Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |   ...   | 59 |

Во времена терапии он рационализировал своеиспользование наркотиков, говоря о том, что все подростки в его доме были нанаркотиках. Я отвечал, что думаю, они все плохо кончат. Тогда он обвинял меня вУправильностиФ и в том, что я не знаю, что происходит на улице. Теперь онсообщил, что каждый из его друзей, принимавших наркотики, либо был мертв, либов тюрьме, либо в государственной больнице. Он сказал о себе: УЯ счастлив, нообстоятельства очень удачно сложились для меня. Я не знаю, что было бы со мной,если бы этого не случилосьФ. В этот момент беседы мое любопытство взяло надомной верх, и я спросил: УЧто вы теперь, оглядываясь назад, думаете о своемлеченииФ Он ответил: УНу, я не хочу принижать вас, док, но у меня было простонесколько болезней ростаФ. Я ответил: УВерноФ.

Нарциссическая личностнаяорганизация

Интрапсихическая структура

Интрапсихическая структура (рис. 2)нарциссического расстройства резко отличается от интрапсихической структуры припограничном синдроме как по форме, так и по содержанию. Пациент имеет скорееслившиеся Я-объект-репрезентации, чем расщепленные Я- и объект-репрезентации.Содержание этих репрезентаций состоит из представления о грандиозном всемогущемЯ и защищающем всемогущем объекте со связывающими аффектами переживания себясовершенным, обожаемым, вызывающим восхищение. Под этим находится слитныйагрессивный блок, состоящий из репрезентации объекта как крайне грубого,атакующего, агрессивного, всемогущего, слитой с Я-репрезентацией, содержащейобраз себя фрагментарного, не соответствующего требованиям, пустого иразрушенного. Эти представления связаны с аффектом депрессии оставленности.Эго-структура при нарциссических расстройствах подобна эго-структуре припограничном синдроме в том, что состоит из расщепленного эго с примитивнымимеханизмами защиты. В клинике интрапсихическая структура функционирует, какописано далее.

Эксгибиционистское нарциссическоерасстройство личности

Основные эмоции пациента заключаются впереживании грандиозности Я. Он (или она) выставляет напоказ свое грандиозное Яи ищет в терапевте при трансферентном отыгрывании совершенную эмпатию иотзывчивость, то есть восхищение и обожаниеа— зеркальное отыгрывание впереносе. Отсутствие резонанса и УотзеркаливанияФ нужды в совершеннойотзывчивости фрустрируют эту грандиозную Я-защиту и освобождают спрятанный подэтим слитный агрессивный блок. Объект-репрезентация проецируется на терапевта,который воспринимается как разочаровывающий и нападающий. Пациент испытываетдепрессию и расщепление Я и защищается от этого, либо обесценивая терапевта,либо полностью его избегая.

Закрытое нарциссическоерасстройство

Если основные эмоции связаны скорее сослитым представлением о всемогущем объекте, чем с грандиозным Я, пациент нестанет демонстрировать свою значительность и ожидать зеркальной реакции.Пациент скорее идеализирует объект, терапевта и обращается к терапевту впоисках идеальной отзывчивости, греясь в лучах совершенноготерапевтаа— этоидеализирующее трансферентное отыгрывание.

Важной и необычной характеристикойзащитного грандиозного Я нарциссического расстройства, что резко контрастируетс пограничным синдромом, является способность поддерживать непрерывное действиеграндиозного Я и принуждать окружающих к отклику на проекции грандиозного Я.Там, где этого невозможно избежать, всякое воздействие, прерывающее проекцииграндиозного Я, отрицается или обесценивается. Вследствие этого нарциссическоерасстройство, в отличие от пограничного синдрома, в высшей степени нетолерантнок переживанию депрессии.

Интерпретации нарциссическойранимости

Пациент начинает терапию с отыгрывания впереносе, зеркального или идеализирующего. Терапевт не может использоватьконфронтацию с этими проекциями, поскольку это включит нижележащий агрессивныйблок, и пациент воспримет это как нападение, и станет реагировать по-своему, тоесть обесценивая и избегая. Единственный способ войти в эту, как кажется,субъективную системуа— с помощью того, что я называю нарциссическим окнома— зеркальной интерпретациинарциссической ранимости пациента по отношению к несовершенствам эмпатиипсихотерапевта по ходу интервью.

Защите не противостоят, как при пограничномсиндроме, но интерпретируют ее как защиту от нарциссической боли. Например,можно вступить в конфронтацию, если пациент с пограничным синдромом опаздываетна сеанс, говоря, что это мешает целям пациентаа— он сам у себя отнимает рабочеевремя. Напротив, при нарциссическом расстройстве следует интерпретироватьследующим образом: УДля вас, должно быть, очень болезненно говорить здесь осебе, и вы, наверное, чувствуете потребность устраниться от этой болиФ. Цельпсихотерапииа— та жесамая, что и при пограничном синдроме, то есть использовать терапевтическуюинтервенцию, чтобы помочь пациенту превратить отыгрывание в переносе в лечебныйальянс и перенос. Это другой тип терапевтического вмешательства.

Установление лечебного альянса принарциссическом

расстройстве личности с помощьюинтерпритации

нарциссической ранимости

Юноша 16 лет, ученик предпоследнего класса,переживал депрессию, не успевал в школе, хотя имел хороший IQ, страдал отизбыточного веса, испытывал затруднения в связи со своими планами поступить вколледж, был в конфликте с родителями.

Интрапсихическая структура

Этот пациент с закрытым нарциссическимрасстройством имел защитный слитный блок грандиозное Я / всемогущий объект,состоящий из объект-репрезентации, в которой объект был всемогущим иидеализированным поставщиком восхищения и обожания. Грандиозное Я поднималосамооценку и эмоциональное равновесие этого идеализированного объекта, отражаяего ожидания и отказываясь активизировать Я. Под этим защитным блоком былагрессивный слитный блок, состоящий из объект-репрезентации ужасного, грубого,убийственно агрессивного объекта. Я-репрезентация заключалась в беспомощном,безнадежном, пустом, неадекватном Я со связующими аффектами ужаса и депрессией,под которыми крылась убийственная ярость.

Психотерапия

Описанные здесь вмешательства применимы ковзрослым пациентам так же, как к подросткам. Интрапсихическая структурапациента функционирует следующим образом. Если он отказывается от индивидуацииили активизации реального Я и вместо этого отражает ожидания идеализированногообъектаа— егородителей, других людей и терапевтаа— он выполняет свою миссиюграндиозности. Это демонстрировалось в отыгрывании в переносе следующимобразом. Если я не давал ему ожиданий и стимулов, которым он мог зеркальноследовать, таких как вопросы, указания или руководство, он сердился на меня, неумея действовать самостоятельно, и одновременно запускался его нижележащийслитный агрессивный блок. Я высказал ему тогда зеркальную интерпретацию:УКажется, для вас в высшей степени болезненно фокусировать свое внимание насебе, и вы обращаетесь ко мне, чтобы научиться ослаблять боль. Если я непринимаю этого на себя, вы чувствуете сильное разочарование и раздражение, ипоэтому вам еще труднее посмотреть на себяФ. Он отвечал, разочарованно и сраздражением, что не может действовать самостоятельно и что он делает это подвлиянием ожиданий других. Таким образом, он подчинялся их ожиданиям, получалодобрение и при этом восстанавливал не только свою собственную самооценку, нотакже эмоциональное равновесие объекта. Это медленно и постепенно приводило егок выработке особого рода потребности в одобренииа— это было не просто одобрение, нов самом деле обожание и восхищение. Он был действительно подобен Св. ФранцискуАссизскому, исцелявшему душевное неблагополучие своих объектов божественноймагической силой. С другой стороны, когда он попытался установить отношения сженщиной, он почувствовал себя в точности так же, как чувствовал себя на моихсеансах. Она была само совершенство, она была воплощение энергии, а он былбеспомощен, все, что он пытался делать, это отбросить собственную активность ипытаться быть ее отражением.

Повторяющиеся интерпретации его отыгрыванияв переносе, заключавшиеся в том, что его желание идеализировать и отражать менябыли его способом обращения со своей болью и депрессией, когда они возникали, иактивизацией Я, постепенно привели к тому, что он стал сдерживать эту проекциюи начал воспринимать меня, своего терапевта, реалистично, и при этом он могустановить лечебный альянс. В результате, конечно, он начал активизировать насеансе свое Я и концентрировать внимание скорее на себе, чем на мне. Он такжемог активизировать Я и вне терапевтической ситуации. Эта активизация Япреодолела его защиты и привела к депрессии оставленности, затем он началвидеть сны. В одном впечатляющем сновидении, например, он разговаривал с отцомпо телефону, и внезапно отец появился прямо из телефонной трубки, подобноисполинскому чудовищу, напал на него и пытался убить его; он был в ужасе. Иначеговоря, агрессивный слитный блок, лежавший под поверхностным защитным блокомграндиозное Я/всемогущий объект, теперь проявился, создавая условия дляпрорабатывания на сеансах.

Контрперенос

Нельзя обсуждать психотерапиюнарциссического расстройства и пограничного синдрома, не сказав несколько слово контрпереносе. Причина того, что контрперенос при этих расстройствахпроявляется столь сильно, по моему мнению, состоит в комбинации интенсивностиотыгрывания в переносе проекций пациента и человеческой ранимоститерапевта.

В начале терапии пациенты не стремятся кулучшению своего состояния, так как это разбудило бы депрессию. Эти пациентыприходят, чтобы заставить терапевта откликаться на их проекции. Если этозащитная проекция, они чувствуют себя лучше, и терапия останавливается. Еслиэто проекция нижележащей патологической ярости и депрессии, они освобождаютсяот всякой ярости, которую они не могут выразить терапевту как дети, и терапияостанавливается. Значит, в начале терапии проблему представляет собой терапевт.Поэтому жизненно необходимо, чтобы психотерапевт сохранял терапевтическуюнейтральность как предохранительное средство против напора этих проекций.Нейтральность терапевта создает рабочую основу для развития лечебногоальянса.

Ранимость психотерапевта

Уязвимость терапевта в отношениирезонирования с проекциями его пациентов частично обусловлена тем, что одна измотиваций пациентов посещать терапевта состоит в том, что я называю фантазиейспасения. Иными словами, в той степени, в которой Я терапевта ограничено всвоем собственном развитии, терапевт создает проекции этого ограниченного Я напациента, а затем делает для этого Я то, что он обычно, как ребенок, хочет,чтобы для него делали. Если терапевту повезло с родителями, его развитие былоздоровым и его Я- и объект-репрезентации хорошо дифференцированы, то этаиндивидуальная динамика станет основой для успеха в работе, потому что терапевтв самом деле поможет пациенту восполнить депривации, возникшие в детстве. Ноесли терапевту не столь повезло с родителями, они были не так уж здоровы, всобственном развитии терапевта было много травм, и в результате Я- иобъект-репрезентации терапевта недостаточно дифференцированы, терапевтзаканчивает тем, что создает проекции своего депривированного Я на пациента и,по существу, занимается собой. Пациенту это нравится, потому что тогда он недолжен работать.

Для терапевта решающеекачествоа— чуткораспознавать собственную контртрансферентную уязвимость. Терапевт, который неможет ее контролировать, должен либо обратиться за помощью к супервизору, либо,если необходимо, не браться за лечение таких пациентов, которые могут вызватьне контролируемый им контрперенос. Это ни в коем случае не следует считатьбольшим недостатком терапевта. Поскольку мы сделаны из того же теста, что инаши пациенты, то в соответствии с реальностью, нельзя думать, что мысовершенно свободны от контрпереноса.

С моей точки зрения, для терапевта неумновыдерживать мучительную и длительную борьбу с контрпереносом, основанным науязвимости, связанной с развитием. С другой стороны, если такая ранимостьнастолько сильна, что ее нельзя взять под контроль с помощью супервизора,значит, она нуждается в лечении. Если и лечение не поможет справиться с ней иливзять ее под контроль, тогда должен встать вопрос, правильно ли данное лицоизбрало себе род работы.

Резюме

Для установления лечебного альянса при этихдвух расстройствах требуются различные техники. Теория развития Я и объектныхотношений помогает нам понять, почему лечебный альянс представляет собойрешающее условие и как действовать, чтобы его установить: при пограничномсиндроме с помощью конфронтации и при нарциссических расстройствах личностипосредством интерпретации нарциссической ранимости.

Различия в работе с двумя этимирасстройствами выходят за пределы техники, потому что терапевт также долженсместить центр внимания и быть бдительным при наблюдении за контрпереносом. Припограничном синдроме внимание в основном направлено на дезадаптивное поведениевне терапевтических сеансов, с упором на конфронтацию; нарастающаяконтртрансферентная уязвимость проявляется либо в критике, либо в нападении напациента. Напротив, при нарциссическом личностном расстройстве вниманиеуделяется не поведению вне сеансов, а нарциссической уязвимости на сеансах вотношениях с терапевтом. В качестве терапевтической техники применяютинтерпретацию, а не конфронтацию, и уязвимость в контрпереносе состоит изнедостатка эмпатии, реального или воображаемого. Это различие в терапевтическойатмосфере придает особую ценность гибкости психотерапевта и способностиприноравливать свои методы работы к этим различающимсярасстройствам.

Возможно, это требование как к личностнойзрелости, так и к профессиональной компетенции как раз помогает объяснитьтрудности при психотерапии этих расстройств и некоторые случаи неудач терапии.Не пациент оказался не в состоянии выполнить работу, а, скорее, терапевтиспытывает трудности в создании условий, которые облегчили бы пациенту этуработу. Пока мы не в состоянии выполнить последнее, мы не можем ожидать, чтопациент справится с первым.

итература

Freud, S. (1953). Further recommendationsin the technique of psychoanalysis: Recollection, repetition and workingthrough. Collected Papers,Vol.II (pp. 366—376).London: Hogarth Press.

Masterson, J.F. (1971). Diagnosis andtreatment of the borderline syndrome in adolescents (in French). Confrontations Psychiatriques (Paris),7, 125—155.

Masterson, J.F. (1972a). Treatment of the borderline adolescentа— A development approach.New York: Wiley.

Masterson, J.F. (1972b). IntensivePsychotherapy of the adolescent with a borderline syndrome (in Spanish).Cuaderno de la ASAPPIA, 3,15—50.

Masterson, J.F. (1976). Psychotherapy of the borderline adult: A development approach.New York: Brunner/Mazel.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |   ...   | 59 |    Книги по разным темам