Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 25 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНОн СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва Медицина 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...

-- [ Страница 2 ] --

нам выделить две стадии острой сердечной недоста Та блица 1.4. Классификация ранних послеоперационных осложнений в хирургии сердца Продолжение табл. 1.4.

ция на нагрузку, то компенсированная недостаточн ность выявляется при малейшей нагрузке (увеличение общепериферического сопротивления). Следует отмен тить, что компенсированную сердечную недостаточн ность можно диагностировать только лишь с помощью специальных методов исследования, в частности матен матического моделирования. Компенсированная серн дечная недостаточность требует пристального вниман ния и поддерживающей лекарственной терапии.

Основы лечения изложены в ранее приведенном алгоритме Дж. Кирклина и соавт. (1974Ч1977). При лечении сердечной недостаточности следует придерн живаться одного общего и чрезвычайно важного правила. Преднагрузку необходимо соблюдать на опн тимальном уровне, все время контролируя степень 1.6. Гомеометрическая зависимость работы сердца [Амон перегрузки сердца;

постнагрузка должна тщательно сов Н. М., 1969;

Sarnoff S., 1961].

контролироваться и быть ниже расчетной нормы.

МОСЧминутный объем сердца;

ЧССЧчисло сердечных Переливание крови, кровезаменителей и растворов при сокращений в минуту;

Рдп, Р ппЧдавление в левом и правом предсердии соответственно;

NЧмощность;

Р Ч декомпенсированной сердечной недостаточности I стен а среднее давление в артерии.

пени строго контролируют, определяя венозное давлен ние и давление в левом предсердии. Следует помнить, что при правожелудочковой недостаточности венозное точности. Мы различаем сердечную недостаточность давление может быть высоким, а давление в левом компенсированную и декомпенсированную (I и II стен предсердии, несмотря на хороший венозный подн пени).

пор,Ч низким. Постнагрузку регулируют капельным При компенсированной сердечной недостаточности введением натрия нитропруссида, подбирая оптимальн не требуется проведения ИТ. Лишь только нагрузочн ную дозу.

ные пробы дают возможность ее выявить. Для клинин цистов имеет большое значение декомпенсированная Очень важно правильно подбирать лекарственные сердечная недостаточность I степени. При этой форме средства, действующие непосредственно на миокард.

острой сердечной недостаточности необходима ИТ: Математическое моделирование и непрерывная регин искусственная вентиляция легких, лекарственная страция показателей позволяют выбрать оптимальные поддержка, тщательный уход за больным, нормалин лекарственные вещества и подобрать нужную дозу.

зация пред- и постнагрузки. Нарушения в ведении Основными лекарственными средствами являются адн больного, дополнительные нагрузки на сердце усугубн реналин, допамин, добутамин, сердечные гликозиды.

ляют тяжесть состояния.

Успех лечения зависит от всесторонне собранной информации, квалифицированной ее интерпретации и Декомпенсированная сердечная недостаточность осторожного, внимательного лечения. Малейшая II степени идентична кардиогенному шоку.

ошибка при проведении вентиляции легких, коррекции Компенсированную сердечную недостаточность постоянства внутренней среды, неправильный выбор можно выявить с помощью методов математического лекарственных препаратовЧвсе это может способн моделирования. Отечественные и американские исслен ствовать развитию декомпенсированной сердечной дователи [Амосов Н. М. и др., 1969;

Бураков недостаточности II степени либо спровоцировать остан ский В. И. и др., 1979, 1980;

Kirklin J. et al., 1981, новку сердца.

и др.] показали, что при увеличении преднагрузки или повышении постнагрузки у больных с компенсированн ной сердечной недостаточностью изменяются показан тели сердечной деятельности. 1.8.2. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ G. Апгер (1912) обнаружил в эксперименте феномен, который характеризуется таким признаком Ч при пон После операций на открытом сердце наблюдаются:

вышении периферического сопротивления увеличиван ателектазы легких, пневмонии, отек легких,- коллапс (в ется мощность левого желудочка. Более детально результате давления извне), инфаркт легкого, пост изучили этот феномен S. Sarnoff и соавт. (1961) и перфузионный легочный синдром. Эти осложнения Н. М. Амосов и соавт. (1969). Они назвали его закон после операций на открытом сердце возникают в ном гомеометрической регуляции (рис. 1.6). В здон результате недостаточной их профилактики и непран ровом сердце при повышении общесосудистого сопрон вильного ведения больных в послеоперационном тивления и артериального давления пропорционально периоде.

увеличивается мощность желудочков сердца, а минутн При осуществлении искусственной вентиляции легн ный объем сердца и давление в левом и правом ких следует тщательно контролировать дренаж трахе предсердиях не изменяются. У больного после операн обронхиального дерева и периодически проводить разн ции появление зависимости между сердечным индекн дувание легких. В первые несколько суток после сом и общепериферическим сопротивлением при пон операции полагается контролировать состояние легких стоянном венозном подпоре свидетельствует о налин и плевральной полости с помощью рентгенографии.

чии миокардиальной недостаточности.

Рентгеновские снимки делают 3 или 4 раза в сутки.

При правильном ведении послеоперационного периода Таким образом, если в норме при отсутствии серн не допускается скопление слизи и мокроты в трахеоб дечной недостаточности наблюдается адекватная реакн проанализировать их причины. Для обследования ронхиальном дереве, развитие ателектазов и накоплен больного обязательно производят электроэнцефалогн ние жидкости в плевральных полостях. В обязательн рафию и спинномозговую пункцию.

ном порядке каждые l'/гЧ2 ч проводится энергичный Основа ведения больных с мозговыми расстройстван массаж грудной клетки. Отсасывание слизи следует ми заключается в: 1) обеспечении длительной адекватн проводить в стерильных условиях, очень тщательно, ной искусственной вентиляции легких с надежной добиваясь достаточно хорошего кашлевого профилактикой возможных осложнений;

2) тщательн толчка.

ной щадящей терапии нарушений кровообращения и Ателектаз легких. Различают ателектазы обту ликвородинамики в головном мозге, в частности прин рационные, компрессионные и гиповентиляционные.

менении лечебного наркоза тиопенталом натрия и Пневмонии, как правило, развиваются в резульн последующем введении ноотропила;

3) тщательной син тате нарушения трахеобронхиальной проходимости, стематической профилактике нарушений постоянства они могут иметь разную распространенностьЧот мелн внутренней среды и функций жизненно важных коочаговых до лобарных.

органов.

У больных в послеоперационном периоде часто наблюдается скопление жидкости в плевральных пон С первого дня предусматривают рациональное питан лостях. Накопившуюся жидкость откачивают путем ние больного, тщательный контроль за диурезом и пункции плевры. Пункцию выполняют по строгим функцией желудочно-кишечного тракта.

показаниям и лишь в тех случаях, когда нет сомнения, Следует учитывать, что больной с нарушениями что количество жидкости у взрослого больного превын ЦНС иногда длительно находится на искусственной шает 200Ч250 млн. При этом следует соблюдать все вентиляции легких, парентеральном питании и лекарн меры предосторожности, так как возможны травмы ственном лечении. Соблюдение строгой стерильности легкого, а иногда и печени. при ведении этих больных позволяет в значительной степени улучшить результаты терапии.

Отек легких наблюдается при левожелудочковой недостаточности. Диагностика и терапия этого осложн нения строго определенные.

1.8.4. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПОЧЕК Отек легких также может наблюдаться при небрежн ном ведении больного после операции, при развитии множественных ателектазов или сливной пневмонии, а Искусственное кровообращение и острые расстройн также при сочетании этих осложнений. ства кровообращения, часто наблюдающиеся после Существуют специфические осложнения после опен отключения АИК, влияют на функцию почек. В раций на сердце. В первую очередь к ним относятся основе профилактики осложнений со стороны почек нарушения оттока из легочных вен вследствие ошибок лежат адекватное ИК, а следовательно, и оптимальная в технике операции при радикальной коррекции ТМС, анестезия с минимальным применением донорской а также АДЛВ. крови.

Необходим строгий контроль за фильтрацией мочи Другим специфическим осложнением является инн в процессе индукции в анестезию во время ИК, в фаркт легкого при гиперфункции анастомозов между ближайшие часы и дни после операции. Недостаточно большим и малым кругом кровообращения. Профин высокие объемные скорости перфузии, анестезия, лактика и терапия легочных осложнений изложены в допускающая спазм периферических, а следовательно, специальных руководствах.

и почечных сосудов, ведут к ишемии почек.

В послеоперационном периоде часто наблюдается 1.8.3. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ полиурия, а в последующие несколько суток Ч НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ повышение содержания мочевины и креатинина в плазме крови. Эти расстройства обусловлены в перн После операции на сердце могут наблюдаться осложн вую очередь ишемией почек, развивающейся во время нения, возникающие вследствие общей или локальной ИК и ближайшие часы после операции.

гипоксии головного мозга, эмболии сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг, отека и набухания При полиурии в ближайшие часы после операции головного мозга.

необходимо возмещать не только потерянное количен Гипоксия головного мозга может возникнуть из-за ство жидкости, но и электролиты, а также поддержин ошибок в проведении ИК, неправильной анестезии. вать на оптимальном уровне гемоглобин, гематокрит и Очень редко она возникает при канюляции аорты или другие показатели постоянства внутренней среды орн бедренной артерии, осуществляемой для проведения ганизма.

ИК, а также верхней полой вены.

В послеоперационном периоде может развиться Эмболия сосудов головного мозга является резульн почечная недостаточность как результат острой инн татом хирургической ошибки либо грубого дефекта в фекции, пневмонии и нарушения функций жизненно проведении ИК. важных органов. Об этом следует помнить и провон дить тщательную профилактику, а при необходимости Кровоизлияния в мозг бывают очаговые, множен патогенетическое лечение основного процесса, а такн ственные, субдуральные и субарахноидальные. Обычн же меры, направленные на улучшение фильтрации но кровоизлияние в мозг возникает в результате почек.

острой гипоксии головного мозга или тромбоэмболии сосудов головного мозга, а также застоя в системе Тяжелым осложнением является блокада почек верхней полой вены. При оптимально проведенной вследствие гемолиза. Гемолиз во время операции с анестезии и ИК кровоизлияний в мозг не бывает. применением ИК может возникнуть из-за трансфузий несовместимой крови, а также травмы крови вслед При развитии мозговых осложнений необходимо ствие неразумного использования отсосов либо попан Принципы построения автоматизированной истон дания в систему аппарата нежелательных растворов рии болезни. 1. Использование современной компьн или веществ. ютерной техники для решения задач сбора, хранения, обработки, представления и содержательного анализа медицинской информации.

1.8.5. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЕЧЕНИ 2. Полный охват лечебного процесса (от момента поступления больного в клинику и до его выписки все данные о ходе лечебного процесса постоянно поступан Массивная трансфузия крови, гемолиз, иммунологичен ют в ЭВМ).

ский конфликт, инфекционные осложнения могут обусловить развитие печеночной недостаточности. 3. Применение режима экранного диалога врачЧ ЭВМ при работе с АИБ (когда врач на экране Только при адекватно проведенных ИК, анестезии и дисплея видит не только заносимую им информацию, предупреждении острых нарушений кровообращения после снятия зажима с аорты и завершения внутри- но и подсказки ЭВМ, комментарии о сделанных ошибках и рекомендации по их исправлению и т. п.).

сердечного этапа операции функциональные нарушен ния печени не возникают. 4. Расположение терминалов АИБ: дисплеев, принн теров, персональных ЭВМ непосредственно в клиничен Однако они наблюдаются при нарушении установн ских подразделениях Ч на рабочих местах врачей.

ленных правил и требуют внимательного лечения.

Персональные ЭВМ используются в АИБ как линтелн Очень редко возникают тяжелейшие формы печеночн ной недостаточности. В таких случаях проводят гемо- лектуальные терминалы, связанные с центральной ЭВМ, либо подключенные к локальной сети и имен сорбцию.

ющие собственные технические и программные средн В послеоперационном периоде необходимо следить ства ввода, обработки и анализа информации, органин за функцией печени, в первую очередь контролирон зации банков данных и т. д.).

вать содержание билирубина в крови.

5. Обеспечение защиты информации от несанкцин При развитии печеночной недостаточности, кроме онированного доступа, стирания, исправления.

назначения общепринятых лекарственных средств, нен обходимо тщательно осуществлять профилактику 6. Обеспечение гибкой структуры программных и спазма пилорического отдела желудка и сфинктера технических средств АИБ, позволяющей легко ввон Одди. дить новые формуляры (бланки), включать дополнин тельные программы обработки и представления данн Основой профилактики осложнений со стороны ных, а также проводить изменения состава техничен органов пищеварительного тракта и почек являются ских средств АИБ (подключать новые ЭВМ, терминан адекватное ИК, оптимальная анестезия, предотвращен лы и т. п.).

ние острой сердечной недостаточности и гипоксии.

Автоматизированная история болезни. Дальнейшее В настоящее время АИБ разработана для 7 хирургин повышение эффективности работы научно-клин ческих отделений и всех связанных с ними лечебным нических учреждений неразрывно связано с использон процессом клинических служб, однако, система постон ванием ЭВМ в процессе сбора, анализа и использован янно развивается ив 1991 г. охватит все хирургичен ния медицинской информации. Накоплен большой ские отделения клиники. В память ЭВМ ежедневно опыт успешного применения ЭВМ в условиях операцин заносятся все результаты обследования и лечения онной, блоков интенсивной терапии, в лабораториях и больных, находящихся в клинике. Ограничения на хирургических отделениях. Постепенно выявляется объем заносимой в АИБ информации о больном тенденция отказа от использования больших ЭВМ при незначительны, врач ограничен жесткими вариантан создании медицинских информационных систем и пен ми стандартных формулировок. В то же время струкн рехода к локальным сетям персональных ЭВМ и тура бланков АИБ диктует последовательность занен многопроцессорных микро-ЭВМ, что позволяет сущен сения данных (дисциплинируя мышление врача) и ственно снизить затраты на создание и эксплуатацию минимально возможный объем заполнения страницы.

медицинских информационных систем. В ИССХ им.

Технические и программные средства АИБ. Технин А. Н. Бакулева АМН СССР в 1983 г. В. Л. Столяром ческой основой АИБ является локальная сеть ЭВМ с сотрудниками для 3 детских отделений была КОМНЕТ, объединяющая 4 многопроцессорных разработана автоматизированная история болезни 16-разрядных микро-ЭВМ МИКРОН, свыше 50 терн (АИБ) кардиохирургического профиля на базе сети миналов и 6 персональных ЭВМ. Суммарная емкость микро-ЭВМ. Назначение АИБ: сбор, хранение, обран магнитных дисков Винчестер составляет 450 Мб, ботка, представление и анализ информации о больных, что позволяет хранить все данные о больных за находящихся в клинике, либо закончивших лечение. В текущий год и наиболее важную и часто употреблян настоящее время в памяти ЭВМ содержатся данные емую информацию о больных за 5 лет (как правило, свыше, чем о 7000 больных. Эти данные используютн этоЧрезультаты диагностики и выписные эпикризы), ся для улучшения организации лечебного процесса, а также результаты научных исследований. Весь повышения эффективности научных исследований, рен остальной архив данных хранится на гибких магнитн шения задач научного планирования (анализ результан ных дисках и на магнитной ленте. Внесение изменений тов хирургической деятельности, изучение факторов в структуру программ АИБ проводится с использован риска, выбор и обоснование новых направлений исслен нием гибких магнитных дисков. На случай выхода из дований и т. п.). Ежедневно свыше 450 сотрудников строя дисков или самих ЭВМ регулярно создаются клиники на своих рабочих местах работают с 50 терн страховые копии содержимого всех дисков ЭВМ с миналами АИБ в режиме занесения, поиска и обработн данными АИБ (с использованием быстродействующих ки информации о больных.

накопителей на магнитной ленте). Персональные ЭВМ наконец, при поиске результатов обследования даннон используются в двух режимах: эмуляция терминала го больного и т. п.) осуществляется врачом. Критерии ЭВМ (дисплея Тандберг 2215) и автоматизированное поиска данных в АИБ могут быть самыми различнын рабочее место (АРМ) врача для обработки, хранения и ми (возраст, диагноз, особенности лечения и т. п.).

графического изображения информации (в том числе, Они формируются в режиме диалога с ЭВМ на экране поступающей непосредственно с медицинских прибон дисплея. Важно отметить, что в АИБ содержатся (и, ров).

следовательно, доступны для анализа) все данные о Программное обеспечение АИБ разработано на осн больном, полученные в ходе лечебного процесса.

нове баз данных ИНФО Ч2000, ДБ АСЕ 3+, 0 А. Для обработки и представления данных используются как При занесении в бланк АИБ текущей информации о стандартные пакеты ЧМИКРОСТ AT, СТАТГРАФ, больных (находящихся на лечении в клинике) автоман ФОСС и др., так и специально разработанные в тически проводятся необходимые расчеты и вычислен Институте пакеты программ, ориентированные на спен ния (например, расчет гемодинамических индексов, цифику кардиохирургической клиники. определение гемодилюции, перевод величин в систему СИ и т. п.), контроль правильности и непротиворечин Структура автоматизированной истории болезни.

вости данных.

АИБ клинического отделения состоит из набора бланн ков. Каждый бланк содержит информацию о конкретн Применение персональных ЭВМ позволило повын ном исследовании (например, бланк с данными эхокар- сить наглядность представления о больном. В дополн диографии, бланк с результатами анестезии, описанин нение к числовой и текстовой информации на экране ем операции и т. п.). Бланки персональных ЭВМ компьютера могут содержаться поясняющие схемы, содержат кроме цифр и текста также и рисунки и стилизованные рисунки, графики динамики состояния схемы, позволяющие наглядно представить, например, больного. Цветом можно выделить, например, хирурн локализацию стенозирующих поражений ствола и гически значимые стенозирующие поражения сосудов, ветвей легочных артерий. Вид бланка АИБ определяет либо наиболее важные показатели больного и т. п.

последовательность и детальность описания результан Персональной ЭВМ доступна вся информация, содерн тов обследования и лечения больного. В процессе жащаяся в памяти АИБ.

занесения информации ЭВМ автоматически проводит Автоматизированные рабочие места врачей, создан необходимые расчеты, контролирует правильность и ваемые на базе персональных ЭВМ, позволяют обесн непротиворечивость данных, сообщает о сделанных печить отдаленную обработку и представление данн врачом ошибках и т. п. Средства поиска и обработки ных, в том числе, поступающей непосредственно с информации в АИБ позволяют вводить данные о медицинских приборов, с использованием различных больном в виде чисел, стандартных выражений. Возн пакетов программ. Возможно построение различных можно также проводить выбор одного из предложенн графиков, таблиц, проведение статистической обран ных вариантов ответа и вносить произвольные текстон ботки, построение экспертных систем и справочников вые выражения. При описании операции, например, (например, по лекарствам), создание локальных банн это позволяет полностью отразить в АИБ специфику ков данных клинических отделений. К их числу больного и личность врача. Основная часть бланков в относятся созданные АРМ для обработки и представн АИБ, а именно: данные диагностики, анестезии, исн ления результатов ангиокардиографических исследон кусственного кровообращения, анализы и т. п.Ч ваний, АРМ для анализа адекватности искусственного унифицированы, остальные (описание операций, спен кровообращения в операционной, банк данных для циальные обследования) Ч разработаны с учетом зан детской реанимации, банк данных по кардиоморфо дач конкретных отделений. Таким образом набор метрии. Такой подход позволяет эффективно разден бланков АИБ отражает объем и специфику обследован лить задачи обработки и анализа информации в АИБ ния и лечения больных в каждом хирургическом между различными типами ЭВМ.

отделении. При появлении новых методов диагностин Применение АИБ в научных исследованиях. Средн ки, либо внесении изменений в методы лечения провон ства поиска, обработки и представления данных в дится модификация структуры АИБ (введение новых АИБ и накопленная в ЭВМ полная информация о бланков, модификация имеющихся и т. п.) без потери 7000 больных после операций на лоткрытом сердце накопленных данных.

позволяют использовать ЭВМ в научных исследованин ях, требующих сложной обработки и содержательного Применение АИБ в лечебном процессе. Для эффекн анализа данных (изучение факторов риска, сравнин тивного применения АИБ как средства улучшения тельный анализ эхо- и ангиокардиографических метон организации лечебного процесса разработан комплекс дов исследования, анализ данных кардиоморфометрии программ для подготовки разнообразных лечебных и т. п.). Для проведения научных исследований в отчетов. Это и регулярные ежемесячные отчеты для дополнение к обычным были созданы специальные анализа динамики и характера послеоперационных бланки АИБ, содержащие результаты конкретного осложнений;

и еженедельные отчеты для учета расхон научного исследования и обладающие стандартными дования медикаментов, и ежегодные отчеты, необхон средствами обработки и представления данных в АИБ.

димые для анализа деятельности хирургических отден В такой научный архив можно внести данные из лений и вспомогательных служб. Форма лечебных историй болезни (выбранных из АИБ по определенн отчетов различна: таблицы, графики, массивы данных ным критериям) с собственными комментариями и на диске (для последующей обработки, например, другой дополнительной информацией. В случае необн статистической).

ходимости проводят статистическую обработку данн Использование АИБ как информационно-поисковой ных и представляют накопленные данные и результан системы (при поиске прецедента, повторных поступлен ты обработки в виде наглядных графиков и таблиц.

ниях больных, для изучения отдаленных результатов, Это существенно сокращает время на обработку и информации, разработанные для эксплуатации АИБ, анализ данных, повышая эффективность труда исслен используются также для обоснования комплексных дователя. Примером может служить анализ критериев научных программ и выбора актуальных направлений операбельности больных с дефектом межжелудочкон исследований. Анализ внутренней (то есть собственн вой перегородки и высокой легочной гипертензией, ных данных клиники) и внешней (данных других выполненный на основе математической обработки центров в СССР и за рубежом) информации в совокупн данных биопсии легких. ности с четко сформулированной задачей целевой комплексной программы позволяет вычленить, систен Перспективу работ в этой области мы связываем матизировать и ранжировать причины неудовлетворин прежде всего с применением персональных ЭВМ для тельного состояния научной проблемы;

наметить конн создания АРМ в клинических подразделениях с целью кретные способы ее решения Ч проведение клиничен проведения конкретных научных исследований. Возн ских и экспериментальных исследований по узловым можность ввода и обработки данных непосредственно направлениям, решение организационных вопросов с медицинских приборов, графическое представление и т. п.

информации в сочетании с использованием цветовой гаммы, наконец, огромное количество созданных в В настоящее время АИБ имеет подсистему нан мире стандартных программ делает персональные учное планирование, содержащую информацию по ЭВМ эффективным инструментом проведения научн всем комплексным программам клиники и по всем ных исследований. Среди них Ч ведущиеся разработки индивидуальным научным темам. Это позволяет осун АРМ для анализа данных искусственного кровообран ществлять постоянный контроль за ходом выполнения щения, ангиопластике и др.

целевых исследовательских программ, исключить дубн лирование разработок, эффективно использовать нан Применение АИБ в планировании научных исследон учные кадры и финансовые ресурсы.

ваний. Методы обработки и анализа медицинской Врожденные пороки сердца В.И.Бураковский В. А. Бухарин В. П. Под зол ков Г. Э. Фальковский В. В. Алекси-Месхишвили ной стенки в эпикард, покрывающий ту или иную 2.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА часть сердца и синусы, или полости, которые перин В течение длительного периода в мировой литературе кард выстилает целиком. Таких синусов два: поперечн описание анатомии сердца было либо отрывочным, ный и косой (рис. 2.2). Поперечный синус расположен либо узко специальным, охватывающим отдельные между восходящей частью аорты и легочным стволом вопросы. Вместе с тем кардиолог и кардиохирург, как спереди и левым предсердием и легочными венами правило, имеют дело с сердцем, отделы которого снизу и сзади. Поперечный синус имеет правое и развиты нормально. Это касается хирургии приобрен левое отверстия, благодаря чему можно свободно тенных пороков, коронарной хирургии. Даже при провести инструмент или палец под восходящую часть врожденных пороках имеется, как правило, нарушен аорты и легочный ствол (рис. 2.3). Косой синус Ч это ние одного отдела при нормальном строении других. слепой мешок, расположенный под сердцем. Его Поэтому знание нормальной анатомии сердца крайне хорошо видно, если сердце приподнять за верхушку и необходимо. В 1980Ч1983 гг. этот пробел был в отвести вправо и вверх. Этот синус может быть значительной степени восполнен фундаментальными местом скопления жидкости и крови в полости перин работами R. Anderson, A. Becker (1980, 1983), опублин карда и обычно дренируется при операции.

кованными в виде глав в руководствах по кардиохин При внешнем осмотре сердце спереди напоминает рургии G. Danielson (1980), J. Stark, M.de Laval (1983), пирамиду, вершиной направленной вниз (рис. 2.4).

а также в виде атласа Cardiac anatomy [Anderson R., Верхнюю часть пирамиды образует основание сердца Becker A., 1980]. Эти работы быстро приобрели всемирн (basis cordis). Различают грудинореберную (передн ное признание среди кардиологов и кардиохирургов.

нюю) поверхность сердца Ч fades sternocostal (anteriн Включая в настоящее руководство главу о хирургичен or), диафрагмальную (нижнюю) Ч fades diaphragmatica ской анатомии сердца, мы исходили главным образом (inferior) и легочную (боковую) Ч fades pulmonalis из данных R. Anderson, A. Becker как наиболее соврен (lateralis). Между передней и боковой поверхностями менных, точных и необходимых в повседневной пракн сердца образуется тупой край (margo obtusus), направн тической деятельности. Основная часть фотографий ленный влево. Между передней и нижней поверхнон заимствована нами из указанного атласа с разрешения стями имеется угол острый, так называемый острый авторов, за что мы выражаем им глубокую благодарн край (margo acutus), направленный вправо. При наружн ность.

ном осмотре сердца отчетливо выделяются два неравн ных отделаЧверхний, или, точнее, верхнеправый, и Общий осмотр. Сердце расположено в средостении и нижний, или нижнелевый. Границей между ними занимает всю его передненижнюю часть. Длинная ось является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая сердца (от середины основания к верхушке) проходит слева направо сверху вниз. В верхнем отделе выдан косо сверху вниз справа налево, спереди назад.

ющаяся вперед часть сердца включает ушко правого Спереди сердце покрыто краями правого и левого предсердия, которое свободным своим концом прикн легкого, за исключением небольшого участка в облан рывает устья верхней полой вены и восходящей части сти передненижнего края, непосредственно примыкан аорты. Вверх и влево борозда уходит под выступан ющего к грудной стенке. В сердце различают основан ющий вперед отдел сердцаЧартериальный конус (со ние и верхушку. Основание сердца включает предсерн nus arteriosus), переходит на заднюю поверхность и дия и крупные магистральные сосуды, впадающие и продолжается в виде задней части венечной борозды, отходящие от него. Верхушка расположена в нижнен опоясывающей сердце в косогоризонтальной плоскон левом отделе грудной клетки. Сердце фиксировано сти. Продолжением артериального конуса является основанием к магистральным сосудам. Верхушка расн легочный ствол (truncus pulmonalis), принимающий положена свободно. Фиксация сердца, кроме того, горизонтальное направление и ныряющий под нижн обеспечивается наличием перикардиальной полости, в нюю поверхность восходящей части аорты у перехода которую сердце как бы вдавлено основной своей ее в дугу. Важным ориентиром передней поверхности массой, оставаясь висеть на переходных складках является передняя межжелудочковая борозда (sulcus перикарда, находящихся в области его основания interventricularis anterior), расположенная левее артен (рис. 2.1).

риального конуса и идущая вдоль сердца к его Отношение сердца к органам грудной клетки и к верхушке. Заворачиваясь здесь назад и вверх, она перикарду достаточно полно описано в руководствах переходит в заднюю (нижнюю) межжелудочковую по топографической анатомии и специальных работах бороздуЧsulcus interventricularis posterior (inferior), отечественных авторов, и мы позволим себе не остан которая вверху сливается с венечной (предсердно навливаться на этом подробно. Укажем лишь, что желудочковой), также опоясывая сердце, но в кососа верхушка сердца и оба желудочка расположены ин гиттальной плоскости. Таким образом, в сердце разлин траперикардиально, т. е. целиком находятся в полости чают основание, верхушку, три поверхности, два перикардиальной сорочки. Также интраперикардиаль края и две циркулярные борозды. Важно, что каждое но расположены восходящая аорта, легочный ствол, из наружных образований является весьма надежным ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба ориентиром внутренних структур, и какое-либо отклон предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е.

нение от нормального их развития позволяет заподозн имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих рить сопутствующую внутрисердечную аномалию.

стенок (задняя) перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии располагаются экстрапе Рассмотрим анатомию сердечных камер. Трудность рикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, описания анатомии этих отделов сердца заключается в переднюю, их стенку. В полости перикарда различают том, что сердце расположено косо и, говоря о его завороты, т. е. места перехода перикарда со свободн поверхностях и сторонах, понятия верхненижний, 2.1. Схематическое изображение положения сердца в грудн ной клетке.

1Ч трахея;

2Чвилочковая железа;

3Ч нижние щитовидные вены;

4 Ч плечеголовной ствол;

5Чправая плечеголовная вена;

6Чправый диафрагмальный нерв;

7Чправая передняя лестничная мышца;

8Чплечевое сплетение;

9Чправая подн ключичная артерия;

10Чправая подключичная вена;

11Ч правое первое ребро;

12Чверхняя полая вена;

13Ч правый диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмалъные сосуды;

14 Ч правое легкое;

15Чплевральный мешок;

16Ч диафрагма;

17Члиния прикрепления перикарда к диафрагме;

18Чперикард;

19Чверхняя эпигастральная артерия;

20Ч внутренняя грудная артерия;

21Чмышечно-диафрагмальная артерия;

22Члевое легкое;

23 Ч плевра средостения;

24 Ч левый диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмалъные сосуды;

25Члевая внутренняя грудная артерия;

26Чдуга аорты и левый возвратный нерв;

27Члевый блуждающий нерв;

28Члевая внутренняя яремная вена;

29Члевая плечен головная вена;

30Члевая общая сонная артерия.

переднезадний, горизонтальный часто неточно сон ответствуют истинному пространственному располон жению структур. Здесь будет дано описание здоровон го сердца, находящегося в нормальной позиции в грудной клетке;

при определении положения той или иной структуры мы исходим из общепринятых принн ципов нормальной анатомии. В некоторых случаях для практического удобства мы будем рассматривать сердце, находясь справа от больного, лежащего на операционном столе, т. е. так, как видит его хирург. В этом случае верхние отделы становятся левыми, нижние Ч правыми. Прежде чем перейти к описанию анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть три его основных анатомических правила [Anderн son R., Becker A., 1983], касающихся пространственн ных отношений камер между собой. Во-первых, вследн ствие косой направленности длинной оси сердца желун дочки его расположены более или менее слева от соответствующих предсердий. Во-вторых, правые отн делы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и ее клапан занимают в сердце центральное положение, сердце как бы заворачивается всеми своими отделами вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь находится в непосредственном контакте с каждым из них.

Правое предсердие (atrium dextrum). В здоровом сердце правое предсердие занимает правую переднюю поверхность тела сердца, оно граничит сзади с левым предсердием (через межпредсердную перегон родку), с восходящей частью аорты (через медиальн ную стенку). Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, а снизу Ч нижняя полая вена. Латеральная и передняя поверхности находятся в полости перикар 2.2. Схематическое изображение поперечного и косого синун са перикарда после удаления сердца.

1 Ч правый диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмалън ные сосуды;

2Чверхняя полая вена;

3Чпоперечный синус перикарда;

4 Ч правые легочные вены;

5Чкрай отсеченного перикарда;

6Чнижняя полая вена;

7Члиния прикрепления перикарда к диафрагме;

8Чдиафрагмальная поверхность полости перикарда;

9Чкосой синус перикарда;

10Чкрай отсеченного перикарда;

11Члевые легочные вены;

12Члевое легкое;

13 Ч бифуркация легочного ствола;

14Члевый диафн рагмальный нерв и перикардодиафрагмалъные сосуды;

15Ч восходящая часть аорты;

16Чдуга аорты;

17Чплевра;

18Чпроекция пищевода.

2.3. Поперечный синус перикарда (через вход в поперечный синус проведен инструмент).

I Ч край отсеченного перикарда;

2Чтрахея;

3Ч аорта;

4 Ч дуга аорты;

5Чсердце;

6Члегочный ствол;

7Чправое ушко;

8Чверхняя полая вена.

да, примыкая через него к медиальной поверхности правого легкого. Большая часть передней поверхности правого предсердия занята правым ушком (рис. 2.5).

Ушко имеет характерный вид треугольника с вершин ной у верхушки, широким основанием у тела предсерн дия и двумя гранями. Латерально основание ушка переходит в просвечивающую изнутри заднюю стенку правого предсердия. Мускулатура ее внутренней пон верхности построена по трабекулярному типу. Эта часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от основания верхней полой вены к передней поверхнон сти нижней полой вены, и носит название пограничной борозды (sulcus terminalis). Латеральнее и ниже ее стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел принимает устья полых вен и называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum). Передний отдел, находящийся выше пограничной борозды, относится к собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу латеральная стенка заканчивается переходной складн кой перикарда, покрывающей переднюю поверхность правых легочных вен, где под устьями полых вен расположена задняя межпред сердная бороздаЧ борозда Ватерстоуна, являющаяся местом внедрен ния межпредсердной перегородки сзади.

Вверху стенка предсердия спускается с медиальн ной поверхности ушка к задней стенке восходящей части аорты. В этом месте стенка правого предсердия гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и может быть легко отпрепарирована до фиброзного кольца клапана аорты. Иногда здесь обнаруживается передняя межпред сердная борозда, являющаяся мен стом внедрения межпредсердной перегородки сперен ди. Далее влево стенка правого предсердия переходит в переднюю стенку левого предсердия.

Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной) стенки, можно изучить внутреннее строение правого предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиальн ную, или перегородочную, и переднюю поверхности, или стенки правого предсердия. Дно предсердия обран зует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Пос 2.4. Схематическое изображение отделов и борозд сердца.

Передний листок перикарда удален.

1 Ч плечеголовной ствол;

2Чпереходная складка отсеченнон го перикарда;

3Чправая плечеголовная вена;

4 Ч правый диафрагмальный нерв;

5Чправые подключичные артерия и вена;

6Чправое отверстие входа в поперечный синус перин карда;

7Чправая легочная артерия;

8Чскладка Риндрляй ша;

9Чправая верхняя легочная вена;

10Чкорень правого легкого;

11Ч правое предсердие;

12Чушко правого предсерн дия;

13 Ч передняя предсердно-желудочковая борозда;

14 Ч правый желудочек;

15Чартериальный конус;

16 Ч передняя межжелудочковая борозда;

17Чострый угол сердца;

18Ч ушко левого предсердия;

19Члевый желудочек;

20Ч верхушка сердца;

21 Ч тупой угол сердца;

22 Ч корень левого легкого;

23Члевые верхние легочные вены;

24Члевое отверн стие входа в поперечный синус перикарда;

25Члевая легочн ная артерия;

26Члегочный ствол;

27Чартериальная связн ка;

28Члевый блуждающий нерв;

29Члевая внутренняя яремная вена;

30Члевая общая сонная артерия;

31 Ч дуга аорты;

32Члевая плечеголовная вена.

ле вскрытия полости отчетливо видно ее разграничен ние на верхнюю и переднюю стенки, покрытые гребенчатыми мышцами, и заднюю, гладкую. Граница между ними отчетливо выражена в виде пограничного гребня (crista terminalis). Мышечные трабекулы внен дряются в него под прямым углом. Разделение предн сердия на два синуса: синус полых вен (гладкостен ный, задний) и синус венозный (мышечный, передний) изнутри видно отчетливее (рис. 2.6).

Пограничный гребень имеет два участкаЧверхний (горизонтальный) и нижний (вертикальный). Верхний участок начинается от медиальной поверхности дон вольно постоянно выраженной трабекулой, проходит кпереди от устья верхней полой вены и заворачиваетн ся вниз, переходит в вертикальную часть, направляетн ся вниз к устью нижней полой вены, обходит ее справа, а затем направляется к трехстворчатому клан пану, проходя ниже устья венечного синуса. Верхняя стенка предсердия включает горизонтальный участок 2.5. Наружные ориентиры правого предсердия.

пограничного гребня и устье верхней полой вены, 1 Ч ушко правого предсердия;

2Чверхняя полая вена;

3Ч свободно открывающееся в полость предсердия. Важн нижняя полая вена;

4 Ч правые легочные вены;

5Чпограничн ная борозда;

6Чборозда Ватерстоуна. но отметить, что участок пограничного гребня кперен ди от устья заключает в своей толще синусно предсердный узел проводящей системы сердца и может быть легко травмирован во время различных манипуляций внутри предсердия. Задняя стенка предн сердия гладкая, медиально она незаметно переходит в перегородочную стенку. Этот отдел принимает устья обеих полых вен, которые впадают под тупым углом по отношению друг к другу. Между ними на задней поверхности предсердия имеется выпячиваниеЧ межвенозной бугорокЧбугорок Лоуэра (tuberculum intervenosum), разделяющий направление двух потоков крови. Устье нижней полой вены часто прикрыто заслонкой нижней полой вены (valvula venae cava inferioris) Ч заслонка Евстахия.

Выше пограничного гребня латерально задняя стенн ка переходит в мышечную. У нижней полой вены здесь образуется карман, носящий название субъев стахиевого синуса.

Наиболее важна для ориентации внутри полости предсердия его медиальная перегородочная стенка (рис. 2.7). Она расположена почти во фронтальной плоскости, направляясь спереди назад слева направо.

Ее условно можно разделить на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел, расположенный непосредственно под устьем верхней полой вены, относительно гладкий, несколько выбухающий в пон лость предсердия. ЭтоЧобласть контакта стенки предсердия с восходящей частью аорты, так называн емый torus aorticus, по описанию старых авторов.

Важно знать, что эта область не является межпред сердной перегородкой, а расположена выше ее. Отчетн ливых границ здесь нет, и верхний участок незаметно переходит в средний, образованный собственно меж 2.6. Внутреннее строение правого предсердия. Наружная (передняя) стенка удалена и частично оттянута.

1 Ч синус больших вен и задняя стенка;

2Чустье венечного синуса;

3Ч устье верхней полой вены;

4 Ч устье нижней полой вены;

5Чпограничный гребень;

горизонтальный отдел (а), вертикальный отдел (б);

6Чверхняя стенка;

7Чмедин альная стенка;

8Човальная ямка;

9Чпетля Вьессена;

10Чотверстие трехстворчатого клапана.

предсердной перегородкой и ее структурами. Здесь находится постоянное образование Ч овальная ямка (fossa ovalis), являющаяся самой характерной структун рой правого предсердия. Овальная ямкаЧуглубление в средней части медиальной стенки правого предсерн дия. Ее дно образовано клапаном, край которого уходит в левое предсердие. В 25% случаев этот край не срастается, и остается небольшое отверстие Ч овальное окно (foramen ovale). Край овальной ямки обычно выражен достаточно хорошо, представляя собой полукольцо, открытое вниз. Это образование называется петлей (перешейком) Вьессена. В нем различают верхний и нижний края, или лимбы (limbus fossae ovalis). Верхний лимб овальной ямки, отделяя ее от устья верхней полой вены и образуя вторичную перегородку, постепенно теряется в задней стенке предсердия. Нижний обычно более выраженный, отн деляет ее от устья венечного синуса, а его в свою очередь от устья нижней полой вены. В его мышечной толще проходит сухожильное образование, направлян 2.7. Отделы медиальной стенки правого предсердия.

ющееся вдоль лимба под углом к передней комиссуре 1Ч верхний отдел Ч аортальный выступ;

2Човальная ямн перегородочной створки трехстворчатого клапана.

ка;

3Ч петля Вьессена с верхним (а) и нижним (б) лимбами;

4 Ч устье венечного синуса;

5Чзаслонка венечного синуса Оно называется сухожилием Тодаро и, ограничивая (заслонка Тебезия);

6Члиния прикрепления перегородочной сверху устье венечного синуса, является важным створки трехстворчатого клапана;

7Чперегородочная ориентиром для определения локализации предсердно створка и ее хорды;

8Чустье нижней полой вены;

9Чзан желудочкового (атриовентрикулярного) узла проводян слонка нижней полой вены (Евстахиева заслонка);

10Ч щей системы сердца (рис. 2.8). Непосредственно под синус под заслонкой нижней полой вены Ч синус полых вен (субевстахиев синус);

11Ч предсердно-желудочковая перегон сухожилием Тодаро открывается венечный синус родка.

сердца третьей большой вены правого предсердия, прикрытый заслонкой венечного синуса (valvula sinus coronarii) или заслонкой Тебезия. Устье венечного синуса сзади, сухожилие Тодаро сверху и линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатон го клапана снизу, сходящиеся под острым углом, образуют нижнюю часть медиальной стенки правого предсердия. Межпредсердной перегородки, как и в верхнем отделе, здесь уже нет. Эта область непосредн ственно граничит с верхней частью межжелудочковой перегородки, поскольку линия прикрепления перегорон дочной створки трехстворчатого клапана расположена ниже соответствующей линии митрального, т. е. сдвин нута вниз и назад. Этот участок называется промежун точной перегородкой, или предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) мышечной перегородкой. Он имеет треугольную форму с вершиной у угла, образон ванного линией прикрепления перегородочной створки и сухожилия Тодаро. В углу имеется небольшая зона, где перегородка истончается. Этот отдел носит назван ние атриовентрикулярной части перепончатой (мем бранозной) перегородки сердца. Ее межжелудочковая 2.8. Нижний отдел медиальной стенки правого предсерн часть расположена под передней комиссурой перегон дияЧ предсердно-желудочковая и перепончатая перегородки родочной створки, которая делит перепончатую перен (предсердно-желудочковая часть).

городку пополам.

1Чсухожилие Тодаро;

2Чустье венечного синуса;

3Члиния прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана;

4 Ч предсердно-желудочковая перегородка;

5Ч Передняя стенка правого предсердия образована его предсердно-желудочковая часть перепончатой перегородки.

ушком. Оно покрыто изнутри множественными трабе кулами, заканчивающимися в пограничном гребне.

Левое предсердие (atrium sinistrum). Левое предсерн дие занимает наиболее заднюю верхнелевую часть боковой (латеральный), представленный левым ушком сердца. Через межпредсердную перегородку левое (рис. 2.9). В отличие от правого ушко левого предсерн предсердие спереди граничит с правым предсердием, а дия имеет вытянутую пальцеобразную форму с несн через свою переднюю стенку с восходящей частью колькими перетяжками и узким устьем. Ушко, передн аорты и легочным стволом.

няя и боковая стенки предсердия находятся в полости перикарда. Задняя стенка с устьями легочных вен При наружном осмотре левое предсердие имеет два расположена целиком экстраперикардиально.

отдела: задний, принимающий устья легочных вен, и Межпредсердная перегородка septum inter at Hale). Это перегородка, разделяющая между собой предсердия, занимает значительно меньшую зону, чем можно предположить, осматривая перегородочные поверхнон сти предсердий. Это обстоятельство очень важно при манипуляции внутри предсердия, так как рассеченные ткани или швы могут оказаться вне полости сердца и можно травмировать важные близлежащие структуры сердца (рис. 2.11).

Желудочки сердца. При всей разнице в анатомичен ском строении правый и левый желудочки сердца имеют много общих признаков. Входные отверстия в них ограничены предсердно-желудочковыми (атри овентрикулярными), а выходные клапаном аорты и легочного ствола (полулунные клапаны). В обоих желудочках принято различать три части: входную, или синусную, трабекулярную, или мышечную, и 2.9. Левое предсердие. Вид сердца сзади. выходную (выводную), или правый и левый артериальн 1Члегочный ствол;

2Чвосходящая часть аорты;

3Ч ушко ный конусы. Эти части не имеют четких границ левого предсердия;

4Ч правые (а) и левые (6) легочные вены.

перехода, и деление их в достаточной мере условно, но тем не менее очень важно для описания как нормы, так и патологии (рис. 2.12).

Правый желудочек (ventriculus dexter). Правый желун дочек занимает большую часть передней поверхности сердца. На горизонтальном разрезе он имеет форму полумесяца.

При наружном осмотре границы желудочка (точнее, его наружная и париетальная стенки) находятся межн ду правой венечной и передней межжелудочковой бороздами (рис. 2.13). Сзади, на диафрагмальной пон верхности, правый желудочек ограничен соответственн но задней частью венечной борозды и задней межжен лудочковой бороздой. Спереди желудочек имеет форн му усеченной пирамиды с основанием в области острого края сердца, целиком образованного правым желудочком, и вершиной у артериального конуса, переходящего в легочный ствол. Проекция межжелун дочковой перегородки соответствует передней и зан дней межжелудочковым бороздам. Место, где задняя 2.10. Левое предсердие. Вид из полости сердца. межжелудочковая борозда соединяется с горизонтальн 1 Ч перегородочная стенка;

2Чместо овальной ямки;

3 Ч но идущей задней частью венечной борозды, соответн устье ушка;

4 Ч передняя створка митрального клапана.

ствует проекции нижнего прикрепления межпредсер дной перегородки и устью венечного синуса сердца.

Эта область пересечения перегородок и борозд носит название креста сердцаЧcrux cordis. Справа от него В полости левого предсердия, несмотря на выран находятся правые камеры сердца, слеваЧлевые, женное мышечное строение левого ушка и гладкую сверхуЧпредсердия, снизу Ч желудочки. Передняя и структуру задней стенки, четкой границы между задняя наружные стенки правого желудочка пересекан ними, наподобие пограничного гребня в правом предн ются ветвями венечных артерий. Из них наиболее сердии, нет (рис. 2.10). Левое предсердие имеет постоянна так называемая ветвь артериального конун верхнюю (лкрышу), заднюю, переднюю и перегорон са, идущая поперек артериального конуса и являющан дочные (септальные) стенки. Дном камеры является яся ориентиром для нахождения конусной перегородн кольцо митрального клапана. Верхняя стенка образон ки.

вана гладкой поверхностью между устьями правых и левых легочных вен. Эта стенка непосредственно Вскрыв или удалив наружную (париетальную) стенн переходит в заднюю. Передняя стенка довольно больн ку правого желудочка, можно изучить строение его шая, мышечная, лежит позади восходящей части полости. Во фронтальной проекции она имеет форму аорты. На границе между передней и верхней стенкан веера, расходящегося книзу. Кроме того, полость ми имеется устье ушка, ограниченное сверху отверн осуществляет изгиб вокруг выпуклой вперед межжен стиями левых легочных вен, а снизу Ч митральным лудочковой перегородки. Входом в желудочек являетн клапаном. Перегородочная стенка не имеет выраженн ся отверстие трехстворчатого клапана, выходомЧ ных границ. Ее характерным ориентиром является отверстие клапана легочного ствола с соответствун овальная ямка или углубление в этом месте. В ющими фиброзными кольцами (рис. 2.14). В полости отличие от правого предсердия края у этого образован желудочка выделяют три отдела: 1) входной, или ния нет.

синусный;

2) мышечный, или трабекулярный;

3) вы ходной (выводной), или правый артериальный конус.

Границы между отделами в полости желудочка проходят по условным проскостям перпендикулярно в перегородке. Основание плоскости, отделяющей входн ной отдел от мышечного, проходит по месту прикрепн ления хорд перегородочной створки трехстворчатого клапана к межжелудочковой перегородке. Она неровн ная, несколько вогнута в сторону верхушки. Линия, отделяющая мышечный отдел от выходного, проходит в горизонтальном направлении от передней комиссуры трехстворчатого клапана к началу конусной перегон родки.

1. Входной отдел сзади ограничен кольцом трехн створчатого клапана и его створками, спередиЧ местом прикрепления хорд к свободной стенке межн желудочковой перегородки. В верхней части под передней комиссурой находится межжелудочковая часть перепончатой (мембранозной) перегородки. Несн колько левее ее, ближе к передней створке, тянется хорда от постоянной небольшой сосочковой мышцы конуса, или медиальной сосочковой мышцы (мышца Ланчизи). При закрытых клапанах этот отдел пересен кает свободно лежащая в просвете желудочка передн няя сосочковая мышца, идущая от передней стенки желудочка к передней створке.

2. Мышечный отдел. Он условно ограничен двумя плоскостями и включает основную мышечно трабекулярную часть желудочка. Его отличительной чертой является характерное мышечное образование на перегородочной поверхности, которое выстилает межжелудочковую перегородку и дает начало перего родочно-париетальным мышечным пучкам. Оно назын вается перегородочно-краевой трабекулой (trabecula septomarginalis) (рис. 2.15). На перегородке она имеет 2.11. Граница истинной межпредсердной перегородки (удан две ножкиЧправую (заднюю), дающую начало мышн лена) со стороны правого (а) и левого (б) предсердий.

це Ланчизи, и левую (переднюю), заканчивающуюся 1 Ч устье верхней полой вены;

2Чпограничный гребень;

под выходным отделом и срастающуюся здесь с 3Ч аортальный выступ;

4Чпредсердно-желудочковая перен конусной перегородкой. Эти ножки таким образом городка;

5Чперегородочная створка трехстворчатого клан расходятся в виде латинской буквы Y. В нижнем пана;

6 Ч венечный синус;

7Чустье нижней полой вены;

отделе, у верхушки желудочка, трабекула дает начало 8Чзадняя стенка и устья легочных вен;

9Чмитральный клапан.

передней сосочковой мышце, а ниже Ч задней, ближе к выходному отделу Ч перегородочно-париетальной мышце, свободно лежащей в просвете желудочка и известной под названием модераторного тяжа (moн derator band). Этот тяж может располагаться ближе или дальше от выходного отдела, но, как правило, является обязательной структурой мышечного отдела полости правого желудочка.

На уровне проксимальной части модераторного тяжа от париетальной стенки желудочка к перегородн ке расположено мышечное перегородочно париетальное образование, внедряющееся между ножн ками перегородочно-краевой трабекулы. Это важнейн шее образование правого желудочка, отличающее его от левого, носит название наджелудочкового гребня (crista supraventricularis) (рис. 2.16). Он отделяет трехн створчатый клапан от клапана легочного ствола в 2.12. Схематическое изображение отделов правого желун дочка.

1Ч входной, синусный отдел;

2 Ч трабекулярный, мышечн ный отдел;

3Ч выходной отдел;

4 Ч перепончатая перегон родка;

5Чтрехстворчатый клапан.

участком париетальной стенки желудочка образует мышечное кольцо выхода из трабекулярного в выходн ной отдел желудочка.

3. Выходной отдел. Он ограничен снизу описанным выше мышечным кольцом, а сверху клапаном легочн ного ствола. Стенки его гладкие и образованы собн ственно выходным отделом перегородки сзади и спран ва и париетальной стенкой желудочка снаружи. Сверн ху и справа выходной отдел перегородки переходит в мускулатуру над желудочкового гребня. Клапан лен гочного ствола прикрепляется непосредственно к мышечной части выходного отдела правого желун дочка.

Таким образом, правый желудочек имеет три отчетн ливо выраженных отдела, располагающихся последон вательно друг за другом. Характерной чертой его является выраженная трабекулярность мышечной чан сти с постоянно присутствующими перегородочно 2.13. Поперечный срез сердца. краевой трабекулой и перегородочно-париетальными 1 Ч правый желудочек;

2Члевый желудочек;

3Чмежжелун пучками мышц, идущими от перегородки к наружной дочковая перегородка;

4 Ч передняя меж желудочковая борозн стенке желудочка. Четко выраженная ларка надже да;

5Чзадняя меж:желудочковая борозда;

6Чострый угол лудочкового гребня отделяет трехстворчатый клапан сердца;

7Чтупой угол сердца.

от клапана легочного ствола. В нижнем отделе эта арка вместе с модераторным тяжем и перегородоч но-краевой трабекулой образует мышечное кольцо, отделяющее входной и мышечный отделы от выходн ного (рис. 2.17). Выходной отдел представлен хорошо выраженным правым артериальным конусом, продолн жением которого является легочный ствол.

Левый желудочек (ventriculus sinister). Левый желун дочек занимает задненижний отдел сердца, захватын вая большую часть диафрагмальной поверхности. Тун пой край сердца образован левым желудочком. Нан ружные границы левого желудочка проходят по пен редней и задней межжелудочковым и венечной борозн де. Верхушка сердца образована в основном левым желудочком. Часто на ней определяется углубление межжелудочковой борозды, отделяющей верхушки левого и правого желудочка. Если правый желудочек спереди имеет форму усеченной пирамиды, а на горизонтальном разрезеЧполумесяца, то форму левон го можно определить как два слитых конуса с обеими вершинами, расположенными у верхушки сердца, а основаниемЧу митрального и аортального клапанов.

В целом левый желудочек более компактен, чем правый, а стенки его более мощные.

Яснее всего структуру левого желудочка можно 2.14. Внутреннее строение правого желудочка после удален изучить на вертикальном срезе, который проходит ния париетальной стенки.

через все его отделы. Как и в правом желудочке, в 1 Ч трехстворчатый клапан и его хордальный аппарат;

2Чвходной отдел;

3 Ч трабекулярный отдел;

4 Ч выходной нем можно выделить три отдела: входной, мышечный отдел;

5Чпередняя меж желудочковая борозда;

6Чострый и выходной (рис. 2.18). Однако в отличие от правого, угол сердца;

7Чклапан легочного ствола.

где эти отделы как бы растянуты вокруг перегородки и заканчиваются отчетливым конусом, в левом желун дочке митральный (входной) и аортальный (выходной) клапаны расположены рядом друг с другом. Между правом желудочке и в свою очередь входной отдел ними нет разделяющей мышечной ткани наджелудоч правого желудочка от выходного отдела левого желун кового гребня, а вследствие близкого соприкосновен дочка и устья аорты. По последним данным, над желун дочковый гребень образован за счет соединения инва- ния передней створки митрального клапана с задней гинированной в сторону полости желудочка бульбо- полулунной заслонкой клапана аорты образуется так называемое митрально-аортальное продолжение, или вентрикулярной складки и сросшейся с ней конусной перегородки, т. е. состоит из двух компонентов. Над- митрально-аортальный контакт. В результате в лен вом желудочке отсутствует задняя часть левого артен желудочковый гребень, перекидываясь ларкой над полостью желудочка, вместе с левым краем neperojjo- риального (подаортального) конуса, а передняя створн ка митрального клапана, вернее, ее свободный край, дочно-краевой трабекулы, модераторным тяжем и 2.15. Поверхность межжелудочковой перегородки правого 2.17. Выходной отдел правого желудочка.

1Чмышечное кольцо между трабекулярным и выходным желудочка.

отделами;

2Чклапан легочного ствола;

3 Ч перегородочно 1 Ч перегородочно-краевая трабекула: тело (а), передняя краевая трабекула;

4 Ч наджелудочковый гребень;

5Чперен ножка (б), задняя ножка (в);

2Члмодераторный тяж;

городка выходного отдела;

6 Ч модераторный тяж;

7Ч 3Ч сосочковая мышца конуса;

4 Ч трехстворчатый клапан;

париетальное внедрение наджелудочкового гребня.

5Чплапан легочного ствола;

6 Ч наджелудочковый гребень.

2.16. Трабекулярный и выходной отделы правого желудочка. 2.18. Внутреннее строение левого желудочка.

1 Ч перегородочно-краевая трабекула: тело (а), передняя 1 Ч входной отдел;

2Чтрабекулярный отдел;

3 Ч выходной ножка (б), задняя ножка (в);

2Чнаджелудочковый гребень;

отдел;

4Чмитральный клапан;

5Чаортальный клапан;

3Ч передняя створка трехстворчатого клапана;

4 Ч сосочн 6Чзона митрально-аортального контакта.

ковая мышца конуса (мышца Ланцизи);

5Чклапан легочного ствола;

6Чпередняя сосочковая мышца;

7Члмодераторный тяж:.

поверхность этого отдела слева более гладкая, чем справа.

Выходной отдел является продолжением передней части мышечного отдела и условно начинается там, где перегородочная его стенка становится совершенно гладкой (рис. 2.19). Сзади его ограничивает передняя створка митрального клапана, спередиЧ межжелудочковая перегородка, сверхуЧзаслонки клапана аорты. Как уже говорилось, собственно вын ходной отдел имеет только переднюю и боковые мышечные стенки, а задняя, фиброзная, представлена зоной митрально-аортального контакта. Межжелун дочковая перегородка в этом месте может вдаваться в просвет выхода, образуя значительный угол с устьем восходящей части аорты и создавая впечатление подаортального стеноза. Зона митрально-аортального контакта, или фиброзная часть выходного отдела, представлена частью стенки аорты под комиссурой между задней и левой полулунной заслонками клапана аорты, а справа перепончатой перегородкой. Таким образом, основной отличительной чертой выходных отделов правого и левого желудочков является то, что задняя стенка левого желудочка представлена фибн розной структурой. Важно подчеркнуть, что межклан панная фиброзная область образует дно поперечного синуса сердца, и в этом месте выходной отдел левого желудочка отделен от полости перикарда только этой фиброзной тканью.

2.19. Трабекулярный и выходной отделы левого желудочка.

1 Ч трабекулярный отдел;

2Чсосочковые мышцы;

а) перед- Межжелудочковая перегородка (septum interventricu нелатеральная группа, б) заднемедиальная группа;

3Ч передн lare) состоит в основном из мышечной ткани, но няя створка митрального клапана;

4 Ч правая коронарная вверху имеет небольшой участок фиброзной ткани в створка аортального клапана;

5Чнекоронарная створка виде перепончатой (мембранозной) перегородки. Межн аортального клапана;

6Чмитрально-аортальный конн желудочковую перегородку можно разделить на входн такт;

7Чперепончатая часть межжелудочковой перегон ную, мышечную и выходную часть (рис. 2.20). Входн родки.

ная часть мышечной перегородки разделяет между собой приточные отделы желудочков и располагается в сагиттальной плоскости. Вследствие того что перен городочная створка трехстворчатого клапана прикрепн оказывается той структурой, по которой можно усн ляется к перегородке ниже, т. е. ближе к верхушке, ловно разделить желудочек на входной и выходной чем аналогичная створка митрального клапана, имеетн отделы. В отличие от правого желудочка в левом ся участок межжелудочковой перегородки, который желудочке входной и выходной отделы расположены вдается вверх, в полость правого предсердия, формин под острым углом друг к другу и продолжаются к руя промежуточную, или предсердно-желудочковую, верхушке в мышечную зону, отделяясь передней мышечную перегородку. Здесь левый желудочек чен створкой митрального клапана.

рез перегородку соседствует с полостью правого Входной отдел охватывает область желудочка, огн предсердия (рис. 2.21).

раниченного створками митрального клапана и их хордальным аппаратом до верхушек сосочковых Входная часть переходит в мышечную перегородку, мышц. Поскольку строение клапанов мы будем расн которая захватывает участок перепончатой перегородн сматривать в отдельном подразделе, то здесь лишь ки, включает верхушку и распространяется до выходн отметим, что стенки левого желудочка в отличие от ных отделов желудочков. Задняя ее часть лежит в правого в этом отделе гладкие. Далее начинается плоскости входной части перегородки, однако далее, мышечный отдел, который распространяется вниз, до ближе к выходной части, располагается уже почти во верхушки. В задней своей части он представлен фронтальной плоскости. У верхушки справа трабеку мощными мышечными пучками, которые, выпячиван лы выраженные, грубые, а слеваЧтонкие, гладкие.

ясь вверх, постепенно сливаются, образуя две отчетн Выходная часть межжелудочковой перегородки расн ливые группы сосочковых мышцЧпереднюю и зан полагается ближе к фронтальной плоскости. Важно днюю. Строение этих мышц, особенно мышц зад немен отметить, что задняя стенка выходного отдела правон диальной группы, значительно варьирует от отдельн го желудочка не является перегородочной структун ных головок до слившихся между собой пучков. рой, а отделяет выходной отдел от наружной поверн Хорды от них уходят вверх и назад к соответствун хности сердца. Непосредственно выходная часть перен ющим створкам митрального клапана. Далее вниз и городки лежит дистальнее выходного отдела правого кпереди к верхушке мышечный отдел представлен желудочка и разделяет выходные отделы обоих желун отдельными тонкими трабекулами, идущими вверх дочков. Перепончатая перегородка расположена в параллельно стенке или перегородке. Перегородочная верхнем отделе межжелудочковой перегородки, не 2.21. Предсердно-желудочковая перегородка.

I Ч полость правого предсердия;

2Чполость левого предсерн дия;

3Члиния прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана;

4Члиния прикрепления передней створки митрального клапана;

5Чпредсердно желудочковая перегородка.

Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) клапаны. Несмотря на различие в положении и функции, правый предсердно-желудочковый (valva at rioventricularis dextra) и левый предсердно желудочковый (митральный) (valva atrioventricularis sinistra) клапаны имеют много общих анатомических черт. Они состоят из створок, представляющих собой тонкую, трехслойную структуру. Участки соединения створок между собой носят названия комиссур. Пон верхность створки является прямым продолжением предсердного эндокарда, идущего до их свободного края. Со стороны полости желудочков створки покрын ты более плотной, фиброзной тканью. С этой же 2.20. Межжелудочковая перегородка и ее отделы.

стороны прикрепляются сухожильные хорды. Между а Ч вид со стороны правого желудочка;

бЧвид со стороны поверхностным (наружным) и внутренним слоями зан левого желудочка;

1 Ч перепончатая часть перегородки;

ключен тонкий соединительнотканный, так называн 2Чвходной отдел;

3Ч трабекулярный отдел;

4 Ч выходной емый губчатый слой.

отдел.

У основания зона крепления створки к соответствун ющему отделу фиброзного кольца хорошо выражена у посредственно у передней комиссуры трехстворчатого митрального и весьма слабо у трехстворчатого клапан клапана. В этом месте соединяются между собой все нов. В непосредственной близости от фиброзного три части межжелудочковой перегородки: входной, кольца створки обычно очень тонкие и свободны от мышечный (трабекулярный) и выходной. В правом хорд. Медиальнее следуют зона, где сухожильные желудочке перепончатая перегородка расположена хорды крепятся очень густо, а затем так называемая под комиссурой, делящей ее на предсердно- грубая, утолщенная зона створки с тонкими сухон желудочковый и межжелудочковый компоненты. В жильными хордами.

левом она целиком находится в полости желудочка, Различают три вида хорд, крепящихся к створке.

занимая участок в зоне фиброзной части выходного Во-первых, это мощные базальные хорды, крепящин отдела между задней и правой полулунными заслонкан еся к створке вблизи ее основания. Они обычно ми клапана аорты (сверху и спереди) и местом отходят от головок сосочковых мышц. Во-вторых, это фиброзного крепления передней створки митрального более многочисленные и разветвленные хорды грун клапана (снизу и сзади).

бой зоны, внедряющиеся в створку на этом участке вплоть до свободною края. В-третьих, это комиссу- щения, которые носят название узелков Аранци для ральные хорды, тонкие, также многочисленные, вен аортальных заслонок и узелков Морганьи для заслонок ерообразно крепящиеся только к свободному краю легочного клапана. Как и в предсердно-желудочковых двух обращенных друг к другу створок в области клапанах, полулунные заслонки смыкаются не по комиссур. Помимо этого, хорды разделяются на так свободному краю, а несколько проксимальнее. Обычн называемые хорды первого, второго, третьего порядн но зона смыкания соответствует участку утолщения ков в зависимости от того, идут ли они непосредственн створки.

но от мышцы к створке или являются первым или Клапан аорты (valva aortae). Клапан имеет типичное вторым ответвлением уже отошедшей от мышцы трехстворчатое строение. Название заслонок опреден хорды. Важно подчеркнуть, что створки смыкаются ляется отхождением венечных артерий от соответн при систоле желудочков не по свободному краю, а по ствующих синусов. Различают правую полулунную линии грубой, утолщенной зоны, особенно хорошо (коронарную), левую полулунную (коронарную) и зан видной в сердце у пожилых людей.

днюю полулунную (некоронарную) заслонки. Задняя и Обычно трехстворчатый клапан в соответствии с частично правая полулунные заслонки находятся в названием имеет три створки, но иногда некоторые из фиброзном контакте с передней створкой митральн них расщеплены. Различают соответственно располон ного клапана. Задняя полулунная заслонка находится жению в кольце перегородочную (септальную), передн также в фиброзном контакте с центральным фибн нюю и заднюю створки. Комиссуры между створками розным телом и перепончатой перегородкой. Передн обычно носят название переднеперегородочной, перед- няя часть этой заслонки вместе с правой и частично ненижней и задней. Хорды перегородочной створки левой полулунными заслонками начинаются от мын начинаются от головок небольших сосочковых мышц шечной поверхности выходного отдела левого желун на межжелудочковой перегородке. В области передне- дочка (левого артериального конуса).

перегородочной комиссуры створки поддерживаются В местах, где заслонки клапанов примыкают к хордами, идущими от мышцы Ланчизи. К передней стенке аорты, последняя несколько расширена. Эти створке крепятся хорды от передней сосочковой участки носят название синусов Вальсальвы и опреден мышцы. Сухожильные хорды задней створки отходят ляются соответственно названием створок. Промежутн от группы задних сосочковых мышц мышечной (тра ки между синусами Вальсальвы, имеющие треугольн бекулярной) части перегородки.

ную форму, носят название пространств Генле. Они Как правило, митральный клапан имеет две створн относятся к фиброзному скелету сердца и будут ки: переднюю и заднюю. Створки разделены передне- рассмотрены ниже. Плоскость, в которой лежит клан латеральной и заднемедиальной комиссурами.

пан аорты, не горизонтальна, а наклонена сверху вниз, спереди назад и слева направо.

Линия прикрепления передней створки занимает меньше половины окружности фиброзного кольца.

Клапан аорты так или иначе относится ко всем Большая часть его окружности занята задней створн камерам сердца, занимая в нем центральное положен кой. В то же время площадь передней створки ние. Правая полулунная заслонка прилегает к выходн несколько больше, чем задней. Передняя створка ному отделу правого желудочка. Ее задняя часть имеет квадратную форму, а задняя состоит из трех граничит с передней стенкой правого предсердия.

выпуклостей с двумя впадинами между ними. Задняя Задняя полулунная заслонка проецируется на меж створка на всем протяжении крепится к фиброзному предсердную перегородку и относится, таким обран кольцу митрального клапана. Передняя, напротив, зом, к обоим предсердиям. Через перепончатую перен имеет общее кольцо с клапаном аорты, от которого городку она связана с правым желудочком и предсерн она берет свое начало. Сухожильные хорды обеих дием. Левая полулунная заслонка находится рядом с створок отходят от двух групп сосочковых мышцЧ передней стенкой левого предсердия, а снаружи Ч с передней и задней, причем хорды от каждой из групп поперечным синусом сердца.

мышц идут как к передней, так и к задней створкам.

Клапан легочного ствола (valva (runci pulmonalis).

Передняя створка имеет хорды только к грубой Клапан имеет три полулунные заслонки, обозначан зоне и две комиссуральные. Иногда их усиливают емые как передняя, правая и левая и соответствующие хорды первого порядка, идущие от головок сосочкон им синусы. Комиссуры между заслонками обозначан вых мышц к свободному краю створки. Задняя створн ются как левая, правая и задняя. Левая полулунная ка получает, помимо хорд к грубой зоне, также и заслонка отходит непосредственно от мышечной ткани базальные хорды.

выходного отдела правого желудочка, его перегородн ки и частично от верхней части наджелудочкового Полулунные клапаны. Клапаны манистральных сон судов проще по своему строению, чем предсердно- гребня. Правая полулунная заслонка отходит также желудочковые клапаны. Они не имеют мышечно- от мышечной ткани выходного отдела правого желун дочка. Задняя комиссура располагается точно напрон хордального аппарата и функционируют вследствие тив комиссуры между левой и правой полулунными разницы давлений в камерах сердца. Клапаны аорты и заслонками клапана аорты.

легочного ствола состоят из трех полулунных заслон нок, которые имеют полулунную линию прикрепления Предсердно-желудочковое соединение и к стенке магистрального сосуда. Края заслонок дис понятие о фиброзном каркасе сердца. Наин тальнее соединяются между собой, образуя комиссун более важной и сложной областью сердца является ры. Полулунная заслонка состоит из двух эндокарди область соединения предсердий и желудочков. Здесь альных слоев с желудочковой и артериальной сторон с находятся предсердно-желудочковые и аортальный тонким фиброзным слоем между ними. Фиброзная клапанные аппараты, проводящая система сердца, ткань утолщается к середине заслонки, образуя утолн венечные артерии и вены. Плоскость трехстворчатого клапана смещена вниз по отношению к плоскости митрального, а аортальный клапан как бы вклинен между ними. Ткань, образующая кольца этих трех клапанов, плотная, фиброзная. Если удалить мышечн ные отделы, т. е. иссечь полностью желудочки и предсердия, то можно получить препарат фиброзного каркаса сердца, который включает в себя фиброзные кольца предсердно-желудочковых и аортального клан панов и их соединения. Таким образом, в месте соединения предсердий и желудочков между собой расположен фиброзный каркас, или скелет, сердца (рис. 2.22).

Клапан легочного ствола, вынесенный вперед, отден лен от фиброзного каркаса сердца мышечной перегон родкой выходного отдела правого желудочка, не имеет фиброзной основы и не принимает участия в образовании центрального фиброзного каркаса сердца.

Фиброзный каркас наиболее прочен в зоне, где соедин 2.22. Фиброзный каркас сердца (предсердия удалены).

нены между собой кольца аортального клапана сперен I Ч фиброзное кольцо митрального клапана;

2Чфиброзное кольцо аортального клапана;

3 Ч фиброзное кольцо ди, митральногоЧслева и трехстворчатогоЧсправа.

трехстворчатого клапана;

4 Ч центральное фиброзное тен Это зона, связывающая между собой три кольца, ло;

5Чзона митрально-аортального контакта;

6Члевый имеет форму, близкую к четырехугольнику, и называн фиброзный треугольник.

ется центральным фиброзным телом. От него влево, соответственно вперед и назад, отходят два плотных фиброзных кольца, образующих клапанный каркас фиброзное тело, таким образом, является предсердно аортального и митрального отверстий. Вправо и назад желудочковой структурой, фиксирует между собой отходит слабее выраженное на протяжении фиброзное клапанные фиброзные кольца и является со своими кольцо трехстворчатого клапана. Непосредственным отростками местом крепления мускулатуры желудочн продолжением центрального фиброзного тела влево ков, предсердий и перегородок.

является зона срастания митрального и аортального Проводящая система сердца. Специализированная клапанов, или зона митрально-аортального контакта.

проводящая система сердца состоит из синусно Дальше влево и кнаружи, где кольца клапанов расхон предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, дятся, промежуток заполнен утолщением фиброзной прободающего предсердно-желудочкового пучка (пун тканиЧлевым фиброзным треугольником. Его прон чок Гиса) и правой и левой его ножки.

должением вверх на аортальное кольцо является Синусно-предсердный узел расположен непосредн фиброзный промежуток между левой и задней полун ственно под эпикардом пограничной борозды на латен лунными заслонками клапана аортыЧлевое пространн ральной поверхности места впадения верхней полой ство Генле, или левый межстворчатый трункус [Go вены в правое предсердие. Это веретенообразная or D., Lillehei С, 1975].

структура, длинный хвост которой распространяется в толщу пограничного гребня в его вертикальном учан Справа, в области соединения межпредсердной и стке. В полости правого предсердия синусно межжелудочковой перегородок, где к центральному предсердный узел проецируется на горизонтальную фиброзному телу примыкает фиброзное кольцо трехн часть пограничного гребня, тотчас кпереди от устья створчатого клапана, отросток центрального фиброзн верхней полой вены. Хотя в литературе имеются ного тела обозначается как правый фиброзный трен указания на наличие специализированных проводящих угольник и его продолжением является истонченная путей от синусно-предсердного узла к предсердно фиброзная ткань перепончатой перегородки. На горин желудочковому, убедительных анатомических данных зонтальном срезе хорошо видно, почему перепончатая в пользу этого до сих пор не получено.

перегородка оказывается между аортальным и трехн створчатым клапаном, а не между ним и митральным.

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) Это происходит вследствие взаимного расположения узел расположен под эндокардом правого предсердия, клапанных фиброзных колец в разных плоскостях и в его нижнепереднем отделе. Проекция его определян более заднего положения митрального кольца. Из-за ется треугольником Коха, верхняя граница которого того, что правое предсердно-жел уд очковое отверстие образована сухожилием Тодаро, а нижняяЧлинией смещено к верхушке, перепончатая перегородка ден прикрепления перегородочной створки трехстворчатон лится им на две частиЧатриовентрикулярную и межн го клапана. В месте соединения указанных линий у желудочковую. В области отверстия аорты она имеет передней комиссуры и перепончатой перегородки форн только межжелудочковую часть, расположенную под мируется угол, в котором находится предсердно задней полулунной заслонкой. Здесь под заслонкой желудочковый узел (узел АшоффаЧТавары). Для есть углубление, карман, где полость левого желудочн ориентира можно пользоваться меньшей областью, ка граничит через перегородку с полостью правого ограниченной условными линиями от нижнего края предсердия. Участок мышечной перегородки непосн устья венечного синуса к середине перегородочной редственно кзади от перепончатой, разделяющей эти створки и к передней ее комиссуре [Синев А. В., отделы, есть атриовейтрикулярная мышечная перегон 1982]. В большинстве случаев узел прилегает к правой родка (промежуточная перегородка). Центральное поверхности центрального фиброзного тела. В вер хушке треугольника тело узла суживается, становится передние желудочковые ветви и передние перегорон пучком, внедряющимся в толщу центрального фиброзн дочные ветви. Передняя межжелудочковая ветвь инон ного тела. После его прободения предсердно- гда входит в толщу миокарда и вновь ложится в желудочковый пучок под перепончатой перегородкой борозду. Огибает далее верхушку сердца, направляетн делится на правую и левую ножки. Область деления ся в заднюю межжелудочковую борозду.

ствола находится с левой стороны межжелудочковой Огибающая ветвь левой венечной артерии располан перегородки и проецируется сразу же ниже комиссу- гается в левой части венечной борозды и в половине ры между правой и задней полулунной заслонками случаев дает первой ветвью артерию синусно клапана аорты. Отсюда, от ствола, веером расходятся предсердного узла, а далее артерию тупого края. В вниз волокна левой ножки предсердно-желудочкового случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, пучка. Правая его ножка внедряется в виде тонкого огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая пучка в мышечные слои перегородки в области мышн ветви к левому желудочку. При относительно редком цы Ланчизи и продолжается вниз в толще перегоро- левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней дочно-краевой трабекулы, пересекая полость желун межжелудочковой борозды и отдает заднюю желун дочка в составе модераторного тяжа. дочковую ветвь. При еще более редком, так называн емом смешанном типе имеются две задних желудочкон Описанные общие закономерности не исключают вых ветви Ч от правой венечной и от огибающей наличия тех или иных вариантов обычного хода артерий.

проводящей системы, как и деталей их строения.

Важно выделить опасные зоны при манипуляциях Вены сердца. В сердце имеется две основных групн внутри сердца. Ими являются область впадения верн пы вен. Одни дренируются в венечный синус, друн хней полой вены, особенно передне-латеральная пон гиеЧ непосредственно в сердечные полости. Среди верхность ее устья, зона треугольника Коха, прон последних значительное число вен, идущих по передн странство между правой и задней полулунными зан ней поверхности сердца (передние вены сердца), котон слонками клапана аорты, зона центрального фиброзн рые проходят над правой венечной артерией, пересен ного тела, область основания мышцы Ланчизи. Повн кают ее поверхностно и дренируются в правое предн реждение этих зон может привести к возникновению сердие. Вены, дренирующиеся в венечный синус, нарушений нормального синусового ритма. сопровождают венечные артерии. Среди них различан ют большую вену сердца, проходящую по передней Венечное (коронарное) кровообращение. Сердце снабн межжелудочковой борозде и собирающую кровь от жается кровью из венечных (коронарных) артерий, вен тупого края. В задней части левой венечной первых сосудов, отходящих от аорты. Венозная кровь борозды в области впадения всех вен формируется собирается в вены, впадающие в венечный синус, венечный синус. В задней межжелудочковой борозде который открывается в правое предсердие.

в венечный синус впадает средняя вена сердца. По Венечные артерии отходят от аорты в области ходу в него впадают мелкие вены задней поверхности синусов Вальсальвы. Имеются две главные венечные желудочков и предсердий. Венечный синус впадает в артерииЧлевая и правая.

правое предсердие между заслонкой нижней полой Правая венечная (коронарная) артерия (arteria сого вены и межпредсердной перегородкой.

naria dextra) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) бон розде. Сразу же у места ее отхождения она отдает первую ветвь Ч ветвь артериального конуса. Второй ее 2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ветвью в половине случаев является артерия синусно ПОРОКОВ СЕРДЦА предсердного узла, уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между В 1970 г. в Гронингене (Нидерланды) в тесном аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его сотрудничестве представителей Комитета кодирования стенкеЧк синусно-предсердному узлу. В передней и классификации врожденных пороков сердца Национ части венечной борозды от правой венечной артерии нального института сердца и легких (США), Комитета отходит правая краевая ветвь. Затем артерия поворан номенклатуры и кодирования ассоциации европейских чивает назад, ложится в заднюю часть венечной детских кардиологов и научного общества детских борозды и доходит до креста сердца. При так кардиологов при Международном обществе кардиолон называемом правом типе кровоснабжения сердца, нан гов была принята Классификация болезней сердца у блюдающемся у 90% людей, от правой венечной детей.

артерии в области задней межжелудочковой борозды В состав кооперативного Комитета, разработавшего отходит задняя межжелудочковая ветвь, а от правой классификацию болезней сердца, вошли известные венечной артерии в задней межжелудочковой борозде кардиологи, патологоанатомы, кардиохирурги: J. Dus отходят ветви к стенке левого желудочка.

hane, J. Kirklin, R. Lester, L. van Mierop, Sh. Mitchell, Левая венечная (коронарная) артерия (arteria coro- W. Roberts (США), К. Bossina (Нидерланды), L. van der Hauwaert (Бельгия), J. Kamaras (ВНР), Е. Keck naria sinistra) выходит из левого синуса Вальсальвы (ФРГ), М. Michaelson (Швеция), С. Pernot (Франция), на левую сторону венечной борозды. Главный ствол F. Real (Швейцария), Н. Watson (Шотландия).

ее обычно короткий и делится на переднюю межжелун дочковую и огибающую ветви.В 30% случаев здесь Номенклатура всех видов врожденных и приобрен отходит третья диагональная ветвь, пересекающая тенных пороков сердца была создана на основании косо стенку левого желудочка. Передняя межжелун последних достижений науки в изучении заболеваний дочковая ветвь располагается в передней межжелун сердечно-сосудистой системы у детей и предназначан дочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу лась для педиатров-кардиологов и научных работни Продолжение ков. Международная классификация разработана для упрощения взаимопонимания ученых в этой области Патология Код ISC кардиологии и возможности использования ЭВМ. Бын ло предложено два типа кодирования, позволивших упростить накопление и получение информации о Стеноз: пороках сердца.

гипоплазия клапанного кольца Один код Ч SNOP Ч основан на систематической подклапанный: номенклатуре патологии, разработанной Комитетом фиброзный номенклатуры и классификации болезней колледжа мышечный Ч гипертрофическая обструк тивная кардиомиопатия (см. раздел Мин американских патологов и используется в основном в окард) США. Второй код Ч ISC, предложенный Междунан неуточненный родным обществом кардиологов, проще при применен над клапанный нии для программирования, так как использует только клапанный трехзначную символику. Именно эта система кодирон Дефект аортолегочной перегородки вания приведена нами в классификации заболеваний сердца у детей. Вполне вероятно, что данная классин Межпредсердная перегородка НЮ фикация, как и всякая другая, по мере накопления знаний и опыта будет периодически пересматриваться Дефект:

и дополняться. неуточненный спонтанно закрывшийся Овальное окно: анатомически проходимое КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ дефект овального окна (ВОЗ, 1970) вторичный дефект ПО дефект, расположенный у устья верхней пон лой вены Патология Код ISC первичный дефект (см. Дефект эндокарди альных подушек) единое предсердие (общее предсердие) Аорта Предсердие Аневризма (точно определять, уточнять) Трехпредсердное сердце: Аномалии дуги и ветвей аорты со стенозом легочных вен Коарктация аорты: без стеноза легочных вен предуктальная, или предсвязочная Расширение левого предсердия юкстадуктальная, или юкстасвязочная Расширение правого предсердия постдуктальная, или постсвязочная грудного отдела Положение сердца брюшного отдела псевдо (кинкинг) Праворасположенное (декстрокардия): неуточненная в сочетании с обратным расположением предн Расширение (дилатация) (точно определять) сердий и органов брюшной полости Нарушение непрерывности дуги аорты: в сочетании с зеркальным расположением дистальнее левой подключичной артерии предсердий и органов брюшной полости дистальнее левой общей сонной артерии в сочетании с неопределенным расположенин дистальнее плечеголовного ствола ем предсердий и органов брюшной полости Прочие пороки (НИ) Леворасположенное (левокардия):

Праволежащая дуга и нисходящая часть аорн в сочетании с обратным расположением предн ты сердий и органов брюшной полости Аневризма синуса Вальсальвы: в сочетании с неопределенным расположенин разрыв (точно определять, уточнять) ем предсердий и органов брюшной полости Сосудистое кольцо: Срединно-расположенное (мезокардия): двойная дуга аорты с большим сосудом.

в сочетании с обратным расположением предн расположенным спереди (А) сердий и органов брюшной полости двойная дуга аорты с большим сосудом, в сочетании с зеркальным расположением расположенным сзади (В) предсердий и органов брюшной полости левосторонняя дуга аорты с аномальным в сочетании с неопределенным расположенин отхождением правой подключичной артен ем предсердий и органов брюшной полости рии праволежащая дуга аорты с левой артерин Кардиомегалия: альной связкой прочие дефекты Вторичная (специфическая) неуточненные пороки Необъяснимая Клапан аорты: Двустворчатый Венечные (коронарные) артерии: Одностворчатый Пролапс створки без регургитации Отсутствие левой артерии Четырехстворчатый Недостаточность клапана: 060 Отсутствие правой артерии отсутствие створок или рудиментарные Аневризма створки 062 Аномальное отхождение: перфорированная створка 063 левой венечной артерии от легочной артен Х пролабирующая створка 064 рии расширение клапанного кольца 065 правой венечной артерии от легочной артен рии неуточненная патология Продолжение Продолжение Патология Код ISC Патология Код ISC обеих венечных артерий от легочной артен Левый желудочек рии Аневризма отхождение единым стволом от аорты (А) и легочной артерии (В) 155 Дивертикул Артериос клероз Двойное отхождение Свищи (фистулы): с отсутствием выходного отдела с двух стон венечной артерии с полостями сердца 162 рон артериовенозные 163 Гипоплазия: в сочетании с атрезией аортального клапана аорто-левожелудочковый тоннель Прочие дефекты в сочетании с гипоплазией аортального клапан на в сочетании с гипоплазией аорты Открытый артериальный проток в сочетании с атрезией митрального клапан на Аневризма в сочетании с гипоплазией митрального клапан Проходимый (персистирующий): на леворасположенный Прочая патология ираворасположенный Неуточненные дефекты Спонтанно и отсроченно закрывшийся Эктопия сердца 180 Митральный клапан Дефект эндокардиальных подушек 200 Атрезия (см. Левый желудочек) Деформации: Неполная форма (включая один или все отсутствие створок или наличие рудиментарн пункты): 202 ных створок парашютообразный характерный дефект межжелудочковой перен городки 204 расщепление створок:

передней первичный дефект межпредсердной перегон родки 205 задней расщепление передней створки митрального двойной клапан клапана 206 по типу аномалии Эбгнтейна отсутствие створки или наличие рудиментарн сращение по комиссурам ной перегородочной створки трехстворчатого гипоплазия клапана 207 парашютообразный митральный клапан неуточненныЙ разрыв сухожильной хорды Полная форма (общий атриовентрикулярный другие аномалии хорд или сосочковых мышц канал) (включая все пункты): общий атриовентрикулярный клапан надклапанная мембрана первичный дефект межпредсердной перегон неуточненные Недостаточность родки Стеноз 2% дефект межжелудочковой перегородки Эндокард Миокард Эндокардит: Аневризма острый Кардиомиопатия: подострый гипертрофическая обструктивная хронический гипертрофическая необструктивная Фиброэластоз: неуточненная левого желудочка прочие левого предсердия Застойная сердечная недостаточность правою желудочка Болезни миокарда обусловленные: правого предсердия амилоидозом НеуточненныЙ анемией Прочие аномалии коллагенозом каким-либо дефицитом Свищ (фистула) эндокринными нарушениями наследственными факторами Артериовенозный свищ: гликогенозом венечных артерий (специфический) 163 инфекцией (определенной) легочной артерии (специфический) 422 воспалением системных артерий (специфический) 572 нарушением питания нейромышечными нарушениями Сердечная недостаточность: неуточненные прочие аномалии Вторичная (уточнять) Инфаркт Необъяснимая 238 Миокардит: бактериальный Гипертеншя вирусный ревматический Легочная: неуточненныЙ первичная 244 прочий вторичная (специфическая) 245 Персистирующий синусоид Продолжение Продолжение Патология Код ISC Паюлогия Код ISC 370 нижнюю полую вену Перикард правое предсердие Отсутствие правое предсердие и верхнюю полую вену верхнюю полую вену Дефекты 374 левых легочных вен в проходимую левую Гемоперикард верхнюю полую вену Перикардит:

неуточненный бактериальный Тотальный аномальный дренаж легочных вен констриктивный в: постперикардиотомический венечный синус ревматический правое предсердие травматический 387 поддиафрагмальные вены уремический венечный синус и в левую безымянную вен неуточненный ну прочий левую верхнюю полую вену Тампонада правую верхнюю полую вену Опухоли перикарда неуточненный Атрезия Легочная артерия Стеноз Отсутствие: Болезни сосудов малого круга кровообращен левой артерии ния правой артерии Аневризма Болезни сосудов малого круга кровообращен Аномальное отхождение: ния 491Ч левой артерии (градация 0 Ч 6) (гистологическая) правой артерии Атрезия Правый желудочек Наличие ветвей:

атрезия (определенная) Двойное отхождение от правою желудочка Расширение Эмболия 419 типы выходных отделов:

Гипоплазия легочно-артериального дерева 420 аорта расположена кпереди от легочного Легочный артериовенозный свищ (определенн ствола (имеется только подаортальный вын ный) 422 ходной отдел) Секвестрация доли лег кого 423 с легочным стенозом легочный ствол расположен кпереди от Стеноз левой артерии:

одиночный 424 аорты (имеется только подлегочный выходн ной отдел) множественный Стеноз правой артерии: с легочным стенозом аорта и легочный ствол расположены бок о одиночный бок (подлегочный Чподаортальный выходн множественный Тромбоз 429 ные отделы Ч аномалия ТауссигЧБинта) с легочным стенозом стеноз выходного отдела Клапан легочного ствола обструкция аномальной мышцей, формирун ющей двухкамерность Отсутствие створок или наличие рудиментарн бумажно-тонкий (аномалия Уля) ных створок недоразвитый Атрезия с интактной межжелудочковой перегон родкой Ревматизм без кардита тип 1 Ч с гипоплазией правого желудочка тип 2 Ч с нормальным или увеличенным пран Ревматические заболевания сердца вым желудочком Двустворчатый Ревматическая лихорадка с кардитом: Гипоплазия клапанного кольца Четырехстворчатый клапан с поражением клапанов Недостаточность: с недостаточностью клапана аорты приобретенная со стенозом клапана аорты врожденная 444 с недостаточностью митрального клапана Стеноз с интактной межжелудочковой перегон со стенозом митрального клапана родкой: 446 с недостаточностью клапана легочного ствон выходной, изолированный ла двухкамерный правый желудочек (см. Пран с недостаточностью трехстворчатого клапан вый желудочек) на клапанный 448 со стенозом трехстворчатого клапана клапанный и выходной надклапанный Единственный желудочек (общий желудочек) Легочные вены 460 Единственный желудочек (неуточненный): с нормальным расположением магистральных Частичный аномальный дренаж артерий правых легочных вен в: 462 с транспозицией магистральных артерий непарную вену 463 D-петля L-петля венечный синус Продолжение Продолжение Патология Код ISC Патология Код ISC Единственный желудочек Ч аплазия синусной открытый артериальный проток части правого желудочка (двухприточныи лен стеноз легочной артерии:

вый желудочек) 530 подклапанный с транспозицией магистральных сосудов 533 клапанный D-петля 534 L-транспозиция магистральных артерий с обн L-петля ратным расположением внутренних органов Единственный желудочек Ч аплазия синусной с интактной межжелудочковой перегородн части левого желудочка (двухприточныи пран кой вый желудочек) 540 в сочетании с другими аномалиями: с транспозицией магистральных сосудов 543 дефект межпредсердной перегородки D-петля открытый артериальный проток L-петля стеноз легочной артерии: Единственный желудочек Ч отсутствие синусн подклапанный клапанный ной части правого и левого желудочка и межн желудочковой перегородки 550 с дефектом межжелудочковой перегородки с транспозицией магистральных сосудов 553 в сочетании с другими аномалиями D-петля 554 дефект межпредсердной перегородки L-петля открытый артериальный проток Единственный желудочек Ч рудиментарная стеноз легочной артерии: подклапанный перегородка (огромный дефект межжелун дочковой перегородки) клапанный Системные артерии Инверсия желудочков с транспозицией магисн Аберрация тральных сосудов (корригированная транспон Отсутствие 564 зиция) Аневризма Аномальные Анатомический тип:

Артериосклероз D-транспозиция магистральных артерий с обн Эмболия ратным расположением внутренних органов Свищ, артериовенозный с интактной межжелудочковой перегородн Гипоплазия кой Стеноз в сочетании с другими аномалиями: Тромбоз дефект межпредсердной перегородки Прочие открытый артериальный проток стеноз легочной артерии Системные вены подклапанный клапанный Отсутствие проксимальной части нижней деформация предсердно-желудочковых клан полой вены (azygos продолжение нижней панов полой вены) с дефектом межжелудочковой перегородн Отсутствие правой верхней полой вены ки Двойная нижняя полая вена в сочетании с другими аномалиями: Впадение полой вены в левое предсердие дефект межпредсердной перегородки через венечный синус или рудимент венечн открытый артериальный проток ного синуса стеноз легочной артерии:

Проходимая левая верхняя полая вена подклапанный Впадение верхней полой вены в венечный клапанный синус деформация предсердно-желудочковых клан Впадение верхней полой вены в левое предн панов сердие через венечный синус или рудимент L-транспозиция магистральных сосудов с зерн венечного синуса кальным расположением внутренних орган Тромбоз нов Неуточненные аномалии с интактной межжелудочковой перегородн Прочие дефекты кой в сочетании с другими аномалиями: Транспозиция магистральных сосудов 602 дефект межпредсердной перегородки открытый артериальный проток Анатомический тип:

стеноз легочной артерии:

D-транспозиция магистральных сосудов с подклапанный клапанный зеркальным расположением внутренних органов 604 деформация предсердно-желудочковых клан с интактной межжелудочковой перегон панов родкой 605 с дефектом межжелудочковой перегородки 6X в сочетании с другими аномалиями: 606 в сочетании с другими аномалиями 6X дефект межпредсердной перегородки 607 дефект межпредсердной перегородки открытый артериальный проток 608 открытый артериальный проток стеноз легочной артерии: стеноз легочной артерии:

подклапанный 609 подклапанный клапанный 610 клапанный с дефектом межжелудочковой перегородки 615 деформация предсердно-желудочковых клан панов в сочетании с другими аномалиями: инверсия желудочков (изолированная) дефект межпредсердной перегородки Продолжение Продолжение 747. Другие врожденные аномалии системы кровообращения 745.1. Транспозиция крупных сосудов Декстротранспозиция аорты 747.0. Открытый артериальный проток Начало обоих крупных сосудов из правого Открытый боталлов про- Сохранившийся арте желудочка ток риальный проток Синдром Тауссиг Ч Бинга 747.1. Коарктация аорты Траспозиция крупных сосудов (полная) или Коарктация аорты (предуктальная) (постдукталь корригированная (неполная) ная) 745.2. Тетрада Фалло Нарушение непрерывности дуги аорты Дефект межжелудочковой перегородки со стенон 747.2. Другие аномалии аорты зом или атрезией легочной артерии, декстропо Отсутствие Гипоплазия аорты зицией аорты и гипертрофией правого желудочка Аплазия Захождение аорты 745.3. Общий желудочек Атрезия Сохранение:

аорты Трехкамерное двухпред- Единственный желу Врожденная (ое) витков дуги аорты сердное сердце дочек аневризма правой дуги аорты 745.4. Дефект межжелудочковой перегородки расширение Стеноз -I аорты (вос Дефект Эйзенменгера Сообщение левого Аневризма синуса Сужение f ходящей) Валь Дефект Гербода желудочка правым Надаортальный стен сальвы 11е шращение межжелу- предсердием ноз Декстропозиция аорты дочковой перегородки Болезнь Роже Исключены: врожденный аортальный стеноз или Исключен: дефект типа общего атриовептрикуляр сужение, описанные ного канала (745.6) как таковые отдельно (746.3) 745.5. Дефект предсердной перегородки типа вторичного гипоплазия аорты при синдроме левосторонн отверстия ней гипоплазии сердца (746.7) Незаращенное или сохранившееся:

747.3. Аномалии легочной артерии опальное отверстие Агенезия вторичное Аномалия 745.6. Дефект эндокарда в области основания сердца Атрезия легочной артерии Дефект межжелудочко- Общее предсердие Гипоплазия вой перегородки Сохранившееся пер Стеноз типа атриовентрику- вичное отверстие Легочная артериовенозная аневризма лярного канала 747.4. Аномалии крупных вен Общий атриовент Отсутствие рикулярный канал (нижней). I полой вены 154.1. Двухкамерное сердце Врожденный стеноз У.

Аномалия 745.8. Другие формы Сохранение:

(верхней) 745.9. Неуточненные дефекты закрытия перегородки левой задней основной вены Дефект перегородки неуточненный левой верхней полой вены Тотальная аномалия соединения легочных вен 747.5. Отсутствие или гипоплазия пупочной артерии 746. Другие врожденные аномалии сердца Одиночная пупочная артерия Исключен: фиброэласточ эндокарда (425.3) 747.6. Другие аномалии периферической сосудистой 746.0. Аномалии клапана легочного ствола системы Врожденная (ый):

Отсутствие артерии или Врожденные:

атрезия Аномалия вены, не класн аневризма клапана легочного недостаточность Атрезия сифицируемые (периферин ствола стеноз в других рубн ческая) 746.1. Атрезия и стеноз трехстворчатого клапана риках флебэктазия врожденные сужение арн 746.2. Аномалия Эбштейна терии 746.3. Врожденный стеноз аортального клапана варикоз Врожденный аортальный стеноз Артериовенозная аневризма (периферическая) 746.4. Врожденная недостаточность аортального клапана Множественные почечные артерии Двустворчатый аорталь- Врожденная аортальн Исключены: аномалия:

ный клапан ная недостаточность церебральных сосудов (747.8) 746.5. Врожденный митральный стеноз легочной артерии (747.3) 746.6. Врожденная митральная недостаточность врожденная аневризма сетчатки (743.5) 746.7. Синдром левосторонней гипоплазии сердца гемангиома и лимфангиома (228.Ч) Атрезия или явная гипоплазия устья или клапана 747.8. Прочие уточненные аномалии системы кровообн аорты с гипоплазией восходящей части аорты и ращения дефектом развития левого желудочка (с атрен Аневризма:

зией митрального клапана) артериовенозная врожденная головного мола 746.8. Прочие уточненные аномалии сердца врожденная, уточненной локализации, не Врожденная (ый): Декстрокардия классифицируемая в других рубриках сердечная блокада Эктопия сердца Врожденные аномалии церебральных сосудов дивертикул левого Левокардия (изолин Исключена: врожденная аневризма желудочка рованная) коронарная (746.8) перикардиальный ден Неправильное полон периферическая (747.6) фект жение сердца легочная (747.3) Трехпредсердное сердце Воронкообразный стен сетчатки (743.5) Аномалия коронарной ноз легочной артерии разорванная:

артерии Аномалия Уля церебральная артериовенозная (430) 746.9. Неуточненные аномалии сердца церебральных сосудов (430) Врожденная:

747.9. Неуточненные аномалии системы кровообращения аномалия сердца неуточненная болезнь сердца без детального уточнения Продолжение II. Затруднение выброса крови из: а) правого желун дочка (различные формы сужения выходного тракта Групн правого желудочка и легочной артерии);

б) левого па Особенности Анатомическая характеристика порон гемодинамики желудочка (различные формы сужения выходного ков тракта левого желудочка и аорты).

III. Затруднение в наполнении желудочков кровью 3. Недостаточность митральн (различные врожденные сужения предсердно ного клапана желудочковых отверстий).

4. Недостаточность трехстн ворчатого клапана IV. Врожденная клапанная недостаточность, обусн IX Аномалия развития створок Уменьшение ударного ловливающая увеличение ударного объема крови соотн трехстворчатого клапана объема правого желун ветствующего желудочка.

дочка с перегрузкой (аномалия Эбштейна) V. Гиповолемия малого круга кровообращения с предсердия одновременным увеличением минутного объема в X Аномалии расположения Нарушение гемодинан большом круге кровообращения, обусловленным ранн мики в зависимости от сердца особенностей порока ним сбросом венозной крови в большой круг кровообн сердца ращения (тетрада Фалло, триада Фалло, некоторые XI Корригированная транспозин То же формы ТМС и т. д.).

ция аорты и легочного ствола VI. Смешение венозной крови с артериальной при XII Нарушение в развитии мион >> равных (примерно) минутных объемах малого и больн карда, проводящей системы шого круга кровообращения (общее предсердие, некон и сосудов малого круга крон вообращения торые формы ТМС).

I. Кардиопатии VII. Выброс всей венозной крови в большой круг 2. Нарушения ритма кровообращения с экстракардиальными механизмами Первичная легочная 3. Первичный склероз легких компенсации (общий артериальный ствол).

гипертензия Вторичные нарушения гемодинамики. Эти нарушен XIII Аномалии развития венечных ния развиваются вследствие возникновения вторичных артерий Нарушений кровообран 1. Аномалии отхождения вен анатомических процессов в сосудах малого круга нечный артерий от аорты щения не наблюдается кровообращения или в миокарде.

2. Отхождение венечных арн Кислородная недостан I. Увеличение минутного объема крови в большом терий от легочного ствола точность миокарда круге кровообращения вследствие возникшего сброса 3. Свищи (фистулы) между Нарушение кровообран венозной крови в артериальную. Эти нарушения гемон венечными артериями и щения в зависимости динамики наблюдаются при развитии резко выраженн полостями сердца от формы порока XIV ного склероза сосудов малого круга кровообращения Аномалии дуги аорты и ее Гипертензия в сосудах проксимальнее коарк- (вторичной легочной гипертензии), при дефектах перен ветвей тации и гипотензия в городок сердца, открытом артериальном протоке, ден сосудах, расположенн фекте в перегородке между аортой и легочной артен ных дистальнее ее рией.

1. Коарктация аорты:

а) инфантильный тип И. Различные формы декомпенсации сердечной ден б) взрослый тип ятельности.

в) смешанный тип III. Артериальная гипертензия в сосудах верхнего г) коарктация грудной отдела туловища и гипотензия в нижних Ч при коар части аорты ктации аорты.

д) каорктация брюшной При создании руководства ВПС и сосудов рассматн части аорты ривались в соответствии с разработанной в ИССХ им.

2. Двойная дуга аорты Нарушений гемодинан мики не наблюдается А. Н. Бакулева АМН СССР классификацией. Некотон Нарушение гемодинан 3. Сосудистые кольца и петли рые формы пороков сердца не представлены или мики в зависимости от описаны по возможности кратко, так как включение формы порока их в классификацию нецелесообразно ввиду того, что XV Прочие пороки они редко встречаются. Однако в номенклатурном списке врожденных болезней сердца эти формы отран жены (см. Классификацию болезней сердца у детей).

Аномалии развития сердца и магистральных сосудов приводят к различным нарушениям гемодинамики, которые подразделяют на первичные, возникающие сразу же после рождения ребенка, и вторичные, 2.3. БОЛЬНОЙ С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ являющиеся следствием течения ВПС.

СЕРДЦА Первичные нарушения гемодинамики. I. Гиперволе мия малого круга кровообращения с перегрузкой: Врожденный порок сердца (ВПС), вызывая у больного а) правого желудочка (дефект межпредсерднои перен ряд изменений, в первую очередь компенсаторного городки, аномальный дренаж легочных вен);

б) левого порядка, является системным заболеванием всего орн желудочка (открытый артериальный проток, дефект ганизма. Такие процессы, как хроническая гипоксемия аортолегочной перегородки);

в) обоих желудочков (ден и нарушение кровообращения, под воздействием ней фект межжелудочковой перегородки, транспозиция рогуморальных факторов ведут к компенсаторной магистральных сосудов). перестройке всех систем организма. Однако процессы компенсации у ряда больных в силу тяжести патологин ческого процесса и определенных условий воздейн ствия внешней среды перерастают в свою противопон ложность, обусловливая преждевременную гибель орн ганизма. Так, например, гипертрофия миокарда ведет к развитию кардиосклероза, а затем к нарушению сердечной деятельности (т. е. компенсация переходит в свою противоположностьЧдекомпенсацию).

2.3.1. ОСНОВНЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СДВИГИ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ Гипоксемия. Снижение насыщения артериальной крови кислородом (артериальная гипоксемия) у больных с В ПС обычно наблюдается при поступлении (сбросе) венозной крови в артериальную. Лишь в поздние стадии развития болезни при тяжелой сердечной декомпенсации и выраженном склерозе сосудов легн ких артериальная гипоксемия может быть обусловлен на этими факторами.

Артериальная гипоксемия вследствие сброса венозн 2.23. Резкое расширение сети капилляров в белом веществе ной крови в артериальную наблюдается при различн больших полушарий мозга при тетраде Фалло. Импрегнация ных анатомических изменениях. Так, при тетраде серебром по Клосовскому.х65. Микрофото.

Фалло сброс венозной крови в артериальную через ДМЖП обусловлен рядом факторов, в первую очередь сопротивлением к выбросу крови из правого желудочн процесса под влиянием компенсаторных механизмов у ка в легочную артерию в результате сужения последн больных нарушается процесс свертываемости крови ней или выходного отдела правого желудочка. При (падает содержание фибриногена, снижается протром простой ТМС, триаде Фалло, атрезии трехстворчатого биновый индекс, нарушается фибринолитическая акн клапана артериальная гипоксемия обусловлена сброн тивность и т. д.). У таких больных наблюдается сом крови через ДМПП. При отсутствии перегородки одышка, иногда даже в покое, которая обусловливает между предсердиями или желудочками снижение нан снижение парциального давления углекислоты в альвен сыщения артериальной крови кислородом развивается олярном воздухе, а следовательно, в артериальной вследствие смешения венозной крови с артериальной.

крови. У многих больных нарушения газообмена и Таким образом, в зависимости от анатомических кровообращения ведут к сдвигу КОС. Как известно, соотношений артериальная гипоксемия может развин степень компенсации КОС определяется величиной рН ваться из-за сброса дополнительного количества вен крови. Накопление недоокисленных продуктов обмена нозной крови в артериальную систему или смешивания и гипервентиляция обусловливают развитие ацидоза.

крови из обеих систем в единой полости. При первом Последний может быть компенсированным и деком варианте наблюдается различный минутный объем в пенсированным (при снижении рН ниже нормы). У малом и большом круге кровообращения, а при больных, страдающих хронической гипоксемин втором этой разницы не наблюдается. Таким образом, ей, как правило, наблюдается компенсированный у ряда больных с хронической артериальной гипоксе метаболический ацидоз, а у тяжелобольных Ч мией (при тетраде и триаде Фалло, ТМС со стенозом дскомпенсированный ацидоз. Нарушение вентиляции легочной артерии и т. д.) минутный объем в большом со снижением парциального давления углекислоты в круге кровообращения оказывается выше, чем в артериальной крови ведет к развитию дыхательного малом.

алкалоза.

Все компенсаторные механизмы у больного, страдан Процессы, направленные на компенсацию гипоксии ющего хронической гипоксемией, направлены на улучн в организме, ведут, во-первых, к развитию определенн шение (облегчение) доставки тканям кислорода. Это ных патоморфологических сдвигов, обеспечивающих проявляется в увеличении содержания гемоглобина и улучшение доставки кислорода к жизненно важным эритроцитов (полиглобулия и полицитемия), причем у органам, во-вторых, к повышению эффективности некоторых больных с тяжелой гипоксемией содержан легочной вентиляции. Так, в головном мозге вследн ние гемоглобина может достигнуть 160Ч170 г/л, а ствие выраженного полнокровия резко расширяются количество эритроцитовЧболее 10-1012/л. сосуды любого калибра (артерии и вены). Сеть капилн ляров, которые, как известно, не всегда хорошо Наряду с этим у больных смещается кривая диссон выявляются в обычных условиях, у больных с хронин циации гемоглобина, увеличивается объем циркулирун ческой гипоксемией отчетливо заметны (рис. 2.23).

ющей крови. Указанные изменения крови ведут к повышению ее вязкости, что вместе с перестройкой Естественно, что все эти патофизиологические сосудистой системы создает в организме условия для сдвиги (полицитемия, повышение вязкости крови, явн образования тромбов, но для предотвращения этого ление застоя и полнокровие в мозге и др.) и описан ные морфологические взаимоотношения предрасполан При тетраде Фалло в сосудах протекают параллельн гают (на фоне нарушенной сердечной деятельности) к но два процесса: с одной стороны, налаживание локальным расстройствам гемодинамики в головном кровообращения путем развития анастомозов между мозге. Они часто способствуют развитию отека мозга большим и малым кругом и новообразование сосудов, при малейших расстройствах дыхания и кровообращен с другойЧоблитерирующий процесс в русле легочной ния и возникновению кровоизлияний. Помимо сосудин артерии.

стого русла, определенные изменения наблюдаются и При выраженных формах порока сердца типа Фалло в веществе головного мозга, где в зависимости от в легких образуется своеобразная, существенно отлин тяжести хронической гипоксемии развиваются глубон чающаяся от обычной, новая система кровотока. По кие патоморфологические сдвиги. Эти сдвиги, первон многим из прежних магистралей кровоснабжение зан начально носящие компенсаторный характер, постен тухает, создаются новые пути, имеющие источником пенно обусловливают развитие тяжелого патологичен сосуды большого круга кровообращения, вступающие ского фона. Последний резко затрудняет хирургичен в контакт с сосудами малого круга на различных ское лечение таких больных.

уровнях, часто в периферических отделах легочной артерии. Коллатеральная сеть при тетраде, пентаде и Определенные изменения происходят также в сосун триаде Фалло не является врожденным образованием, дистой системе сердца, но, поскольку трудно разгран она все более развивается по мере роста ребенка.

ничить, в какой степени эти изменения обусловлены Поэтому у детей 10Ч12 лет при этих видах ВПС мы гипоксемией и в какой Ч гипертрофией миокарда, бон часто находим богато васкуляризованные плевральные лее подробно они будут рассмотрены ниже.

сращения;

количество их тем больше, чем старше В связи с уменьшением минутного объема в системе больной. По мере увеличения возраста больного обли малого круга кровообращения при сбросе венозной терирующие изменения в легочной артерии становятся крови в артериальную в легких также развиваются выраженнее. Следовательно, усугубление изменений в патоморфологические сдвиги, направленные в первую легких, как и в сердце, является поводом для операн очередь на повышение эффективности вентиляции и ции в раннем детском возрасте при ВПС с уменьшенн развитие коллатерального кровообращения между сон ным легочным кровотоком и цианозом.

судами большого и малого круга кровообращения.

При пороках сердца типа тетрады Фалло изменения Компенсаторная гиперфункция сердца. Современные в легких сложные. С одной стороны, прогрессируют и представления о процессах компенсации и декомпенсан у отдельных больных значительно выражены облите- ции значительно отличаются от прежних. Точные рирующие процессы в системе легочной артерии с критерии наступающей декомпенсации, начальные перекалибровкой сосудов, с другой Ч не менее интенн биохимические сдвиги в миокарде и первые, как сивно развивается процесс новообразования сосудов, правило, едва уловимые патофизиологические изменен направленный на обогащение легких кровью и тем ния еще недостаточно изучены, особенно при острой самым на борьбу с хронической кислородной недостан сердечной недостаточности.

точностью. При этом видны резко извитой ход сосун Переход от состояния компенсации к состоянию дов в междольковых соединительнотканных прослойн декомпенсации настолько неуловим, что четкой грани ках и вокруг бронхов, богатая сеть артерий замыкан между ними провести невозможно. На этом основании ющего тина и, наконец, множественные кавернозные И. В. Давыдовский считает компенсацию и декомпенн сосудистые резервуары крови.

сацию единым непрерывным процессом.

При некоторых ВПС с уменьшенным кровотоком в Для клиницистов достаточно определенным предн сосудах легких наблюдается парадоксальное полнокн ставлением является сердечная недостаточность, ровие легочной ткани, что нечасто приходится наблюн под которой мы понимаем такое состояние, когда дать при других патологических процессах. Так, несн сердце не в состоянии выполнить эффективную насосн мотря на уменьшение количества притекающей по ную работу. Известны и первые проявления этого легочной артерии крови, кровенаполнение в легких состояния: снижение минутного объема сердца и становится довольно значительным. Возможно, что вследствие этого увеличение артериовенозной разнин непрерывной, динамичной сменой процессов облитеран цы по кислороду. Таким образом, в организме постен ции сосудов и их новообразованием объясняется тот пенно развивается кислородная недостаточность, внан факт, что цианоз у таких больных может периодичен чале компенсированная, а затем декомпенсированная.

ски то нарастать, то ослабляться.

Однако у многих больных с ВПС, несмотря на Возникновение многоствольных сосудов и анги- тяжелейшие нарушения внутрисердечной гемодинамин оматозных структур в легких у больных с ВПС ки, общее состояние вполне удовлетворительное: они становится возможным в результате гипоксии со дня бегают, участвуют в подвижных играх или, ограничин рождения и незакончившейся дифференцировки сосун вая себя в движениях, живут долгие годы благодаря дов с их еще неизрасходованной пластической спон компенсаторной гиперфункции сердца (в первую очен собностью к тому моменту, когда начинает действон редь) и включения ряда компенсаторных механизмов вать стимулирующее влияние гипоксии. Другими слон (во вторую очередь) в ответ на нарушение кровообращен вами, под влиянием одних и тех же условий, сущен ния и кислородную недостаточность.

ствующих в организме больных с ВПС, в двух Современные исследователи, характеризуя компенн важнейших органах Ч сердце и легких Ч происходит саторную гиперфункцию сердца, имеют в виду два процесс новообразования и перестройки сосудов, явн процесса: тоногенную дилатацию сердца и гипертрон ляющийся компенсаторным, принимающим различные фию миокарда, которые в изолированном виде не формы, но служащий одной цели: улучшению снабжен наблюдаются. В зависимости от характера нарушений ния организма кислородом.

гемодинамики преобладает тот или иной вид компенса торной гиперфункции сердца. При явлениях диастоли- Выявленное при гистологическом исследовании увен ческой перегрузки сердца, при возрастании ударного и личение количества интрамуральных сосудистых ветн минутного объема (как при клапанной недостаточнон вей в гипертрофированных отделах миокарда не являн сти, ДМПП) наблюдается прежде всего тоногенная ется специфической особенностью ВПС, однако оно дилатация. При обследовании больного размеры выражено в большей степени, чем при гипертрофии сердца обычно значительно увеличены (очень часто сердца другой этиологии. Эту особенность миокарда сердечной декомпенсации нет), печень не увеличена, при ВПС мы объясняем: 1) наличием мощного стимун отеков нет, диурез нормальный, больной хорошо ла для новообразования сосудов, действующего со справляется со значительной физической нагрузкой и дня рождения,Ч гипоксии миокарда;

2) незакончив т. д. Напротив, наличие препятствия к выбросу крови шейся дифференцировкой миокарда к тому моменту, из желудочка сердца (стеноз, повышенное сопротивн когда начинает действовать стимулирующее влияние ление к прохождению крови по сосудам легких и др.) гипоксии. Пластическая способность межуточной ткан ведет преимущественно к его гипертрофии. ни и ее сосудов при ВПС в условиях еще не завершившейся дифференциации миокарда у новорожн Миокард у больного с ВПС находится в состоянии денного, по-видимому, будет больше, чем в окончан компенсаторной гиперфункции, и в зависимости от тельно сформированном миокарде взрослого человека.

характера нарушений гемодинамики преобладают тон Таким образом, при ВПС наряду с гипертрофией ногенная дилатация или гипертрофия миокарда. У миокарда происходит новообразование большого колин многих больных непрерывная нагрузка на миокард, чества интрамуральных сосудистых ветвей, зависящее патологические сдвиги биохимического (гистохимичен от степени гипертрофии мышечных волокон сердца.

ского) порядка ведут к глубоким нарушениям обменн Наибольшее количество новообразованных сосудов ных процессов в миокарде и развитию тяжелейших развивается в более гипертрофированном желудочке морфологических изменений в мышце сердца, а затем (в правом Ч при тетраде Фалло, в левом Ч при врожн к сердечной недостаточности.

денном сужении устья аорты и атрезии трехстворчатон Мы уже отмечали, что степень гипертрофии мин го клапана). Самое большое количество новообразон окарда при различных ВПС неодинаковаЧона больше ванных сосудов обнаруживается во внутренних слоях при наличии препятствия к выбросу крови из желун миокарда, в трабекулярных и сосочковых мышцах, дочка и меньше при изолированных дефектах перегон т. е. в наиболее резко гипертрофированных отделах родок, а также при незаращении артериального протон миокарда, преимущественно гипертрофированного жен ка. Наиболее выраженная гипертрофия миокарда разн лудочка.

вивается при ВПС с наличием сужений на пути тон ка крови. Следует отметить, что неодинакова В регуляции оттока крови из сердца в этих условин также степень гипертрофии различных отделов мион ях большую роль играет одновременное увеличение в карда.

миокарде количества артериоартериальных анстомо зов и сосудов ВьессенаЧТебезия, часть из которых При морфологическом исследовании было уточнен имеет прямые анатомические связи с ветвями венечн но, что независимо от вида ВПС развивается гиперн ных артерий. При ВПС процессы гипертрофии мын трофия всех отделов сердца (а не только желудочков), шечных волокон, гиперплазии интрамуральных решетн но преимущественно в той части миокарда, которая чатых волокон и новообразования интрамуральных несет главную тяжесть функциональной нагрузки в сосудистых ветвей являются содружественными и данных условиях порочного кровообращения. Так, у должны рассматриваться как единый процесс компенн больных с атрезией трехстворчатого клапана наряду с сации в гипертрофированном миокарде.

развитием высокой степени гипертрофии миокарда левого желудочка во внутренних слоях миокарда С помощью гистотопографического метода исследон гипоплазированного правого желудочка при микроскон вания нам удалось обнаружить у детей и у молодых пическом исследовании выявлялись гипертрофированн людей при ВПС деструктивные изменения (от микро ные мышечные волокна.

миоляций до макроинфарктов) и проследить их развин тие до образования кардиосклероза (рис. 2.24).

На основании гистотопографических исследований в настоящее время для анатомической характеристики, Кардиосклероз прд ВПС развивается у маленьких например, тетрады Фалло указывают на гипертрофию детей (в раннем детском и грудном возрасте) и у миокарда всех отделов сердца с преимущественной ее молодых людей. Чем старше больной, т. е. чем выраженностью в правом желудочке, а не изолированн больше срок существования болезни, тем выраженнее ноЧмиокарда правого желудочка, как это делали кардиосклероз. При ВПС кардиосклероз развивается раньше. Такая формулировка анатомического диагнон без поражения (сужения) венечных артерий сердца, за не только при тетраде Фалло, но и при других ВПС несмотря на резкое увеличение интрамуральных сосун более точно отражает сущность изменений, происхон дистых ветвей в гипертрофированных отделах миокарн дящих в сердце. да. Хотя увеличения количества интрамуральных сон судистых ветвей при ВПС как компенсаторного присн При тетраде Фалло обнаружено значительное колин пособления и недостаточно для полного предупрежден чество анастомозов между ветвями правой и левой ния кардиосклероза, все же можно предположить, что венечных артерий (отдаленные анастомозы), а также без этого процесс в ряде случаев мог быть, по между более мелкими ветвями в бассейне одной видимому, еще более выраженным. Поэтому не исн венечной артерии (правой или левой) Ч ближние анан ключена возможность, что увеличение количества стомозы. При врожденном сужении артериального кон сосудов в миокарде при тяжелейших видах ВПС дает нуса левого желудочка и при атрезии трехстворчатого возможность ряду больных дожить до зрелого возран клапана этих анастомозов меньше, чем при тетраде ста.

Фалло.

гипертрофия миокарда, тем обычно выраженнее карн диосклероз;

чем в большем объеме выражен кардион склероз, тем более резкой компенсаторной гипертрон фии подвергаются оставшиеся мышечные волокна сердца.

Кардиосклероз при ВПС развивается в результате коллагенизации гиперплазированных решетчатых вон локон в наиболее гипертрофированных отделах мин окарда, рубцевания микромиомаляций и макроинфарн ктов миокарда, атрофии паренхимы из-за недостатка питания. Эти три механизма развития кардиосклероза в конечном итоге могут привести к диффузному кардиосклерозу наиболее гипертрофированного отдела миокарда и к очаговому склерозу прочих его отделов.

2.3.2. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Легочная гипертензия может быть следствием ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы или выявн ляется как самостоятельный патологический процесс.

От соотношения величин легочного сосудистого сопн ротивления и легочного кровотока зависит давление в малом круге кровообращения.

Особенно часто легочная гипертензия наблюдается при больших ДМЖП, ТМС, сочетающейся с ДМЖП, ОАС, ОАВК, ЕЖС, а также в более поздних стадиях развития ребенка при ОАП.

Наиболее часто используемой в практической рабон те является классификация морфологических изменен ний в легких при легочной гипертензии (рис. 2.25, 2.26, 2.27), предложенная Д. Хитом и Дж. Эдвардсом (1958), которая приводится ниже:

2.24. Обширные очаги кардиосклероза в миокарде левого желудочка при врожденном стенозе устья аорты у больнон ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ го 2'/2 лет. Окраска по Ван-Гизону.х65. Микрофото.

I стадия гипертрофия средней оболочки мелких мын шечных артерий (от 15 до 300 мкм);

II гипертрофия средней оболочки мелких мын шечных артерий в сочетании с клеточной Наиболее распространенный кардиосклероз отмечан пролиферацией интимы сосудов;

ется в том отделе сердца, который является основным III гипертрофия средней оболочки мелких мын компенсирующим фактором в данных условиях порочн шечных артерий и склероз внутренней;

ного кровообращения. Кардиосклероз наиболее гиперн IV истончение средней оболочки, дилатация просн вета артерий и развитие плексиформных трофированного желудочка сильнее всего выражен во структур;

внутренних слоях миокарда, в трабекулярных и сосоч V генерализованная дилатация артерий и гемоси ковых мышцах, т. е. там, где располагаются наиболее дероз легких;

гипертрофированные мышечные волокна сердца.

VI некротизирующий артериит.

Диффузный кардиосклероз наименее гипертрофирон ванного желудочка развивается чаще всего при тех Классификация легочной гипертензии применительн видах В ПС, при которых, помимо сужения артериальн но к клинике разработана В. И. Бураковским, ного конуса, имеется сообщение между правым и Л. Р. Плотниковой и В. А. Бухариным (табл. 2.1). В левым отделами сердца на уровне желудочков или данной классификации больные разделены на группы предсердий. Например, степень кардиосклероза левон в зависимости от стадии гипертензии, от отношения го, наименее гипертрофированного желудочка при систолического давления в легочном стволе к системн изолированном сужении устья легочной артерии ничн ному артериальному давлению, от сброса крови по тожна. Столь же мало выражен кардиосклероз правон отношению к минутному объему малого круга кровон го, наименее гипертрофированного желудочка при обращения, от отношения между общим легочным врожденном сужении устья аорты. сосудистым и периферическим сопротивлением.

Масса сердца больных, страдавших диффузным Примерно 50% детей первого года жизни с большим кардиосклерозом, превышала нормальную в 2Ч3 раза. сбросом крови погибают при явлениях сердечной Другими словами, диффузный кардиосклероз развиван недостаточности на фоне гиперкинетической легочной ется у тех больных, у которых наблюдалась выраженн гипертензии. Компенсаторное развитие рефлекторного ная гипертрофия миокарда. При изучении ВПС осон спазма легочных артериол способствует уменьшению бенно очевидна взаимозависимость процессов гиперн сброса крови. Лишь 50% детей переживают этот трофии миокарда и кардиосклероза. Чем больше критический период. К одному году состояние ребен Таблица 2.1. Классификация легочной гипертензии Отношение систолин Стадия Сброс крови по Отношение обн гиперн ческого давления в отношению к минутн щего легочнон тензии легочном стволе к ному объему малого го сосудистого системному артерин круга кровообращен сопротивления альному давлению, ния, % к системному.

% % IA До 30 <30 До 1Б 30 >30 II До 70 В среднем 50Ч-60 > 70 < ША > ШБ <100 <40 > IV 100 Справа налево ка постепенно стабилизируется, однако эта стабилизан ция относительна. У ребенка продолжают развиваться структурные изменения в сосудах легких, наступает 2.25. Морфологические изменения I стадии легочных сосудов по классификации Хита Ч Эдвардса.

так называемая смешанная форма легочной гипертенн Гипертрофия средней оболочки мелких сосудов легких, перен зии.

калибровка артериол в артерии. Окраска по Ван-Гизону с У больных с гипертензией ША стадии в зависимон доокраской фукселином на эластические волокна, х 100.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 25 |    Книги, научные публикации