксим Антикоагулянты Профилактика плацентарной недостаточности............
Гепарин натрий Далтепарин натрий Надропарин кальций Эноксапарин натрий Привычное невынашивание Ч это самопроизволь Клексан............................. Антиоксиданты, витамины ное прерывание беременности 2 и более раз подряд.
и мембраностабилизаторы Бенфотиамин Частота привычного невынашивания в популяции Витамин Е Кальция пантотенат составляет от 2 до 5%.
Оротовая кислота, калиевая соль Пиридоксин Наиболее частыми причинами привычного невына Поливитаминные комплексы КомпливитМама....................975 шивания являются:
Элевит Пронаталь................... хромосомные аномалии;
Рибофлавин Сложный органический препарат фосфора эндокринные нарушения;
Тиоктовая кислота Фолиевая кислота патология матки (истмико цервикальная недоста Гестагены Дидрогестерон точность, пороки развития, синехии);
Дюфастон........................... Прогестерон иммунологические нарушения;
Утрожестан......................... ГКС тромбофилические нарушения;
Дексаметазон Метилпреднизолон инфекционные заболевания.
Преднизолон Гонадотропины Гонадотропин хорионический Иммуноглобулины Иммуноглобулин человека нормальный Иммуноглобулин человека Привычное невынашивание эндокринного нормальный (IgG + IgA + IgM) Иммуномодуляторы генеза Интерферон альфа 2b Виферон............................ Системные энзимы Вобэнзим........................... К эндокринным причинам невынашивания относятся ЛС для профилактики и лечения плацентар ной недостаточности неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) и гиперанд Артишока листьев экстракт Хофитол............................1047 рогения.
Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят Актовегин........................... Инозин Кокарбоксилаза Растворы аминокислот Неполноценная лютеиновая фаза Троксерутин Янтарная кислота/лимонная кислота Препараты для местного применения При НЛФ гормонального генеза наблюдается сниже Бензилдиметил миристоиламино пропиламмо ния хлорида моногидрат ние выработки прогестерона во вторую фазу менстру Мирамистин......................... Водорода пероксид ального цикла. Полагают, что одной из причин форми Клотримазол Метронидазол/миконазол рования НЛФ является гипоэстрогения на этапе селек Нео Пенотран....................... Неомицина сульфат/ полимиксина В сульфат/ ции доминантного фолликула, что ведет к снижению нистатин Полижинакс......................... овуляторного пика ЛГ и уровня эстрадиола, а также к Нитрофурал Тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон замедлению темпов развития преовуляторного фолли Тержинан........................... Хлоргексидин кула. Уменьшение продукции эстрадиола обусловлива Гексикон............................. Хлорхинальдол/метронидазол ет и неполноценную продукцию прогестерона, отсутст Эстрогены Эстрадиол вие должной секреторной трансформации эндометрия.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page Глава 33. Невынашивание беременности Для диагностики НЛФ ежедневно из гонадотропина, т.к. он не только влияет на меряют ректальную температуру на про яичники, стимулируя продукцию половых тяжении нескольких циклов, определяют гормонов, но и обладает прямым действи уровни гормонов на 7Ч8 й день и 22Ч ем на эндометрий, повышая его рецептив 23 й день менструального цикла или на ность и способствуя децидуализации:
4 й день после подъема ректальной тем Хорионический гонадотропин в/м пературы. 1000Ч5000 ME 2Ч3 р/нед, до 16 й нед В качестве подготовки к беременности беременности.
пациенток, страдающих привычным не вынашиванием, обусловленным НЛФ, ис пользуют циклическую комбинирован Гиперандрогения ную гормональную терапию эстрогенами и гестагенами, проводят стимуляцию ову Гиперандрогения представляет собой па ляции кломифеном, хорионическим гона тологическое состояние, обусловленное дотропином. изменением секреции и метаболизма гор монов. Выделяют надпочечниковую, яич Терапия гестагенами никовую и смешанную формы гиперанд Во время беременности гестагены приме рогении.
няют в I триместре, а точнее, до 16 й не Надпочечниковая гиперандрогения Ч дели беременности, т.е. до окончания фор это ведущий фактор невынашивания у 30% мирования плаценты. На фоне лечения женщин с гиперандрогенией. Диагноз, по гестагенами улучшается рост и развитие мимо видимых проявлений маскулиниза миометрия, его васкуляризация. Гестагены ции, устанавливается на основании повы нейтрализуют действие окситоцина, сни шенного уровня 17 гидроксипрогестерона жают синтез простагландинов, блокиру (дефицит 21 гидроксилазы) и ДГЭА С ют клеточный иммунный ответ путем син (дефицит 3 ол дегидрогеназы) в крови.
теза прогестерон индуцированного бло При повышенном уровне 17 гидрокси кирующего фактора, протеинов, вызыва прогестерона назначают дексаметазон.
ющих апоптоз естественных киллеров: Доза подбирается индивидуально под кон Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, тролем 17 кетостероидов в моче и зависит до 16Ч20 й нед беременности или от степени тяжести гиперандрогении:
Прогестерон внутрь 100 мг 2Ч3 р/сут Дексаметазон внутрь после ужина или интравагинально 100 мг 2Ч 0,125Ч0,5 мг/сут 1 р/сут, до конца 3 р/сут, до 16Ч20 й нед беременности. беременности.
Натуральный микронизированный про При адрено генитальном синдроме с гестерон может применяться интраваги нормальным уровнем 17 гидроксипроге нально, перорально и комбинированно, од стерона и повышенном уровне ДГЭА С нако системные эффекты более выраже терапию дексаметазоном можно прово ны при пероральном применении ЛС. На дить только до 16 й недели беременности туральный прогестерон принимает участие (считая с овуляции):
в регуляции сна, обладая мягким седатив Дексаметазон внутрь после ужина ным действием. Поэтому в тех случаях, 0,125Ч0,5 мг/сут 1 р/сут, когда показана терапия гестагенами, у бе до 16 й нед беременности.
ременных с повышенной раздражитель Назначать ЛС прогестеронового ряда не ностью и нарушениями сна он может быть следует, т.к. у таких пациенток, как пра ЛС выбора. вило, наблюдается гиперпрогестероне мия. Необходимо наблюдение за шейкой Терапия гонадотропинами матки, поскольку у 2/3беременных с адре Для нормального протекания беременно но генитальным синдромом, в т.ч. при сти при низком уровне ХГ, гипоплазии хо стертых проявлениях, наблюдается ИЦН.
риона целесообразно вводить поддержи Яичниковая гиперандрогения (СПКЯ) вающие дозы экзогенного хорионического выявляется только у 12,1% женщин, об 03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ращающихся по поводу невынашивания ол/прогестерон больше 1,5). Если отноше беременности. ние эстрадиол/прогестерон меньше 1,5, Подготовка к беременности пациенток с терапию гестагенами можно не прово СПКЯ, имеющих избыточную массу тела, дить. Прием гестагенов прекращают в начинается с выполнения рекомендаций 16 недель беременности.
по снижению веса с помощью рациональ Дополнительное лечение включает:
ного питания и физических упражнений. контроль состояния шейки матки, т.к.
Во вторую фазу цикла начинают прием возможно развитие ИЦН;
гестагенов: профилактику плацентарной недоста Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут точности (см. ниже);
с 16 го по 25 й день менструального витамины.
цикла, 2Ч3 цикла или Прогестерон внутрь 100 мг 2Ч3 р/сут с 16 го по 25 й день менструального Истмико цервикальная цикла, 2Ч3 цикла. недостаточность Затем назначают дексаметазон:
Дексаметазон внутрь после ужина Основной метод лечения Ч хирургическая 0,125Ч0,5 мг 1 р/сут, до нормализа коррекция ИЦН путем наложения круго ции уровня 17 кетостероидов. вого или П образных швов на шейку матки.
При необходимости проводят стимуля цию овуляции кломифеном, хориониче Антибактериальная терапия ским гонадотропином. Дополнительно для лечения и профилак С наступлением беременности дексаме тики инфекционных осложнений приме тазон может быть отменен либо терапия няют антибиотики, разрешенные к при продолжается вплоть до 16 й недели бе менению в акушерской практике, жела ременности в дозе не более 0,5 мг/сут: тельно с учетом чувствительности микро Дексаметазон внутрь после ужина организмов:
0,125Ч0,5 мг/сут 1 р/сут, Амоксициллин/клавуланат внутрь до 16 й нед беременности. 325Ч625 мг 3 р/сут, 7Ч9 сут или Дополнительно, при отсутствии инди Ампициллин внутрь или в/м 500 мг видуальной непереносимости, назначают 3 р/сут, 5Ч7 сут или гестагены: Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут, Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, 9Ч14 сут или до 16Ч20 й нед беременности или Карбенициллин в/м 1 г 3 р/сут, Прогестерон внутрь 100 мг 2Ч3 р/сут 5Ч7 сут или или интравагинально 200 мг Цефазолин в/м 1 г 3 р/сут, 5Ч7 сут или 2Ч3 р/сут, до 16Ч20 й нед беремен Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут, ности. 7 сут или Современные гестагены не обладают Цефотаксим в/м 1 г 3/сут, 5Ч7 сут.
андрогенным и анаболическим эффекта ми, не оказывают вирилизирующего дей Энзимотерапия ствия на плод. Лечение антибиотиками проводят в соче Особенностью ведения беременности у тании с системной энзимотерапией:
пациенток со смешанной гиперандроге Системные энзимы внутрь нией является прием дексаметазона до за 40Ч45 мин до еды 3Ч5 табл.
35Ч36 й недели: 3 р/сут, 2Ч3 нед.
Дексаметазон внутрь после ужина 0,125Ч0,5 мг/сут 1 р/сут. Терапия ЛС для местного Параллельно назначают гестагены по применения вышеуказанным схемам. Терапия геста В сочетании с антибиотиками применяют генами показана при относительной ги местные антисептики для обработки вла перэстрогенемии (отношение эстради галища и швов и противомикробные ЛС:
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page Глава 33. Невынашивание беременности Бензилдиметил миристоиламино Иммуноглобулин человека нормальный пропиламмония хлорида моногидрат, (Ig G + Ig A + Ig M)/интерферон 0,01% р р, интравагинально альфа 2b, свечи, ректально 1 свеча 50Ч100 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут или 2 р/сут, 10 сут.
Водорода пероксид, 3% р р, Используют также аналоги иммуномо интравагинально 50Ч100 мл дуляторов эндогенного происхождения:
1 р/сут, 5Ч7 сут или Аргинил альфа аспартил лизил Клотримазол интравагинально 100 мг валил тирозил аргинин, 0,005% р р, 1 р/сут, 6Ч10 сут или в/м 1 мл 1 р/сут, 5Ч10 сут.
Метронидазол/миконазол Дополнительное лечение включает:
интравагинально 100 мг средства, снижающие сократительную 1 вагинальная табл. 1 р/сут, деятельность матки;
6Ч10 сут или профилактику плацентарной недоста Нитрофурал, 0,02% р р, интравагиналь точности;
но 50Ч100 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут или витамины.
Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон интравагинально 1 вагинальная табл. 1 р/сут, Привычное невынашивание 6Ч10 сут или аутоиммунного генеза.
Хлоргексидин, 0,2% р р, интраваги Антифосфолипидный синдром нально 50Ч100 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут или Подозрение на наличие первичного ан Хлорхинальдол/метронидазол интра тифосфолипидного синдрома (АФС) мо вагинально 100 мг/250 мг 1 вагиналь жет возникнуть при таких данных анам ная табл. 1 р/сут, 6Ч10 сут. неза пациентки: привычное невынашива ние беременности, эпизоды тромбофили Иммунотерапия ческих осложнений, предшествующие Иммуноглобулины показаны при острых беременности с задержкой развития пло вирусных инфекциях или рецидивах ви да, раннее начало токсикоза второй поло русных заболеваний: вины беременности, осложнения в виде Иммуноглобулин человека нормальный отслойки нормально расположенной пла в/в капельно 2,5Ч5 г 1 раз в 2Ч3 сут, центы, отслойка хориона.
2Ч3 раза или Методом выбора в лечении тромбофили Иммуноглобулин человека нормальный ческих осложнений является плазмаферез.
(Ig G + Ig A + Ig M) в/в капельно 100Ч200 мл 1 раз в 2Ч3 сут, 2Ч3 раза. Терапия ГКС Противопоказаниями к применению Вопрос о целесообразности использования иммуноглобулинов являются индивиду ГКС при лечении женщин с АФС вызыва альная непереносимость, низкий уро ет наибольшие споры. Многие исследова вень иммуноглобулинов А. тели считают нецелесообразным исполь К побочным эффектам иммуноглобу зование ГКС из за их побочных действий.
линов относятся познабливание, голов Однако антитела, вызывающие тромбофи ная боль, повышение температуры. Для лические нарушения (относятся к имму снятия или уменьшения побочных реак ноглобулинам IgG), проникают к плоду и ций используют антигистаминные ЛС, оказывают на него тот же эффект, что и на метамизол натрий, чай, соки. мать. В связи с этим для снижения риска Препараты рекомбинантных интерфе тромбофилических осложнений у плода ронов оказывают противовирусное, им показан прием ГКС, но дозы их меньше, муномодулирующее действие, усилива чем при системных заболеваниях:
ют действие антибиотиков: Метилпреднизолон внутрь после зав Интерферон альфа 2b, свечи, ректально трака 4 мг 1Ч2 р/сут, длительно 500 000 ME 2 р/сут, 10 сут или или 03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Преднизолон внутрь после завтрака циркуляцию, усиливает ангиогенез, об 5 мг 1Ч2 р/сут, длительно. ладает иммуномодулирующим эффек Доза и длительность терапии определя том. Прекращать прием ЛС необходимо ются индивидуально с учетом срока бере за 24 ч до родоразрешения. Побочные эф менности, активности ВА или анти ХГ фекты включают слабость, тошноту, сни антител и степени выраженности тромбо жение АД.
филических нарушений. Отменяют ГКС Возможно применение пентоксифиллина:
постепенно, при АФС Ч через 7Ч10 су Пентоксифиллин в/в или внутрь ток после родов под контролем гемостаза, 200Ч400 мг 2Ч3 р/сут, длительно.
при анти ХГ антителах Ч сразу после При введении пентоксифиллина неред родов. ко отмечается головная боль.
К третьей группе антиагрегантных ЛС Терапия ЛС, улучшающими относятся мембраностабилизирующие ЛС, реологические и коагуляционные такие как декстраны:
свойства крови Декстран, средняя молекулярная масса При повышении агрегации тромбоцитов 30 000Ч40 000 в/в капельно 400 мл используют антиагреганты и/или анти 2Ч3 р/сут, 1 раз в 2 сут.
коагулянты. Их назначение часто сочетается с при Из антиагрегантных ЛС наиболее часто менением гепарина. Нередки побочные и с наибольшим успехом используется явления: головная боль, познабливание.
ацетилсалициловая кислота: К антикоагулянтам, которые можно ис Ацетилсалициловая кислота внутрь пользовать в акушерской практике, отно после еды 100 мг 1 р/сут, до 7Ч9 сут сятся гепарин натрий и низкомолекуляр до планируемого родоразрешения. ные гепарины. Длительность лечения и В I триместре при явлениях угрозы дозы определяются индивидуально с уче прерывания беременности назначать аце том тяжести АФС, синдрома анти ХГ и тилсалициловую кислоту нецелесообраз выраженности тромбофилических нару но, т.к. она ингибирует агрегацию тромбо шений:
цитов на 7Ч9 суток;
поэтому в случае Гепарин в/в капельно 5000Ч15 000 ЕД выкидыша возможно кровотечение. Пре в 0,9% р ре хлорида натрия или п/к кращать прием ацетилсалициловой кис 5000 ЕД 2Ч3 р/сут, длительно.
лоты следует не позднее 7Ч9 суток до При лечении гепарином необходим кон родоразрешения. Длительность приема троль уровня тромбоцитов и уровня AT определяется с учетом состояния тромбо III. При снижении этих показателей воз цитарного звена гемостаза. можно развитие гепарин индуцирован Дипиридамол Ч один из наиболее часто ных тромбозов.
используемых антиагрегантов второго ЛС выбора при лечении тромбофили класса. Он подавляет активность фосфо ческих нарушений являются низкомоле диэстеразы и аденозиндезаминазы, акти кулярные гепарины:
вирует аденилатциклазу, что способству Далтепарин натрий п/к 2500Ч5000 ЕД ет накоплению цАМФ в тромбоцитах и 1 р/сут (в I триместре) или гладкомышечных клетках сосудистой 2 р/сут (во II и III триместрах), стенки, вызывает ее расслабление и пре длительно или дотвращает агрегацию, адгезию тромбо Надропарин кальций п/к 0,3 мл цитов: 1 р/сут (в I триместре) или 0,3 мл Дипиридамол внутрь 25 мг 3 р/сут, 2 р/сут (во II и III триместрах), до 24 ч до планируемого длительно или родоразрешения. Эноксапарин натрий п/к 0,3Ч0,6 мл Длительность лечения подбирается ин 1 р/сут, длительно.
дивидуально с учетом выраженности на Длительность лечения низкомолекуляр рушений тромбоцитарного звена гемо ными гепаринами подбирается индивиду стаза. Дипиридамол улучшает микро ально под контролем гемостазиограммы.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page Глава 33. Невынашивание беременности Иммунотерапия I комплекс (5Ч6 суток с 8Ч9 го по 13Ч По показаниям могут применяться пре 14 й день менструального цикла):
параты иммуноглобулинов: Бенфотиамин внутрь 0,01 г 3 р/сут, Иммуноглобулин человека нормальный 5Ч6 сут или в/в капельно 400 мкг/кг 1 раз Кокарбоксилаза в/м 100 мг 1 р/сут, в 4 нед, до окончания беременности. 5Ч6 сут Дополнительное лечение включает: + профилактику плацентарной недоста Рибофлавин внутрь 10 мг 1 р/сут или точности;
в/м 1 мл 1% р ра 1 р/сут, 5Ч6 сут профилактику активации вирусной ин + фекции. Кальция пантотенат внутрь 0,1 г 3 р/сут, 5Ч6 сут + Привычное невынашивание Липоевая кислота внутрь 0,025 г беременности инфекционного 3 р/сут, 5Ч6 сут генеза + Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, При обострении хронической вирусной 5Ч6 сут.
инфекции проводят комплексное лечение. II комплекс (с 15 го по 22 й день менст руального цикла):
Иммунотерапия Инозин внутрь 200 мг 3 р/сут, 8 сут Назначают иммуноглобулины в сочета + нии с системными энзимами и интерфе Пиридоксин внутрь 0,01 г 3 р/сут, ронами: 8 сут Иммуноглобулин человека нормальный + в/в капельно 2,5Ч5 г 1 раз в 2Ч3 сут, Фолиевая кислота внутрь 0,01 г 2Ч3 раза или 3 р/сут, 8 сут Иммуноглобулин человека нормальный + (Ig G + Ig A + Ig M) в/в капельно 100Ч Сложный органический препарат фос 200 мл 1 раз в 2Ч3 сут, 2Ч3 раза фора (смесь кальциевых и магниевых + солей инозитфосфорных кислот) Системные энзимы внутрь за 40Ч45 мин внутрь 0,25 г 3 р/сут, 8 сут до еды 3 табл. 3 р/сут, 2 нед + Оротовая кислота, калиевая соль Интерферон альфа 2b, свечи, ректально внутрь до еды 0,5 г 3 р/сут, 8 сут 500 000 ME 2 р/сут, 10 сут или + Иммуноглобулин человека нормальный Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, 8 сут.
(Ig G + Ig A + Ig M)/интерферон альфа 2b, свечи, ректально 1 свеча 2 р/сут, 10 сут. Привычное невынашивание Можно также использовать аналоги беременности при пороках иммуномодуляторов эндогенного проис развития матки хождения:
Аргинил альфа аспартил лизил При гипоплазии матки и/или хориона валил тирозил аргинин, 0,005% р р, в сочетании с гестагенными ЛС может в/м 1 мл 1 р/сут, 5Ч10 сут. быть назначен 17 эстрадиол:
Дидрогестерон внутрь 10 мг Метаболическая терапия 2 р/сут, до 16Ч20 й нед беремен и витаминотерапия ности или Назначают комплексы метаболической Прогестерон внутрь 100 мг 2Ч3 р/сут, терапии курсами по 5 дней с перерывами до 16Ч20 й нед беременности в 10 дней. + 03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ + Назначают также комплексы метабо Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, лической терапии курсами по 5 дней с пе до 9Ч10 й нед беременности. рерывами в 10 дней.
При миомах матки, эндометриозе, по При артериальной гипотонии показано роках развития матки, внутриматочных назначение комбинированного ЛС, содер синехиях, хроническом эндометрите, жащего янтарную и лимонную кислоты, при гипоплазии хориона в I триместре которое повышает АД в среднем на 10 мм также назначается терапия гестагенами. рт. ст.:
Янтарная кислота/лимонная кислота 1 табл. 2 р/сут (утром и днем), Профилактика плацентарной 10 сут с перерывом 10 сут.
недостаточности Во II и III триместрах беременности по мимо лечения основных причин невына Профилактика плацентарной недоста шивания может быть рекомендована те точности у пациенток с привычной поте рапия в чередующем режиме:
рей плода в анамнезе должна начинаться Депротеинизированный гемодериват до беременности путем выявления при из крови молочных телят чин невынашивания, оценки состояния в/в капельно 5 мл в 200 мл репродуктивной системы супругов и ра 0,9% р ра натрия хлорида 1 раз циональной подготовки с учетом выявлен в 2 сут, 5 сут ных нарушений. + Профилактика плацентарной недоста Гексобендин/этамиван/этофиллин точности в I триместре помимо лечения в/в капельно 2 мл в 200 мл 0,9% р ра основной патологии, обусловливающей не натрия хлорида 1 раз в 2 сут, вынашивание, включает: 5 сут.
Депротеинизированный гемодериват Для лечения гипотрофии плода приме из крови молочных телят в/в ка няются:
пельно 5 мл в 200 мл 0,9% р ра на Р ры аминокислот в/в капельно 500 мл, трия хлорида 1 р/сут, 5Ч10 сут 1 р/сут, 5Ч10 сут.
или внутрь 200 мг 3 р/сут, 30 сут При недостаточной эффективности те + рапии плацентарной недостаточности мо Троксерутин внутрь 1 табл. 3 р/сут, жет быть рекомендован плазмаферез. При 30 сут проведении плазмафереза используются + коллоидные растворы Ч гидроксиэтил Артишока листьев экстракт 1 табл. крахмал;
декстран, средняя молекуляр 3 р/сут, 30 сут ная масса 30 000Ч40 000;
альбумин;
поли + видон/натрия хлорид/калия хлорид/ Поливитамины внутрь 1 табл. кальция хлорид/магния хлорид/натрия 1 р/сут, 30 сут. гидрокарбонат и др.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Виферон Ч базисный препарат иммунокорригирующей терапии в акушерстве Нарушение функционирования системы почасового изменения способности лейко интерферона (ИФН) у беременных с ин цитов к продукции и ИФН позволило фекционно воспалительными заболевани выявить дополнительный эффект акти ями (ИВЗ), значительная частота перина вацию эндогенной системы интерферона тальных осложнений, в т.ч. внутриутроб и подтвердить целесообразность назначе ной инфекции (ВУИ), ассоциированных с ния препарата Виферон 2 раза в сутки с нарушением интерфероногенеза, недо 12 часовым промежутком. Беременным с статочная эффективность традиционных гестозом с целью исключения передози методов лечения вирусных и смешанных ровки препарата с учетом значительной инфекций являются несомненным осно концентрации сывороточного ИФН и ванием для разработки вопросов интер кратковременной активацией функции феронотерапии в акушерстве. системы ИФН Виферон 1 и Виферон Современная концепция применения следует назначать 1 раз в сутки.
препаратов ИФН содержит следующие Изучение фенотипической характерис положения. С иммунобиологической точки тики лимфоцитов в процессе вифероноте зрения препараты ИФН рассматривают рапии позволило выявить дозозависимость ся прежде всего как иммуномодуляторы, эффектов Виферона. Так, 5 дневный курс влияющие на процессы дифференциров характеризовался нормализацией им ки, рекрутирования, функциональную мунорегуляторного индекса, 10 дневный активность эффекторных клеток иммун курс Ч снижением относительного содер ной системы, а также эффективность им жания В лимфоцитов, 15 дневный курс Ч мунного распознавания антигена и усиле увеличением относительного содержания ние фагоцитарной и цитолитической натуральных киллеров, а в конце беремен функций. ности Ч ростом Т цитотоксических лим Разовые дозы ИФН при инфекцион фоцитов (%). Таким образом, 15 дневный ных заболеваниях определяются специ курс Виферона может быть рекомендо фикой патологического процесса и долж ван только при индивидуальной иммуно ны быть достаточными для проявления коррекции. При исследовании продукции иммуностимулирующего и корригиру иммуноглобулинов основных классов ющего влияния ИФН. Чтобы исключить на фоне использования Виферона 1 (по развитие явлений рефрактерности эф 1 свече 2 раза в сутки 5 дней, 2 курса с фекторных клеток к действию ИФН, сис 5 дневным промежутком) отмечено уве темное введение препарата должно быть личение IgG при исходно сниженном прерывистым. уровне (с 7,9 до 11,5 г/л), что сопровожда Препаратом выбора для проведения лось положительной динамикой продук интерферонокорригирующей терапии у ции эмбриотропных антител. При повы беременных явился генно инженерный шенном уровне IgG, высоких концентра 2В интерферон Ч Виферон, ассоции циях антифосфолипидных антител на рованный с антиоксидантами Ч аскорби значение Виферона 2 (по 1 свече 2 раза в новой кислотой и токоферола ацетатом. день 10 дней) приводило к снижению ука Исследование фармакокинетики препа занных показателей, увеличились пока рата Виферон по изменению концентра затели фагоцитарной активности лейко ции сывороточного ИФН, а также анализ цитов, включая индекс завершенности 03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР фагоцитоза, осуществлялся полноценный (с 38,5 до 13,5%), маловодия Ч также почти интерферонкорригирующий, противо в три раза (с 19,2 до 6,7%), гемодинамиче вирусный эффект. ских нарушений в системе плодово плацен Динамическое исследование гормонов тарного кровообращения Ч с 30,8 до 9,2%, фетоплацентарного комплекса, УЗИ с изменений плодового кровотока Ч с 22 до использованием допплеролметрии, кли 4,5%. Общая частота задержки внутриут нические наблюдения в течение 12 лет робного развития плода на фоне использо свидетельствуют о безопасности вифе вания патогенетически обоснованной мето ронотерапии у беременных. Выявленная дики использования препарата снижена с дозозависимость эффектов позволяет про 25,2 до 13,3%, при этом ЗВУР плода IIЧ граммировать эффект лечения. III степени встречается на 20% реже.
Использование виферонотерапии в ком Перинатальная смертность за послед плексе лечебно профилактических меро ние 5 лет снижена с 11,2 до 4,3%, сокраще приятий (более 1500 наблюдений) позволя на доля внутриутробных инфекций в ет уменьшить частоту осложнений бере структуре причин перинатальной смерт менности в два раза, в т.ч. угрозы прерыва ности преимущественно за счет врожден ния беременности Ч на 30%, гестозов Ч ных пневмоний, частота которых умень на 21%, многоводия Ч почти в три раза шена с 10 до 3%.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Дюфастон в решении проблем бесплодия и невынашивания беременности Проблема бесплодия в настоящее время иммунокомпетентных клеток и наруше относится к числу самых актуальных нием баланса регуляторных и провоспа проблем в мире. По данным ВОЗ, частота лительных цитокинов, и эндометриоз.
бесплодных браков у различных этниче Прогестерон, по видимому, принимает ских групп составляет 3Ч23% и имеет участие и в регуляции этих процессов.
тенденцию к увеличению [1]. В России она Гипофункция желтого тела или НЛФ, достигает 15Ч20%. До 40% случаев бес сопровождающаяся недостаточностью плодия обусловлены эндокринными нару прогестерона, клинически проявляется шениями у женщин. Эндокринные нару бесплодием, угрозой невынашивания бе шения часто приводят к невынашиванию ременности, предменструальным синдро беременности, в т.ч. привычным выкиды мом, мастопатией или циклической мас шам, и преждевременным родам. Послед тодинией, гиперпластическими процесса ние, в свою очередь, являются основной ми и другой патологией. Таким образом, причиной заболеваемости и смертности терапия прогестероном показана при новорожденных. Они обусловливают 75Ч многих гинекологических заболеваниях.
95% всех неонатальных смертей, не Эндогенный прогестерон оказывает связанных с врожденными уродствами, разнообразные эффекты, однако главным а у 10Ч15% выживших новорожденных из них является ежемесячная подготовка приводят к существенным осложнени половых органов женщины к беременно ям. Таким образом, выявление и лече сти. Он вызывает децидуальные превра ние эндокринных нарушений, приводя щения эндометрия и готовит его к им щих к неблагоприятным исходам бере плантации, способствует росту и разви менности, имеет важное медицинское и тию миометрия и его васкуляризации, социальное значение. поддерживает миометрий в состоянии по Частота эндокринного бесплодия, по коя путем нейтрализации действия окси данным различных авторов, колеблется тоцина и снижения синтеза простаглан от 4 до 40%. Широко распространенной динов. Прогестерон усиливает пролифе патологией (18Ч25%) является невына рацию и секреторную активность желез шивание беременности, причем не менее эндометрия, вызывая увеличение в сек чем в 40% случаев ее причиной является рете концентрации липидов и гликогена, недостаточное образование прогестерона необходимых для развития эмбриона. Он желтым телом. О значении прогестерона является предшественником стероид в сохранении беременности свидетельст ных гормонов плода (эстрогенов, андро вует и тот факт, что риск ее самопроиз генов и некоторых гормонов коры надпо вольного прерывания значительно умень чечников).
шается в период, когда начинает преобла В период беременности прогестерон иг дать плацентарный синтез гормона: рает крайне важную роль в угнетении с 25% на 5Ч6 й неделе до 2% после 14 не опосредованной через Т лимфоциты ре дель гестации [2]. Важными причинами акции отторжения плода. Доказано, что нарушения фертильности и привычного под его влиянием иммунокомпетентные выкидыша являются хронический воспа клетки синтезируют прогестерониндуци лительный процесс в полости матки, со рованный блокирующий фактор (PIBF).
провождающийся повышением уровня Этот фактор увеличивает продукцию ре 03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР гуляторных цитокинов и, напротив, бло ного прогестерона. Пространственные кирует продукцию провоспалительных структурные отличия обусловливают по цитокинов. вышение биодоступности дидрогестерона Необходимость применения прогестеро по сравнению с природным прогестероном на для поддержки второй фазы менстру при приеме внутрь и отсутствие метабо ального цикла при лечении угрожающего литов с андрогенной или эстрогенной ак невынашивания беременности, а также тивностью. По гестагенной активности при контролируемой овариальной гипер дидрогестерон в 10Ч30 раз превышает стимуляции в программах экстракорпо пероральный естественный прогестерон.
рального оплодотворения (ЭКО) не вызы Благодаря селективному влиянию на про вает сомнения. Показан положительный гестероновые рецепторы он обеспечивает эффект прогестерона при лечении беспло полную секреторную активность эндомет дия, обусловленного синдромом поликис рия, но в отличие от естественного гормо тозных яичников или повышенной секре на не обладает антиандрогенной активно цией ЛГ, и при подготовке к беременности стью. Дидрогестерон также не влияет на женщин с привычным невынашиванием. активность гипофизарно надпочечнико В настоящее время большая часть при вой системы и не вызывает атрофию над меняемых в клинической практике лекар почечников.
ственных средств с прогестероноподоб Препарат безопасен как для плода, так и ным действием являются производными для матери. В отличие от ряда других гес 19 нортестостерона (норэтистерон, нор тагенов, он не вызывает маскулинизацию этинодрел, левоноргестрел и др.). Препара половых органов плода женского пола и ты данной группы способны вызывать вы феминизацию половых органов плода раженные антигонадотропные и метабо мужского пола, не оказывает эстрогенного лические эффекты. Для них характерно действия на влагалище и матку матери и наличие андрогенного действия, приводя плода женского пола, не приводит к при щего к маскулинизации плода женского бавке массы тела, снижению либидо, огру пола, нарушениям функций печени и ли бению голоса, появлению акне и гирсутиз пидного профиля крови. По данным экс ма у женщин, существенно не влияет на периментальных и клинических исследо свертываемость крови, толерантность к ваний, производные 19 нортестостерона глюкозе и липидный профиль крови. Он являются потенциально тератогенными, также не вызывает сонливости и хорошо в связи с чем их применение в период бе переносится женщинами.
ременности противопоказаноЕ Препара Безопасность Дюфастона доказана не ты другой группы (ципротерона ацетат, только в клинических исследованиях, но МПА, мегестрол ацетат и др.) являются и в реальной медицинской практике, где структурными производными прогестеро он широко применяется уже на протя на, однако их клинические характеристи жении 40 лет. Препарат зарегистрирован ки очень различны и обладают различны в 90 странах мира и в настоящее время ми клиническими влияниями (так, ципро является одним из наиболее часто назна терона ацетат обладает антиандрогенным чаемых гестагенов в Европе, включая эффектом, МПА Ч глюкокортикоидным Россию [3]. С момента его появления на остаточным влиянием), что исключает их международном фармацевтическом рын применение во время беременности. ке в начале 1960 х гг. его получили более Исключение составляет дидрогестерон 28 млн женщин, а более 7 млн человек (Дюфастон), являющийся ретро изоме подверглись воздействию дидрогестеро ром натурального женского прогестерона на внутриутробно. При этом случаев те растительного происхождения. ратогенного действия, связанных с при Молекулярная структура дидрогесте менением препарата, не зарегистрирова рона почти идентична структуре природ но [4].
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР К достоинствам дидрогестерона отно гоприятного влияния на секреторно сится и отсутствие в терапевтических до трансформированный эндометрий, не из зах подавляющего действия на овуляцию. меняет динамику базальной температу При применении препарата у женщин с ры, не подавляет эффекты гонадотропина эндометриозом и бесплодием наблюда и овуляции, не влияет на секрецию гормо лись многочисленные случаи зачатия в нов в желтом теле. Лечение проводят в те период лечения. чение не менее 6 последовательных цик Предложенный исходно для лечения лов, а при наступлении зачатия продол менструальных расстройств и коррекции жают в первые месяцы беременности.
гормональных нарушений (НЛФ, гипер С целью профилактики привычных андрогения и др.) дидрогестерон впослед спонтанных абортов, вызванных недостат ствии зарекомендовал себя эффектив ком эндогенного прогестерона, дидрогесте ным средством при угрозе прерывания рон рекомендуют принимать по 1 таблетке беременности на ранних сроках, контро (10 мг) 2 раза в день в 11Ч25 й дни цикла лируемой овариальной гиперстимуляции до наступления зачатия, а затем непре в программах ЭКО и для подготовки к бе рывно. Дозу можно постепенно снижать ременности женщин с привычным невы после 20 й недели беременности.
нашиванием. Он также является важным Своевременная коррекция с помощью компонентом терапии бесплодия, связан дидрогестерона прогестерондефицитных ного с поликистозом яичников или повы состояний в течение гестации позволяет шенной секрецией ЛГ. предупреждать задержку внутриутроб Эффективность дидрогестерона по дан ного развития плода, улучшать постна ным показаниям показана в зарубежных и тальную адаптацию и снижать частоту отечественных исследованиях, включая возникновения гипоксически ишемиче двойные слепые рандомизированные кон ских нарушений центральной нервной си тролируемые клинические испытания. стемы у новорожденных [6].
В последние годы доказано наличие у пре При применении в программах ЭКО ди парата иммунокорригирующего действия. дрогестерон увеличивает степень имплан Установлено, что Дюфастон модулирует тации и коэффициент рождаемости на иммунный ответ беременной женщины и единицу перенесенных эмбрионов, пре предотвращает отторжение плода путем восходя по этому показателю практически стимуляции прогестероновых рецепторов, все известные лекарственные средства, приводящей к индукции PIBF [5]. С этим и поэтому входит в стандартные протоколы механизмом связывают высокую эффек ЭКО большинства стран [8]. Использова тивность препарата в терапии угрозы ние дидрогестерона позволяет поддержи прерывания беременности и профилакти вать многоплодную беременность, а также ке плацентарной недостаточности. Для ле беременность при первичной гипофунк чения угрозы прерывания беременности ции гипофиза, что свидетельствует о вы дидрогестерон успешно применяется в сокой степени надежности создаваемого широкой медицинской практике на протя им гормонального фона [9, 10].
жении нескольких десятилетий. По ре Отечественный фармакоэкономический зультатам российского исследования его анализ, основанный на результатах кли использование в составе комплексной те нических исследований Дюфастона, поз рапии при угрозе прерывания беременно волил прийти к следующим заключени сти позволяет в два раза снизить частоту ям [3]:
преждевременных родов (10,4% против Дюфастон демонстрирует клинико эко 20,0%) [6]. Дидрогестерон является одним номические преимущества перед други из оптимальных средств для лечения бес ми средствами гормональной терапии плодия у женщин с недостаточностью при лечении многих заболеваний репро желтого тела [7], т.к. не оказывает небла дуктивной сферы у женщин;
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР применение Дюфастона экономически 4. Genazzani A.R., Szekeres Bartho J., El оправдано при лечении угрожающего Zibdeh M.Y. Поддержание успешной бе выкидыша, в т.ч. и при привычной поте ременности: роль препарата Дюфас ре беременности;
тон. Международный бюллетень:
выявлены существенные экономиче Акушерство и гинекология, № 1, 2003.
ские преимущества Дюфастона при ре 5. Kalinka J., Szekeres Bartho J. The impact ализации программы ЭКО по сравне of dydrogesterone supplementation on hor нию с другими препаратами прогесте monal profile and progesterone induced рона. При применении Дюфастона в blocking factor concentrations in women программах ЭКО на 1 вложенный рубль with threatened abortion. Am. J. Reprod.
можно получить до 4 рублей экономи Immunol. 2005 Apr;
53 (4): 166Ч171.
ческого эффекта;
6. Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Пе существенны экономические преиму пеляева Н.А., Винокурова Е.А. Состоя щества Дюфастона при дисменорее пе ние здоровья новорожденных, рожден ред рядом НПВС, применяющихся с це ных от матерей с угрозой прерывания лью уменьшения болевого синдрома, беременности. Проблемы репродук а также перед рядом гормональных ции, № 2, 2004.
средств, используемых для лечения эн 7. Ссылка 75 из инструкции.
дометриоза. 8. Fujii S., Sato S., Fukui A., et al. Conti nuous administration of gonadotrophin releasing hormone agonist during the Литература luteal phase in IVF. Hum. Reprod. 2001;
16 (8): 1671Ч1675.
1. Сметник В.П., Тумилович Н.М. Неопе 9. Fujii S., Fukui A., Yamaguchi E., et al.
ративная гинекология. М.: Медицина, Reducing multiple pregnancies by res 1999;
7Ч69. tricting the number of embryos trans 2. Саидова Р.А., Семенова Ю.И. Клиниче ferred to two at the first embryo transfer ские аспекты применения Утрожеста attempt. Hum. Reprod. 1998;
13 (12):
на при лечении эндокринных форм не 3550Ч3554.
вынашиания беременности. 10. Suganuma N., Furuhashi M., Ando T., et 3. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Айлама al. Successful pregnancy and delivery зян Э.К. Клинико экономическая оцен after in vitro fertilization and embryo ка дидрогестерона для лечения аку transfer in a patient with primary шерско гинекологической патологии. hypopituitarism. Fertil. Steril. 2000;
Гинекология, № 4, 2002. (5): 1057Ч1058.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Восполнение дефицита магния в терапии пациенток с невынашиванием беременности Проблема невынашивания беременности действием. Однако с появлением перо продолжает оставаться актуальной, а в ральной формы препарата, удобной в свете широкого применения вспомогатель применении, приемлемой в том числе и ных репродуктивных технологий пред для длительного приема, лечение магни ставляет все больший клинический инте ем приобрело широкие перспективы.
рес. Повреждающее воздействие неблаго Магний Ч незаменимый кофактор бо приятных патогенетических факторов на лее чем 300 энзиматических реакций. Яв трофобласт часто реализуется через на ляясь универсальными регуляторами мно рушение атромбогенности эндотелия, гих физиологических и биохимических спазм спиральных артерий, микротром процессов в организме, магнийзависи боз, что ведет к ограничению роста и ин мые ферментные системы принимают вазии, нарушению газообмена, снижению участие в синтезе ДНК, нейротрансмит гормонопродуцирующей функции пла теров, в работе аденилатциклазной сис центы. В этих условиях сопутствующее темы, а также в клеточном энергетиче повышение тонуса матки создает допол ском обмене (биосинтезе АТФ). При уча нительные препятствия для полноценно стии магния происходит образование го развития плодного яйца, вызывает бо паратгормона. Ионы магния принимают левой синдром, что также сопряжено с непосредственное участие в процессах формированием стрессового состояния у мембранного транспорта, требующего беременной. Изменения психо эмоцио энергетических затрат.
нальной сферы, особенно выраженные у Другим важным моментом является женщин с привычной потерей плода, про блокирование медленных кальциевых ка являются состоянием внутренней напря налов на мембранах клеток, что создает и женности, тревоги, снижением настрое поддерживает в клетке потенциал покоя ния, формированием психологического [6]. Подобный механизм создает условия дискомфорта, что в совокупности с нали для спазмолитического и даже противо чием болевого синдрома создает пороч судорожного (в больших дозах) действия ный круг. Отсутствие корригирующей магния [7, 8].
терапии психовегетативных нарушений в Антитромботический эффект магния комплексе лечебных мероприятий объяс реализуется за счет активации синтеза няет недостаточную эффективность ме простациклина, подавления тромбокса дикаментозного лечения пациенток с при на А2, стабилизации фибринолиза, а так вычным невынашиванием беременности. же угнетения выброса катехоламинов из В акушерской практике препараты депо. Как следствие описанных измене магния получили достаточное распрост ний улучшается перфузия тканей, в т.ч. и ранение в связи со спазмолитическим, се формирующейся плаценты.
дативным, слабым антиагрегантным и Среди эффектов препаратов магния во стимулирующим моторику кишечника время беременности описаны:
снижение тонуса матки (расслабление клеток) [1, 4];
Авторы: Сидельникова В.М., профессор, вазодилатация, улучшение кровотока в Тетруашвили Н.К., к.м.н. Научный сосудах плаценты;
центр акушерства, гинекологии снижение агрегации тромбоцитов;
и перинатологии РАМН.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР регуляция функции кишечника;
симптомов дефицита магния является по адекватное функционирование цент вышенный тонус матки, отмечен более ральной и периферической нервной сис высокий риск развития нефропатии.
темы, регуляция сосудистого тонуса [2];
По нашему мнению, необходимо исполь повышение устойчивости тканей плода зовать препараты магния у следующих к гипоксии [3, 5];
групп пациенток:
снижение риска кровоизлияний в мозго у пациенток с угрозой прерывания дан вую ткань у ребенка (энергетическая ной беременности;
поддержка клеток). при дефиците магния, проявляющемся Ежедневная потребность в магнии для клинически;
женщин составляет 300 мг, во время бере при наличии в анамнезе невынашива менности этот показатель возрастает до ния беременности, нефропатии;
450 мг/сут. Дефицит магния во время бе при многоплодной беременности, анато ременности может возникать вследствие мических аномалиях матки;
нескольких причин. у женщин с экстрагенитальной патоло Один из факторов Ч недостаточное по гией Ч гипертонической болезнью, за ступление с пищей вследствие несбалан болеваниями сердца, гипертиреозом, са сированного питания (рафинированная харным диабетом, гипопаратиреозом, пища, газированные напитки, легкоусвоя почечной патологией, синдромами маль емые углеводы, мягкая вода). Кроме того, абсорбции, спастическими запорами.
возможны нарушения всасывания магния В клинике профилактики и терапии невы при заболеваниях желудочно кишечного нашивания беременности НЦ АГ и тракта. Повышенное выведение ионов П РАМН препарат Магне В6 применяется магния из организма, также приводящее к как базисная терапия с 1995 г. вне зависи дефициту магния, встречается при систе мости от патогенетических механизмов матическом употреблении слабительных привычного невынашивания беременнос и диуретиков, а также при почечной пато ти. Магне В6 содержит органическую логии. Группу риска составляют также соль Ч магния лактат (таблетки 48 мг Mg женщины с экстрагенитальной патологи вместе с витамином В6 Ч 5 мг), магния ей Ч диабетом, гипертиреозом, гипопара лактат и магния пидолат (ампулы 100 мг тиреозом, заболеваниями сердца, гипер Mg вместе с витамином В6 Ч 10 мг). Мы тонической болезнью. Женщинам с по использовали суточную дозу препарата Ч добными заболеваниями целесообразно 4 таблетки в день (по 2 таблетки 2 раза в профилактическое назначение препара день либо 1 таблетка утром, 1 таблетка тов магния для предотвращения магние днем и 2 таблетки на ночь). Возможно при вого дефицита. менение препарата с ранних сроков бере Дефицит магния сопровождается раз менности, особенно у пациенток с выра личными клиническими симптомами: со женным болевым синдромом и высоким стороны нервной системы Ч депрессия, уровнем тревожности.
раздражительность, тревожность, бессон Под наблюдением находилось 200 паци ница, головные боли, атаксия, общая сла енток с привычным невынашиванием бе бость;
со стороны сердечно сосудистой сис ременности различного генеза. Средний темы Ч боли в области сердца, наклон возраст пациенток составил 31 1,7 года.
ность к гипертензии, тахикардии, аритмии, В анамнезе от 2 до 12 самопроизвольных экстрасистолии;
нарушения со стороны прерываний беременности, в среднем системы пищеварения Ч дисфагия, спас 3,4 на пациентку. Лишь у 5,9% женщин в тические боли в кишечнике, запоры. анамнезе были своевременные роды, и Кроме того, возможны судороги, мы только у 2,7% из них были живые дети. Ги шечная слабость, тремор, подергивания перандрогения как ведущий фактор не мышц [7]. У беременных женщин одним из вынашивания выявлена у 27% женщин, 03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР антифосфолипидный синдром и сенсиби быть рекомендован для широкого приме лизация к ХГЧ Ч у 42%, истмико церви нения в стационарных и амбулаторных ус кальная недостаточность Ч у 32%, совме ловиях как самостоятельное средство, стимость по системе HLA Ч у 5,9%, осо а также как препарат, потенцирующий бенности кариотипа супругов Ч в 7% слу другие методы лечения у пациенток с при чаев. Методом подбора пар из архивного вычным невынашиванием беременности.
материала отделения за 1994 год выбраны 200 пациенток с аналогичными данными по возрасту, паритету, причинам и срокам Литература прерывания беременности. Проводился сравнительный анализ включения в ком 1. Arikan G., Panzitt T., Gaucer F., et al. Oral плексную терапию препарата Магне В6. magnesium supplementation and the pre В результате обобщения опыта по при vention of preterm labor. Am. J. Obstet.
менению препарата Магне В6 в составе те Gynecol. 1997;
176: 45.
рапии получены следующие результаты: 2. Begum R., Begum A., Bullough C.H., у 65% Ч быстрая нормализация тонуса Johanson R.B. Reducing maternal morta матки;
lity from eclampsia, using magnesium у 85% женщин Ч нормализация сна, sulphate. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
снижение тревоги, беспокойства;
Biol. 2000;
92 (2): 223Ч224.
уменьшение сроков пребывания в ста 3. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury.
ционаре с 14,5 до 9,1 койко дня;
J. Perinat. Med. 2000;
28 (4): 261Ч285.
снижение частоты гипотрофии плода на 4. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W.
10%;
Magnesium sulphate for preventing pre у пациенток не отмечено тяжелой неф term birth in threatened preterm labour.
ропатии;
Cochrane Database Syst. Rev. 2002;
4:
нормализация работы кишечника у всех CD001060.
женщин. 5. Elimian A., Verma R., Ogburn P., et al.
Побочный эффект в виде диареи наблю Magnesium sulfate and neonatal outcomes дался у 1% женщин. of preterm neonates. J. Matern. Fetal.
Кроме того, применение препарата Маг Neonatal. Med. 2002;
12 (2): 118Ч122.
не В6 позволило у многих пациенток со 6. Phillippe M. Cellular mechanisms under кратить дозы и длительность использова lying magnesium sulfate inhibition of ния бета миметических средств, свести к phasic myometrial contractions. Biochem минимуму тахикардию как побочный эф Biophys. Res. Commun. 1998;
252 (2): 502Ч фект от токолитической терапии. Процент 507.
вынашивания беременностей составил 7. Raman N.V., Rao C.A. Magnesium sulfate 97,1%. as an anticonvulsant in eclampsia. Int. J.
Таким образом, Магне В6 является эф Gynaecol. Obstet. 1995;
49 (3): 289Ч298.
фективным средством лечения угрозы 8. Witlin A.G., Sibai B.M. Magnesium sulfate прерывания беременности наряду с этио therapy in preeclampsia and eclampsia.
патогенетическими методами у женщин с Obstet. Gynecol. 1998;
92 (5): 883Ч889.
привычным невынашиванием. Препарат 9. Сидельникова В.М., Тетруашвили Н.К.
обеспечивает оптимальный уровень кле Восполнение дефицита магния в ком точного метаболизма, адекватно расслаб плексной терапии пациенток с угрозой ляет мускулатуру матки, действует как прерывания беременности. Трудный мягкий транквилизатор. Магне В6 может пациент, 2005;
2: 20Ч23.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Применение Утрожестана при невынашивании беременности и бесплодии Невынашивание беременности, безуслов ния беременности он вызывает дециду но, является одной из главных проблем альную трансформацию эндометрия, под современного акушерства. Ее частота в готавливая его к имплантации оплодотво популяции колеблется от 10 до 20Ч25%, ренной яйцеклетки, а в период гестации а в группе беременных после экстракор способствует росту и васкуляризации ми порального оплодотворения (ЭКО) дости ометрия, снижает возбудимость матки, гает 30%, причем половина всех случаев подавляет тканевые иммунологические приходится на срок до 12 недель гестации реакции и пр.
[1]. Не менее 15% всех подтвержденных В настоящее время накоплено достаточ беременностей завершаются спонтанным но много данных, свидетельствующих о абортом. По крайней мере, один спонтан том, что прогестерон имеет большое значе ный аборт возникает у каждой четвертой ние в нормализации иммунного ответа на беременной. Привычным невынашивани ранних стадиях беременности. В присутст ем беременности страдают около 1% жен вии достаточного количества прогестерона щин. Риск невынашивания беременности активируемые лимфоциты вырабатывают после трех повторных самопроизвольных прогестерон индуцированный блокиру выкидышей достигает 55%. Больные с ющий фактор (ПИБФ), оказывающий ан привычным невынашиванием представ тиабортивное действие. При низком содер ляют собой группу риска по развитию фе жании прогестерона продукция ПИБФ топлацентарной недостаточности, гипо снижается. В этих условиях иммунный трофии и хронической внутриутробной ответ матери на трофобласт сдвигается в гипоксии плода. В то же время клиниче сторону лимфокин активированных кил ский опыт показывает, что при предвари леров и Т хелперов I типа, что приводит к тельном обследовании, своевременно про образованию преимущественно провоспа веденном адекватном лечении и тщатель лительных цитокинов. Последние не толь ном мониторинге гестационного процесса ко оказывают прямое эмбриотоксическое у женщин с привычным невынашиванием действие, но и ограничивают инвазию тро в 98% случаев рождаются доношенные фобласта, нарушая его нормальное форми жизнеспособные дети [2]. рование. Кроме того, избыточное количест Наиболее частая причина самопроиз во провоспалительных цитокинов способ вольного прерывания беременности, осо ствует активации протромбиназы, что бенно в I триместре, Ч нарушения гормо приводит к тромбозам, инфарктам трофо нального фона. В основе привычной потери бласта и его отслойке и в конечном итоге Ч беременности могут лежать разнообраз выкидышу в I триместре. В случае сохра ные факторы, однако при обследовании вне нения беременности формируется первич беременности у 85% женщин с этой патоло ная плацентарная недостаточность.
гией выявляют наличие неполноценной Значение, которое имеет прогестерон в лютеиновой фазы (НЛФ) [3]. В 64Ч89% патогенезе невынашивания беременно случаях основным патогенетическим меха сти, обусловливает и его место в терапии низмом невынашивания беременности яв данной патологии Ч лечение угрожа ляется недостаточность прогестерона [4]. ющего аборта в IЧII триместрах должно Прогестерон играет очень важную роль быть направлено прежде всего на воспол в организме женщины. Еще до наступле нение недостатка прогестерона.
03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Прогестерон был синтезирован в 1934 г., ляется путем конкурентного антагонизма однако до 80 х гг. прошлого века его отно его 5 метаболита с андрогенами за фер сительно редко применяли при бесплодии мент 5 редуктазу, катализирующую ме и невынашивании беременности. Широкое таболические превращения андрогенов в использование препарата по этим показа более активные формы, а также за счет ниям ограничивали неблагоприятные фар конкуренции другого метаболита 5 пре макокинетические свойства Ч низкая гнандиона за связывание дигидротестос биодоступность при приеме внутрь и быс терона с его рецепторами. Этот механизм трый метаболизм в печени. Ситуация чрезвычайно важен для половой диффе изменилась коренным образом, когда ренциации плода в период с 12 й до фармацевтической компанией Besins 28 й недели беременности. 5 метаболит International (Франция) в 1980 г. был разра обладает и нейропротективным действи ботан микронизированный препарат про ем. Связываясь с ГАМК рецепторами гестерона, зарегистрированный в России головного мозга, он, проявляя анксиолити под торговым названием Утрожестан. По ческое действие, принимает участие в ре химической структуре он полностью иден гуляции сна и устраняет агрессивное по тичен эндогенному прогестерону. Микро ведение, обусловленное воздействием ди низированная лекарственная форма обес гидротестостерона на клетки головного печивает оптимальную биодоступность мозга. Большой интерес вызывает токоли при приеме внутрь, что обусловлено раз тический эффект прогестерона, который мером частиц прогестерона в суспензии и связывают с действием 5 метаболита.
характером масел, играющих роль вспо В основе токолитического эффекта лежит могательных веществ. Наряду с перораль комплексный механизм действия, вклю ным применением капсулы Утрожестана чающий подавление активности оксито предназначены и для интравагинального цина и синтеза простагландина F2, а так введения. же угнетение адренергических рецеп В клинических исследованиях показана торов в матке. Последнее обусловливает эффективность Утрожестана при лечении преобладание адренергической иннер вторичной аменореи, предменструального вации в органе, приводящее к снижению синдрома, менопаузальных расстройств в тонуса миометрия. При этом, являясь ес составе заместительной гормональной те тественным гормоном, прогестерон прак рапии, в донации ооцитов при экстракор тически лишен токсичности, чем выгодно поральном оплодотворении и НЛФ, при отличается от адреномиметиков.
преждевременных родах и других нару Безопасность для матери и плода дела шениях, сопровождающихся недостаточ ют Утрожестан практически незамени ностью прогестерона. мым препаратом в группе гестагенов для Фармакокинетика микронизированного применения в период беременности, осо прогестерона существенно отличается при бенно на ранних этапах. При пероральном пероральном и интравагинальном путях введении единственным нежелательным введения, что позволяет осуществлять ра эффектом Утрожестана может быть седа циональный выбор схемы лечения Утро тивный (если принимается сразу две кап жестаном в зависимости от клинической сулы и более), однако в период беременно ситуации и индивидуальных особенностей сти он чаще имеет положительное, чем от больной. При введении внутрь он подвер рицательное значение. Этим свойством гается интенсивной биотрансформации в натуральный прогестерон выгодно отли печени с образованием биологически ак чается от многих синтетических препара тивных метаболитов, обусловливающих тов, способных вызывать эмоциональные ряд его фармакологических эффектов [5]. расстройства. В отличие от большинства В частности, способность прогестерона ре синтетических гестагенов Утрожестан гулировать уровень андрогенов осуществ также не влияет негативно на углеводный 03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР и липидный обмены, свертываемость кро рывания беременности или в целях про ви, артериальное давление и массу тела. филактики привычных абортов, возника Еще большей безопасностью препарат от ющих вследствие нарушения функции личается при интравагинальном примене желтого тела. Поскольку токолитический нии. В ряде исследований показано, что эффект препарата обусловлен преимуще частота побочных эффектов у женщин, ственно его активным метаболитом, то с принимавших натуральный микронизи этой целью Утрожестан следует вводить рованный прогестерон в дозе 200Ч300 мг, внутрь.
не отличалась от таковой при приеме пла Эффективность и безопасность микро цебо [6, 7]. низированного препарата при примене Интравагинальный путь введения и бо нии по всем вышеуказанным показаниям лее физиологичен, т.к. в этом случае мак подтверждена в многочисленных клини симальная концентрация прогестерона со ческих исследованиях. Сравнение резуль здается в органе мишени, а не в системном татов двух мета анализов [11, 12] позволя кровотоке [8]. Это предохраняет значи ет предположить, что только натураль тельную часть препарата от метаболизма ный прогестерон эффективен для предот при первичном прохождении через пе вращения преждевременных родов. Еще в чень, которая при введении внутрь дости одном мета анализе показано, что профи гает 95% [9]. Достоинством интравагиналь лактическое назначение прогестерона бе ного пути введения является практически ременным женщинам с высоким риском полное отсутствие центрального действия уменьшает показатель преждевременных препарата [10]. В этих условиях лечение родов на 60Ч70% [13].
Утрожестаном приобретает незаменимые По мнению ряда исследователей, нату свойства, которые полностью приближе ральному прогестерону следует отдавать ны к естественной выработке гормонов в предпочтение и при эндокринных формах женском организме. Другие преимущест бесплодия, поскольку он позволяет наибо ва интравагинального применения вклю лее полно и физиологично воспроизводить чают локальное воздействие на эндомет необходимые эффекты эндогенного проге рий, резервуарный эффект влагалища, стерона.
большую продолжительность действия Таким образом, Утрожестан является (до 30 ч), поддержание стабильного уровня наиболее физиологичным и родственным прогестерона в плазме крови в течение су эндогенному прогестерону с доказанной ток, удобство применения при равной или эффективностью у женщин, страдающих превосходящей эффективности по срав бесплодием и невынашиванием беремен нению с системными путями введения. ности, и практически лишенным побоч Интравагинальному применению сле ных эффектов. К привлекательным ха дует отдавать предпочтение во время бе рактеристикам препарата относится и его ременности и при подготовке к беременно низкая цена, а следовательно, и экономи сти женщин с различной патологией. Оно ческая доступность.
рекомендовано в IЧII триместрах беремен ности с целью поддержания лютеиновой фазы при спонтанных или индуцирован Литература ных менструальных циклах при беспло дии, связанном с нарушением функции 1. Аржанова О.Н., Жаворонкова Н.В., желтого тела (дизовуляторные циклы), Пайкачева Ю.М. Невынашивание бере поддержания лютеиновой фазы при сти менности после экстракорпорального муляции циклов для проведения ЭКО, для оплодотворения (ЭКО). Актуальные заместительной терапии у женщин с не вопросы физиологии и патологии ре функционирующими яичниками (в про продуктивной функции женщины. Мат.
грамме донации ооцитов), при угрозе пре XXV науч. сессии НИИ акуш. и гин. Под 03Glava_33_452-475.qxd 22.09.2005 19:31 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ред. Э.К. Айламазяна. СПб., 1996Ч1997;
progesterone. Obstet. Gynecol. 1997;
17Ч19. (3): 396Ч401.
2. Современные методы терапии боль 9. Simon A., Robinson D.E., Andrews C.M.
ных с привычным невынашиванием бе The absorption of oral micronised pro ременности. Русский медицинский gesteron: the effect of food, dose propor журнал, 2003;
11 (1/173): 3Ч6. tionality, and comparison with intra 3. Саидова Р.А., Семенова Ю.И. Клиниче muscular progesterone. Fertil. Steril. 1993;
ские аспекты применения Утрожес 60: 26Ч33.
тана при лечении эндокринных форм 10. Arafat E.S., Hargrove J.T., Maxson W.S., невынашивания беременности. et al. Sedative and hypnotic effects of 4. Сидельникова В.М. Невынашивание бе oral administration of micronized P ременности. М.: Медицина, 1986;
176 с. may be mediated through its metabolites.
5. De Lignieres B. Genuine progesterone and Am. J. Obstet. Gynecol. 1988;
159: 1203Ч its properties. 1209.
181611.htm. 11. Daya S. Efficacy of pregestarone support 6. Dalton K. Premenstrual syndrome and for pregnancy in womenwith recurrent progesterone therapy. London: Heine miscarriage: a meta analysi of controlled mann 1977. trials. Br. J.Obstet. Gynaecol. 1999;
96:
7. Shangold M.M., Tomai T.R., Cook J.D., 275Ч280.
Jacobs S.L., Zinaman M.J., Chin S.Y., 12. Goldstein P., Berrier P., Rosen J., et al.
Simon J.A. Factors associated with with A meta analysis of randomizedcontrol drawal bleeding after administration of trials of progesterone agents in preg oral micronized progesterone inwomen nancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1989;
with secondary amenorrhea. Fertil. Steril. 96: 265Ч274.
1991;
56: 1029Ч1033. 13. Keirse M.J.N. Progestogen administration in 8. Fanchin R., de Ziegler D., Bergeron C., pregnancy may prevent preterm delivery.
et al. Transvaginal administration of Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990;
97: 149Ч154.
03Glava_34_476-483.qxd 22.09.2005 14:47 Page 03Glava_34_476-483.qxd 22.09.2005 14:47 Page ГИНЕКОЛОГИЯ Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек Вторичная аменорея у девочек Гипоталамический синдром пубертатного периода Дисменорея у подростков Задержка полового развития Маточные кровотечения в пубертатном периоде Преждевременное половое развитие Формирующийся синдром поликистозных яичников у подростков Функциональные кисты яичников в пубертатном периоде Генитальный эндометриоз у подростков Вторичная аменорея Гиперплазия эндометрия Гиперпролактинемия Климактерический период и менопауза Меноррагии Полип эндометрия Остеопороз в постменопаузе Синдром предменструального напряжения Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде Гинекологические заболевания Онкогинекологические заболевания Бесплодие Депрессивные расстройства у женщин репродуктивного возраста 03Glava_34_476-483.qxd 22.09.2005 14:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 34. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Острый бактериальный вульвовагинит..................... Антигистаминные ЛС Атопический вульвовагинит.................................. Клемастин Лоратадин Кандидозный вульвовагинит.................................. Фексофенадин Хифенадин Вульвовагинит при глистной инвазии........................ Хлоропирамин Антисептики Алюминия ацетат Вульвовагинит Ч воспаление женских наружных Бензилдиметил миристоиламино пропил половых органов и влагалища.
аммония хлорида моногидрат Мирамистин........................ Дуба кора Хлоргексидин Гексикон............................ Эпидемиология Хлоргексидин/лидокаин Катаджель.......................... Этакридин В структуре гинекологических заболеваний самой ча ГКС Беклометазон стой локализацией воспалительного процесса у дево Гидрокортизон Локоид.............................982 чек в возрасте от 1 до 9 лет являются наружные поло Триамцинолон вые органы (вульва) и влагалище.
Иммуномодуляторы Интерферон альфа 2b В этом возрасте частота вульвовагинитов составля Виферон............................ ет около 65% от всех заболеваний половых органов.
ЛС, нормализирующие микрофлору Бифидобактерии бифидум Лактобактерии ацидофильные НПВС для местного применения Бензидамин Классификация Тантум роза........................ Пищеварительные ферменты Панкреатин Существует несколько классификаций вульвовагини Панкреатин/желчи компоненты/гемицеллюлаза Поливитамины тов, основывающихся на различных принципах.
Противоглистные ЛС Левамизол В зависимости от возраста возникновения вульвова Мебендазол гинитов выделяют:
Пирантел Противогрибковые ЛС вульвовагиниты периода младенчества (0Ч12 меся Кетоконазол цев);
Ливарол............................ Натамицин вульвовагиниты периода детства (от 1 года до 8 лет);
Пимафуцин........................ Нистатин вульвовагиниты препубертатного периода (от 8 лет Флуконазол до менархе);
Дифлазон........................... Медофлюкон........................ вульвовагиниты пубертатного периода (с менархе).
Микосист........................... По клиническому течению вульвовагиниты разделя Противомикробные ЛС Амоксициллин ют на:
Флемоксин Солютаб................ Ампициллин острые;
Доксициклин хронические:
Юнидокс Солютаб................... Клиндамицин Ч в стадии обострения;
Клиндацин.......................... Ч в стадии ремиссии.
Линкомицин Мидекамицин В зависимости от причины возникновения вульвова Оксациллин Хлорамфеникол гиниты подразделяют на:
Растительные ЛС с адаптогенным, инфекционные:
иммуномодулирующим, общетонизирующим действием Ч неспецифический (бактериальный) вульвовагинит;
Женьшень Ч специфические вульвовагиниты:
Лимонника плоды Элеутерококка корневища и корни гонорейный;
03Glava_34_476-483.qxd 22.09.2005 14:47 Page Глава 34. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек трихомонадный;
В детском возрасте наиболее часто выяв хламидийный;
ляют неспецифические вульвовагиниты, микоплазменный;
вызванные ассоциацией Staphylococcus туберкулезный;
spp. и Streptococcus spp., Esherichia coli.
кандидозный;
У девочек подростков чаще возникает вирусный (ГГ, ПВИ, ЦМВ инфек вульвовагинит, вызванный грибами рода ция);
Candida, который встречается в 25% слу дифтерийный;
чаев.
первичные неинфекционные:
Ч на фоне хронических воспалитель ных заболеваний уха, горла, носа, за Клинические признаки болеваний дыхательной и мочевыде и симптомы лительной систем, дисбактериоза кишечника;
Клинические проявления вульвоваги Ч на фоне детских инфекций (корь, нитов:
скарлатина, ветряная оспа);
выделения из половых путей:
Ч атопический вульвовагинит (аллер Ч гноевидные;
гического генеза);
Ч с примесью крови;
Ч на фоне системных экстрагениталь Ч гноевидно кровянистые;
ных заболеваний (сахарный диабет, Ч творожистые;
гепатохолецистит, лейкоз, гиперкор Ч сливкообразные;
тицизм);
гиперемия и отечность вульвы;
Ч на фоне выпадения или снижения дискомфорт (рези, жжение и т.п.);
функции яичников;
болезненность вульвы;
Ч на фоне механических, химических дизурия;
и термических повреждений вульвы зуд вульвы и влагалища.
и влагалища;
Острый вульвовагинит протекает с ярко Ч на фоне глистной инвазии;
выраженными клиническими проявлени Ч на фоне инородного тела;
ями, хронический Ч со стертой клиниче Ч на фоне красного плоского лишая;
ской картиной.
Ч на фоне склеродермии или дистро Особенностей клинического течения фии вульвы (склероатрофического вульвовагинитов в разных возрастных лихена). группах нет.
Этиология и патогенез Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Влагалище девочки Ч динамическая эко система, стерильная при рождении, коло Диагноз может быть установлен на осно низируется в течение нескольких дней вании характерной клинической картины.
преимущественно грамположительной Необходимы следующие исследования:
флорой, состоящей из анаэробных бакте полное клиническое обследование, рий, Staphylococcus spp., Streptococcus включающее клинический анализ кро spp., дифтероидов и т.д. До начала менст ви, общий анализ мочи, анализ мочи по руаций рН отделяемого влагалища 7,0. Нечипоренко;
С момента менархе под влиянием эст гинекологический осмотр;
рогенов толщина влагалищного эпителия вагиноскопия;
увеличивается до 25 слоев клеток, возра ректо абдоминальное исследование;
стает уровень гликогена в эпителии, и вла визуальная оценка выделений из поло галищная флора начинает меняться с пре вых путей;
обладанием Lactobacillus spp., рН стано микроскопическое исследование влага вится менее 4,5. лищного отделяемого;
03Glava_34_476-483.qxd 22.09.2005 14:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ микробиологическое исследование от назначением антибактериальных ЛС деляемого и влагалищного содержимого внутрь:
с определением чувствительности фло Бензилдиметил миристоиламино ры к антибиотикам и бактериофагам;
пропиламмония хлорида моногид ПЦР диагностика ЗППП;
рат, 0,1% р р, инстилляции исследование соскоба с перианальных влагалища, 1 р/сут, 7Ч10 сут складок для выявления энтеробиоза и или кала для выявления яиц глистов;
Хлоргексидин во влагалище 0,016 г УЗИ органов малого таза. (1 свеча) 1Ч2 р/сут, 7Ч10 дней или Хлоргексидин/лидокаин инстилляции влагалища 1 р/сут, 5Ч7 сут Дифференциальный диагноз + Амоксициллин внутрь 20Ч40 мг/кг Дифференциальный диагноз при подо 2 р/сут, 5Ч7 сут или зрении на вульвовагинит необходимо Ампициллин внутрь 12,5Ч25 мг/кг проводить с заболеваниями шейки матки 4 р/сут (детям с массой тела менее и пороками развития влагалища. 20 кг) или 200 мг 4 р/сут (детям с массой тела более 20 кг), 5Ч7 сут или Клинические рекомендации Доксициклин внутрь 4 мг/кг 1 р/сут в 1 й день, затем 2 мг/кг 1 р/сут, Лечение вульвовагинитов комплексное и 5Ч7 сут (детям старше 8 лет включает в различных комбинациях сле и с массой тела более 50 кг) или дующие компоненты: Линкомицин внутрь 30Ч60 мг/кг/сут местную терапию: в 2Ч3 приема (детям младше 14 лет) Ч туалет наружных половых органов;
или 0,5 г 3 р/сут (детям старше Ч инстилляция влагалища растворами 14 лет), 5Ч7 сут или антисептиков;
Мидекамицин внутрь 20Ч Ч аппликации лекарственных веществ 40 мг/кг/сут в 3 приема (детям с анестезирующим, вяжущим, десен с массой тела менее 30 кг) или сибилизирующим и/или другим дей 1,2 г/сут в 3 приема (детям с массой ствием на наружные половые органы;
тела более 30 кг), 5Ч7 сут или антибактериальную терапию (с учетом Оксациллин внутрь 12,5Ч25 мг/кг данных чувствительности);
4 р/сут (детям до 6 лет) применение противогрибковых ЛС;
или 0,25Ч0,5 г 4 р/сут (детям назначение антигистаминных ЛС;
старше 6 лет), 5Ч7 сут или применение поливитаминных ком Хлорамфеникол внутрь 60 мг/кг/сут плексов;
в 3Ч4 приема (детям до 8 лет) или назначение иммуномодуляторов;
200Ч300 мг 3Ч4 р/сут (детям применение ЛС, нормализующих нор старше 8 лет), 5Ч7 сут.
мофлору;
назначение адаптогенов. Противогрибковая терапия Для профилактики развития грибковой инфекции одновременно с антибактери Острый бактериальный альными ЛС применяют противогрибко вульвовагинит вые ЛС:
Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут, 5Ч7 сут или Терапия антисептиками Нистатин внутрь 250 000 ЕД 4 р/сут, и антибактериальными ЛС 5Ч7 сут или Терапию антисептическими ЛС для ме Флуконазол внутрь 3 мг/кг 1 р/сут, стного применения обычно сочетают с 5Ч7 сут.
03Glava_34_476-483.qxd 22.09.2005 14:47 Page Глава 34. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек Терапия антигистаминными ЛС Лимонника плод, настойка, внутрь С целью снижения риска развития аллер 15Ч20 капель 1 р/сут, 20Ч30 сут гических реакций на противомикробные или ЛС, а также более быстрого устранения Элеутерококка корневища и корни, клинических проявлений заболевания экстракт, внутрь 15Ч20 капель (зуда, отечности и т.д.) используют анти 1 р/сут, 15Ч20 сут гистаминные ЛС: + Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут, Поливитамины внутрь 1 табл./ 8Ч10 сут (детям старше 6 лет) или капсула 1 р/сут, 30 сут.
Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте Восстановление нормальной 2Ч12 лет) или 10 мг 1 р/сут микрофлоры влагалища (детям старше 12 лет), 8Ч10 сут После окончания курса антибактериаль или ной терапии показано применение ЛС, Фексофенадин внутрь 30 мг 2 р/сут восстанавливающих нормофлору влага (детям 6Ч11 лет) или 120 мг лища:
1 р/сут (детям старше 12 лет), Бифидобактерии бифидум внутрь 8Ч10 сут или 10 доз/сут, 10Ч15 сут Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 3 р/сут (у девочек допубертатного возрас (детям до 12 мес), или 8,33 мг та) или 3 р/сут (детям 1Ч6 лет), или Лактобактерии ацидофильные 12,5 мг 3 р/сут (детям 7Ч14 лет), во влагалище 1 свеча на ночь, 6Ч10 сут. 10Ч12 сут (у девочек пубертатно го возраста).
Иммуномодулирующая терапия, витаминотерапия Показания к иммуномодулирующей те Атопический вульвовагинит рапии:
наличие множественных очагов хрони ческого воспаления;
Терапия антигистаминными ЛС частые обострения хронических очагов Основу лечения атопического вульвова воспаления;
гинита составляют антигистаминные ЛС:
вялое или латентное течение хрониче Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа ских воспалительных заболеваний;
1 р/сут (детям в возрасте частые острые респираторные вирус 2Ч12 лет) или 10 мг 1 р/сут ные инфекции (более 3Ч4 р/год);
(детям старше 12 лет), 8Ч10 сут субфебрилитет;
или отсутствие клинического эффекта от Фексофенадин внутрь 30 мг 2 р/сут проведения адекватной стандартной (детям 6Ч11 лет) или 120 мг терапии. 1 р/сут (детям старше 12 лет), Как правило, с целью иммунокоррекции 8Ч10 сут или у детей применяют ЛС интерферонов: Хифенадин внутрь 5 мг 2 р/сут Интерферон альфа 2b во влагалище (детям до 3 лет), или 10Ч15 мг 150 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут, 3 р/сут (детям 3Ч7 лет), 2Ч3 курса с интервалом 5 сут. или 15Ч25 мг 3 р/сут (детям Возможно также использование расти старше 7 лет), 5Ч7 сут тельных ЛС с адаптогенным, иммуномо или дулирующим, общетонизирующим дей Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 3 р/сут ствием и витаминов: (детям до 12 мес), или 8,33 мг Женьшеня экстракт внутрь 3 р/сут (детям 1Ч6 лет), или 15Ч20 капель 1 р/сут, 20Ч30 сут 12,5 мг 3 р/сут (детям 7Ч14 лет), или 6Ч10 сут.
03Glava_34_476-483.qxd 22.09.2005 14:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Терапия глюкокортикоидными Оксациллин внутрь 12,5Ч25 мг/кг средствами 4 р/сут (детям до 6 лет) Для усиления противоаллергического эф или 0,25Ч0,5 г 4 р/сут (детям фекта и оказания противовоспалительно старше 6 лет), 5Ч7 сут или го действия используют ГКС: Хлорамфеникол внутрь 60 мг/кг/сут Бетаметазон, мазь, обрабатывать в 3Ч4 приема (детям до 8 лет) или вульву 1 р/сут, 5Ч7 сут или 200Ч300 мг 3Ч4 р/сут (детям Гидрокортизон бутират, мазь, старше 8 лет), 5Ч7 сут.
обрабатывать вульву 1 р/сут, 5Ч7 сут или Энзимотерапия Триамцинолон, мазь, обрабатывать В комплексном лечении атопического вульву 1 р/сут, 5Ч7 сут. вульвовагинита используют также пи щеварительные ферменты:
Терапия антисептиками Панкреатин внутрь 1 табл. 3 р/сут, и антибактериальными ЛС 20Ч30 сут или Одновременно назначают антисептиче Панкреатин/желчи компоненты/ ские ЛС для местного применения: гемицеллюлаза внутрь 1 драже Алюминия ацетат обрабатывать 3 р/сут, 20Ч30 сут.
вульву и влагалище 1 р/сут, 5Ч7 сут или Иммуномодулирующая терапия Кора дуба, отвар, обрабатывать вульву Иммуномодулирующая терапия при и влагалище 1 р/сут, 5Ч7 сут или обычном неосложненном течении атопи Этакридин, 0,1% водный р р, ческого вульвовагинита не назначается.
обрабатывать вульву и влагалище 1 р/сут, 5Ч7 сут.
Антибактериальная терапия целесооб Кандидозный вульвовагинит разна при атопическом вульвовагините, осложненном пиодермией (обязательно определение чувствительности выявлен Противогрибковая терапия ной микрофлоры к противомикробным Лечение кандидозного вульвовагинита средства): заключается в назначении противогриб Амоксициллин внутрь 20Ч40 мг/кг ковых ЛС:
2 р/сут, 5Ч7 сут или Кетоконазол во влагалище 400 мг Ампициллин внутрь 12,5Ч25 мг/кг (1 свеча Ч после 12 лет, 1/2 свечи Ч 4 р/сут (детям с массой тела менее до 12 лет) 1 р/сут, 3Ч5 дней или 20 кг) или 200 мг 4 р/сут (детям Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут, с массой тела более 20 кг), 5Ч7 сут 5Ч7 сут или во влагалище 100 мг или (1 свеча Ч после 12 лет, 1/2 свечи Ч Доксициклин внутрь 4 мг/кг 1 р/сут до 12 лет) 1 р/сут, 6 сут или в 1 й день, затем 2 мг/кг 1 р/сут, Нистатин внутрь 250 000 ЕД 4 р/сут 5Ч7 сут (детям старше 8 лет или во влагалище 250 000 ЕД (1 свеча) и с массой тела более 50 кг) или 1 р/сут, 7 сут или Линкомицин внутрь 30Ч60 мг/кг/сут Флуконазол внутрь 3 мг/кг 1 р/сут, в 2Ч3 приема (детям младше 14 лет) 5Ч7 сут.
или 0,5 г 3 р/сут (детям старше 14 лет), 5Ч7 сут или Восстановление нормальной Мидекамицин внутрь микрофлоры влагалища 20Ч40 мг/кг/сут в 3 приема После окончания курса противогрибковой (детям с массой тела менее 30 кг) терапии показано применение ЛС, восста или 1,2 г/сут в 3 приема (детям навливающих нормофлору влагалища:
с массой тела более 30 кг), 5Ч7 сут Бифидобактерии бифидум внутрь или 10 доз/сут, 10Ч15 сут (у девочек 03Glava_34_476-483.qxd 22.09.2005 14:47 Page Глава 34. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек допубертатного возраста) лищного микроциноза у девушек пубер или татного периода.
Лактобактерии ацидофильные во влагалище 1 свеча на ночь, 10Ч12 сут (у девочек пубертатного Осложнения и побочные эффекты возраста). лечения Проведение антибактериальной терапии Вульвовагинит при глистной без одновременного применения антигис инвазии таминных ЛС может привести к разви тию аллергических реакций.
Фармакотерапию осуществляют в рам ках лечения основного заболевания:
Левамизол внутрь 2,5 мг/кг, Прогноз однократно или Мебендазол внутрь 25Ч50 мг, Прогноз благоприятный.
однократно (детям 2Ч10 лет) или 100 мг, однократно (детям старше 10 лет) или Литература Пирантел внутрь 250 мг, однократно (детям 2Ч6 лет), или 500 мг, одно 1. Богданова Е.А. Гинекология детей и кратно (детям 6Ч12 лет), или 750 мг, подростков. М., 2000.
однократно (детям старше 12 лет). 2. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гур Лечение хронического вульвовагинита кин Ю.А. Гинекология детей и подро прежде всего заключается в ликвидации стков: Руководство для врачей. Л.: Ме основного экстрагенитального очага ин дицина, 1981;
132Ч156.
фекции. 3. Лекарственные препараты в России:
Справочник Видаль. М.: Астра Фарм Сервис, 2003.
Оценка эффективности лечения 4. Султанова Ф.Ш. Состояние влагали ща и шейки матки у девочек допубер Основной критерий эффективности лече татного возраста с различным уров ния Ч исчезновение клинических прояв нем стероидных гормонов: Автореф.
лений заболевания, нормализация влага дис. Е к.м.н. М., 2003.
03Glava_35_484-489.qxd 22.09.2005 19:32 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 35. Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Острый сальпингит и сальпингоофорит.................... Антигистаминные ЛС Хронический сальпингит и сальпингоофорит............... Кетотифен Клемастин Лоратадин Сальпингит Ч воспаление маточной трубы, которое Хлоропирамин нередко приводит к ее заращению.
Иммуномодуляторы Гидросальпинкс Ч скопление жидкости в полости Интерферон альфа 2b маточной трубы при заращении ее маточной части и Виферон................... ампулы после перенесенного сальпингита.
Метилглукамина акридонацетат Пиосальпинкс Ч скопление гноя в маточной трубе Системные энзимы при сальпингите, обусловленное заращением ампулы Вобэнзим................... и маточной части трубы.
НПВС Диклофенак Тубоовариальное образование Ч воспалительный Вольтарен.................. конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.
Индометацин Нимесулид Противогрибковые ЛС Эпидемиология Итраконазол Румикоз................... Воспалительные заболевания внутренних половых Нистатин Флуконазол органов у девочек Ч актуальная проблема детской ги Дифлазон................... некологии. В основном в патологический процесс во Медофлюкон................ влекаются маточные трубы, реже Ч яичники.
Микосист................... В структуре гинекологических заболеваний у дево Противомикробные ЛС чек сальпингиты составляют около 18%.
Амоксициллин Развитию воспалительного процесса в органах ма Флемоксин Солютаб........ Амоксициллин/клавуланат лого таза способствуют:
Панклав................... очаги хронической инфекции (тонзиллит);
Ранклав................... охлаждение;
Гентамицин острые респираторные вирусные инфекции;
Доксициклин ослабление иммунной системы организма.
Юнидокс Солютаб........... Имипенем/циластатин Кларитромицин Клабакс.................... Классификация Клацид СР.................. Клеримед................... Согласно Международной статистической классифи Фромилид................. кации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Клиндамицин Клиндацин.................. 10 го пересмотра выделяют:
Меропенем сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточ Метронидазол ной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пио Рокситромицин сальпинкс, сальпингоофорит):
Роксид.................... Ч острый сальпингит и оофорит;
Спирамицин Ровамицинp................ Ч хронический сальпингит и оофорит (включая ги Цефепим дросальпинкс);
Цефотаксим Ч сальпингит и оофорит неуточненные;
Цефтриаксон Эритромицин 03Glava_35_484-489.qxd 22.09.2005 19:32 Page Глава 35. Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек воспалительные болезни матки, кроме Сальпингит может быть также следст шейки матки (включая эндо(мио)мет вием нарушения кровообращения в трубе рит, метрит, миометрит, пиометру, аб в результате перекрута гидатиды трубы, сцесс матки): самой трубы или кисты яичника.
Ч острая воспалительная болезнь матки;
Развитию эндометритов у детей может Ч хроническая воспалительная болезнь способствовать снижение реактивных матки;
свойств организма на фоне переохлажде Ч воспалительная болезнь матки не ния, воздействия стрессовой ситуации и уточненная. других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), Этиология и патогенез длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, зараже Этиологическим фактором воспалитель ние которыми может происходить внут ных заболеваний органов малого таза у риутробно или при нарушении гигиени девочек наиболее часто являются следу ческих норм.
ющие микроорганизмы:
Esherichia coli;
Staphylococcus aureus;
Клинические признаки представители семейства Mycoplasma и симптомы taceae;
микроорганизмы рода Bacteroides;
Для сальпингита характерны следующие Chlamydia trachomatis. клинические проявления:
Нельзя забывать и о вероятности тубер боли внизу живота с одной или двух кулезного поражения. сторон;
У девочек, в отличие от взрослых жен бели;
щин, воспалительные заболевания орга возможны нарушения менструального нов малого таза развиваются вторично. цикла (как по типу олигоменореи, так и У девочек, которые не живут половой полименореи и дисменореи).
жизнью, в основном встречаются сальпин Клинические проявления острого саль гиты;
сальпингоофориты бывают значи пингита включают:
тельно реже;
изолированно оофориты резкое нарастание интенсивности болей;
практически не встречаются. повышение температуры тела;
Сальпингит может быть следствием лейкоцитоз;
перехода воспалительного процесса с ор повышение СОЭ;
ганов брюшной полости на маточную метеоризм, симптомы раздражения брю трубу. Довольно часто сальпингиты у де шины (непостоянно).
вочек возникают после гнойного аппен При эндометрите девочку могут беспоко дицита (воспалительные изменения в при ить выделения из половых путей, обиль датках матки обнаруживаются у 12Ч ные менструации, переходящие в крово 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% течения, подъем температуры тела.
пациенток Ч в правых придатках, у 9% Ч в левых).
Кроме того, следствием гнойного аппен Диагноз и рекомендуемые дицита могут быть тубоовариальные об клинические исследования разования.
Распространению инфекции по органам Диагностический минимум при подозре брюшной полости способствует характер нии на воспалительные заболевания орга ное для детей недоразвитие сальника, бла нов малого таза:
годаря чему не происходит ограничения дробная термометрия (измерение тем острого воспалительного процесса, напри пературы тела каждые 3 ч);
мер острого аппендицита. клинический анализ крови;
03Glava_35_484-489.qxd 22.09.2005 19:32 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ определения уровня С реактивного перекрутом кисты яичника или придат белка в сыворотке крови;
ков;
оценка иммунного статуса;
пороками развития влагалища, сопро исследования влагалищного отделяе вождающимися нарушением оттока мого для определения флоры и ее чув менструальной крови;
ствительности к антибиотикам;
острым пиелонефритом;
ПЦР диагностика ЗППП;
При хроническом воспалительном про бимануальное ректоабдоминальное ис цессе дифференциальную диагностику следование (если девушка живет поло необходимо проводить со следующими вой жизнью Ч вагинальное исследова заболеваниями:
ние);
дисменореей;
УЗИ органов малого таза;
эндометриозом;
МРТ органов малого таза (в сложных варикозным расширением вен малого клинических ситуациях, например для таза;
дифференциальной диагностики тубо объемными образованиями придатков овариального образования и опухоли (кисты, кистомы).
яичника).
При сальпингите и оофорите ректоабдо минальное исследование позволяет вы Клинические рекомендации явить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации Лечение воспалительных заболеваний (резкую при остром воспалительном про органов малого таза проводят в стацио цессе), спайки в области придатков (ха нарных условиях.
рактерны для хронического процесса). В комплекс лечебных мероприятий в Для тубоовариального образования ха различных комбинациях могут быть рактерно наличие в области придатков ма включены:
лоподвижного образования без четких антибактериальная терапия (при ост контуров, чувствительного при пальпации. ром процессе и неизвестном этиологи При эндометрите матка может быть ческом факторе Ч комбинация не чувствительна при пальпации, несколько скольких ЛС);
увеличена в размерах и иметь мягкова дезинтоксикационная терапия;
тую консистенцию. противогрибковые и антигистаминные Показания к лечебно диагностической ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, сис лапароскопии: темные энзимы;
положительные перитонеальные симп гормональная терапия;
томы;
физиотерапия.
наличие тубоовариального образования;
Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ре неэффективность консервативной те бенка, массы тела и выраженности кли рапии. нической симптоматики.
При подозрении на воспалительный про При выявлении гнойных образований цесс в матке, помимо перечисленных ин обязательно хирургическое лечение (в со струментальных и лабораторных методов временных условиях методом выбора яв исследования, для постановки диагноза ляется лапароскопия).
применяют гистероскопию и раздельное Физиотерапия при острых сальпинги диагностическое выскабливание. тах и сальпингоофоритах включает:
воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция Ч в ост Дифференциальный диагноз рый период (до ликвидации отека);
затем воздействие ультравысокочас Дифференциальный диагноз при остром тотными токами/электрофорез цинка.
воспалительном процессе проводят с: При хронических процессах физиотера острым аппендицитом;
пия может являться альтернативой фар 03Glava_35_484-489.qxd 22.09.2005 19:32 Page Глава 35. Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек макотерапии (если в остром периоде или + периоде обострения проводилась адек Доксициклин внутрь 2Ч4 мг/кг/сут ватная лекарственная терапия, в т.ч. ан в 2 приема, 7Ч10 сут тибактериальная). или Кроме того, воздействие преформиро Имипенем/циластатин в/в ванными физическими факторами Ч 30Ч60 мг/кг/сут в 3Ч4 введения, практически единственный эффективный 7Ч10 сут или метод консервативного лечения при спаеч Меропенем в/в 20Ч40 мг/кг/сут ном процессе в полости малого таза, сопро в 3 введения, 7Ч10 сут вождающем воспалительные заболевания. + Применяют следующие методики: Доксициклин внутрь 2Ч4 мг/кг/сут воздействие переменным магнитным в 2 приема, 7Ч10 сут или полем;
Кларитромицин внутрь 7,5Ч15 мг/кг воздействие ультравысокочастотными 2 р/сут, 7Ч10 сут или токами;
Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут электрофорез цинка, салициловой кис в 2 приема, 7Ч10 сут или лоты, йода. Спирамицин внутрь 150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7Ч10 сут.
Острый сальпингит Для профилактики развития кандидо и сальпингоофорит за антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:
Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут, Противомикробная терапия 3 сут (за 5 дней до окончания приема Основной метод лечения Ч антибактери антибиотиков) или альная терапия: Нистатин внутрь 250 000Ч500 000 ЕД Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут 4 р/сут, 7Ч10 сут или в 2Ч3 введения, 7Ч10 сут Флуконазол внутрь 3Ч12 мг/кг/сут, + однократно.
Клиндамицин в/м 10Ч40 мг/кг/сут в 3Ч4 введения, 7Ч10 сут Противовоспалительная терапия или Противомикробную терапию целесооб Амоксициллин/клавуланат внутрь разно сочетать с применением НПВС:
375 мг 3 р/сут, 7Ч10 сут или Диклофенак внутрь 0,5Ч2 мг/кг/сут Цефтриаксон в/в или в/м 40Ч80 мг/кг в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 5 сут или 1 р/сут, 7 сут или Цефотаксим в/в или в/м 50Ч Индометацин внутрь 100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 1,5Ч2,5 мг/кг/сут в 3Ч4 приема, 150Ч200 мг/кг/сут) в 3Ч4 введения, 7 сут (детям старше 12 лет) или 7Ч10 сут Нимесулид внутрь 50Ч100 мг 2 р/сут, + 7 сут.
Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2Ч3 введения, 7Ч10 сут Терапия + антигистаминными средствами Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, и иммуномодуляторами 7Ч10 сут Одновременно назначают антигистамин или1 ные ЛС и иммуномодуляторы, которые Цефепим в/в или в/м 0,5Ч1 г используют строго по показаниям:
2Ч3 р/сут, 7Ч10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40Ч80 мг/кг 1 р/сут, 7Ч10 сут При наличии пельвиоперитонита/септиче + ских состояниях.
03Glava_35_484-489.qxd 22.09.2005 19:32 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (де или тям с массой тела менее 30 кг) или Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут 1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям в 4 приема с массой тела более 30 кг), 10 сут или + Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг в 2Ч4 приема.
2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям Гормональная терапия 6Ч12 лет), 10 сут или При острых и хронических заболевани Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа ях органов малого таза в случае наруше 1 р/сут (детям в возрасте ния менструального цикла назначают гор 2Ч12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа мональную терапию.
1 р/сут, 10 сут или Выбор того или иного метода гормо Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут нальной терапии определяется видом (детям младше 12 мес), или 8,33 мг нарушения менструального цикла, эст 2 р/сут (детям в возрасте от 1 года рогенной насыщенностью пациентки, до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям результатами гистологического исследо в возрасте 7Ч14 лет), 10 сут вания соскоба эндометрия.
+ При гипоэстрогенных МКПП назнача Интерферон альфа 2b в прямую кишку ются ЛС, содержащие натуральные эст 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут рогены:
или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Метилглукамина акридонацетат 1 р/сут с 5 го по 13 й день менстру внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, ального цикла, 6Ч12 мес 11, 14, 17, 20, 23, 26 и 29 е сут или + Системные энзимы 3Ч5 табл. 3 р/сут, Эстрадиола валерат/левоноргестрел до 3Ч6 мес. внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14 го по 25 й день менструального цикла, Инфузионная терапия 6Ч12 мес При выраженной интоксикации назнача или ют солевые и коллоидные растворы, вос Эстрадиола валерат внутрь 2 мг станавливающие объем циркулирующей 1 р/сут с 5 го по 15 й день менстру крови, ее электролитный состав и осмоти ального цикла, 6Ч12 мес ческие свойства. Объем инфузии в боль + шинстве случаев ограничивается 2 л. Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16 го по 25 й день менструального Хронический сальпингит цикла, 6Ч12 мес и сальпингоофорит или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 5 го по 15 й день менстру Антибактериальная терапия ального цикла, 6Ч12 мес Лечение хронических воспалительных + заболеваний органов малого таза прово Эстрадиола валерат/ципротерон дится по тем же принципам, что и острых. внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16 го Отличаются лишь схемы антибактери по 25 й день менструального цикла, альной терапии: 6Ч12 мес.
Амоксициллин внутрь 25Ч50 мг/кг При нормальном или повышенном со в 3 приема, 7Ч10 сут держании эстрадиола в сыворотке крови + ЛС выбора являются гестагены или КПК:
Доксициклин внутрь 2Ч4 мг/кг/сут Дидрогестерон внутрь 10 мг в 2 приема, 7Ч10 сут 2Ч3 р/сут, с 16 го по 25 й день 03Glava_35_484-489.qxd 22.09.2005 19:32 Page Глава 35. Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек менструального цикла, не менее типичные для того или иного антибиотика 3Ч4 мес или или группы антибиотиков.
Прогестерон внутрь 100 мг 2Ч3 р/сут, с 16 го по 25 й день менструального цикла, не менее 3Ч4 мес или Ошибки и необоснованные Этинилэстрадиол/гестоден внутрь назначения 30 мкг/75 мкг с 1 го по 21 й день менструального цикла, 3 мес или Необоснованны следующие назначения:
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь консервативная терапия при симпто 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го мах острого живота, наличии гнойных по 21 й день менструального цикла, образований придатков матки;
3 мес или непроведение гистероскопии и диагнос Этинилэстрадиол/левоноргестрел тического выскабливания полости мат внутрь 30 мкг/150 мкг с 1 го ки при ультразвуковой картине гипер по 21 й день менструального цикла, плазии эндометрия;
3 мес. применение ЛС (наиболее часто анти Через 3 месяца приема низкодозных биотиков) без учета индивидуальной КПК возможно назначение микродозных непереносимости (возможно возникно КПК: вение аллергической реакции вплоть до Этинилэстрадиол/гестоден внутрь анафилактического шока).
20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 6Ч12 мес или Прогноз Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го по Несвоевременная диагностика и неадек 21 й день менструального цикла, ватная терапия воспалительных заболе 6Ч12 мес. ваний органов малого таза у девочек мо гут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться при Оценка эффективности лечения чиной бесплодия.
Критерии эффективности лечения:
исчезновение характерных клинических Литература симптомов заболевания;
нормализация клинико лабораторных 1. Богданова Е.А. Гинекология детей и под показателей. ростков. М., 2000.
2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе ративная гинекология. М., 2001.
Осложнения и побочные эффекты 3. Регистр лекарственных средств Рос лечения сии. Энциклопедия лекарств (ежегод ный сборник). 2003.
При нерациональной антибактериальной 4. Consilium medicum (журнал доказа терапии могут возникнуть осложнения, тельной медицины). 2001;
1: 3.
03Glava_36_490-496.qxd 22.09.2005 16:53 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 36. Вторичная аменорея у девочек Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Вторичная аменорея на фоне потери массы тела........... Агонисты дофаминовых Вторичная аменорея на фоне нарушения функции рецепторов щитовидной железы........................................... Бромокриптин Каберголин Вторичная аменорея на фоне постпубертатной Хинаголид (неклассической) формы врожденной дисфункции Биогенные стимуляторы коры надпочечников............................................ Маточное молочко Вторичная аменорея на фоне формирующегося Витамины Пиридоксин синдрома поликистозных яичников.......................... Поливитамины Вторичная аменорея на фоне гипоталамического Тиамин синдрома пубертатного периода............................. Гестагены Дидрогестерон Вторичная аменорея на фоне гиперпролактинемии........ Дюфастон.................. Вторичная аменорея на фоне синдрома Прогестерон преждевременного истощения яичников..................... Утрожестан............... ГКС Гидрокортизон Вторичная аменорея (ВА) Ч отсутствие самостоя Локоид.................... Дексаметазон тельных менструаций более 6 месяцев после периода Преднизолон нормального или нарушенного менструального цикла.
Гормоны щитовидной железы и их аналоги Калия йодид Левотироксин натрий Эпидемиология Диуретики Ацетазоламид Спиронолактон ВА нередко составляет до 75% в структуре всех аме Комбинированные норей и является частым, если не постоянным, симп эстроген гестагенные ЛС томом нарушений гормональной функции яичников, Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20................ надпочечников, ЩЖ, гиперпролактинемии. На долю Логест..................... ВА при нарушении гормональной функции эндокрин Фемоден................. ных желез приходится более 50%.
Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет.................. Данных о распространенности ВА в подростковом Регулонз.................. возрасте нет.
Этинилэстрадиол/диеногест Жанин..................... Эстрадиол/дидрогестерон Фемостон................. Классификация Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм................. Эстрадиол/медроксипрогестерон Подробная классификация ВА представлена в гла Эстрадиол/ципротерон ве Вторичная аменорея.
Климен.................... Ноотропные ЛС Гинкго билоба Пирацетам Этиология и патогенез Пищеварительные ферменты Противосудорожные ЛС Карбамазепин В основе всех форм ВА лежит нарушение нормально Магния сульфат го взаимодействия различных звеньев репродуктив Фенитоин ной системы.
Эстрогены Эстрадиол У девушек к развитию ВА наиболее часто приводит Климара................... поражение следующих систем:
Эстрадиола валерат ЦНС и гипофиза:
03Glava_36_490-496.qxd 22.09.2005 16:53 Page Глава 36. Вторичная аменорея у девочек Ч дефицит секреции гонадотропинов взаимодействии с репродуктивной сис вследствие: темой.
потери или дефицита более 6% мас сы тела (МТ);
стресса, перемены места житель Клинические признаки и симптомы ства, хронической интоксикации;
сопутствующей соматической пато логии (заболевания печени, почек);
При этой форме аменореи отсутствуют травм головы (в первые 6 месяцев нарушения развития вторичных половых после травмы);
признаков, поскольку пубертатный пери Ч гиперпролактинемия;
од протекает в соответствующих норме яичников: возрастных пределах Ч 12Ч16 лет.
Ч синдром поликистозных яичников Основное клиническое проявление Ч (СПКЯ);
отсутствие менструаций в течение 6 ме Ч синдром Тернера (мозаичный ва сяцев.
риант);
Как правило, у девочек с предшеству Ч первичная яичниковая недостаточ ющими нарушениями ритма менструаций ность;
имеются другие клинические симптомы Ч субтотальная резекция яичников заболеваний, приводящих к ВА.
(следствие перенесенных оператив Так, при формирующемся СПКЯ либо ных вмешательств);
постпубертатной форме ВДКН имеются Ч синдром преждевременного истоще разной степени выраженности признаки ния яичников;
гиперандрогенемии:
других эндокринных органов: гирсутизм, прогрессирующий с менархе;
Ч неклассическая форма врожден сальность кожных покровов;
ной дисфункции коры надпочечни юношеские угри.
ков (ВДКН);
Для ВА, возникшей на фоне гипоталами Ч дисфункция ЩЖ: ческого синдрома пубертатного периода, аутоиммунный тиреоидит;
характерно появление в период полового эндемический эутиреоидный зоб;
созревания следующих жалоб:
диффузный токсический зоб;
резкая прибавка МТ;
Ч сахарный диабет;
появление багровых полос растяжения Ч синдром или болезнь Кушинга. на коже бедер, живота (как при синдро Регуляторные взаимодействия различ ме Кушинга);
ных звеньев репродуктивной системы у головные боли;
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 24 | Книги, научные публикации