Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 25 | -- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНОн СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва л Медицина 1989 ББК 54.5 С 32 УДК

616.1-089(035) Рецен зент академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда В. С. Савельев Р е д а к т о р-с оставитель А. Ш. РЕВИШВИЛИ наук, лауреат Государственной канд. мед. премии СССР Бураковский В. И. и др.

С 32 Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/В. И. Буран ковский, Л. А. Бокерия и др.;

Под ред. акад. АМН СССР В. И. Бураковского, проф. Л. А. Бокерия.Ч М.: Медицина, 1989.Ч752 с: ил.

ISBN 5Ч225Ч00677Ч9 В руководстве описаны семиотика, современные методы инвазив ной и неинвазивнои диагностики, показания к операции и методы хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, нарушений ритма, ишемической болезни сердца, болезней сосудов.

Представлены новые разделы в отечественной кардиохирургииЧ хирургическое лечение новорожденных и детей, находящихся в критическом состоянии, обусловленном врожденными пороками сердн ца,Ч хирургия тахиаритмий (классификация, электрофизиологичесн кая диагностика и лечение сложных форм тахикардии) и трансплантан ция сердца.

Для хирургов, кардиологов, терапевтов, педиатров.

4108040100Ч С 102Ч89 ББК 54. 039(01)Ч ISBN 5Ч225Ч00677Ч Издательство Медицина, Москва, Предисловие Более 50% населения мира умирает от сердечно-сосудистых заболеваний.

Большую роль в снижении смертности от болезней сердца и сосудов играет хирургия.

В настоящее время при своевременном вмешательстве хирург может спасти больного от ишемического инсульта мозга, предотвратить надвигающийся инфаркт миокарда, развивающуюся ишемию конечностей, заменить вышедший из строя клапан, провести реконструкцию при пороке сердца у новорожденного либо обреченного ребенка и вернуть им здоровье.

Лечение ряда пороков и заболеваний сердца и сосудов в настоящее время возможно только лишь хирургическими методами. В первую очередь это относится к большинству врожденных пороков сердца, а также к необратимым поражениям клапанного аппарата сердца при приобретенных пороках.

Особенно большие успехи в области хирургии сердца достигнуты за последние 10Ч15 лет. Стали доступными трансплантация сердца, реконструктивные вмешательства при ранее неоперабельных врожденных пороках сердца, совершенно новым разделом современной медицины явились диагностика и хирургическое лечение тахиаритмий.

Успехи хирургии неотделимы от современных достижений науки и техники. Созданы модели искусственного сердца, совершенные аппараты искусственного кровообращения, феноменальные по своему замыслу искусственные водители ритма сердца, саморегулирующиеся в зависимости от физической нагрузки больного. Искусственные клапаны сердца совершенны по конструкции и дают возможность надежно и на долгие годы восстанавливать внутрисердечную гемодинамику.

Применение современных компьютеров и математических моделей позволило разработать автоматизированную историю болезни, иметь информацию о самых тонких нарушениях сердечной деятельности и кровообращения в целом, во время хирургического вмешательства и сразу же после него.

В кардиохирургических центрах всего мира проведены уникальные фундаментальные исследования, которые дали возможность проникнуть в тайны ряда интимных процессов, происходящих в сердце и сосудах при патологии.

Одним из родоначальников сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране был академик Александр Николаевич Бакулев, по инициативе которого был создан институт сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР, названный его именем.

Предлагаемое руководство написано коллективом авторов этого института, имеющих многолетний практический опыт и посвятивших жизнь развитию хирургии сердца и сосудов. В настоящее время коллектив Института сердечно-сосудистой хирургии занят целенаправленной разработкой новейших проблем сердечно-сосудистой хирургии.

Практическое применение самых современных подходов к вопросам управления, в частности, к планированию и структуре, обеспечило коллективу института возможность работать над решением абсолютно новых и наиболее актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии.

Самые новые и оригинальные достижения в этой области отражены в предлагаемом читателю руководстве.

К моменту сдачи руководства в производство в институте было проведено 35 тыс. операций на сердце и сосудах, многие из которых выполнены впервые. Разработка целого ряда проблем сердечнон сосудистой хирургии также впервые начата в нашем институте.

Новаторство, напряженность отличают самоотверженный труд всего коллектива институтаЧхирургов, исследователей, медицинских сестер, младшего медицинского персонала, биологов, инженеров и представителей других смежных специальностей.

Классификации расстройств кровообращения и сердечной недостаточности созданы благодаря внедрению математических методов и моделирования. Этой работой руководил В. А. Лищук. В создании классификации принимали участие коллективы отделения реанимации и лаборатории математического моделирования. Программа ангиографического обследования больных и построение автоматизированного диагноза при сложных врожденных пороках сердца разработана совместно с Ю. С. Петросяном, А. В. Иваницким, В. А. Гарибяном, Б. Г. Алекяном.

В разработке новых подходов к хирургическому лечению большую роль сыграли исследования, выполненные совместно с патологон анатомами.

Авторы выражают глубокую благодарность своим коллегам, с которыми их связывает многолетний творческий труд Ч Г. Г. Гельштеину, A. В. Иваницкому, Г. А. Малову, Ю. С. Петросяну, Т. М. Дарбиняну, Н. Ф. Оводовой, Д. Б. Сапрыгину, С. А. Шанояну, Я. Л. Раппопорту, Е. П. Степанян, М. А. Иваницкой, В. Г. Авальяни, Э. А. Кобахидзе, B. Л. Столяру, СВ. Цховребову, Е. И. Янкелевич, А. 3. Таллеру, 3. К. Пуховой и всем сотрудникам руководимых ими коллективов.

В. И. Бураковский Л. А. Бокерия Сокращения и условные обозначения Ао аорта а артерия АД артериальное давление АДЛВ аномальный дренаж легочных вен АИК аппарат искусственного кровообращения AM аномальная мышца АТФ аденозинтрифосфорная кислота БВ безымянная вена.

в вена ВВ вертикальная вена ВД венозное давление ВОПЖ выходной отдел правого желудочка ВПВ верхняя полая вена ВПС врожденный порок сердца ВРГ вазоренальная гипертензия ГБО гипербарическая оксигенация ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки ДМПП дефект межпредсердной перегородки ДОС двойное отхождение магистральных сосудов ЕЖС единственный желудочек сердца ИБС ишемическая болезнь сердца ИВЛ искусственная вентиляция легких ИК искусственное кровообращение ИСЛА изолированный стеноз легочной артерии.

ИТ интенсивная терапия К насосный коэффициент сердца КА коарктация аорты КЛС клапан легочного ствола КОС кислотно-основное состояние ВС венечный синус КТИ кардиоторакальный индекс КФК креатинфосфокиназа ЛА легочная артерия ЛВ легочная вена ЛВА левая венечная артерия ЛГ легочная гипертензия ЛВПВ левая верхняя полая вена ЛЖ левый желудочек сердца ЛЛВ левая легочная вена ЛП левое предсердие ЛС легочный ствол МК митральный клапан МОБКК минутный объем в большом круге кровообращения МОМКК минутный объем в малом круге кровообращения МОС минутный объем сердца НК недостаточность кровообращения НПВ нижняя полая вена ОАВК открытый атриовентрикулярный канал ОАП открытый артериальный проток ОАС общий артериальный ствол ОЛСС общее легочное сосудистое сопротивление ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление ПВА правая венечная артерия ПЖ правый желудочек ПЖП предсердно-желудочковый пучок ПЖУ предсердно-желудочковый узел ПЛВ правая легочная вена ПЛЖ полость левого желудочка сердца ПЛП полость левого предсердия ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь ПП правое предсердие ППП полость правого предсердия ППЖ полость правого желудочка ПС перегородочная створка ПТФС постромбофлебитический синдром СГД систолический градиент давления СИ сердечный индекс СЛА стеноз легоч^я артерии СМК сосочковая мышца конуса СН сердечная недостаточность СОЭ скорость оседания эритроцитов СПУ синусно-предсердный узел СССПУ синдром слабости синусно-предсердного узла ТАДЛВ тотальный аномальный дренаж легочных вен ТИА транзиторные ишемические атаки ТК трехстворчатый клапан ТМС транспозиция магистральных сосудов ТЧ трабекулярная часть правого желудочка ТФ тетрада Фалло УИ ударный индекс УО ударный объем ЦВД центральное венозное давление ЦНС центральная нервная система ЧСС частота сердечных сокращений ФВ фракция выброса ФКГ фонокардиограмма ЭКГ электрокардиограмма ЭКС электрокардиостимуляция ЭХОКГ эхокардиограмма ЭЭГ электроэнцефалограмма с эластичность Р давление в полостях сердца и сосудах Р давление в аорте а Р среднее давление в аорте а РЛА давление в легочной артерии Рлп давление в левом предсердии Рпп давление в правом предсердии Рсог парциальное давление углекислого газа Ро2 парциальное давление кислорода рН показатель водородных ионов S 02 насыщение артериальной крови кислородом a SB02 насыщение венозной крови кислородом i Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, ее высон торможение психического восприятия, анальгезию и кий современный уровень в значительной степени нейровегетативное торможение, релаксацию, адекватн обусловлены научными и практическими достиженин ную оксигенацию, элиминацию углекислоты, поддерн ями в ряде смежных разделов этой области науки, в жание ОЦК и его компонентов на физиологическом первую очередь в анестезиологии, реаниматологии, уровне, контроль за состоянием жизненно важных анатомии, патофизиологии, биохимии, иммунологии, а функций организма: дыхания, кровообращения, КОС, также использованием компьютеров, полимеров, нон мочеотделения, температуры. Общая анестезия должн вейшей электронной технологии и т. д.

на быть простой, безвредной, не нарушающей гомео По-видимому, в пределах сердечно-сосудистой хин стаза и механизмов его регуляции.

рургии названные выше разделы не следует считать Личность анестезиолога, его квалификация, опыт, самостоятельными. Однако надо иметь в виду, что и готовность к самопожертвованию имеют важное знан анестезиология, и реаниматология при операциях на чение. Чтобы выбрать наиболее эффективный способ открытом сердце являются исключительно цельными обезболивания и обеспечить его, анестезиолог должен направлениями клинической медицины. Только в связи точно представить себе патологию, реакции сердечнон с развитием кардиохирургии появилось искусственное сосудистой системы и организма в целом на операн кровообращение, позволившее решить сложнейшие цию, искусственное кровообращение, потенцирующее вопросы хирургического лечения пороков сердца. Мен действие анестетиков и других лекарственных препан тод гипотермии в современном понимании возник ратов и т. д.

именно благодаря кардиохирургии. Точно так же и У больных с сердечно-сосудистой патологией обычн метод гипербарической оксигенации был предложен но наблюдаются значительные расстройства кровообн первоначально для повышения безопасности операцин ращения, требующие определенного подхода и соотн онного периода в хирургии сердца.

ветствующей коррекции. Введение в анестезию и ее выполнение играют исключительную роль в профин В современной хирургии сердца и сосудов широко лактике повреждения миокарда и других органов.

используются достижения полимерной технологииЧ протезы сосудов, клапаны сердца, кондуиты, искусн Особые требования к общей анестезии предъявлян ственные желудочки сердца и т. д. ются во время проведения искусственного кровообран Применение компьютеров дало возможность более щения, когда происходит изменение динамики кровон детально изучить осложнения после операций на обращения, нарушаются регуляторные функции орган сердце, сделать шаг вперед в понимании причин и низма, меняется температура тела и внутренних орган генеза острой сердечной недостаточности. Исключин нов (особенно при охлаждении и согревании), наступан тельно рациональным оказалось применение компьюн ют те или иные сдвиги в постоянстве внутренней теров для автоматизации записи истории болезни. На среды организма. Основная обязанность анестезиолон протяжении более чем 20 лет план научных исследован га заключается в ликвидации реакции организма на ний ИССХ им. А. Н. Бакулева СССР включал ряд нарушение динамики кровообращения и охлаждение и частных проблем. Последние в свою очередь отражен в поддержании на оптимальном уровне постоянства ны в комплексных темах. Одной из таких основных внутренней среды. При этом необходима общая анен проблем является проблема общих вопросов сердечнон стезия, способная блокировать патологические реакн сосудистой хирургии. К ним относятся комплексные ции организма и в первую очередь на общее охлажден разработки по анестезиологии, реаниматологии, искусн ние Поэтому многие анестезиологи до сих пор исн ственному кровообращению, гипербарической оксиген пользуют такие наркотические вещества, как пентран, нации, математическому моделированию, кардиопле- фторотан и им подобные. Релаксация должна быть гии, иммунологической реактивности, медицинским надежной и не допускать никаких мышечных реакций полимерам и др. Некоторые из них, имеющие большое на охлаждение. Постоянство внутренней среды необн практическое значение, мы описали в начале руководн ходимо поддерживать на оптимальном уровне. В перн ства. Другие, также относящиеся к общим вопросам, вую очередь это относится к КОС, электролитному как, например, зондирование и ангиокардиография, балансу и уровню сахара в крови. Гемоглобин во эхокардиография, радионуклидные методы исследован время операции должен быть выше 100 г/л, гематок ния, морфометрия сердца и т. д., излагаются в связи с рит 35%, содержание белка в сыворотке кровиЧ клиникой и диагностикой различных заболеваний нормальным, насыщение венозной и артериальной сердца и сосудов. крови кислородомЧоптимальным. В этот период прон являются глубокие нарушения нормальных физиолон гических функций, требующие исключительной синн хронности в работе анестезиолога, перфузиолога и 1.1. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ хирурга. Важное значение в этом процессе следует придавать использованию очень надежного оборудован Общая анестезия в хирургии сердца и сосудов играет ния и технологии;

информация о жизненно важных ключевую роль и более значительную, чем в других функциях организма должна быть предельно точной и разделах хирургии.

исчерпывающей.

Проведение общей анестезии в хирургии сердца и сосудов требует обширных знаний патологии, расн Регистрация основных показателей. Электрокарн стройств гемодинамики, особенностей техники операн диография Ч метод, позволяющий регистрировать ции, искусственного кровообращения и возможных частоту сердечных сокращений, а также выявлять осложнений во время индукции в анестезию, самой ишемию миокарда и уровень потребления кислорода операции л в ближайшем послеоперационном периоде. миокардом. Непосредственно в операционной целесон образно регистрировать II стандартное отведение ЭКГ Во время общей анестезии необходимо обеспечить:

и V грудное отведение. При регистрации II стандарн ние ствола левой венечной артерии осуществлялось тного отведения обычно хорошо выражена волна Р, а после использования анестезии, позволившей предотн электрическая ось совпадает с осью сердца. Регистран вратить ишемию миокарда и снизить работу сердца во ция V грудного отведения информативна при опреден время индукции в наркоз и в предперфузионном лении изменений у больных с коронарными нарушенин периоде.

ями или выраженной патологией клапанов сердца. Его Некроз миокарда и желудочковые аритмии могут изменения особенно характерны для ишемии передней возникать в результате нарушения соотношения конн стенки левого желудочка.

центрация кислорода/скорость потребления кислорон Артериальное давление необходимо измерять да, обусловленного снижением доставки кислорода, постоянно прямым методом. Обычно для этой цели вторичной гипотонией или гипоксией, а также увелин используется лучевая артерия. чением потребности миокарда в кислороде, что обычн но связано с увеличением частоты сердечных сокран Предпочтительнее канюляцию лучевой артерии прон щений и повышением артериального давления.

водить пункционным методом. Однако это не всегда удается, особенно у очень маленьких детей, что Потребление миокардом кислорода определяется вынуждает осуществлять хирургический доступ к рядом факторов. Первичными признаками нуждаемон соответствующей артерии. сти миокарда в кислороде являются развитие напрян жения и контрактильный статус миокарда. К другим Целесообразно регистрировать на мониторе кривую давления, а также величину систолического, диастоли- факторам, влияющим на потребление кислорода, отнон сятся базальный уровень потребления кислорода, ческого и среднего давления в цифрах.

энергия активации и наружная работа. Процесс развин Венозное давление регистрируется при помощи тия напряжения в миокарде отражает гемодинамиче катетера, проведенного в подключичную или внутренн скую корреляцию частоты сердечных сокращений и нюю яремную вену. Катетер устанавливают пункционн давления в аорте. Перечисленные гемодинамические ным методом по способу Сельдингера. Этой процедун параметры можно использовать для определения кон ре следует уделять особое внимание, чтобы избежать личества необходимого миокарду кислорода. Произвен таких осложнений, как пневмоторакс, повреждение дение частоты сердечных сокращений на систоличен стенки вены, артерии и воздушной эмболии.

ское давление крови является чувствительным индекн У больных с плохой нагнетательной функцией сом определения потребности миокарда в кислороде у левого желудочка и у больных с ИБС следует больных с невыраженной левожелудочковой недостан регистрировать давление в легочной артерии и давлен точностью кровообращения. Если эта величина не ние заклинивания с помощью катетера СванаЧГанса.

превышает 12 000, то даже при наличии выраженной Катетер можно провести через те же вены, через ИБС обеспечиваемый уровень потребления является которые проводится измерение венозного давления.

адекватным. Другими словами, если частота сердечн Давление заклинивания служит достаточно точным ных сокращений не превышает 90, а систолическое отражением левопредсердного давления. Если нет артериальное давление ниже 130 мм. рт. ст., то потн митрального стеноза, то давление в левом предсердии ребность миокарда в кислороде обеспечена адекватно.

достаточно точно отражает левожелудочковое диасто Необходимо стремиться к такому балансу артериальн лическое давление. Поэтому у подавляющего больн ного давления, который обеспечивает профилактику шинства больных катетер СванаЧГанса можно исн как гипертензии, так и гипотензии. Гипертензия, как пользовать для записи давления наполнения левого известно, способствует увеличению потребности мин желудочка во время ввода в наркоз в период, предшен окарда в кислороде, а гипотензия, наоборот, уменьшен ствующий перфузии (доперфузионный период), а такн нию. Можно выделить три периода, в которые баланс же в послеперфузионный период. Наличие термоди между содержанием кислорода в крови и потребностян люционного катетера позволяет определять также ми в нем миокарда может нарушаться: период вводнон сердечный выброс.

го наркоза, предперфузионный и перфузионный перин У всех больных измеряется температура в прямой оды. Нарушение баланса может приводить к ишемии кишке и носоглотке.

миокарда или даже к его некрозам.

Премедикация. Препаратом выбора из холинолити ческих средств является скополамин. Препарат вводят Доставка в операционную и установка катетеров подкожно взрослым в дозе 5 мкг/кг, а новорожденн для записи артериального и венозного давления являн ным и детям с массой тела до 20 кгЧв дозе 10 мкг/кг.

ются для больного стрессовыми ситуациями, реакция Легко возбудимым больным следует вводить транн на которые проявляется учащением пульса и повышен квилизаторы. Наиболее распространенными из них нием артериального давления. Поэтому записывать являются тазепам, фенозепам, седуксен. ЭКГ и измерять артериальное давление по способу Короткова следует немедленно, как только больной Большинству больных для премедикации перед опен поступит в операционную. Для ликвидации тахикардии рацией вводят внутримышечно морфина гидрохлорид применяют транквилизаторы или маленькие дозы в дозе 0,3 мг/кг.

(3-адреноблокаторов. Профилактику повышения артен Профилактика повреждения миокарда в доперфузион риального давления, а также гипертонического криза иом периоде. Этот вопрос очень актуален. До перфун можно попытаться провести с помощью транквилизан зии могут развиться некрозы миокарда и желудочкон торов, спазмолитических, сосудорасширяющих и гин вые аритмии. По данным О. Isom и соавт. (1975), потензивных средств.

примерно у 92% больных, подвергающихся аортокоро иарному шунтированию, наблюдаются некрозы мин Индукция в наркоз. В сердечно-сосудистой хирурн окарда. С. Moore и соавт. (1978) отметили улучшение гии следует стремиться к максимальному соблюдению результатов операции у больных, которым шунтирован принципов анестезии, предусматривающих исключе ние гипотензии и гипоксии жизненно важных органов, рат вызывает умеренную вазодилатацию, что позволян поскольку это может играть критическую роль в ет использовать его при наружной гипотермии.

обеспечении миокарда кислородом. Потребности мин Кетамин (неингаляционный общий анестетик) Ч окарда в кислороде могут увеличиваться в период препарат быстрого действия: вызывающий глубокую индукции, особенно при интубации трахеи. У некотон анальгезию и каталептическое состояние. Он обладает рых больных, особенно с патологией коронарных уникальными свойствами по сравнению с другими сосудов, чаще наблюдается увеличение показателя общими анестетиками: вызывает повышение артерин произведение скорости на давление во время интубан ального давления, увеличение частоты сердечных сокн ции, чем у больных с патологией клапанного аппарата ращений и увеличение сердечного выброса.

сердца. Так как во время индукции в наркоз и Ардуан (паву л он)Чнедеполяризующий интубации трахеи может повыситься потребление кисн мышечный релаксант. Мало влияет на систему лорода миокардом, следует предусмотреть возможн кровообращения и не вызывает гипотензии, которая ность немедленного использования соответствующего наблюдается при введении тубокурарина-хлорида. Изн анестетика (например, фторотана) или соответствун редка возможно незначительное учащение числа серн ющего вазодилататора или (З-адреноблокатора (наприн дечных сокращений.

мер, обзидана).

Натрия нитропруссид Ч вазодилататор, непосн Предперфузионный период. Нередко уже во время редственно воздействующий на гладкую мускулатуру кожного разреза и стернотомии выявляются учащение артериол и вен. Является препаратом выбора при сердечных сокращений и повышение артериального лечении гипертенз^ии, развивающейся перед анестен давления, что требует соответствующей коррекции зией, во время и после нее. Он существенным обран или углубления анестезии или того и другого. Анестен зом улучшает работу сердца в послеоперационном зиолог должен хорошо разбираться в факторах, обесн периоде, снижая общепериферическое сопротивлен печивающих доставку кислорода и его потребление ние.

миокардом, а также в совершенстве владеть всем Аминазин (нейролептик) используется во время комплексом средств анестезиологического воздейн перфузии, если натрия нитропруссид, вводимый внутн ствия. Внимательное отношение к перечисленным ривенно в дозе 8 мкг/(кгмин), не эффективен. Аминан факторам делает ишемию миокарда или его некроы в зин следует применять с осторожностью, поскольку предперфузионном периоде менее выраженными.

он действует продолжительнее, чем натрия нитропрусн сид, а освободиться от его действия труднее.

Лекарственные препараты для анестезии. Испольн зуемые препараты и методы не должны вызывать: а) снижения сердечного выброса;

б) угнетения контрак тильной функции миокарда;

в) избыточной вазодила- 1.1.1. МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ тации;

г) артериальной гипотензии;

д) увеличения Выбор метода анестезии зависит от совокупности работы сердца и потребления кислорода.

факторов. К их числу относятся: 1) хроническая Индукция в наркоз должна быть постепенной, гипоксемия у больных с врожденными пороками медленной, не вызывающей перепадов артериального сердца;

2) легочная гипертензия;

3) возраст больных;

давления и изменений ритма сердца. Нельзя примен 4) степень сердечной недостаточности и декомпенсан нять препараты с гепатотоксическим действием.

ции кровообращения;

5) особенности коронарного Морфина гидрохлорид (наркотический анальн кровообращения;

6) проведение искусственного кровон гетик)Ч один из наиболее широко применяемых прен обращения и общего охлаждения организма;

7) измен паратов в сердечно-сосудистой хирургии. Он оказыван нения постоянства внутренней среды организма;

8) ет преимущественно анальгетическое и умеренное психоэмоциональное состояние больного;

9) особеннон анестезирующее действие. В терапевтических дозах сти окклюзионных поражений сосудов, питаюн препарат не вызывает гипноза или амнезии. Поэтому щих жизненно важные органы, особенно головной получение полного анестезиологического эффекта при мозг.

применении морфина гидрохлорида добиваются введен нием в небольших количествах таких лекарств, как Ниже мы приводим краткое описание схем проведен диазепам (седуксен), закись азота или фторотан. Есть ния общей анестезии, используемых при различных определенные преимущества применения морфина операциях в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в гидрохлорида в кардиохирургии. Препарат не действун лаборатории анестезиологии, руководимой проф.

ет подавляюще на миокард, не повышает электричен Т. М. Дарбиняном.

скую нестабильность желудочков сердца. Можно исн пользовать в высоких концентрациях кислород, если в этом есть необходимость. Поскольку действие морфин 1.1.1.1. Анестезия при закрытых операциях на гидрохлорида имеет продолжительный характер, у взрослых отсутствует риск внезапного пробуждения. Поэтому перевод больного из операционной в послеоперационн Премедикация. Накануне операции на ночь назначают ную палату обычно протекает без осложнений. В внутрь 5 мг седуксена, 0,2 г этаминала-натрия. За послеоперационном периоде сохраняется длительная, 40 мин до начала анестезии внутримышечно вводят достаточно глубокая анальгезия.

2 мл 0,5% раствора седуксена (диазепама) и 1Ч2 мл 2% раствора промедола. Особо возбудимым больным Фторотан (ингаляционный общий анестетик) вын вместо седуксена и этаминала-натрия назначают зывает снижение сократимости миокарда, что имеет внутрь феназепам (по 2,5 мг за 2 ч до сна и утром за определенное значение у больных с коронарной патон 2 ч до наркоза).

логией и с сердечной недостаточностью. Этот препан ф В операционной налаживают две линии для 1.1.1.3. Анестезия при паллиативных неосложненных инфузии в вены растворов и препаратов. Дают маску с операциях у больных с врожденными 100% кислородом в течение 3 мин. Подготавливают пороками сердца в возрасте до 1 года шприцы с 10 мг 10% раствора хлорида кальция и с адреналином (1 мл 0,1% раствора разводят в 20 мл 5% Премедикация и индукция в наркоз. Внутримышечно раствора глюкозы).

вводят 10 мг/кг кетамина и 0,1 мг/кг седуксена, 0,1 мл Индукция в наркоз. Больному, находящемуся на 0,1% раствора атропина сульфата. Ребенка укладыван операционном столе, с целью прекураризации внутрин ют на операционный стол с обогревательным устройн венно вводят 0,06 мг/кг тубокурарина-хлорида и дробн ством. Дают маской кислород, налаживают мониторн но по 1 мл 0,005% раствора фентанила (общая доза до ный контроль за ЭКГ и измеряют артериальное 0,1 мг/кг), затем осуществляют ИВЛ. В качестве давление. После установки катетера в вену (пункцион средства для наркоза сверхкороткого действия внутн ным способом, либо путем венесекции) вводят ривенно медленно вводят либо 3Ч5 мг/кг сомбревина 1Ч2 мг/кг дитилина.

(пропанидина) в 10 мл 10% раствора хлорида кальция, Интубируют трахею через нос. Проводят зонд либо этомидат в дозе 0,2Ч0,3 мг/кг, либо дробно в желудок. Подсоединяют электроды дефибриллятора седуксен до 0,3 мг/кг, либо 0,5Ч1 мг/кг кетамина и подкладывают пластину под спину больного. ИВЛ (препарат вводят осторожно, так как возможны повын осуществляют смесью кислорода и закиси азота в шение артериального давления и тахикардия). Наркон соотношении 1:1. При Р о2 ниже 100 мм рт. ст. провон а тический анальгетик фентанил можно заменить дипи дится ИВЛ 100% кислородом.

долором (пиритрамидол), который вводят внутривенно Для поддержания анестезии каждые 30Ч в дозе 0,3Ч0,5 мг/кг (до 1 мг/кг).

40 мин внутривенно вводят по 4 мг/кг кетамина. При После интубации трахеи ИВЛ осуществляют обструктивных заболеваниях сердца (гипертензия в 50% смесью кислорода и закиси азота. Проводят зонд малом или большом круге кровообращения, стеноз в желудок. Подготавливают дефибриллятор.

аорты, коарктация аорты) подают азеотропную смесь С целью поддержания анестезии внутривенно или фторотан в концентрации 0,3Ч0,6 об.% и вводят вводят 5 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,3Ч0,5 мг/кг тубокун фентанил в дозе 5Ч10 мкг/(кг-ч). При осложнениях рарина-хлорида. ИВЛ проводят с подачей 50% закиси проводят инотропную поддержку, вводят вазодилата азота. Фторотан и дроперидол вводят в случае необхон торы, осуществляют по показаниям гемо димости при повышении артериального давления и трансфузию и т. д.

периферическом спазме.

Для декураризации подкожно вводят прозерин в дозе 0,05 мг/кг, брадикардитический и саливацион- 1.1.1.4. Анестезия у больных с врожденными ный эффект которого предупреждают внутривенным пороками сердца, оперируемых в условиях введением 0,3Ч0,5 мл 0,1% раствора атропина сульн искусственного кровообращения фата.

Премедикация. На ночь назначают 0,025 г/кг этами нал-натрия. За 40 мин до анестезии внутримышечно 1.1.1.2. Анестезия при паллиативных операциях вводят 0,2 мг/кг седуксена, 1 мг/кг промедола и у больных с врожденными пороками сердца 0,015 мг/кг атропина сульфата.

в возрасте до 3 лет Налаживают мониторный контроль за ЭКГ. Провон дят катетеризацию вен и лучевой артерии для регин Премедикация и индукция в наркоз. Внутримышечно страции центрального венозного и артериального давн вводят 6 мг/кг кетамина и 0,15 мг/кг седуксена, 0,2 мл ления. Дают маску с 100% кислородом в течение атропина сульфата. Ребенка укладывают на операцин 3 мин, а затем смесь кислорода с закисью азота в онный стол с обогревательным устройством. Дают концентрации 50%.

через маску кислород;

налаживают мониторный Приготавливают шприцы с 10 мл 10% раствора контроль ЭКГ;

измеряют артериальное давление по хлорида кальция и с 1 мл 0,1% адреналина в 20 мл 5% методу Короткова.

раствора глюкозы.

После установки катетера в вену вводят дитилин в Индукция в наркоз. Вводят внутривенно фентанил в дозе 1Ч2 мг/кг. дозе 0,1 мл/кг. После введения половины дозы фентан Интубацию трахеи осуществляют через нос. нила с целью прекураризации вводят тубокурарин Проводят зонд в желудок. Подсоединяют электрод хлорид в дозе 0,06 мг/кг.

дефибриллятора и подкладывают пластину под спину Для выключения сознания внутривенно медленно больного. ИВЛ проводят смесью кислорода и закиси вводят сомбревин, седуксен или кетамин (см. пункт азота (1:1). 1.1.1.1.). Дитилин вводят в дозе 1 мг/кг.

При Рао2 ниже 100 мм рт. ст. осуществляют ИВЛ После интубации трахеи ИВЛ проводят 100% кислородом. смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%.

Для поддержания анестезии внутривенно ввон При Рао2 ниже 100 мм рт. ст. осуществляют ИВЛ дят 0,4Ч0,6 мл/кг фентанила, по 2Ч4 мг/кг кетамина 100% кислородом. Проводят зонд в желудок;

вводят каждые 30 мин. Подают фторотан в концентрации катетер в мочевой пузырь;

подключают термодатчики;

0,5Ч0,7 об.%, а при гипертензииЧазеотропную подготавливают дефибриллятор.

смесь.

Для поддержания анестезии внутривенно ввон Для поддержания релаксации внутривенно дят 10 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,1Ч0,2 мг/кг дроперидо вводят дитилин по 1 мг/кг каждые 5Ч10 мин. ла, от 0,1 до 0,5Ч0,6 мг/кг тубокурарина-хлорида.

Перед И К хирург вводит внутрисердечно гепарин Вариант 3. Вводят 0,1 мл/кг фентанила и дробно в дозе 3 мг/кг. Внутривенно дробно вводят тубокура- до 0,5 мг/кг седуксена (осторожноЧвозможна гипотон рин-хлорид в дозе 0,5 мг/кг. Для углубления анестезии ния). Дальнейшая индукция в наркоз осуществляется используют фентанил в дозе 10 мкг/(кгч) или фторо- по варианту 2.

тан в концентрации 0,2Ч0,5 об.% (до 1 об.%).

Вариант 4. Вводят 0,1 мл/кг фентанила и 0,1 Ч У детей до 3 лет индукция в наркоз осуществляется 0,2 мг/кг седуксена (дробно), а также 0,5Ч1 мг/кг внутримышечным введением 6 мг/кг- кетамина и кетамина. Последующая тактика, как при варианте 2.

0,02 мг/кг атропина сульфата. Во всех вариантах фентанил может быть заменен дипидолором в дозе 0,5Ч1 мг/кг. Выбор варианта вводного наркоза зависит от исходного артериального 1.1.1.5. Анестезия у детей с врожденными давления и состояния больного. При низком артерин пороками сердца, оперируемых в условиях альном давлении предпочтительней вариант 4. Дробное искусственного кровообращения и нуждающихся введение седуксена допустимо как до введения наркон в искусственной вентиляции легких тического анальгетика, так и после. При возникновен более 2 сут после операции нии мышечной ригидности вводят 10Ч20 мг дитилина и проводят ИВЛ. Ардуан при интубации трахеи применяют в дозе 0,08 мг/кг.

Премедикация и индукция в наркоз. Внутримышечно вводят 0,2 мг/кг седуксена, 6 мг/кг кетамина, После интубации трахеи ИВЛ осуществляют 0,02 мг/кг атропина сульфата. Налаживают монитор- смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%.

ный контроль за ЭКГ, проводят венесекцию (или Проводят зонд в желудок. Устанавливают катетер в венепункцию). Дают маску с кислородом. После ввен мочевой пузырь, подключают термодатчики.

дения 1Ч2 мг/кг дитилина проводят трансназальную Для поддержания анестезии внутривенно ввон интубацию трахеи.

дят 10 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,1Ч0,3 мг/кг дроперидо ла (в течение всей операции). Тубокурарин-хлорид Для поддержания анестезии внутривенно ввон вводят дробно до 0,5 мг/кг в первый час после дят по 10 мкг/(кг-ч) фентанила, от 0,1 до 0,5Ч интубации и по 0,25 мг каждый последующий час.

0,6 мг/(кг-ч) тубокурарина-хлорида.

Ардуан вводят по 0,055 мг/кг в первый час и Перед И К хирург внутрисердечно вводит 3 мг/кг 0,025 мг/кг каждый последующий час.

гепарина. Во время перфузии внутривенно дробно ЙВОДЯТ 10 мкг/(кг-ч) фентанила и 0,3Ч0,5 мг/кг тубон Перед И К внутрисердечно вводят 3 мг/кг гепарин курарина-хлорида.

на. Внутривенно вводят тубокурарин-хлорид в дозе У детей в возрасте до 1 года дозу кетамина для 0,3Ч0,5 мг/кг. Во время ИК внутривенно вводят внутримышечного введения увеличивают до 10 мг/кг, 10 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,2 мг/(кг-ч) этомидата или для внутривенногоЧдо 4 мг/кг.

2 мг/(кг-ч) кетамина либо фторотана (до 1 об.%).

У больных старше 60 лет и истощенных дозы всех препаратов уменьшают на '/зЧ'/г.

1.1.1.6. Анестезия у больных с пороками клапанов сердца и ишемической болезнью сердца без тяжелых нарушений гемодинамики, оперируемых в условиях 1.1.1.7. Анестезия у больных с высокой степенью искусственного кровообращения операционного риска, нарушениями коронарного кровообращения, оперируемых в условиях искусственного кровообращения Премедикация. На ночь внутримышечно вводят 0,2 мг/кг седуксена и 0,035 мг/кг феназепама. За 40 мин до анестезии внутримышечно вводят 2 мл 0,5% Премедикация. На ночь назначают 0,15 мг/кг седуксен раствора седуксена, 1Ч2 мл 2% раствора промедола и на, 0,2 г этаминал-натрия. Феназепам в дозе 0,03 мг/кг дают вечером и утром накануне операции. За 40 мин 0,5 мл 1% раствора димедрола.

до наркоза внутримышечно вводят 0,2 мг/кг седуксена Налаживают мониторный контроль за ЭКГ, произн и 1 мл 2% раствора промедола.

водят венесекцию, устанавливают катетеры для измен рения центрального венозного давления и введения Налаживают мониторный контроль за ЭКГ, произн препаратов. Производят пункцию артерии (или артери- водят введение катетеров в вену и артерию для осекцию) и устанавливают катетер для измерения регистрации центрального венозного и артериального артериального давления. Дают маску с кислородом. давления. Дают маску с кислородом. Подготавливают шприц с 2Ч3 мл 0,1% раствора адреналина.

Приготавливают шприцы с 10 мл 10% раствора хлорида кальция и с 1 мл 0,1% раствора адреналина Необходима осторожность при проведении индукн (разводят в 20 мл 5% раствора глюкозы). ции в наркоз у этой категории больных. Нельзя Индукция в наркоз. Вариант 1. Внутривенно ввон допускать как гипо-, так и гипертензии во время дят 0,1 мл/кг фентанила, 3Ч5 мг/кг сомбревина с вводного наркоза и после интубации трахеи. Со всеми 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Прекурариза- предосторожностями вводный наркоз следует провон цию проводят тубокурарин-хлоридом в дозе дить по одному из вариантов раздела 1.1.1.6.

0,06 мг/кг. После введения 2 мг/кг сукцинилхолина После интубации трахеи ИВЛ проводят осуществляют интубацию трахеи.

смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%.

Вариант 2. Вводят 0,1 мл/кг фентанила и При необходимости для ИВЛ используют 100% кислон 0,3 мг/кг этомидата, осуществляют прекураризацию род. Проводят зонд в желудок, устанавливают катен тубокурарином-хлоридом. После введения 1Ч2 мг/кг тер в мочевой пузырь, подключают термодатчики и дитилина производят интубацию трахеи. подкладывают под спину пластину дефибриллятора.

Ч Для поддержания анестезии внутривенно ввон 1.2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ дят 10 мкг/(кг-ч) фентанила, ИВЛ проводят смесью ДОПЕРФУЗИОННОГО ПЕРИОДА кислорода и закиси азота в концентрации 50%. Тубо курарин-хлорид вначале вводят в дозе 0,5 мг/кг внутн ривенно, а затем 0,25 мг/(кг-ч).

Начало операции на открытом сердце включает следун Перед И К внутрисердечно вводят 3 мг/кг гепарин ющие манипуляции: стернотомию, обнажение сердца и на. Внутривенно вводят тубокурарин 0,3 мг/кг. канюляцию аорты и полых вен. Все эти этапы И до интубации трахеи, и после нее в этой группе сравнительно безопасны. Ситуация однако меняется, больных может появиться необходимость выполнения если больного оперируют повторно, когда выполнение ряда вмешательств. каждого из этих этапов может быть опасным. Поэтон му и аккуратность при выполнении всех хирургичен 1. Введение достаточного объема жидкостей для ских манипуляций в определенной последовательности поддержания адекватного ОЦК сердечного выброса и играет важную роль в исходе операции.

коронарного кровотока.

2. Своевременное введение дополнительного колин Подготовка к операции. Кожу следует обработать чества препаратов, обеспечивающих поддержание арн раствором первомура и насухо вытереть. Затем ее териального давления и пульса (диазепам, фентанил, последовательно обрабатывают спиртовым раствором дроперидол, обзидан, атропина сульфат).

йода и спиртом. Больного накрывают простынями так, 3. Введение вазодилататоров (натрия нитропруссид, чтобы доступ к сердцу был просторным. В некоторых нитроглицерин) для изменения постнагрузки. случаях, как, например, при операциях аортокоронар ного шунтирования, оставляют непокрытой и участок 4. Введение при необходимости вазопрессоров (адн кожи на нижней конечности, где забирают вену для реналин, допамин) для повышения давления в аорте и шунтирования.

увеличения коронарного кровотока.

Во время перфузии внутривенно вводят Продольная срединная стернотомия. Это наиболее 10 мкг/(кгч) фентанила;

этомидат или кетамин вводят часто используемый доступ к сердцу, поскольку он внутривенно капельно из расчета 0,2 мг/(кг-ч) и предоставляет исключительные возможности подхода 2 мг/(кг-ч) соответственно. У больных старше 60 лет и к различным отделам этого органа.

у истощенных дозы всех препаратов уменьшают на Кожу рассекают строго по средней линии примерно 7з-'/2.

на 1,5 см выше рукоятки грудины, не доходя на 2Ч3 см до пупка. Среднюю линию рукоятки и тела грудины обозначают коагуляцией передней надкостнин 1.1.1.8. Анестезия при операциях, выполняемых цы. Рассекают мечевидный отросток по средней линии в условиях умеренной гипотермии и тупым путем освобождают ретростернальное прон странство, затем рассекают грудину. Существует несн колько способов рассечения грудины. Чаще всего ее ПремедикацияЧсм. пункт 1.1.1.7.

рассекают с помощью специальной пилы. Некоторые Налаживают мониторный контроль ЭКГ, проводят авторы используют пилу Джигли. Надкостницу грудин пункцию вен (венесекцию).

ны коагулируют, а затем губчатое вещество обрабан Индукция в наркоз. Для детейЧсм. пункт 1.1.1.5, тывают воском. Ставят ранорасширитель и приступан для взрослых Ч см. пункт 1.1.1.6.

ют к вскрытию перикарда. Существуют различные После интубации трахеи проводят ИВЛ. Ввон способы вскрытия перикарда, однако наиболее удобн дят зонд в желудок. Устанавливают термодатчики, ным является Т-образный разрез. Следует стремиться производят катетеризацию мочевого пузыря.

к максимальному освобождению перикарда от вилоч Поддержание анестезии в период охлажден ковой железы и излишнего жира, чтобы получить ния поверхности тела больного. Дают азеотропную хороший доступ к аорте во время операции.

смесь (2Ч3 об.%) или внутривенно вводят фентанил в дозе 10 мкг/(кг-ч). Дробно вводят тубокурарин-хлорид Стернотомия при повторной операции. Наличие сран в дозе до 1 мг/кг (первое введение), а затем щений от предыдущей операции делает доступ путем 0,25 мг/(кг-ч).

продольной срединной стернотомии трудным и потенн Охлаждение поверхности тела больного циально опасным. Конечно, внимательное отношение осуществляют на операционном столе с помощью к каждому движению с максимальным исключен пластмассовых мешков, наполненных ледяной кашей. нием риска делает эту процедуру управляемой.

Основная опасностьЧразвитие неконтролируемого Перед выключением сердца (пережатие полых кровотечения. Кровотечения можно избежать, если вен) вводят натрия гидрокарбонат в количестве 100Ч предпринять соответствующие меры предосторожнон 120 мл, 250Ч500 мл крови. Приготавливают шприц с сти и обеспечить возможность немедленной канюля адреналином (разводят 1 мл 0,1% раствора адреналина в 20 мл 5% раствора глюкозы). В остальном инфузи- ции сосудов. Во всех случаях повторной операции должна быть предусмотрена возможность проведения онная терапия осуществляется стандартно и по покан экстренной перфузии во время стернотомии;

для этого заниям.

необходимо предварительно подготовить хирургичен После окончания основного этапа операции начинан ское поле с целью быстрого выделения и канюляции ют согревание поверхности тела больного с бедренных артерии и вены.

помощью увлажнителя Беннета с укороченным прокн симальным шлангом при температуре на выходе из Последовательность повторной стернотомии: провон увлажнителя 46 С... 47 С. При недостаточном согрен локу или дакроновые швы пересекают, но не извлекан вании через систему дыхания до нормальной темперан ют. Для рассечения грудины следует пользоваться туры его проводят с помощью фена Холод.

пилой. Она проходит через ранее наложенные швы, не повреждая дополнительных тканей. Швы, наложенные нижнюю полую вену. Затягивают турнике! и фиксин рацее на фасции и нижнюю часть грудины, разрезают, руют его к канюле. Для канюляции верхней полой что открывает доступ к ретростернальному пространн вены используют другое отверстие. Его формируют ству. Трудоемкость доступа свидетельствует о ретро- следующим образом: накладывают кисетный шов, стернальных сращениях сердца и крупных сосудов. В если есть возможность, в области ушка правого этих случаях прекращают выделение отделов сердца, предсердия (когда оно увеличено) или в свободной (не кацюлируют бедренные сосуды и подключают АИК.

мешающей операции) части правого предсердия. Это место потом можно также отжать зажимом Сатинскон Грудину рассекают пилой. При этом следят за тем, го и затем выполнить канюляцию по методике, излон чтобы край пилы не заходил за задний край грудины.

женной выше. Канюляцию полых вен при повторных После разделения грудины можно использовать операциях, когда ушко предсердия облитерировано, а острые крючки, с помощью которых начинают освон стенка утолщена и отечна, выполняют без применения бождать ткани ретростернального пространства.

зажима. Накладывают кисетный шов, ограниченную Сердце необходимо освободить от грудины до устан кисетом часть стенки правого предсердия вытягивают новления ранорасширителя, так как широкое разведен зажимом типа Алиса, что позволяет сделать скальпен ние грудины до освобождения сердца может привести лем отверстия в предсердии строго по середине к разрыву правого желудочка или правого предсерн кисетного пространства и ввести канюлю с острым дия. Сердце начинают выделять после небольшого концом сначала в нижнюю полую вену, а затем по разведения грудины. Сравнительно свободная область, позволяющая начать такое выделение,Ч это диафраг- аналогичной схеме и в верхнюю полую вену. Края такого разреза обычно достаточно эластичны и канюн мальная поверхность сердца. Она может служить для лю ввести нетрудно. После введения канюли затягиван идентификации отдельных структур сердца, а также ют турникет и фиксируют его к канюле.

для того, чтобы приступить к выделению его структур тушм и острым путем. Выделение сердца обычно Мобилизация полых вен и подведение под них осуществляется вокруг правого предсердии над пран тесемок, проводимых в турникеты, разные хирурги вым желудочком вокруг аорты и легочной артерии.

осуществляют не в одно и то же время. Мы предпочин Последовательность действий при повторной стерно таем выделять полые вены до их канюляции. Однако томии уменьшает частоту кровотечений, а также их многие авторы, особенно при повторных операциях, выраженность. При массивном кровотечении во время обходят и берут в турникеты полые вены во время стернотомии или выделения сердца тщательно контрон параллельного ИК с одновременным охлаждением лируют кровопотерю путем измерения артериального поверхности тела больного. Для выделения верхней давления;

при необходимости немедленно подключают полой вены рассекают перикардиальную складку над АЙК. Коронарным отсосом всю кровь возвращают в правой легочной артерией (медиально от верхней оксигенатор. Иногда не удается справиться с кровотен полой вены). Это открывает ретрокавальное пространн чением даже при полном ИК, в этих случаях можно ство и позволяет без труда провести десектор и использовать глубокую гипотермию, а при необходин тесемку вокруг верхней полой вены. Для выделения мости остановку кровообращения. Для опытного хин нижней полой вены можно надсечь перикард латераль рурга повторная стернотомия становится достаточно нее от нее, отступя книзу к диафрагме. Затем с безопасной процедурой.

внутренней стороны проводят десектор и обходят вену тесемкой. У детей до 3 лет обходить полые вены Канюляция сосудов. Методы канюляции полых вен рекомендуется после начала ИК, что позволяет избен разнообразны. Безусловно, каждый хирург выработан жать нарушений гемодинамики.

ет со временем свои подходы к этому этапу операции.

Однако некоторые общие положения соблюдают все.

Канюляция аорты. В большинстве случаев канюлин К ним относятся: использование оптимального места руют восходящую часть аорты. Бедренную артерию канюляции, создающего наилучшие условия для обзон используют иногда при повторных операциях и при ра и манипулирования, предупреждение повреждения резекции восходящей части аорты, когда ее канюлян синусно-предсердного узла или межузловых путей, ция становится невозможной. С накоплением огромнон профилактика кровопотери.

го опыта канюляция аорты перестала быть рискованн ной процедурой. Ее выполняют обычно без краевого При проведении операций у детей грудного возраста отжатия стенки сосуда. Перед тем как приступить к с Использованием глубокой гипотермии и остановкой канюляции, обходят аорту тесемкой и берут ее в кровообращения, а также у взрослых больных при турникет, чтобы впоследствии пережать аорту при выполнении операции аортокоронарного Шунтирован выполнении кардиоплегии, особенно у детей. Затем на нии для возврата венозной крови используется одна область предполагаемой канюляции накладывают два канюля, вводимая в правое предсердие. Во всех кисетных шва, захватывая только наружный слой остальных случаях при операциях на открытом сердце аорты. В пределах внутреннего кисетного шва ее канюлируют обе полые вены. Ушко правого предсерн надсекают. Скальпелем создают отверстие в аорте. В дии используется для проведения канюли в правое это отверстие вставляют конец аортальной канюли и предсердие (при использовании одной канюли) или для затягивают турникеты;

внутренний турникет фиксирун проведения последней в нижнюю полую вену. Ушко ется к аортальной канюле. Ряд хирургов надсекают отжимают зажимом Сатинского и накладывают кисетн аорту остроконечным скальпелем в центре внутреннен ный шов. Затем иссекают край ушка и разделяют го кисетного шва и сразу же вводят в просвет аорты содержащиеся в нем трабекулы над зажимом. На края через_разрез конец (клюв) канюли. Аортальную канюн разреза накладывают два зажима, которые держит лю подсоединяют, к аотеоиалтагдгмагистрали АИК и ассистент. Хирург открывает зажим Сатинского и из наг тщательно удаляют воздух.

проводит канюлю в правое предсердие, а затем в стандартным набором растворов. При выполнении операции в условиях ИК у взрослых в состав первичн ного объема заполнения аппарата входит: 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл 10% раствора маннитола, 1000 мл раствора РингераЧЛокка. Если гематокрит у больного менее 35%, то вместо глюкозы в аппарат заливают 500 мл консервированной крови, в которую добавляют 25 мг гепарина, 800 мг хлорида кальция и 300 мг сульфата магния. При наличии у больного признаков почечной недостаточности вместо глюкозы вводят 10% раствор маннитола. Введение глюкозы следует исключить при выраженной сердечной недон статочности.

При выполнении операции в условиях ИК у детей АИК заполняют 500 мл цельной крови, 500 мл раствон ра РингераЧЛокка, 7,5 мл/кг 10% раствора маннитон ла. В цельную кровь вводят гепарин, кальция хлорид, натрия гидрокарбонат.

Для проведения ИК в качестве магистралей испольн зуют трубки из поливинил хлорида. Необходимо стрен миться к соблюдению одинаковых размеров использун емых канюль у больных с одной и той же массой тела. Во всех странах просвет этих трубок рассчитын вают в дюймах (1 дюймЧ25,4 мм). У взрослых больн ных для артериальной магистрали используют трубки диаметром /в дюйма, для венозной магистрали Ч /./. Первый отечественный аппарат искусственного кровон X '/г обращенияЧавтожектор, разработанный С. С. Брюхонен- дюйма, а для коронарных отсосов Ч U дюйма. У ко. детей и для артерии, и для вены используют трубки диаметром /в дюйма. У новорожденных для всех l линий просвет магистрали составляет U дюйма. Слен Для канюляции бедренной артерии ее необходимо дует стремиться к тому, чтобы до подключения АИК широко обнажить, прибегая для этого к частичному перфузиолог примерно в течение не менее 5 мин рассечению пупартовой связки. Канюлю вводят в провел смешение компонентов залитого в АИК ран бедренную артерию выше места отхождения глубокой створа. В это же время раствор подогревается до бедренной артерии. В ряде случаев одну из венозных температуры 30Ч34 С. Многие авторы избегают канюль проводят через бедренную вену, фиксируя ее начинать ИК с резко охлажденного раствора, посн к коже вне операционной раны.

кольку это может привести к асистолии или фибрилн ляции.

1.3. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ Отдельный резервуар обычно используется для сбора крови из полости сердца и перикарда. Эта кровь Основоположником разработки аппаратов искусственн фильтруется через фильтры с диаметром пор 15 мк.

ного кровообращения (АИК) является выдающийся Фильтрация внутрисердечного возврата важна для советский ученый С. С. Брюхоненко. Он впервые в исключения попадания материальных частиц в АИК.

1926Ч1928 гг. сконструировал АИК (рис. 1.1). Перн Оксигенатор должен располагаться на 50 см ниже вые операции на лоткрытом сердце животных выполн сердца оперируемого.

нил в 1928Ч1929 гг. отечественный хирург Н. Н. Те- Методика подключения АИК к магистралям носит ребинский. Первая успешная операция в клинике с стандартный характер. Сначала канюлируют аорту.

использованием ИК была выполнена в 1953 г. J. Gibн Эту канюлю подключают к артериальной магистрали, bon, а в СССР А. А. Вишневским в 1957 г.

эвакуируют воздух. Затем канюлируют полые вены и подсоединяют венозную магистраль, также стараясь Оборудование и техника ИК в настоящее время не допустить попадания в нее воздуха.

усовершенствованы, поэтому в условиях специализин рованного стационара риск от применения метода стал На исход операции с ИК влияют достаточные дозы чрезвычайно низким. гепарина и последующая адекватная нейтрализация Стандартное ИК предусматривает проведение перн его протамином сульфатом. Первичная доза гепарина фузии с объемными скоростями от 1,8 до составляет 3 мг/кг. Обычно рекомендуется, чтобы 2,4 л/(мин-м ) под умеренной гипотермией (26Ч30 С) хирург сам вводил гепарин перед канюляцией в правое и гемодилюцией (гематокрит 25Ч30%, гемоглобин не предсердие. Содержание гепарина в крови определяют ниже 80 г/л). через 5 мин после начала ИК. Вводимую дозу прота мина сульфата определяют по содержанию гепарина.

Для газообмена применяют пенопленочные оксиген Протамин сульфат обычно вводит анестезиолог. Мы наторы многоразового использования, одноразовые часто вводим протамин сульфат непосредственно в пузырьковые оксигенаторы либо мембранные. Примен корень аорты. Препарат следует вводить на фоне нение одноразовых оксигенаторов не только сущен устойчивой гемодинамики после удаления канюль из ственно упрощает процедуру ИК, но и предупреждает полых вен и аорты. В редких случаях, когда необхо ряд осложнений. Заполнение аппаратов проводится Гематокрит и содержание калия определяют в дим протамин сульфат, а гемодинамика не отличается те же интервалы времени. Если гематокрит оказыван устойчивостью, препарат можно ввести после удален ется ниже 25%, то в аппарат добавляют свежую ния канюль из полых вен, но при наличии ее в аорте.

кровь. Любое снижение уровня гематокрита может При этом надо иметь наготове шприц с раствором свидетельствовать о кровопотере (например, в плевн адреналина для того, чтобы в случае резкого падения ральную полость).

артериального давления быстро ввести через канюлю кровь в аорту и адреналин. Калий нередко приходится добавлять в циркулирун Параметры ИК и скорости перфузии. Поверхность ющую кровь, чтобы поддержать его нормальное сон тела определяют по показателям роста и массы тела держание. Обычно в самом начале добавляют больного. Объемные скорости, как правило, составлян 20 ммоль/л калия, а затем в течение первого часа ют 1,8Ч2,4 л/(минм2). Высокие скорости перфузии перфузии еще 40 ммоль/л.

используются обычно при нормотермическом ИК, а Диурез Ч это очень чувствительный показатель также во время охлаждения и согревания. Проведение адекватности перфузии. Следует стремиться к тому, ИК на низких объемных скоростях допустимо в чтобы во время ИК происходило отделение мочи в период гипотермии, поскольку в это время потреблен объеме 3 мл/(кг-ч). Если диурез ниже указанных ние кислорода резко снижено. Известно, например, цифр, следует увеличить объемную скорость перфун что при снижении температуры поверхности тела на зии или повысить артериальное давление. В тех один градус снижение потребления кислорода составн редких случаях, когда и эта мера не дает желаемого ляет 5%. Поэтому при температуре 28 С потребность результата, в аппарат добавляют мочегонные (манни организма в кислороде уменьшается наполовину. Перн тол или фуросемид).

фузия с малыми объемными скоростями уменьшает Окончание искусственного кровообращения. Перед бронхиальный кровоток и некоронарный коллатеральн окончанием операции с ИК хирург должен удалить ный возврат, что упрощает проведение операции.

воздух из аорты и камер сердца. Последовательность действий различных хирургов по профилактике возн Для суждения об адекватности И К достаточно душной эмболии варьирует, но все методики предусн непрерывно определять артериальное давление, контрон матривают основные принципы: 1) заполнение полон лировать газы артериальной крови, артериовенозную стей (отделов) сердца кровью перед полным их закрын разницу по кислороду, состояние КОС и диурез.

тием, чтобы уменьшить распространение воздуха;

Совершенно понятно, что чем ближе И К к естен 2) освобождение полых вен и раздувание легких для ственному, тем проще достижение гомеостаза в орган удаления воздуха из легочных вен;

3) аспирация всего низме. В связи с этим в последнее время большое воздуха из сердца до того, как оно начнет сокращатьн внимание привлекает метод пульсирующего ИК, котон ся;

1) сохранение струи крови (дренаж) через иглу или рый, как считают, улучшает функцию почек, предотн отверстие в аорте после восстановления сердечной вращает рост периферического сосудистого сопротивн деятельности, что позволяет удалить пузырьки воздун ления и улучшает защиту миокарда. Однако в больн ха, которые могли остаться в устье легочных вен.

шинстве центров по-прежнему используется непульсин рующий поток. Поэтому в настоящее время следует Для профилактики воздушной эмболии мы рекоменн стремиться к накоплению дополнительной информан дуем определенную последовательность хирургичен ции о ценности пульсирующего ИК. Безусловно, его ских приемов.

можно рекомендовать больным с резко сниженной 1. Освобождают от турникетов полые вены, раздун сократительной функцией миокарда левого желудочн вают легкие форсированной вентиляцией легких и ка, особенно при переходе от полного ИК к паралн оставляют свободным отверстие в аорте, через котон лельному. Адекватность ИК определяется объемными рое вводился кардиоплегический раствор, расширяя скоростями, но его невозможно проводить при низких его браншами зажима.

цифрах артериального давления. Нормальные или 2. Полностью заполняют все полости сердца и высокие цифры среднего артериального давления слен накладывают П-образный шов на верхушку левого дует поддерживать у больных с окклюзией в церебро желудочка. Пунктируют иглой Дюфо верхушку и васкулярной системе и заболеваниями почек. В завин эвакуируют воздух из левого желудочка. После этого симости от возраста больного, особенностей коронарн П-образный шов завязывают и нить срезают.

ного русла, функций жизненно важных органов при 3. Наполнение сердца во время выполнения всех ИК необходимо стремиться к тому, чтобы артериальн манипуляций регулируют хирург и перфузиолог.

ное давление составляло 60Ч90 мм рт. ст.

4. Несколько раз сдавливают сверху сердце, следя Газы крови (РОга, SaOi и БЬОг) и КОС определяют при этом за тем, чтобы из аорты через свободное через 5 мин после начала ИК или после достижения отверстие поступала струя крови.

нужного уровня гипотермии. В последующем эти 5. Лишь после того, как хирург убедился, что он показатели контролируют каждые 30 мин в процессе освободил все полости сердца от воздуха, можно ИК. Поддерживать газы крови и КОС на нормальных приступить к постепенному снятию зажима с аорты.

цифрах позволяет вентиляция оксигенатора потоком При надежной кардиоплегии и достижении к этому 97,5Ч98% 02 и 2,5Ч2% С02 при соотношении поток моменту температуры в прямой кишке 34Ч35 С газа/кровоток (3:1 Ч1:1). В тех редких случаях, когда сердце может начать сокращаться. Если же спонтанн наблюдаются гипоксия или гиперкапния, следует увен ных сокращений сердца не возникает, бригада должна личить поток кислорода в оксигенаторе. Метаболичен подождать, продолжая перфузию и строго контрон ский ацидоз является признаком неадекватной перфун лируя наполнение сердца и избегая его перерастяжен зии, тогда либо увеличивают объемные скорости ния.

перфузии, либо повышают артериальное давление.

Дренажное отверстие в аорте закрывают после окончания перфузии. Затем у больных с большими ной степени уменьшить количество технических ошин размерами левого предсердия и его ушка через 15Ч бок, что сделало хирургию сердца менее опасной.

20 мин после окончания перфузии целесообразно дон Сейчас можно констатировать, что ведение послеопен полнительно еще раз пунктировать предсердие. рационного периода стало научно-обоснованным и во многом ясным. Совершенствование аппаратуры ИК и Таким образом, профилактика воздушной эмболии исключение таких факторов, как повреждение почек, является исключительно важным элементом операции желудочно-кишечного тракта, ЦНС, значительно обен на открытом сердце. На этом этапе необходимо зопасили течение операционного и раннего послеопен проявить терпение, скрупулезность, последовательн рационного периодов. Однако в хирургии сердца до ность. Важно помнить, что воздушная эмболия в последнего времени существовала и продолжает остан абсолютном большинстве случаев является следствин ваться, может быть не столь остро как раньше, ем хирургической ошибки.

проблема сердечной недостаточности. В настоящее В необходимых случаях производят дефибриллян время совершенно ясно, что важнейшим фактором в цию сердца. Для дефибрилляции достаточно 10 Дж.

развитии сердечной недостаточности являются вмешан Следует избегать более высоких значений энергии, тельство на самом сердце и техника защиты миокарда чтобы не повредить миокард. Температуру тела больн во время операции.

ного доводят до 37 С (в прямой кишке), ИК прекран щают постепенно. Венозную канюлю в это время В последние несколько лет наши знания относительн можно вывести в предсердие. Если в предсердии но различных методов защиты миокарда значительно стояли две канюли, то одну из них, находящуюся в углубились, что позволяет осуществлять достаточно верхней полой вене, целесообразно удалить. Затем эффективную защиту миокарда. Исторический опыт постепенно уменьшают венозный возврат путем постен развития защиты миокарда в целом укладывается в пенного пережатия венозной магистрали. Скорость больших раздела: 1) коронарная перфузия;

2) ишеми перфузии уменьшают по мере того, как наполняется ческая остановка сердца, включая локальное (мен сердце и повышается артериальное давление. Нельзя стное) применение холода;

3) ишемическая остановка прекращать (останавливать) перфузию, не доведя арн сердца с помощью холодового кардиоплегического териального давления до исходных цифр. Давление в раствора. Нашей задачей не является рассмотрение левом предсердии при этом достигает 14Ч17 мм всех этих методов. Сведения о них можно найти в рт. ст. Если этого не удалось добиться, можно запон специальной литературе, посвященной защите миокарн дозрить, что допущена хирургическая ошибка или да. Мы же считаем необходимым остановиться на имел место дефект в проведении кардиоплегии. Осон вопросах применения комбинированной холодовой бенно важен контроль за давлением крови в левом кардиоплегии.

предсердии у больных, у которых возможно снижение Кардиоплегией можно назвать такой метод, котон функции левого желудочка после операции. В ближайн рый позволяет удлинить толерантность сердца к глон шие минуты и часы после перфузии чаще используют бальной (общей) ишемии.

хлорид кальция и по показаниямЧадреналин или В развитии ишемии миокарда следует выделить ряд допамин. После восстановления исходных значений фаз, или периодов развития.

гемодинамики удаляют канюли из полых вен и вводят Фаза I, которая не носит повреждающего характен протамин сульфат. Кровь из оксигенатора продолжан ра, называется латентным периодом. Она идентична ют вводить через артериальную канюлю. Ее удаляют продолжительности поддержания функции миокарда или перед введением протамина сульфата, или сразу аэробной энергией и сохраняется благодаря некоторон после этого.

му резерву кислорода в коронарном русле. Этот резерв составляют оксигемоглобин, оксимиоглобин и кислород, растворенный в крови коронарных сосудов.

1.4. ЗАЩИТА МИОКАРДА (КАРДИОПЛЕГИЯ) Продолжительность латентного периода миокарда незн начительна и при нормальной температуре миокарда колеблется от 1 до 15 с.

В настоящее время основным и по существу единн ственным методом защиты миокарда является метод Когда резерв кислорода становится критическим, а холодовой комбинированной кардиоплегии. Хирурги это происходит при тканевом Р, менее 5 мм рт. ст., пришли к этому выводу, оценив ряд других методов миокард начинает потреблять энергию по анаэробному защиты миокарда, имевших для значительной группы механизму, приспосабливая для этого гликолиз и больных роковые последствия. Вот почему с соврен энергию фосфатов. Этот период называют периодом менных позиций чрезвычайно важно, чтобы последние выживания. Он изучен и прослежен в условиях достижения в области кардиоплегии использовались гипотермии;

при 28 С он продолжается 5Ч6 мин.

исключительно точно, по назначению.

Если период выживания удлиняется, то миокард в В историческом аспекте первый период хирургии соответствии с анаэробным процессом начинает потн сердца, как и других разделов хирургии, характеризон реблять АТФ. Ультраструктурные изменения станон вался тем, что операционная летальность и инвалиди- вятся очень глубокими. Реперфузия и повторная зация больных нередко были причиной технических оксигенация приводят к восстановлению предишеми ошибок, недостаточно полных знаний о ведении посн ческой функции только после латентного периода, леоперационного периода, несовершенства оборудован который увеличивается экспоненциально с увеличенин ния. Одна серьезная или цепь менее значительных ем длительности общей ишемии.

ошибок приводили к ухудшению сердечной деятельнон Фаза II, которая продолжается от начала ишемии сти в раннем послеоперационном периоде и смерти до периода развития обратимых ишемических поврежн больного. Накопление опыта позволило в значитель- дений, называется временем переживания. В этом периоде следует обязательно выделить фактический 1. Увеличение К ', что ведет к инактивации как период переживания, который коррелирует со времен быстрого, так и медленного канала Na ' и Ca2+Na+, a нем латентного выздоровления, составляющим около благодаря этому Ч к электрической и механической 20 мин. С учетом потребности миокарда в кислороде остановке сердца.

при температуре 25 С оно составляет 40 мин.

2. Повышение содержания внеклеточного магния, вызывающего смещение Са2+ из места его нахожден Фазы II и III включают период от возникновения ния вне мембраны, в частности к сократительной первых обратимых изменений в миокарде до развития системе, что приводит к механической остановке и в нем некробиотических процессов. В это время расслаблению сердца.

обратимые изменения быстро переходят в необратин мые, а именно развиваются денатурация белков, мелн 3. Уменьшение количества Na * в цитоплазме с кокапельное ожирение и появляются рассеянные одновременным уменьшением концентрации внеклен некрозы в миокарде. В среднем через 15 мин после точного Са2+ для полной электрической и механичен острой ишемии при нормальной температуре тела ской инактивации клеток миокарда.

возникают распространенные некрозы миокарда, а 4. Фармакологическая остановка сердца введением восстановление функции сердца становится сомнин бета-блокаторов и местных анестетиков или антагонин тельным. Через 20 мин ишемии гистологические измен стов кальция самостоятельно или в сочетании с нения миокарда идентичны таковым в трупном сердце.

перечисленными выше препаратами, применение котон рых основано на электрофизиологических принципах.

Таким образом, границы между фазами II и III по существу очертить невозможно. Их представляют в В настоящее время четвертый метод используется виде символического порога между обратимыми и крайне редко, поскольку перечисленные препараты необратимыми изменениями в сердце, развивающимин обусловливают глубокую химическую связь с миокарн ся вслед за ишемией. Восстановление сердечных дом в период ишемии. Такая связь приводит к сокращений на фоне множественных некрозов миокарн продолжению их влияния на миокард в ишемической да возможно, однако в последующем периоде у фазе и задерживает восстановление функций сердца.

больного может развиться тяжелая сердечная недон Поэтому предпочтительнее использовать методы, статочность, и нормализация его функции произойдет обозначенные в пунктах 1Ч3 или в комбинации 1Ч2, лишь после длительного и интенсивного лечения. 2Ч3, 1Ч3 и т. д.

Исходя из теории трехфазности влияния общей Каковы же теоретические проблемы кардиоплегии в ишемии, можно предположить, что увеличение толен настоящее время? При ишемии, возникающей под рантности миокарда к ишемии может быть достигнуто влиянием кардиоплегии, так же как и при чистой на всех трех этапах. В сущности говоря, необходимо ишемии, необходимо соблюдать очень строгую корн повысить величину соотношения доставка энерн реляцию между уровнем энергии сердца и степенью гии/потребление кислорода миокардом. Последнее структурных изменений, возникающих под воздейн может быть достигнуто: 1) уменьшением энергии потн ствием этой ишемии и позволяющих надеяться на ребления;

2) увеличением резерва миокардиальной восстановление функций сердца. Понятно, что такая энергии (количество гликогена, энергия фосфатов, корреляция не носит абсолютного характера. Резульн запас О г);

3) улучшением обменных процессов благон таты анализа пассивных электрических свойств мин даря повышению сродства АТФ к каждой молекуле окарда и содержания энергии в миокарде во время О 2 в аэробных или анаэробных условиях. ишемии доказывают, что защита миокарда изменяется существенно в зависимости от энергии обеспечения Кардиоплегия предназначена для предотвращения сердца и сохранения его структур. На них большое развития в миокарде даже легкообратимых сдвигов.

влияние оказывает лекарственное воздействие в перин Однако наши исследования дали возможность прийти оде, предшествующем ишемии. Более того, ишемиче к заключению, что у многих больных, особенно с ский стресс в результате исключительно специфичен коронарной патологией, и у детей первого года жизни ского воздействия на функциональную интеграцию во время операции на сердце происходят выраженные клеток и клеточных мембран может привести к некробиотические изменения в миокарде, несмотря на необратимым изменениям, несмотря на достаточную применение современных методов кардиоплегии.

доставку энергии к клеткам. В подтверждение скан Основным фактором защиты миокарда во время занного можно привести такой пример. Если в миокарн операции является холод. Большинство ведущих карн де уменьшить число кальциевых связей на поверхнон диохирургов мира утверждают, что если температура сти мембран ниже допустимого минимального уровня, миокарда во время пережатия аорты превышает 15Ч то даже при содержании в тканях креатинфосфокина 18 С, то, следовательно, о надежности кардиоплегии зы и АТФ в пределах физиологической нормы внезапн говорить не приходится. Именно поэтому требуется ное восполнение количества Са2, приводит к необран непрерывное измерение температуры во время всего тимым изменениям сердца. Это так называемый фенон периода пережатия аорты.

мен кальциевого парадокса. Вместе с тем клинический Лишь хирургическая бригада, обладающая огромн опыт свидетельствует о том, что в настоящее время ным опытом операций на лоткрытом сердце, может возможна даже специфическая защита структур. Она себе позволить не применять непрерывную термометн достигается введением препаратов защиты (например, рию миокарда. Все методы фармакологической кардин верапамил) в предишемическом периоде. Эффект их оплегии необходимо сочетать с непрерывным глубон влияния становится очевидным при изучении периода ким охлаждением миокарда.

восстановления метаболического равновесия. Клинин Из известных в настоящее время фармакологичен ческий эффект проявляется уменьшением выраженнон ских методов, предназначенных для защиты миокарн сти аритмии и улучшением коронарного кровотока в да, наибольшее значение приобрели следующие.

послеперфузионном периоде. Специфическое (направ- ющих сердце, в подавляющем большинстве случаев ленное) воздействие является новейшим методом является 60-минутная ишемия.

улучшения защиты миокарда в периоде общей ише- Оказалось, что остановка сердца путем введения мии, что приводит к более эффективному сохранению К+ или прокаина при нормальной температуре ми метаболических, структурных и функциональных вза- окарда практически не удлиняет сроки нормотермиче имоотношений в миокарде. ской ишемической остановки сердца. Холодовая пер Компоненты кардиоплегического раствора. Совре- фузия без кардиоплегических компонентов гораздо менные многочисленные кардиоплегические растворы более эффективна, чем нормотермическая остановка с отличаются друг от друга по химическому составу, применением К + или прокаина. Гипотермическая пер температуре, при которой их вводят, рН, осмолярно- фузия приводит к электромеханической остановке сти и другим факторам. Анализ показывает, что сердца при температуре миокарда 16 С и ниже, состав кардиоплегических растворов, используемых в Сочетанное воздействие лекарственных препаратов и разных клиниках мира, многообразен. гипотермии способствует более эффективному восста В табл. 1.1 приведены компоненты ряда кристалло- новлению функции миокарда в постишемическом пе идных кардиоплегических растворов, применяемых в риоде, чем воздействие каждого из этих факторов в наиболее известных клиниках. Каждая клиника де- отдельности. Оказалось также, что потребление запа тально исследовала биологическое влияние использу- сов энергии, накопленной клеткой, резко снижается емых компонентов;

получаемые результаты, как пра- по мере усугубления гипотермии миокарда. Чем ниже вило, позволяли сделать заключение о целесообразно- температура миокарда перед остановкой сердца, тем сти применения того или иного препарата. Рассмотрим лучше функция миокарда в постишемическом пери эти факторы. оде. Что касается необходимой температуры миокарда Гипотермия. В большинстве случаев температура во время кардиоплегии, то в этом вопросе нет единого раствора при введении его в сердце составляет 4 С. В мнения. Перечисление приверженцев той или иной настоящее время имеется достаточное количество точки зрения отвлекло бы внимание читателя. Одна фактов, подтверждающих, что гипотермическая пер- группа считает, что температура миокарда во время фузия является наиболее важным фактором, вызыва- кардиоплегии должна быть 10Ч15 С. Однако не ющим снижение потребления энергии во время ише- менее многочисленна группа исследователей, счита мии, что приводит к нормальному восстановлению их ющих, что температуру миокарда необходимо поддер функции после ишемии. Еще в 60-е годы было изуче- живать на уровне 7Ч10 С. Безоговорочно и единен но воздействие холодной крови или кристаллоидных гласно принято условие лишь о должной температуре растворов на миокард с целью выявления предельно вводимого раствора -4 С.

допустимых сроков остановки сердца. Оказалось, что Препараты, останавливающие сердце. Большинство + безопасным периодом асистолии при глубокой гипо- из них содержит или К, или прокаин. К+ останавли термии без применения препаратов, восстанавлива- вает сердце благодаря деполяризации мембран, а Таблица 1.1. Состав на иболее распространенных кардиоплегических растворов (по данным различных авторов) Компоненты, рН ВНЦХ АМН ИССХ АМН СССР [Kirsch U. [Braimbridge M. fBretschneider [Roe B. et al..

и осмолярность СССР [Цукерман Г. И., et al.. et al.. Н. et al.. 1977| [Константин раствора 1985] 1972| 1475] 1975] нов Б. А.. 1981] Вода для инъекций Раствор Рин- Вода для,D гера Ч Локка инъекций Основной состав:

28Ч30 (раствор К ', ммоль/л 25,2 20 7,0 № 1);

5 (растн вор № 2) + Na, ммоль/л 57 100Ч110 147 12,0 Ч 2+ Mg, ммоль/л 1,0Ч1,5 160,5 32 2,0 Ч 2 + Са, ммоль/л 0,7Ч0,9 Ч Ч Ч Ч НСОз, ммоль/л Ч Ч Ч Ч Ч Ч Лактат, ммоль/л Ч Ч Ч Ч Ч Ч Глюкоза, г/л 40 Ч Ч Ч Ч Прокаин, г/л 0,3 0,03 0,2 Ч Ч Другие лекарственные вещества:

Пропранолол, мг 2Ч Ч Ч Ч Ч Ч Ксикаин, мг Ч Ч Ч Ч Ч Верапамил, мг Ч Ч Ч Ч Ч АТФ, мг Ч Ч Ч Ч Ч Преднизолон, мг 210 43, Ч Ч Ч Ч Маннитол, г/л 11, Ч Ч Ч Ч Ч Аспартат сорбитола, г/л Ч Ч Ч Ч Ч ТНАМ, ммоль/л Ч Ч Ч Ч Ч Ч рН 7,6 7,5 5,8Ч7,0 7,4 5,5Ч7,0 7, Осмолярность, мосмоль 424 320 460 300 460 ния анаэробного обмена, несмотря на то что до прокаин путем предотвращения распространения элекн последнего времени это обстоятельство однозначно не трического импульса или стабилизации мембран.

определено. Глюкозу добавляют в раствор в конценн Сопоставление воздействия этих двух препаратов не трации 2 г/л, так как в большей концентрации она позволило выявить преимущество какого-либо из них может изменять осмолярность раствора.

на работу сердца в постишемическом периоде, несмотн Охлажденная оксигенированная кровь с одним или ря на то что их воздействие на мембраны различно.

несколькими кардиоплегическими препаратами испольн В качестве препарата, останавливающего сердце, зуется для защиты сердца довольно часто. Результан широко используется также Mg2+. К числу наиболее ты экспериментальных исследований с использованин известных растворов с применением Mg2+ относится ем охлажденной крови показали, что метод позволяет раствор Кирша (U. Kirsch). В экспериментальных защитить сердце при пережатии аорты в сроки до 2 ч.

исследованиях для этих целей использовали также Однако данный метод не оказался эффективнее холон нифедипин, верапамил, тетродотоксин и др.

довой кристаллоидной кардиоплегии. Практическое Водородный показатель (рН). В настоящее время рН преимущество кардиоплегии кровью состоит в сохран большинства растворов составляет 7,4, поскольку бын нении клетками энергии аэробного метаболизма в ло установлено отрицательное влияние внутриклеточн период инфузии раствора. В то же время большим ного ацидоза на процессы анаэробного метаболизма. В недостатком этого метода является значительное потн частности, хорошо известно, что растворы с рН менее ребление энергии во время ишемии по сравнению с ее 7,4 ухудшают насосную функцию сердца в постишен потреблением при использовании кристаллоидной карн мическом периоде. В большинстве кардиоплегических диоплегии. Это связано с тем, что при кровяной растворов в качестве буферного препарата использун кардиоплегии температура миокарда не достигает тан ют натрия гидрокарбонат или трисамин.

ких низких цифр, как при кристаллоидной кардиоплен Избыточная осмолярность также оказывает повн гии. Предполагают, что нижним пределом температун реждающее действие. Было показано, что применение ры при кровяной кардиоплегии является 22 С.

гиперосмолярного раствора, предложенного D. Melroн se, неблагоприятно сказывается на функции миокарда. При более низкой температуре изменяются реологин В частности, установлено, что постишемическая рабон ческие свойства крови, что приводит к нарушению та желудочков при использовании гиперосмолярного микроциркуляции, а следовательно, невозможности раствора Кирша (450 мосмоль) переносится хуже, чем клинического применения метода в данных условиях.

растворов с осмолярностью 300Ч320 мосмоль. Гипо- Введение раствора при температуре 20Ч22 С не осмолярные растворы (270 мосмоль) вызывают отек позволяет достичь необходимого охлаждения миокарн миокарда. Наилучшие результаты получены при прин да. Охлаждение миокарда ниже 15 С возможно при менении изоосмолярных или слегка гиперосмолярных введении кристаллоидного раствора с температурой растворов. Таким образом, напрашивается вывод, что 4 С. Другим недостатком метода холодовой кровян при выборе растворов для кардиоплегии следует стрен ной кардиоплегии является то, что для ее проведения миться к применению изоосмолярного или слегка необходима более сложная система, а, кроме того, в + гиперосмолярного раствора с осмолярностью, не прен АИК попадает избыток К, содержащегося в кардио вышающей 380 мосмоль. Необходимо также иметь в плегическом растворе (так как раствор отсасывают виду, что в тех случаях, когда раствор обладает коронарными отсосами и через левожелудочковый небольшой гиперосмолярностью, онкотическое давлен дренаж). Для объективной оценки метода, безусловно, ние белков утрачивает основное значение. необходимы дальнейшие исследования с целью устан новления достоинств, недостатков и различия в защин В практической кардиохирургии хорошие результан те сердца методом холодовой кровяной и холодовой ты были получены при применении кардиоплегических кристаллоидной кардиоплегии. Большинство хирургов, растворов, содержащих К+ в сочетании с Са2+.

как и мы, считают, что лучшие результаты можно Можно применять только один Са2+ в свободном получить при использовании холодовой кристаллоидн растворе. В литературе описан синдром кальциевого ной кардиоплегии. Однако накопление клинического парадокса, выявленный при работе с изолированнын опыта опровергнет или подтвердит результаты теорен ми сердцами крыс [Zimmerman A. et al., 1967). В тических и экспериментальных исследований.

опытах с нормотермической аэробной перфузией сердца крыс сначала раствором, не содержащим Са2+, Применение кристаллоидной холодовой кардиоплен а в последующем с наличием небольшого его количен гии базируется на следующих принципах: 1) возн ства в перфузате наступало необратимое снижение можность Дмолниеносной" остановки сердца, длительн электрической и механической активности сердца.

ное (продолжительное) сохранение асистолии и глубон Проявление синдрома резко видоизменялось в условин кой гипотермии миокарда;

2) предупреждение поврежн ях глубокой гипотермии, что может объяснить хорон дения коронарных артерий или миокарда самим ран шие клинические результаты, полученные с применен створом;

3) предупреждение повреждения от реперфу нием растворов, не содержащих Са2+. Поскольку нет зии крови после снятия зажима с аорты;

4) создание клинических объективных доказательств повреждан физиологических условий в период восстановления ющего воздействия Са2+, а, наоборот, есть доказан сердечной деятельности после кардиоплегии.

тельства того, что он оказывается очень полезным, Эффективность холодовой кардиоплегии прямо прон многие авторы используют растворы, содержащие порциональна уровню снижения температуры миокарн Са2+ в концентрации 4,5 ммоль/л, при операциях на да. В настоящее время одним из эффективных метон лоткрытом сердце.

дов оценки адекватности защиты миокарда является Теоретически обосновано применение в составе кар- непрерывная запись температуры миокарда (см. вын ше). Мы измеряем температуру в межжелудочковой диоплегического раствора глюкозы с целью обеспечен не менее 1000 мл, скорость введения 150Ч200 мл в перегородке с помощью иглы-термистера и стараемся минуту. После введения этого количества кардиоплен поддерживать ее в пределах 7Ч10С, не допуская ее гического раствора температура миокарда снижается в подъема выше 17Ч20 С. Термистер вводят в мин среднем до 10Ч11 С. Дальнейшее охлаждение достин окард примерно на 1,5 см правее передней межжелун гается обкладыванием сердца льдом снаружи.

дочковой ветви левой венечной артерии в сторону верхушки сердца. Температуру миокарда целесообразн При операциях протезирования митрального клапан нее измерять в нескольких местах в зависимости от на, аортокоронарного шунтирования, коррекции врожн состояния коронарного русла;

при измерении в одном денных пороков сердца, сложных нарушений ритма и том же месте она не отражает истинной картины. сердца вводить кардиоплегический раствор целесообн Это часто наблюдается у больных с ИБС. У больных разно через корень аорты;

для этого используют со стенозирующим поражением венечных артерий в толстую иглу, вставляемую непосредственно в аорту.

недостаточно перфузируемых областях следует также При протезировании митрального клапана можно вын измерять температуру миокарда. Желательно провон звать сверхчастой стимуляцией фибрилляцию желун дить постоянную регистрацию температуры. дочка, вскрыть левое предсердие и поставить коронарн ный отсос в левое предсердие или через митральный Такое внимание к измерению температуры дисципн клапан провести его в левый желудочек. Затем перен линирует хирургическую бригаду и вынуждает по жимают аорту и вводят кардиоплегический раствор.

мере необходимости выполнять повторные введения Таким способом удается сохранить створки аортальнон кардиоплегического раствора.

го клапана в замкнутом состоянии. Это необходимо, Метод инфузии кардиоплегического расн чтобы не пропустить сопутствующей аортальной недон твора освоен достаточно хорошо, хотя и есть необн статочности и перерастяжения левого желудочка у ходимость в дальнейшем его совершенствовании. К данной категории больных. У больных с митральным числу таких проблем относится контроль за количен пороком даже при наличии небольшой аортальной ством вводимого раствора, давлением, скоростью ввен недостаточности следует вскрыть аорту и ввести дения, температурой раствора и температурой миокарн кардиоплегический раствор через устья венечных да. В настоящее время уже созданы промышленные сосудов.

образцы аппаратов для введения кардиоплегического раствора, позволяющие в определенной степени снять Повторные инфузии кардиоплегического раствора поставленные выше вопросы. Особенности инфузии необходимы для поддержания уровня гипотермии и раствора возникают при протезировании аортального защиты сердца от аноксии. Раствор также отмывает клапана и выполнении операций на восходящей части миокард от продуктов метаболизма, восстанавливает аорты. При протезировании аортального клапана кар- содержание глюкозы, необходимой для анаэробного диоплегический раствор с помощью специальных кан обмена веществ. В процессе операции сердце согреван нюль вводят непосредственно в устье венечных артен ется благодаря воздействию более высокой окружан рий. Введение кардиоплегического раствора в корень ющей температуры в помещении, а также возврата аорты при наличии патологии клапанов аорты не крови к левому желудочку через бронхиальные сосун оправдано. Такое введение не обеспечит удовлетворин ды и некоронарные коллатерали. Наличие выраженн тельной и безопасной перфузии всего миокарда по ных некоронарных коллатералеи приводит к быстрому следующим причинам: если функционирует дренаж из вымыванию кардиоплегического раствора. В результан левого желудочка, то основная масса раствора вывен те восстанавливается электромеханическая активность дется через него наружу и не попадет в коронарный сердца, что приводит к крайне нежелательному явлен кровоток;

если левожелудочковый дренаж пережат, а ниюЧрезкому повышению уровня потребления желудочек очень сильно перерастянут, то внутриже- энергии.

лудочковое давление возрастет, что вызывает комн Быстрое повышение температуры миокарда в перин прессию миокарда. Поэтому нецелесообразно вводить од кардиоплегии предупреждают общим охлаждением кардиоплегический раствор в корень аорты.

больного и локальным орошением сердца ледяной Перед введением кардиоплегического раствора нен кашей.

обходимо перейти на полное И К, т. е. пережать По мнению большинства авторов, повторные инфун турникеты на полых венах. В нижнем его отделе зии необходимо проводить через каждые 25Ч30 мин, правого предсердия делают небольшой разрез (1 см), но не реже чем через 40 мин. Внеплановые инфузии вокруг которого накладывают кисетный шов и берут делают в том случае, если температура миокарда его в турникет. Это отверстие обычно служит хорон превышает 20 С и наблюдается восстановление элекн шим дренажем для кардиоплегического раствора, пон тромеханической активности сердца. В тех случаях, ступающего из венечного синуса. Кардиоплегический когда повторное введение кардиоплегического раствон раствор можно эвакуировать наружу также с пон ра совпадает с временем снятия зажима с аорты, мощью отсоса, введенного в правое предсердие. Нан реинфузию проводить не следует, чтобы не продлен ружный (некоронарный) отсос предназначен только вать период согревания и восстановления сердца.

для удаления этого раствора и профилактики гемоди Реперфузия сердца после снятия зажима с люции. Необходимо следить за тем, чтобы своеврен аорты и восстановление сердечной деятельн менно отсасывалась кровь из правого желудочка, тем ности перед прекращением ИК считаются критичен самым добиваясь профилактики согревания правого скими периодами. Известно, например, что поврежден желудочка и перегородки сердца.

ние миокарда может иметь вторичное происхождение и обусловлено у ряда больных повышением артериальн Температура кардиоплегического раствора должна ного давления после снятия зажима с аорты. Вероятн составлять 4 С. Обычно первое введение кардиоплен нее всего этот тип повреждения обусловлен неподго гического раствора у взрослого больного составляет 1.5. ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ товленностью миокарда, находящегося до этого в состоянии кардиоплегии к воздействию теплой крон Гипербарическая оксигенация Ч эффективный профин ви. Поэтому следует стремиться к тому, чтобы в лактический и лечебный метод. В сердечнон момент снятия зажима с аорты среднее артериальное сосудистой хирургии он применяется самостоятельн давление было примерно на цифрах 50 мм рт. ст. по ным пособием для повышения кислородных резервов меньшей мере в течение 2Ч3 мин. Показателем постен организма, а также в качестве метода усиления в пенного адекватного восстановления служит появлен сочетании с гипотермией или искусственным кровообн ние фибрилляции сердца в этот же период.

ращением. Разумеется, в необходимых случаях возн Обычный путь восстановления сердечной деятельн можно одновременное использование гипербарической ности после кардиоплегииЧэто восстановление через оксигенации, гипотермии и ИК (гипотермическая перн фибрилляцию желудочков. Однако имеются публикан фузия под гипербарической оксигенацией).

ции, свидетельствующие о том, что сердечная ден ятельность может восстановиться спонтанно. Не надо Гипербарическая оксигенация применяется также придавать серьезного значения тем случаям, когда для лечения осложнений со стороны ЦНС и органов сердечная деятельность восстанавливается через синун кровообращения (табл. 1.2).

совый ритм, а затем наступает фибрилляция желудочн Применение гипербарической оксигенации основано ков. Прогностического значения, как показывает на физических законах растворимости газов в орган опыт, это не имеет, что, возможно, обусловлено низме человека. В соответствии с этими законами электрической нестабильностью, вызванной согреван дыхание кислородом при повышенном давлении увелин нием сердца и переходом клеток из состояния асистон чивает содержание кислорода в крови за счет его лии к нормальной функции. Полное согревание мин избыточного накопления в растворимой фракции.

окарда обычно занимает 5Ч10 мин, несмотря на то Очень важно подчеркнуть, что гипербарическая что температура крови в корне аорты может быть оксигенация позволяет повышать содержание кислон 37 С. Исключительное внимание следует придавать рода в организме дозированно. В лечебной практике профилактике растяжения левого желудочка в этот всегда следует помнить об основном осложнении период. После снятия зажима с аорты оптимальная, этого методаЧкислородной интоксикации. Поэтому полноценная функция желудочков восстанавливается применение гипербарической оксигенации должно осн через 15Ч20 мин;

этот период совпадает со временем новываться на принципе минимально достаточного возможного отключения АИК.

повышения запасов кислорода.

На основании анализа большого клинического опын Кислородная емкость крови в естественных условин та можно прийти к выводу, что холодовая кардиопле- ях, т. е. в условиях нормального барометрического гическая остановка сердца является прекрасным метон давления, как известно, определяется содержанием дом защиты миокарда, превосходящим по своему гемоглобина и кривой диссоциации оксигемоглобина в достоинству метод коронарной перфузии или ишемию, конкретных условиях жизнедеятельности человека.

достигаемую местной глубокой гипотермией, так как Уже при Р()2 во вдыхаемой смеси 250Ч320 мм рт. ст.

позволяет глубоко и равномерно снизить скорость весь гемоглобин оказывается связанным с кислородом обменных процессов в период ишемии и не вызывать и дальнейшее повышение его содержания возможно необратимых изменений клеток в период аноксии. Она только за счет растворенной фракции. Напомним, что позволяет избежать опасностей, которые нельзя прен при 100% насыщении крови кислородом содержание одолеть при коронарной перфузии или наружном кислорода составляет 20 об.%. У человека, который охлаждении миокарда, у больных с левожелудочковой дышит кислородом под давлением, с ростом давления гипертрофией, ИБС, при сложных и травматичных в барокамере резерв кислорода в артериальной крови операциях, при пережатии аорты на сроки более возрастает на 2,2 об.% в приросте на каждую атмосн 60 мин. феру. Таким образом, при давлении 2 ата1 содержание кислорода возрастает на 4,4 об.%, а при давлении В настоящее время абсолютно безопасный период 3 ата Ч на 6,6 об.%. Последняя величина превышает при применении метода холодовой кардиоплегии сон значение артериовенозной разницы по кислороду (5Ч ставляет по меньшей мере 2 ч. В литературе имеются 6 об.%) у человека, у которого нет явных признаков сведения об адекватной защите миокарда холодовой падения сердечной деятельности.

комбинированной кардиоплегией при пережатии аорты на 3Ч4 ч.

Начиная с давления примерно 3 ата организм перен Холодовая кардиоплегия является достижением и ходит на потребление только растворенного кислорон инс^ументом дальнейшего развития хирургии сердца. да. Дальнейшее повышение давления в барокамере Результаты хирургического лечения с применением приводит к линейному росту Р()2 не только в артерин кардиоплегии меняют представление о значении прон альной крови, но и в венозной, что отражает состон должительности операции. На первое место в исходе яние тканевой оксигенации. С этого момента запасы операции выходит элемент тщательности и радикальн кислорода в организме человека становятся значин ности коррекции порока. В настоящее время известно, тельными. На этом основании стало возможным прин что высокий уровень производительности сердца менение гипербарической оксигенации при операциях как насоса после большинства операций с примененин с временной остановкой кровообращения.

ем кардиоплегии свидетельствует об эффективности защиты миокарда при индуцированной остановке Ата Ч атмосфера абсолютная (101,08 кПа). Она соответн сердца. Благодаря этому кардиоплегия имеет неоспон ствует нормальному атмосферному давлению, таким обран римые преимущества перед всеми другими методами зом, при дыхании чистым кислородом в обычных условиях защиты миокарда при операциях на открытом сердце.

давление Ог составляет 1 ата.

Та блица 1.2. Применение гипербарической оксигенации Ишемия или изолированное Сердечно-сосудистая Гипоксические состояния поражение различных Другие npH4Hfibi хирургия органов I. Самостоятельный метод зан Гипоксическая гипоксия (отек Ишемия и инфаркт миокарда Анаэробная инфекция щиты легких, вирусная пневмония, Тромбоз или эмболия сосун Новообразования асфиксия новорожденных, дов головного мозга Пластическая хирургия закрытие операции при ВПС веноартериальные шунты) Отек мозга Консервация органов операции с остановкой кровон Циркуляторная гипоксия Периферическая сосудистая Септические осложнения обращения сосудистая хирургия (шок, низкий сердечный выбн недостаточ ность Ожоги и отморожения И. В сочетании с И К или гипон рос, застойная сердечная не- Динамическая кишечная нен Родоразрешепие при порон термией достаточ ность) проходимость ках сердца 1) в сочетании с умеренной Анемическая и тканевая гипон Язва желудка или глубокой гипотермией ксия (отравление угарным ган Тромбоз артерии сетчатки 2) в сочетании с И К зом, цианидами, дериватами Внезапная глухота а) при глубокой гемоди- индола и др.) люции б) на очень низких объемн ных скоростях перфун зии Понятно также, что повышение содержания кислон 40Ч45% по сравнению со значениями, применяемыми рода на 6Ч7 об.% позволяет обезопасить организм, в естественных барометрических условиях.

если имеется резкое снижение содержания гемоглобин Перечисленные достоинства гипербарической оксин на. Так, в наших опытах на собаках с 100% заменой генации для кардиохирургии очевидны. Однако в этом крови водно-солевыми растворами мы пришли к вывон варианте метод не нашел пока широкого применения.

ду, что при 3 ата содержание гемоглобина в крови Одна из причинЧтрудности, возникающие у хирургин можно снизить до 2Ч2,5 об.%. На этом факте и на ческих бригад при работе в барооперационной. Кроме некоторых клинических наблюдениях с применением того, совершенствование методов анестезии и ИК в гипербарической оксигенации у больных с анемией определенной степени сузили показания для выполнен основано применение этого метода для бескровного ния операции в условиях гипербарической оксигенан ИК.

ции.

Другой аспект применения гипербарической оксиген нации при искусственном кровообращении состоит в том, что под повышенным давлением резко возрастает 1.6. ГИПОТЕРМИЯ перфузнойное значение концентрации кислорода. Пон этому становится возможным значительное снижение В 1950 г. W. Bigelow и соавт.,а в 1951 г. I. Boerema и объемных скоростей перфузии при нормальной темпен соавт, предложили использовать в кардиохирургии ратуре тела больного.

метод гипотермии. В 1953 г. F. Lewis и соавт, описали первую успешную операцию ушивания ДМПП под В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР было контролем зрения в условиях умеренной гипотермии.

выполнено 190 операций в условиях гипербарической В нашей стране первые удачные операции с применен оксигенации [Бураковский В. И., Бокерия Л. А., нием этого метода выполнены А. А. Вишневским, 1981]. Как самостоятельный метод защиты организма В. И. Бураковским.

гипербарическая оксигенация использовалась при зан крытых операциях (2Ч2,5 ата) у 26 больных с высон Теоретической предпосылкой использования гипон ким риском операции (например, при необходимости термии для выключения сердца из кровообращения наложения аортолегочного анастомоза у больного с является известное теоретическое положение, согласн единственной легочной артерией).

но которому безопасная длительность остановки кровообращения определяется кислородными запасан Были определены допустимые сроки остановки ми организма и потреблением кислорода. Содержание кровообращения при нормальной температуре тела кислорода в организме составляет около 1050 мл, а под давлением 3,5 ата. В эксперименте этот срок потребление кислорода 350Ч400 мл/мин. Таким обран достигал 12Ч15 мин. В клинических условиях зом, при нормальной температуре тела внезапное (113 операций) время выключения сердца составляло прекращение кровообращения допустимо не более чем 6Ч10 мин. Во всех случаях была адекватная защита на 3 мин. Это предположение получило аргументирон миокарда и ЦНС. Мы выполнили 51 операцию комбин ванное подтверждение в эксперименте. При снижении нированного использования гипербарической оксигенан температуры тела на ГС потребление кислорода ции (3 ата) и искусственного кровообращения.

снижается на 5%. Следовательно, при снижении темн Установлено, что допустимым пределом снижения пературы тела до 28 С потребление организмом кисн содержания гемоглобина при 3 ата является 40Ч лорода снизится почти в 2 раза. При неизмененных 45 г/л. При этом в раннем послеперфузионном перин запасах кислорода допустимое время прекращения оде следует стимулировать диурез, чтобы восстанон кровообращения удлиняется до 6Ч8 мин. Этого врен вить кислородную емкость крови.

мени достаточно для выполнения таких операций, как Гипербарическая оксигенация позволяет проводить вальвулопластика легочного ствола при стенозе легоч перфузию со снижением объемных скоростей на ной артерии, ушивание вторичного ДМПП. Дальнейн шее снижение температуры тела позволит удлинить сроки остановки кровообращения. Так, при температун ре тела 20Ч22 С кровообращение можно остановить на 30Ч40 мин, а при температуре 15Ч18 С на 1 ч.

Однако достижение такой температуры наружным охлаждением проблематично. Уже при температуре тела 27Ч26 С резко возрастает опасность фибриллян ции сердца, особенно при манипуляциях на нем.

Поэтому многие авторы для охлаждения больного используют метод ИК. При этом, однако, равномерн ное охлаждение всего организма практически не дон стигается. В результате остановка кровообращения вызывает неодинаковые изменения в различных органах.

В последние годы удельный вес операций, проводин мых с остановкой кровообращения, резко сократился.

Поэтому мы не останавливаемся на обширной литеран туре о влиянии остановки кровообращения на обширн ной литературе о влиянии остановки кровообращения на отдельные функции организма, а также на особенн ностях течения раннего послеоперационного периода после таких операций. Эти вопросы можно изучить в литературе 60Ч70-х годов.

В ряде клиник нашей страны общая умеренная гипотермия (30Ч28 С) по-прежнему применяется для проведения непродолжительных операций на сухом сердце.

Общая углубленная гипотермия используется Е. Н. Мешалкиным и его учениками для выполнения ряда операций на сердце.

1.2. Схематическая модель сердечно-сосудистой системы.

1.7. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО 1Члевый желудочек сердца;

2Члевое предсердие;

3 Ч пран вый желудочек сердца;

4Чправое предсердие;

5Чкапилляры ПОСЛЕ ПЕРФУЗИИ малого круга кровообращения;

6Чкапилляры большого крун га кровообращения;

7Чартериальный резервуар;

8Члегочн Лечение больного в послеоперационном периоде слен ные вены;

9Члегочно-артериальный резервуар;

10Ч дует начинать с правильной организации этого процесн венозный резервуар;

11Чрегуляция кровообращения.

са. Под этим мы понимаем наличие типовых схем, карт, инструкций, исключающих различное толкован ние состояния больного, время и технику выполнения ну выброса крови желудочком в минуту. Для сравнен процедур, своевременное исследование различных пон ния сердечного выброса у разных больных МО отнон казателей и непрерывную регистрацию основных пан сят к единице площади тела (используют номограмму раметров гемодинамики. Дюбуа) и таким образом определяют сердечный инн декс (СИ). Можно несколько повысить МОС, увелин Система органов кровообращения единая и целон чив частоту пульса, однако если частота сердечных стная, она неразрывно связана с системой органов сокращений находится в пределах физиологической дыхания и всем организмом в целом.

нормы, то соответствующее увеличение МОС можно Однако для клинических исследований и оценки достичь увеличением ударного объема.

состояния больного, особенно при создании математин ческих моделей, систему органов кровообращения Ударный объем (УО) Ч это объем крови, выбрасын обычно подразделяют на правый и левый отделы ваемой сердцем во время каждого сокращения, т. е.

сердца, большой и малый круг кровообращения с систолы. Его величину определяют три фактора:

учетом центральной регуляции и т. д. (рис. 1.2). 1) пред нагрузка;

2) постнагрузка желудочка;

3) контр актильный статус миокарда. Преднагрузка желудочн Основная роль сердечно-сосудистой системы Ч каЧ это диастолический объем крови, зависящий в обеспечить доставку кислорода и питательных вен определенной степени от конечно-диастолического ществ всем жизненно важным органам и тканям давления и комплайенса (податливости) миокарда. В организма и осуществить транспорт углекислоты из клинических условиях измерение диастолического тканей и продуктов обмена веществ. Главным показан объема или комплайенсаЧтрудная задача. Поэтому телем недостаточности системы кровообращения прин для характеристики этих показателей в клинических нято считать нарушение снабжения тканей кислорон условиях определяют давление наполнения желудочка дом.

или предсердий, которое на практике позволяет сун Одной из основных составляющих работы сердечн дить о преднагрузке.

но-сосудистой системы является сердечный выброс, или минутный объем (МО). Минутный объем сердцаЧ ПостнагрузкаЧсопротивление левому желудочку это показатель функции сердца, отражающий величи- при его опорожнении. Основными определяющими импе данса является сопротивление артерий и артериол. выброса и функции миокарда, поскольку снижение Наиболее точный индикатор постнагрузки Ч общее постнагрузки приводит к увеличению МО. У больных, периферическое сосудистое сопротивление. На пракн перенесших операцию с искусственным кровообращен тике о величине постнагрузки судят по среднему нием, часто отмечается повышение общепериферичен давлению в аорте. Сократительная способность мин ского сопротивления. Вазодилататоры, как известно, окарда (контрактильность)Чэто свойство миокарди- снижают сосудистое артериальное сопротивление, при альных волокон изменять силу своих сокращений. И этом сердечный выброс повышается. Более выраженн преднагрузка, и постнагрузка существенным образом ное влияние вазодилататоров на общепериферическое влияют на сократимость миокарда. Вместе с тем они сопротивление наблюдается у детей. Так, например, делают очень трудным определение истинных показан при снижении сердечного индекса до 2 л/(мин-м2) и телей состояния сократимости здорового сердца даже возрастании системного сопротивления свыше 30 ед.

с применением методов катетеризации. Наиболее точн введение натрия нитропруссида уменьшает сосудистое но оценить контрактильность миокарда можно при сопротивление более чем на 50%, а среднее артериальн выполнении вентрикулографии с одновременной регин ное давлениеЧпочти на 20%. В это время сердечный страцией внутрижелудочкового давления. Множество индекс возрастает почти на 80%. Аналогичная картина предложенных для клинической практики формул и наблюдается у взрослых больных, у которых имеются коэффициентов лишь косвенно отражает контрактильн признаки левожелудочковой недостаточности. Дальн ность миокарда. Однако при этом необходимо иметь в нейшее улучшение насосной функции миокарда может виду, что каждый из факторов (преднагрузка, пон быть достигнуто использованием нескольких препаран стнагрузка и контрактильность миокарда) может незан тов, улучшающих сократительную функцию (наприн висимо воздействовать на УО таким образом, что он мер, допамин), и вазодилататоров (натрия нитропрус достигает своего предельного значения. Следовательн сид). При лечении хронической застойной сердечной но, воздействие необходимо производить с учетом недостаточности сердечный индекс увеличивается гон влияния этих факторов на соотношение доставка раздо больше, если натрия нитропруссид и допамин кислорода миокарду/баланс потребления. вводят одновременно, а не раздельно.

Регуляция преднагрузки. Преднагрузку можно увен Регуляция сократительной функции миокарда. Введен личить путем дополнительной инфузии жидкости. Она ние инотропных препаратов увеличивает силу и растян повышается при венозном спазме и уменьшается при жимость миокардиальных волокон, что способствует стимуляции диуреза, дилатации вен или увеличении лучшему опорожнению левого желудочка при каждом ударного объема. О точном значении давления наполн сокращении. Благодаря этому повышается сердечный нения левого желудочка после операции можно судить выброс. Идеальное инотропное средство, по по данным изучения внутрисердечной гемодинамики видимому, должно увеличивать сократимость миокарн до операции и изменениям в результате самой операн да, но при этом не действовать на частоту сердечных ции, а также действия некоторых других факторов. сокращений, что приводило бы к аритмии или увелин Исключение составляют больные, у которых гиперн чению общего периферического сопротивления. К трофирован левый желудочек и имеется аортальный сожалению, в настоящее время нет такого универсальн стеноз. В некоторых случаях желудочек мало податн ного инотропного средства. Однако уже сейчас врач лив, для существенного увеличения диастолического имеет несколько препаратов, каждый из которых объема необходимо большее давление наполнения. повышает инотропные свойства миокарда.

Должное давление наполнения в послеоперационном Наиболее подходящим инотропным агентом являетн периоде у таких больных следует определять до ся допамин Ч естественный предшественник катехола операции (по среднему давлению в предсердии и мина норадреналина. Допамин увеличивает сократин конечно-диастолическому давлению левого желудочн мость миокарда и уменьшает общее легочное и общее ка). У большинства больных давление наполнения и периферическое сосудистое сопротивление. Препарат правого, и левого желудочков не должно превышать не обладает нежелательным хронотропным и аритмо дооперационного более чем на 15 мм рт. ст. Сказанн генным действием изопротеренола, несмотря на то что ное не относится лишь к той группе больных, у в больших дозировках он может вызывать тахикарн которых отчетливо выражены признаки резкого снин дию и повышать общепериферическое сосудистое жения податливости миокарда. Одним из факторов, сопротивление. Гемодинамические проявления при реально снижающих преднагрузку и часто встречан введении допамина аналогичны таковым при воздейн ющихся в клинической практике, является гиповоле ствии эпинефрина, исключая воздействие на почки.

мия. Она приводит к снижению сердечного выброса.

Допамин увеличивает почечный кровоток, фильтран Гиповолемия характеризуется снижением давления в цию мочи и выделение калия. Он увеличивает диурез левом предсердии.

в отличие от эпинефрина, который его уменьшает.

Поэтому с целью повышения инотропных свойств При рентгенологическом исследовании это состояние миокарда введение допамина имеет преимущество пен может проявляться понижением полноты венознон ред изопротеренолом и эпинефрином.

го рисунка легких. Лечение гиповолемии довольно простое, оно осуществляется заместительной теран При назначении инотропных средств следует учитын пией.

вать их метаболические эффекты. Инотропные препан В основе контроля лежит уровень давления в лен раты увеличивают потребление кислорода миокардом, вом предсердии при повышении сердечного вын что в свою очередь требует увеличения коронарного броса. кровотока. Возникающий дисбаланс может усилить ишемию миокарда или даже привести к развитию Регуляцией постнагрузки широко пользуются в посн некроза. В тех случаях, если дисбаланс соотношения леоперационном периоде для улучшения сердечного потребности миокарда в кислороде к имеющейся его ствуют указанным цифрам, то, используя инотропный доставке, несмотря на использование инотропных прен препарат в сочетании с вазодилататорами, можно паратов и снижение постнагрузки, сохраняется, необн добиться профилактики субэндокардиальной ишемии.

ходимо прибегнуть к механической поддержке систен Если же введением указанных препаратов удается мы кровообращения. Инотропные препараты обычно нормализовать артериальное давление, но среднее увеличивают запасы кислорода в миокарде, усиливают давление в левом предсердии остается выше напряжение стенки желудочков и контрактильность 20 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более миокарда. Одновременно наблюдается увеличение чан 110 в минуту, то это подтверждает нарушение соотнон стоты сердечных сокращений. Возросшие потребнон шения количества необходимого и доставляемого кисн сти в кислороде должны обеспечиваться увеличением лорода. Следовательно, у данного больного без корон его доставки. Судить Достоверно об оптимальных нарной патологии имеются показания к проведению объемах требуемого кислорода можно только при внутриаортальной контрпульсации.

наличии соответствующей информации о коронарном Внутриаортальная контрпульсация, как правило, кровотоке. Основными показателями величины ми улучшает системную перфузию, коронарный кровоток окардиального кровотока являются градиент диасто и метаболизм в миокарде. Снижение постнагрузки при лического давления в миокарде и продолжительность ее проведении уменьшает потребности миокарда в фазы диастолы. Миокардиальный кровоток уменьшан кислороде, а увеличение диастолического давления в ется при снижении диастолического давления в аорте, аорте улучшает коронарный кровоток и доставку увеличении диастолического давления в желудочках и кислорода. Использование этого метода помогает частоты сердечных сокращений. Как только отмечаетн уменьшить диастолическое давление в левом желудочн ся тенденция к снижению миокардиального кровотока, ке, что в свою очередь способствует дальнейшему первым вовлекается в процесс субэндокардиальный улучшению доставки кислорода.

слой желудочка, а затем среднемиокардиальный и Внутриаортальная контрпульсация является эффекн субэпикардиальные слои. Дополнительными (исходнын тивным методом коррекции низкого сердечного вын ми) факторами, - нарушающими коронарный кровоток, броса, обусловленного снижением насосной функции являются гипер. офия миокарда и ишемическая бон сердца, имеющей вторичное происхождение.

лезнь сердца.

Однако для основной характеристики сердечной г В тех случаях, i да несмотря на применение деятельности, особенно с научно-исследовательской инотропных препаратов или вследствие их применения целью, использование средств мониторирования оказан имеется нарушение соотношения потребности миокарн лось недостаточным. Применение радионуклидных мен да в кислороде и его доставки, т. е. баланс защиты, тодов исследования, ЭХОКГ позволило определять необходимо наладить больному механическую поддерн такие характеристики, как конечно-диастолический жку кровообращения (внутриаортальная контрпульсан объем, толщина стенки миокарда, расстояние между ция). Наиболее доступным методом, определяющим внутренним поперечником и длинником сердца как во состояние баланса защиты, является определение время систолы, так и диастолы.

уровня обмена лактата в миокарде. Сведения об этом Большую роль в диагностике и изучении недостан можно получить из сравнительного анализа содержан точности кровообращения и сердечной недостаточнон ния лактата в артериальной крови и крови венечного сти в клинике и эксперименте сыграло введение синуса. Отсутствие продуктов анаэробного обмена алгоритма, предложенного в 1974Ч1977 гг. J. Kirklin и (лактата) в миокарде определит удовлетворительное сотр. руководимой им клиники (рис. 1.3). С применен состояние баланса между доставкой кислорода и его нием алгоритма врачи впервые в истории получили потреблением. В обычных условиях, однако, не всегда возможность диагностировать у постели больного возможно получить данные о содержании лактата в нарушение контрактильной функции миокарда, состон крови венечного синуса, поэтому нужна какая-то яние пред- и постнагрузки. Но применение этого другая информация о состоянии газообмена в миокарн алгоритма имеет целый ряд недостатков. Один из де. Для суждения об адекватности перфузии субэндо основныхЧиспользование врачами при наблюдении за кардиального слоя миокарда можно использовать пон больными усредненных характеристик. Другим серьезн казатель соотношения доставки кислорода к миокарду ным недостатком является невозможность при примен (индекс диастолическое давлениеЧвремя) и потреблен нении алгоритма учитывать нарушение не только ния кислорода (индекс систолическое давлениеЧ функций, но и свойств сердечно-сосудистой системы.

время). Этот показатель, высчитываемый с помощью В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР В. И. Бу ЭВМ, назван линдексом жизнеспособности эндокарн раковский, В. А. Лищук, Е. В. Мосткова, Н. С. Пон да. Если он превышает 0,8, то считается, что темкина, В. П. Керцман, Г. С. Тепленький, перфузия субэндокардиального слоя находится на И. Н. Стороженко и другие сотрудники разработали и достаточном уровне.

внедрили в практику методы оценки недостаточности Если у больного отсутствует коронарная патология, кровообращения, сердечной недостаточности и дыхан то необходимость к контрпульсации определяют друн ния с помощью математических моделей и электронн гие показатели метаболизма миокарда. Физиологичен но-вычислительной техники.

скими параметрами, допускающими оценку адекватнон В совокупности с применением таких методов, как сти кровотока левого желудочка, являются: 1) диастон ЭХОКГ и прочие общепринятые лабораторные метон лическое давление в аорте выше 75 мм рт. ст.;

дики, метод математического моделирования позволил 2) среднее давление в левом предсердии ниже получать недоступные в недалеком прошлом характен 20 мм рт. ст.;

3) частота сердечных сокращений менее ристики и оценивать уже на новом уровне нарушение 110 в минуту. Если у больного эти показатели соответн кровообращения и функций миокарда.

1.4. Классификация нарушений кровообращения. дыхательную функцию. Больным, у которых нет К Ч насосный коэффициент сердца;

ОПСЧобщеь периферин дыхательной недостаточности и недостаточности ческое сопротивление;

OJICЧобщее легочное сопротивлен кровообращения, вентиляцию легких начинают с дын ние;

vЧрастягивающий объем сердца;

СЧэластичность;

хания смесью, в которой концентрация кислорода АЧ артерии;

В Ч вены;

ЛАЧлегочные артерии;

ЛВ Ч составляет 60%. Тем больным, у которых нарушены легочные вены;

ЛЧлевые отделы сердца;

ПЧправые отден функции органов дыхания и кровообращения, а также лы сердца.

имеются цианотические пороки сердца, вначале подан ют 100% кислород. Важнейшим методом контроля целый ряд не только автоматически измеряемых вентиляции является определение содержания газов в показателей, но и производных характеристик сердечн артериальной крови. Если в результате исследования но-сосудистой системы.

установлено, что имеется гипервентиляция (Рсо2 ниже Метод математического моделирования позволил 36 мм рт. ст.), то для нормализации газообмена сначан впервые применить у постели больного индивидуальн ла уменьшают частоту дыхания. Эти меры предпочтин ную терапию, изучить право- и левожелудочковую тельнее, чем более сложные, связанные со стремленин недостаточность, роль сократимости, влияние диасто ем изменить концентрацию газов, объем вентиляции и лической жесткости на ударный выброс и др.

т. д.

Система дыхания. Подавляющее большинство больн Можно также уменьшить поток вдыхаемого газа, но ных, оперированных на открытом сердце, поступают в это менее желательно, так как нарушается легочный послеоперационную палату с эндотрахеальнои трубкой кровоток.

на принудительной вентиляции.

Кислород во вдыхаемую смесь должен подаваться Режим вентиляции легких у взрослых больных так, чтобы артериальное Ро2 составляло более 80Ч примерно 12 дыханий в минуту с объемом 15 мл/кг. У 100 мм рт. ст. Это позволит поддерживать оптимальн новорожденных с массой тела менее 10 кг применяетн ную концентрацию оксигемоглобина и насыщение ся вентилятор, работающий по давлению, который артериальной крови кислородом (95Ч97%.) Более более чувствителен к слабым вдохам новорожденных.

высокие цифры артериального Ро2 нежелательны, так За больными, находящимися на таком режиме вентин как формируют реакции, направленные на предотвран ляции, устанавливается очень строгий контроль, посн щение избыточного поступления кислорода в кровь. В кольку объем вдоха может измениться спонтанно и тех случаях, когда в смесь приходится подавать более внезапно, что приводит к изменению комплайенса 70% кислорода, а удовлетворительное артериальное легкого или грудной клетки и сопротивления в эндотн Ро2 достигается с трудом, следует перейти на дыхан рахеальнои трубке. Необходимо внимательно следить ние с положительным давлением в конце выдоха, что за положением эндотрахеальнои трубки у новорожн денных, поскольку у них чаще происходит самоэксту- позволяет улучшить насыщение крови кислородом.

Новорожденным и грудным детям сразу после операн бация из-за короткой трахеи. Наличие эндотрахеальн ции ИВЛ необходимо проводить с давлением на нои трубки и накопление слизи в ней осложняют выдохе 2 см вод. ст. По мере того как действие проведение катетера для отсасывания, что нарушает 1.5. Схема классификации нарушений кровообращения серн 1. Больного можно перевести на самостоятельное дечного генеза.

дыхание, если: а) он полностью проснулся и адекван г Ч сопротивление;

СЧэластичность (податливость);

UЧ тен;

б) гемодинамика устойчива, нет признаков выран тонус;

JЧсократимость;

ТЧпериод сокращения;

тЧвремя женной сердечной недостаточности, больной не получа от начала сокращения;

ЛЧлевые отделы сердца;

ПЧпран . инотропных средств;

в) на ЭКГ не регистрируется вые отделы сердца;

СЧсистола;

ДЧдиастола;

Ао Ч желудочковых экстрасистол;

г) не проводится инфузия аорта;

ЛЖЧлевый желудочек;

ПЖЧправый желудочек;

ЛПЧлевое предсердие (легочные вены);

ЛАЧлегочные артен лидокаина.

рии;

В Ч вены (правое предсердие);

t Ч время.

2. Вентиляцию следует продолжать, если: а) частон та дыханий более 25 в минуту;

б) частота сердечных сокращений увеличилась или уменьшилась более чем анестезии проходит и больной начинает пробуждатьн на 15 в минуту;

в) артериальное давление снизилось ся, полная вентиляция постепенно уменьшается и ниже 100 мм рт. ст. или повысилось более чем на заменяется на прерывистую, принудительную. Посн 20 мм рт. ст.;

г) отмечается электрическая нестабильн ледняя позволяет осуществить постепенный переход с ность желудочков сердца;

д) Рсо2 ниже 30 или выше механической вентиляции на спонтанное (самостон 46 мм рт. ст.;

е) Ро2 ниже 70 мм рт. ст.

ятельное) дыхание. Этот способ больные хорошо переносят психологически, он является физиологичн Всегда следует стремиться индивидуально решать ным и легко управляемым. Если у больного нет вопросы продолжения вентиляции и экстубации больн нарушений функции дыхания, то на перемежающуюся ного. У некоторых больных с исходным (до операции) принудительную вентиляцию его переводят вскоре нарушением функции внешнего дыхания трудно дон после операции. При каждом изменении режима такой стигнуть требуемых величин Р о и Ро2 в раннем ( вентиляции следует контролировать насыщение и нан послеоперационном периоде. В частности, у больных с пряжение кислорода в артериальной крови. Следует хроническим обструктивным процессом в легких мон стремиться перевести больного на самостоятельное жет быть длительная гиперкапния. Поэтому если у дыхание на следующее утро после операции.

больных можно предположить нарушение дыхательн ной функции в раннем послеоперационном периоде, то В неосложненных случаях к экстубации следун целесообразно определять концентрацию газов крови ет подходить с учетом ряда общепринятых полон при дыхании комнатным воздухом до операции.

жений.

Та блица 1.3. Основные количественные оценки сердечной деятельности для диагностики острой сердечной недостаточности После экстубации необходимо тщательно следить за 1.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ трахеобронхиальным деревом. Гладкий послеоперан НА СЕРДЦЕ ционный период в значительной степени зависит от тщательного наблюдения за функцией дыхания сразу В монографии В. И. Бураковского и соавт. (1972) же после экстубации. Больной должен хорошо откашн Осложнения при операциях на открытом сердце ливать бронхиальный секрет, что предотвращает разн изложена классификация ранних послеоперационных витие гиповентиляции и ателектазов. В этом вопросе осложнений в хирургии сердца, которую мы приводим необходимо взаимодействие больного и врача, с одной с небольшими изменениями (табл. 1.4).

стороны, сестры и анестезиолога Ч с другой. Очень важно добиться хорошего кашлевого рефлекса и глубокого дыхания. В большинстве клиник в настон 1.8.1. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА ящее время значительно реже стали проводить перен межающееся принудительное дыхание с положительн ным давлением на вдохе. Установлено, что самостон Остро развивающийся процесс различают по: 1) скон ятельное глубокое дыхание почти также эффективно, рости развития;

2) причинно-следственным связям;

как перемежающееся принудительное дыхание с пон 3) степени компенсации и тяжести течения. В соответн вышенным давлением на вдохе.

ствии с приводимой классификацией по скорости Заместительная терапия. Кровь переливают в основн развития следует выделять молниеносную, быстро ном для восстановления объема кровопотери. В типичн прогрессирующую (классическая форма) и постепенн ных случаях восполняют объем крови, равный выден но прогрессирующую формы сердечной недостаточн лившемуся по дренажным трубкам. При заместительн ности.

ной терапии следует стремиться к тому, чтобы гема- Каждая из указанных форм имеет свой патогенетин токрит у взрослых был не ниже 30%, а у новорожденн ческий субстрат. Молниеносная форма сердечной ных и детей Ч не ниже 35%. недостаточности возникает обычно после хирургичен ского вмешательства на сердце и снятия зажима с Из жидкостей целесообразнее вводить 5% раствор аорты. Причиной развития молниеносной формы серн глюкозы на воде из расчета 750 мл/(м2сут). Детям дечной недостаточности может быть повреждение рекомендуется вводить 50% раствор глюкозы на воде коронарных сосудов или выраженная ишемия и обн соответствующей дозировки в течение первых 24 ч.

ширная травма миокарда. Иногда в генезе молниеносн Баланс электролитов. Практически у всех больных ной формы сердечной недостаточности играет роль наблюдается изменение содержания калия после ИК.

резко выраженная гиперкалиемия. Однако этот прон Это обусловлено снижением массы тела и внутриор цесс обратим и требует только дополнительного вспон ганными шунтами в раннем послеоперационном перин могательного ИК.

оде, способствующими развитию некоторой гипокали емии. Гипокалиемию следует корригировать, поскольн Классическая форма сердечной недостаточности, ку она может вызывать желудочковые аритмии. Если т.е. прогрессирующая сердечная недостаточность, функция почек не нарушена, а диурез сохранен, то обычно развивается вследствие хирургических ошин надо вводить по 10 ммоль/л калия в течение 30 мин. бок, травм коронарных сосудов, некорригированных Необходимость повторного введения калия определян пороков сердца, травм миокарда, небрежно выполн ется по показателям лабораторного исследования. У ненной кардиоплегии. Она требует интенсивного лен новорожденных восстановление содержания калия в чения.

крови осуществляется только после получения аналин Постепенно прогрессирующая сердечная недостан зов.

точность обычно обусловлена отмеченными выше причинами и хорошо поддается терапии.

Наиболее распространенным антибиотиком, котон Основные патогенетические факторы острой серн рый применяется в большинстве клиник, является дечной недостаточности: 1) обширная травма сердца;

цефалоспорин. Он вводится по 1 г каждые 4 ч больн ным, подвергшимся протезированию клапанов сердца. 2) повреждение проводящей системы;

3) травма корон Оперированным по поводу ИБС этот препарат вводят нарных сосудов;

4) перегрузка миокарда вследствие по 1 г через каждые 6 ч. После удаления эндотрахе- неполной коррекции порока либо оставшейся высокой альной трубки препарат можно вводить перорально по легочной гипертензии;

5) острая гипоксия;

6) исходная 1 г каждые 6 ч. Антибиотики вводят до тех пор, пока слабость миокарда.

не удалены все дренажные трубки, катетеры и т. д.

Эти факторы обусловливают развитие острой серн (обычно на 4Ч6-й послеоперационный день).

дечной недостаточности и низкого сердечного выброн Антибиотикотерапия у новорожденных и грудных са. Однако при наличии острой сердечной недостаточн детей по срокам аналогична таковой у взрослых, ности сердечный выброс может быть нормальным однако дозу препаратов каждый раз подбирают индин при введении инотропных средств или даже выше видуально. В раннем послеоперационном периоде прон нормы.

водят обезболивание для профилактики многих осн Причины низкого сердечного выброса экстракарди ложнений, сохранения устойчивой гемодинамики. С ального генеза: 1) гиповолемия;

2) нарушение ритма;

этой целью внутривенно каждые 4 ч вводят 50% 3) острая сердечная недостаточность;

4) дыхательная раствор анальгина, кроме него в первый день назначан недостаточность;

5) недостаточность функции надпон ют морфин из расчета 0,3Ч0,4 мг/кг в сутки чечников;

6) тампонада сердца;

7) нарушение функции [мг/(кгсут) для взрослого]. В последующем когда протеза;

8) нарушение водно-электролитного баланса.

можно перейти на прием препаратов внутрь, возможн Клинико-физиологические исследования позволили ности обезболивающей терапии возрастают.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 25 |    Книги, научные публикации