Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |   ...   | 59 |

Связь между расщепленным эго и расщепленнымблоком объектных отношений, некий ключ к пониманию психопатологии, я назвалтриадой пограничного синдрома: активность Я ведет к тревоге и депрессии, что, всвою очередь, ведет к защите. Клинические изменения этой триады отражаютсущество расстройства.

Формируется союз между либо вознаграждающейчастью, либо частью оставления блока объектных отношений и патологическим эго,который функционирует следующим образом: любые возникающие в дальнейшей жизнистрессы отделения или попытки проявления активности Я, или улучшения в процесселечения прерывают защиты и ускоряют действие критикующей (оставляющей) частиблока объектных отношений со связанным с ним аффектом депрессии покинутости.Затем пациент защищается от этого болезненного переживания активизацией союза спатологическим эго (или с вознаграждающей частью, или с критикующей частью, илис каждой частью попеременно). Если установлен союз с вознаграждающей частью,пациент начинает вести себя регрессивно и неадаптивно. Однако при управлениивознаграждающей части переживается состояние благополучия, и пациент можетотрицать свое дезадаптивное поведение. Если активизирован союз с критикующейчастью-блоком, пациент проецирует критикующую часть и не переживает депрессииброшенности, но совершает это мало адаптированным способом, что тожеотрицается.

Дефекты в функционировании эго ипримитивные механизмы защиты можно определить по истории жизни пациента, атакже при помощи наблюдения во время сеанса. Можно наблюдать за вознаграждающейили покидающей-критикующей частями-блоками по истории взаимоотношений созначимыми другими в жизни пациента, а также по трансферентному отыгрыванию стерапевтом.

ечение

Задача терапевта теперь может бытьопределена точнее: помочь пациенту превратить отыгрывание в переносе в лечебныйальянс и перенос при помощи терапевтической техники конфронтации. Конфронтацияимеет несколько определений. Первое включает агрессию, такую, как конфронтациялоб в лоб, как между Соединенными Штатами и Советским Союзом. Это не то, чтоимеется в виду в действительности. Скорее подходит второе определение, то естьпривлечение внимания пациента, совершаемое с эмпатией и интуицией, нонастойчиво, к отрицаемым самодеструктивным дезадаптивным проявлениям егозащитного поведения. Когда терапевт использует конфронтацию, то онпредоставляет пациенту способности своего эго к восприятию реальности. Пациентпосредством процессов идентификации и интернализации интегрирует конфронтацию,исправляя дефект в восприятии реальности и контролируяя дезадаптивное защитноеповедение, тем самым прерывая защиту против депрессии покинутости. ДепрессияУвсплывает на поверхностьФ и, в соответствии с триадой пограничного синдрома,пациент затем снова защищается, а терапевт опять использует конфронтацию. Этапоследовательность, наконец, приводит к усилению эго в результате улучшениявосприятия реальности, преодоления защиты и сдерживания депрессии.

Психотерапия проводится в три этапа. Напервом этапе, этапе тестирования, пациент полагается на патологические защитыдля обеспечения уверенности в жизни, потому что может отрицатьсамодеструктивность. Пациент не склонен передавать терапевту эту функцию до техпор, пока не узнает, компетентен ли терапевт, стоит ли ему доверять. Толькокогда получен положительный ответ на эти вопросы, пациент допустит формированиетерапевтического альянса.

В конечном счете, пациент постоянноконтролирует свои защиты, устанавливает лечебный альянс и в полной мереиспытывает депрессию покинутости, таким образом вступая во второй этап терапии— этап тщательнойпроработки. Теперь конфронтации уделяется существенно меньше внимания, итерапевт может на этом этапе использовать интерпретацию. Жизненно важнопомнить, что интерпретация не будет работать, пока не установится лечебныйальянс, и пациент не будет иметь экран реальности для сопоставления синтерпретацией.

Третий этап — этап сепарации, когда пациентдолжен прорабатывать трансферентные фантазии о терапевте как объекте, которыйобеспечивает поддержку для активизации Я.

Иллюстрация конфронтации

Клинические подробности работы спациентом-подростком здесь изложены конспективно и обобщенно для того, чтобыобратить особое внимание на то, как содержание интрапсихической структурыпроявляется в отыгрывании в переносе, как осуществляется конфронтация и как нанее отвечают. Подробные клинические описания представлены в других публикациях(см. Masterson 1971—1987). Описанные интервенции применимы ко взрослым пациентам также, как к подросткам.

Франк, 16 лет, конфликтовал с родителями с12 лет, плохо учился, принимал наркотикиа— марихуану, ЛСД иметедрина— отдепрессии. Он попал в умеренно асоциальную компанию, и его случайно забралаполиция. В раннем детстве он испытал злоупотребления со стороны своейдоминирующей матери, которой он уступал. Отец вел себя отчужденно и игнорировалего. Но проявления очевидных симптомов не было, пока они не расцвели в возрасте12 лет.

Интрапсихическая структура

Вознаграждающая часть блока объектныхотношений Франка состояла из материнского объекта, который был всемогущ, даваяполное одобрение и поддержку за подчиненное и льнущее, цепляющееся поведение.Я-репрезентация была как о хорошем, послушном ребенке, который также былвсемогущ, совершенно уникален и необычен. Аффектом было ощущение благополучия итого, что он любим.

Критикующая (покидающая) часть блокаобъектных отношений состояла из частичного объекта, который был доминирующим,депривирующим, критикующим, поглощающим и всемогущим. Часть этого блока,относящаяся к Я-репрезентации, состояла в существовании пресмыкающегося,ничтожного существа, маленькой и беспомощной жертвы, неагрессивной инесамоутверждающейся. Наиболее важной составной частью его глубокой депрессииоставления был гнев. Механизмы защиты патологического эго отчетливо состояли изизбегания, отрицания, УцеплянияФ, расщепления, проекции, проективнойидентификации и тяжелого отыгрывания. Патологическое эго создало чередующиесяальянсы с вознаграждающей частью блока и с критикующей (покидающей) частьюблока. Когда имелся первый альянс, депрессия покинутости интернализовалась, иУцепляниеФ было основным защитным механизмом. Когда имелся второй альянс,депрессия покинутости экстернализовалась и основными защитными механизмами былипроекция и отыгрывание.

Альянсы функционировали следующим образом.Сначала в рамках альянса с вознаграждающим блоком он проецировал материнскийчастичный объект на приятелей, которые давали ему поддержку за соответствие ихстандартам приема опасных наркотиков. В то же самое время он тратил многовремени, борясь с матерью, и был также в состоянии создавать проекциювознаграждающего объекта на нее и иметь с ней длинные беседы, которые носилихарактер воссоединения.

Главный альянс, обнаруженный в клинике, былс критикующей частью блока. Он проецировал УкритикующуюФ объект-репрезентациюобратно на свою мать так же, как на все фигуры, обладающие властью в обществе.С помощью отреагирования своей ярости, испытывая депривацию, он, как казалось,решал свою прошлую проблему в настоящем. Вместо того чтобы быть маленькой,беспомощной жертвой желаний своей матери, он был всемогущим мучителем, и другиестановились его жертвами. При терапии первыми вопросами, на которые следовалополучить отве­ты настадии тестирования, были следующие: буду ли я, терапевт, резонировать иотзываться на его проекцию вознаграждающего блока, или на проекцию критикующегоблока, или попеременно на ту и другую И буду ли я требовать, чтобы онстолкнулся со своей депрессией и проработал ее

Психотерапия амбулаторногопациента

Я встречался с Франком три раза в неделю, асоциальный работник раз в неделю беседовал с его матерью и отцом. На пятомсеансе, отбрасывая свою депрессию, Франк весело атаковал мать, что­бы посмотреть, не поддамся ли я напроекцию его объектной час­ти критикующего блока и не стану ли вместе с ним нападать на нее.Я немедленно начал конфронтацию, высказывая серьезные сом­нения в его счастливом настроении.Я сказал, что он опре­делен­новыглядит так, как будто получает удовольствие, но что я не могу поверить, чтоему это так приятно. Я сказал, что никто из на­ходящихся в конфликте с матерью неможет быть таким счастливым.

Я продолжал бросать ему вызов, говорядальше, что за его внешним весельем, как я предполагаю, скрыто несчастье, но онне может признать этого. Я продолжал: УМожет быть, ты таким способом выражаешьгнев на мать и раздражение ею не только для того, чтобы отдать ей долг, как тыговоришь, но также и для того, чтобы не позволить себе чувствовать себяплохимФ. Я развил мысль, что это, к несчастью, не дает его чувствам выйтинаружу в наших беседах, в результате их смысл остается неясным. Я отважилсясказать, что такие высказывания, возможно, дают ему мимолетное облегчение, номне кажется, что это приносит ему гораздо больше вреда, чем пользы. Возможно, вего интересах показывать свои чувства во время сеанса и пытаться управлять имидома. Действительно, сказал я, если его слова о том, что во всем виновата егомать, правдивы, тогда ему следует уйти из дома и нам с ним нечем вместезаниматься. Однако, добавил я, мне кажется, что у нас с ним есть еще многодел.

Франк продолжал дальше испытывать проекциюсвоего критикующего блока. Он показал, как плохи его дела в школе: УВ этомвиновата мать. Мне все равноФ.а— УЭто тоже плохоФ,а— ответил я. Он был ошеломлен этим и спросил: УЧто это значитФ Яответил: УВсегда очень печально видеть, как свои большие возможности человекрастрачивает на ссоры, из которых он не может выйти без потерь и оскорбленийФ.Это привлекало внимание Франка к деструктивности его поведения, чего он непризнавал.

Потерпев неудачу с проекцией образа,созданного критикующим блоком, Франк хотел проверить, не откликнусь ли я напроекцию вознаграждающего блока. Он сказал, что если он будет всегдаконтролировать свой гнев, ему будет плохо оттого, что он меня больше не увидит.Я ответил: УЯ опасаюсь, что тебе придется контролировать поведение до тех пор,пока ты можешь приходить ко мне; эта проблема требует длительного времени, иникакие экстренные меры ее не решатФ.

Каждый раз, когда он вербализовал своедеструктивное отыгрывание и пытался сделать это своим достоинством, я быстрореагировал, указывая на реальность, которую он отрицал (то есть, что он вредитсебе самому), и спрашивал о причинах. Каждая конфронтация с проекцией егокритикующего блока заставляла его вновь менять свою защиту и пробовать, неотзовусь ли я на проекцию вознаграждающего блока.

Повторяющаяся последовательностьконфронтаций с проекциями его вознаграждающего и критикующего блоковпродолжалась в течение 12 сеансов. В этот момент начал формироваться лечебныйальянс, и Франк впервые обратился от отыгрывания к рассмотрению того, что егобеспокоило, то есть к своим интрапсихическим проблемам.

Он выразил чувство, что был слишкомподавлен матерью, что он был отпечатком ее желаний. Он не мог защищаться илисамоутверждаться с ее помощью, и это заставляло его чувствовать себя оченьподавленным, Укак рабФ. Он большей частью принимал наркотики, чтобы уничтожитьэти чувства. Он добавлял: УЯ думаю, у меня внутри чего-то не хватает, ячувствую себя обессиленным. Мне кажется, что я не могу испытывать сильные ибезрассудные чувства и не могу ничем управлять (то есть реализовать себя). Язнаю, мне надо этим заняться вплотную, но я не делаю этого. Я не интересуюсьдевушками и не соперничаю. Я не могу сказать УнетФ. Кажется, я не могу ничего сэтим поделать. Я как будто в ловушке, и это заставляет меня чувствовать себяужасноФ.

ечебный альянс установился, и мы теперьбольше не говорили о его проекциях и отыгрывании, а начали приближаться кконфликту, который лежал под его защитами. Конечно, работа с этого момента неразвивалась непрерывно в одном направлении, поскольку она следовалахарактеристикам триады пограничного синдромаа— то есть активизация Я приводит кдепрессии покинутости, которая вызывает защиты. Поэтому, когда пациентпротивостоит депрессии, он вновь использует проекции и отыгрывание в переносе,с которыми затем его нужно столкнуть, чтобы вернуться к новому рассмотрениюдепрессии. Эта последовательность также была подробно описана в другихпубликациях (см. Masterson, 1971—1987).

Катамнез

Пациент вновь обратился ко мне в возрасте24 лет за психиатрическим разрешением для получения места экономиста в ЦРУ.Работа включает, в частности, наблюдение за экономикой России. Он не обращалсяк психотерапевту после окончания средней школы, уехал в Израиль и вступил вкибуц, а затем служил в израильской армии. Он был хорошим солдатом, но заболелколитом и был демобилизован. Затем он вернулся домой и последние четыре годазанимался в колледже.

Он прослушал ряд курсов, в конце концовизбрав экономику как профилирующую дисциплину и русский язык какнепрофилирующую. Он учился теперь на выпускном курсе со средней оценкой 3,4 инадеялся получить эту работу в ЦРУ.

Он сказал, что у него редко бываютпроявления симптомов колита, за исключением периодов, когда он испытываетнапряжения, и что у него отсутствуют приступы депрессии, с начальством у негоконфликтов немного или совсем нет, и он не принимает наркотики. Когда я работалс ним прежде, его агрессия была не только антисоциальной, но самым спортивнымиз его занятий было мелкое воровство. Теперь, по его описанию, агрессиясублимировалась в более приемлемые формы. Он мог самоутверждаться, не будучидеструктивным, и в спорте, что характерно, интересовался некомандными видами,такими, как карате и ходьба. Он говорил, что справляется со своим гневом, ииспытывает его редко. Когда мы коснулись его объектных отношений, он описалсвою первую связь с молодой женщиной, которая продолжалась примерно полторагода. Ей было 19 лет, и она также специализировалась в экономике; он описал еекак Умолодую хиппиФ, которая считает его слишком правильным. Их сексуальныеотношения были хорошими. Единственная проблема состояла в том, что она быласклонна к собственничеству и ревности, что, по его мнению, могло отразиться наего карьере. Это особенно достойно внимания с точки зрения его проблем сматерью и самоутверждением и агрессией, которые были выявлены при его лечении.Что касается взаимоотношений с родителями, он сказал: УКогда я уехал, онипереживали, что я больше не вернусь, и решили предоставить меня самому себе.Когда они позволили мне делать то, что я хотел, оказалось, что я стал делатьто, чего они в конечном счете желали для меняФ.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |   ...   | 59 |    Книги по разным темам