Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 10 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...

-- [ Страница 2 ] --

Некротическая форма является следун ющей стадией ненупированного воспан В ранние срони заболевания, до лительного процесса, когда он распрон выявления нагноения, область пупка обн страняется не только в стороны, но и в калывают раствором антибиотиков, инн глубь тканей, иногда на всю толщу фильтрируя ткани из 2-3 точен. Обычно брюшной стенки, при этом даже может вводят суточную дозу в 15-20 мл расн возникнуть эвентрация нишечных пен твора. При появлении флюктуации делан тель. ют 2-3 разреза, дренируя резиновой пон лоской рану, накладывают повязку с гин При выраженном омфалите (флегмон пертоническим раствором до прекращен нозной или некротической формах) не ния отхождения гноя. Проводят физион исключается и генерализация воспалин терапевтические процедуры (УВЧ, УФО).

тельного процесса с переходом на пун почные сосуды, развитием гнойного При некротической флегмоне, помин флебита и даже пупочного сепсиса. Ом- мо общей интенсивной терапии, фалит может служить источником разн включающей прямое переливание крон вития (контактным путем) перитонита, ви, особенно от донора, иммунизирон абсцессов печени, перифлебита. ванного соответствующим анатоксином, Омфалит приходится дифференцирон плазмы, сыворотки, антибиотиков (с Абдоминальная хирургия у детей учетом чувствительности к высеваемой дели внутриутробной жизни, в результате кон торого нарушается формирование всей мын флоре), проводят хирургическое вмешан шечной ткани передней брюшной стенки и тельство. После обкалывания раствором мочевых путей. Эта теория подтверждается антибиотиков инфильтрированных макро- и микроскопоческими исследованиян участков тканей в окружности зоны ми, доказавшими, что спинной мозг, нервы некроза производят множественные нан малого таза и мышц брюшной стенки у больн сечки кожи по всей пораженной пон ных с синдромом Prune Belly сформированы верхности, включая и границу со здорон правильно.

вой кожей.

R.F.Rendolf (1977) считает, что задержка Прогноз при флегмонозной и некротин развития вентральных миотомов способстн вует дилатации мочевого пузыря и верхних ческой формах во многом определяется отделов мочевыводящей системы, a R.Re запущенностью заболевания и интенн don, D.Smith, F.Shepfard (1979) высказын сивностью применяемой терапии. При вают мнение о полиэтиологичности аплазии присоединении осложнений, таких как мышц живота, развивающейся вторично на перитонит, сепсис, абсцессы печени, фоне резкого увеличения живота у плода.

прогноз серьезный, летальность больн Среди прочих причин называют асцит плода шая.

вследствие недоразвития лимфатической системы, асцит неясной этиологии, синдром Беквита-Видемана, полинистозные почки, обн Х Аплазия мышц струкцию уретры. В основе возникновения передней брюшной стенки Prune Belly, no мнению этих авторов, лежит резкое увеличение объема живота в эмбрион Это тяжелый порок развития, первое нальном периоде с последующей регрессией описание которого относится к 1833 г.

еще в периоде внутриутробной жизни - в С 1901 г. этот порок описывают кан результате перерастянутая передняя брюшн синдром Prune Belly (Дсливовый живот"), ная стенка оказывается истонченной, мышцы характеризующийся аплазией мышц пен ее недоразвиты, кожа растянута, морщинисн редней брюшной стенни в сочетании с та, собирается в снладки.

обструктивными уропатиями, возникшин Следует отметить, что еще в 1903 г. была ми в период эмбриогенеза, крипторхиз выдвинута теория, согласно которой обструкн мом у мальчиков (Welch K.I., 1969).

ция уретры в эмбриогенезе приводит н увен Синдром встречается преимущественн личению мочевого пузыря и лежащих выше отделов мочевыделительной системы, что в но у мальчиков (95 %), он не является свою очередь способствует перерастяжению наследственным. Известно наблюдение брюшной стенки, истончению ее мышечной тройни, из которых только у одного рен части и препятствует нормальному процессу бенка диагностирована аплазия мышц опускания яичек.

живота. Наибольшим количеством набн Сторонники этой теории считают, что толь людений располагает K.I. Welch (1969):

но недостаточно детальное и целенаправленн собственных 38 и собранных в литеран ное исследование было причиной того, что не туре 184.

у всех детей с Prune Belly обнаружена обн струкция уретры.

Существуют различные взгляды на причины, способствующие развитию порока.

Авторы, считающие, что первичным является Из сочетанных пороков развития нарушение закладки нервных стволов передн чаще встречаются дефекты опорно-двин ней брюшной стенни, объясняют дилатацию гательного аппарата, атрезия кишечника, и атонию мочевых путей отсутствием норн пороки развития лица, грудной клетки, мального внутрибрюшного давления. J.Jon ЦНС.

ston (1972), S.Arap и соавт. (1978) считают, Сразу после рождения обращает на что аплазия или дисплазия мышц живота себя внимание резное увеличение жин первична, и объясняют ее тератогенным возн действием на миотомы в период 6-10-й нен вота и его распластанность Патология брюшной стенни Рис. 4. Больной с синдромом сливового живота.

Длягушачий" живот. Передняя брюшн жении от мечевидного отростка до пупн ная стенна дряблая, морщинистая с ка;

патологии мочевыделительнои систен выраженными striae (рис. 4). Мышечная мы не отмечается.

часть брюшной стенки гипоплазирована.

При установлении диагноза Prune Belly Через истонченную брюшную стенку показано полное урологическое исслен просматриваются перистальтирующие дование: внутривенная экскреторная кишечные петли. Яички в мошонке отн урография, цистография, применение сутствуют. В большинстве случаев отмен ультразвукового и радиоизотопного мен чается высокое, ретроперитонеальное тодов.

расположение гонад. Мочевой пузырь K.Welch выделяет 5 степеней поражен резко увеличен, иногда удается пальпин ния.

ровать камни мочеточников и лоханок.

1. Только аплазия мышц живота без выран Часто выявляется фимоз.

женной дилатации мочевых путей.

Аплазию мышц живота дифференцин 2. Megavesica, без обструкции уретры;

дис руют от диастаза прямых мышц, при плазия лоханок, мегауретер, пузырно-моче котором состояние кожи не изменено, точниковый рефлюкс.

3. Megavesica, мегауретер с проксимальн живот правильной формы, выражены ным уретральным стенозом, дисплазия и прямые мышцы, которые лишь распон снижение функции мочеточника.

ложены шире обычного и в области сун 4. Megavesica, массивный пузырно-моче хожильного соединения между ними отн точниновый рефлюнс;

резко выраженный сутствует мышечная ткань. При напрян уретерогидронефроз;

снижение функции жении у таких детей проявляется прон почек.

дольное центрально расположенное 5. Megavesica, обструкция и стенозы на выпячивание брюшной стенки на протян различных участнах.

Абдоминальная хирургия у детей Лечение включает коррекцию порон Х Гастрошизис ков развития мочевыделительной сисн темы, достаточно подробно описанную Это порок развития, при котором в литературе по урологии, и пластику пен через парамедианный дефект передней редней брюшной стенки. брюшной стенки, чаще справа, выпадан Существует несколько вариантов ют органы брюшной полости. В начале пластики передней брюшной стенки. изучения этой патологии гастрошизис Один из них заключается в образовании называли Дпрорвавшимся" омфалоцеле.

складок, гофрировании путем наложен F.Moore (1967) характеризовал гасн ния швов на внутреннюю поверхность трошизис как Двнепупочную аномалию брюшной стенки с последующим иссен брюшной стенки" в отличие от омфалон чением избытков кожи. целе, располагающегося строго по прон Другой метод - образование дуплинан екции пупочного кольца. Подробное туры тканей по типу cutis-subcutis: описание гастрошизиса дано в 1940 г.

производят два дугообразных разреза Встречается гастрошизис у 1 из 5000 от мечевидного отростка до лобка;

бон 6000 новорожденных. Наибольшим кон ковые лоскуты отсепаровывают и сшин личеством наблюдений располагает вают над деэпителизированным центн F.Moore (1967). Большинство авторов ральным лоскутом. проводят сравнительную оценку гастрон шизиса с омфалоцеле. Большинство ден Третьим вариантом является образон тей с гастрошизисом (74 %) родились от вание дуплинатуры брюшной стенки.

первых родов, среди них преобладали После срединной лапаротомии кожу мон недоношенные дети (в среднем 2270 г билизуют, мягкие ткани брюшной стенн против 2740 г при омфалоцеле).

ки одной стороны подшивают к внутн ренней поверхности другой, затем сверн Незрелость новорожденных при гас ху фиксируют ткани второй стороны, трошизисе отмечена в 5 % случаев, при удаляют избыток кожи и ушивают край грыже пупочного канатика - в 10 %. Сон кожной раны. Отношение специалистов путствующие пороки развития (врожн к ношению бандажа в послеоперационн денные пороки сердца, мочеполовой сие ном периоде в последние годы изменин темы, опорно-двигательного аппарата, лось в пользу активной тактики, напран ЦНС, лицевого скелета) при гастрошизи вленной на развитие сохранившихся се встречаются реже - в 1 и 15 % мышц брюшной стенки (с помощью случаев соответственно. Из сочетанных лечебной физкультуры под контролем пороков развития наиболее часты атре электромиографии). зии тонкой кишки, меккелев дивертин кул.

Результаты лечения при правильной тактике обнадеживающие. Так. R.Fud- Различие в частоте сопутствующих son (1977) сообщает об успешном лечен аномалий объясняют возникновением нии 6 из 7 оперированных с хорошим и гастрошизиса и омфалоцеле в различн удовлетворительным отдаленным рен ное время органогенеза.

зультатом в сроки от 2 до 10 лет. Диагностика нетрудна. При осмотре Перспектива предупреждения последн новорожденного обнаруживают, что ствий обструкции уретры как первоприн через дефект передней брюшной стенки чины синдрома Prune Belly заключается выпали и находятся вне брюшной пон в пренатальной диагностике megacistis с лости кишечные петли, часто желудок, помощью ультразвукового метода и ден мочевой пузырь, матка, яичники. Ден компрессии мочевых путей путем катен фект располагается в стороне от средн теризации через амниотическую пон ней линии, обычно справа. Брюшина в лость. области дефекта отсутствует. Выпавшие Патология брюшной стенни Рис. 5. Гастрошизис.

стенки местными тканями. Некоторые органы резно изменены - стенна их авторы отдавали предпочтение пластике отечна, гиперемирована, в ряде случаев силиконом, однако выяснилось, что посн покрыта фибринозными наложениями, ле его применения значительно участин средняя кишка резко укорочена (по лись осложнения - инфицирование данным P. Rickham, на /з по сравнен брюшной полости, кишечные свищи, нию с нормой) (рис. 5).

непроходимость.

Диаметр дефекта обычно значительн Предоперационная подготовка направн ный, однако описаны наблюдения, когн лена на устранение нарушений водно да в результате ущемления кишечника в электролитного обмена, согревание рен узком отверстии брюшной стенки прон бенка, борьбу с инфекцией.

изошла странгуляция с последующей В послеоперационном периоде до самоампутацией кишечной петли.

Клиника обусловливается преморбид- восстановления функции кишечника применяют парентеральное питание.

ным фоном (недоношенность, незрен Следует учитывать, что вследствие нен лость, сочетанные и сопутствующие пон доразвития кишечника и длительного роки развития) и степенью местных изн нахождения его под воздействием ам менений - выраженность инфицирован ниотической жидкости резно выражено ния, нарушений водно-электролитного угнетение функции кишечника, для восн обмена, снижение температуры тела.

становления которой необходимо длин Лечение только оперативное. До пон тельное время. В связи с этим целесон следних лет дискутировался вопрос о образна декомпрессия кишечника (ин способе закрытия дефекта. Большинн траназальная или через гастростому).

ство авторов считают методом выбора первичную пластику передней брюшной В послеоперационном периоде неред 4 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей ко развиваются паховые грыжи, желу- доразвитие мышц брюшной стенки нан дочно-пищеводный рефлюкс и грыжи ряду с нарушением процесса кишечного пищеводного отверстия диафрагмы. вращения является неотъемлемым элен Летальность, по литературным ментом патогенеза омфалоцеле. В завин данным, при гастрошизисе высокая (от симости от сроков возникновения разн 30 до 65%). Мы располагаем опытом личают: грыжи эмбриональные (развин лечения 21 больного за последние 5 вающиеся до 3 мес внутриутробной лет. Нам не удалось вылечить ни одного жизни), грыжи плода и смешанные.

из них. Причиной летального исхода Попытки у детей с эмбриональными пу являются дыхательная недостаточность повинными грыжами отделить во время и сепсис. операции печень от грыжевого мешка сопровождаются обильным кровотечен нием, так нак глиссонова капсула еще Х Грыжа пупочного канатика не развилась и примитивная брюшина (внутренний слой пуповинных оболочек) Под грыжей пупочного канатика, или интимно сращена с паренхимой печени.

пуповинной грыжей (omphalocele), понин При грыже плода, ноторая образуется в мают выпячивание органов брюшной более поздние сроки, грыжевой мешок полости через дефект в области пупочн выстлан изнутри брюшиной и сращения ного кольца. Грыжевым мешком слун оболочек с печенью отсутствуют.

жат пуповинные оболочки, которые у Частота омфалоцеле, по литературн верхнего полюса выпячивания переходят ным данным, колеблется от 1:3200 до в пупочный канатик. В 1803 г. произвен 1:10 000 новорожденных.

дены первые успешные операции. В Около 10% детей с грыжей пупочнон 1899 г. предложен консервативный мен го канатика рождаются недоношеннын тод, который подробно описал и успешн ми, сочетанные пороки развития наблюн но применил в 1956 г. D.Cunningham, в даются примерно в 1 5 % случаев [Moore 1957 г. М. Grab, в 1 967 г. S.R. Shuster.

FД 1974]. Отмечают увеличение частоты Возникновение грыжи пупочного кан сочетанных пороков развития у недонон натика связывают с двумя моментами шенных детей. У первенцев грыжи пун нарушением замыкания передней почного канатика наблюдаются редко, брюшной стенки вследствие недоразвин обычно дети с омфалоцеле рождаются тия мышечной ее части и нарушением от 2-3-й беременности. Несколько чаще процесса кишечного вращения, а именн пуповинная грыжа встречается у мальн но задержкой на стадии Дфизиолон чиков.

гической пуповинной грыжи", образуюн Из сочетанных пороков развития набн щейся у 5-недельных эмбрионов из-за людаются: дивертикул Менкеля, незара несоответствия темпов роста кишки и щение урахуса, атрезия заднепроходнон брюшной полости и самостоятельно го отверстия, дефекты мочевыделитель исчезающей к концу 3-го месяца эмн ной системы;

у детей с большими пупо брионального развития.

винными грыжами встречаются диа Как показали исследования фрагмальные грыжи, врожденные порон Б.М. Пэттена (1959), мышцы латеральн ки сердца.

ной и вентральной стенок живота обран Диагностика нетрудна. Ребенок рожн зуются из нижних грудных и верхних дается с грыжевым выпячиванием в обн поясничных миотомов. Основная диф ласти пупочного кольца. Через прозрачн ференцировка мышц происходит паралн ные белесые оболочки грыжевого мешн лельно с процессом нишечного вращен ка просвечивают органы брюшной полон ния и возвращения кишечных петель в сти, обычно кишечные петли и часть увеличившуюся брюшную полость. Нен Патология брюшной стенни Рис. 6. Большая эмбриональная грыжа.

печени. В меньшем проценте случаев средние (до 10 см) и большие (более грыжа представляет собой лишь нен 10 см).

большое расширение основания пупон Состояние ребенка обусловливается вины и содержит одну петлю кишечнин сочетанием ведущих моментов: формой ка (рис. 6).

грыжи, ее размерами, перинатальной При эмбриональных грыжах пупочнон патологией (степень доношенности, со го канатика содержимым грыжевого четанные и сопутствующие пороки разн мешка могут быть практически все орн вития, присоединившиеся осложнения).

ганы брюшной полости, а при сопутствун Характерные осложнения - прорыв и ющих дефектах диафрагмы даже сердн инфицирование оболочек в родах с пон це и легкие. Дефект передней брюшной следующим развитием перитонита.

стенки у основания грыжевого мешна Ошибки диагностики связаны с незнан может иметь в диаметре 10 см и более.

нием патологии или поверхностным Размеры дефекта не всегда пропорцион осмотром ребенка. Известны наблюден нальны размерам грыжевого выпячиван ния, когда низкое наложение скобки на ния.

пуповину при малых размерах грыж явин По границе грыжевого мешка с пен лось причиной ущемления кишечных редней брюшной стенкой выражен кожн петель. Во избежание подобных осложн ный валик, иногда кожа может захон нений рекомендуется перед перевязкой дить на грыжевое выпячивание и часн тщательно осмотреть основание пуповин тично покрывать его. ны и при выявлении утолщения лигатуру По общепринятой классификации или скобку накладывать выше утолщен грыжи пупочного канатика делят на ния и консультировать таких детей с хин малые (диаметр дефекта до 5 см), рургом.

Абдоминальная хирургия у детей Для исключения сочетанных пороков врожденный порок сердца и т.п.), ното развития кишечника прибегают к обзорн рое может явиться противопоказанием ной рентгенографии брюшной полости. к проведению наркоза и любой операн Дифференциальную диагностику ции.

грыжи пупочного канатика проводят Необходимым условием для проведен главным образом с гастрошизисом, кон ния оперативного лечения является отн торый представляет собой парамедиан- сутствие инфицирования оболочек и ный, обычно правосторонний, сквозной противопоказаний со стороны общего дефект передней брюшной стенки. состояния.

Выпавшие органы брюшной полости Предоперационная подготовка провон при гастрошизисе не покрыты брюшин дится по общим правилам. При выборе ной и всегда значительно изменены. метода обезболивания обязательным условием является сохранение спонтанн Лечение. При грыжах пупочного кан ного дыхания во избежание просмотра натика применяют оперативный и конн резкого повышения внутрибрюшного сервативный методы лечения. Среди давления. В желудке оставляют постон оперативных - одномоментная пластика янный зонд.

передней брюшной стенки после удален ния грыжевого мешка и этапные операн Выбор тактики оперативного лечения ции по методу Гросса или Шустера. детей с грыжей пупочного канатика шин При выборе метода лечения рукон роко обсуждался в печати, в результате водствуются следующими моментами. чего выработаны четкие показания к Во-первых, нельзя допускать быстрого различным способам операции.

заполнения брюшной полости содержин Техника операции при малых и мым большого грыжевого мешка, так средних грыжах. Культю пуповины, как это чревато опасностью повышения грыжевой мешок и кожу тщательно обн внутрибрюшного давления и поднятия рабатывают 2 % раствором настойки куполов диафрагмы. В связи с тем что йода. Пуповинный остаток перевязын компенсаторная возможность новорожн вают шелковой лигатурой, отсекают, денных невелика, при резком повышен культю обрабатывают настойкой йода.

нии внутрибрюшного давления быстро Соблюдая стерильность, руками остон развивается расстройство дыхания, возн рожно пытаются вправить содержимое никают ателектазы. Одновременно отн грыжевого мешка, ориентируясь на мечается сдавление нижней полой дыхание ребенка.

вены, сопровождающееся застоем крон При достаточных размерах брюшной ви в нижних конечностях. Подобные нан полости удается довольно легко впран рушения дыхания и кровообращения вить содержимое без нарушения дыхан могут привести к летальному исходу.

ния, при этом свободно сопоставляются края кожи. У таких больных показано Во-вторых, нельзя пренебрегать ман проведение радинальной одномоментн лой емкостью недоразвитой брюшной ной пластики передней брюшной стенн полости и ее несоответствием размерам ки. Отступя 2-3 мм от края дефекта, ден грыжи. При значительной степени нен лают очерчивающий разрез (предварин соответствия одномоментное устранен тельно производят гидравлическую прен ние омфалоцеле может привести к лен паровку тканей 0,25 % раствором новон тальному исходу.

каина). Края кожи отсепаровывают, исн Третьим моментом, влияющим на хин секают оболочки грыжевого мешка, ли рургическую тактику, является тяжелое гируют пуповинные сосуды. Если при состояние ребенка (глубокая недонон ревизии обнаруживают необлитериро шенность, внутричерепная родовая ванный желточный проток, его удаляют, травма, дыхательные расстройства, Патология брюшной стенки выполняя клиновидную резекцию несун вие перераспределения давления и щей кишечной петли. Кишечные петли и значительного увеличения его в больн печень вправляют в брюшную полость, шом грыжевом мешке по сравнению с края дефекта послойно ушивают наглун давлением в недоразвитой брюшной хо. полости. Суть предложенного метода При недоразвитии брюшной полости, заключается в постепенном выравниван когда пробное вправление грыжевого нии давления за счет растяжения содержимого затруднено и вызывает прямых мышц живота. С этой целью к нарушение ритма дыхания, производят краям дефекта прямых мышц S.R.Shusн частичное иссечение оболочек, мышеч- ter предложил подшивать две полун но-апоневротическую часть брюшной кружные тефлоновые мембраны, котон стенки частично ушивают узловыми рые сшивают по средней линии и погрун швами, края кожи сшивают над оболочн жают под кожу. При этом часть грыжен ками. вого содержимого сразу уходит в Техника операции при больн брюшную полость. Через 5-10 дней ших грыжах. Двухэтапный способ после первого этапа создаются условия описал R.Gross в 1 948 г.Иультю пуповин для частичного иссечения тефлонового ны, оболочки грыжевого мешка и кожу покрытия и избытка кожи. Дальнейшее вокруг тщательно обрабатывают 2 % оперативное лечение проводится пон раствором настойки йода. Пуповинный этапно. По данным автора, в 2-3 этапа остаток прошивают кетгутом и отсекан удается излечить самые большие ют. Производят окаймляющий разрез грыжи.

кожи вокруг грыжевого выпячивания, Консервативный метод нашел после чего осторожно, чтобы не поврен широкое применение в конце 50-60-х дить оболочки грыжевого мешка, годов. Впервые методика консервативн удаляют кожный валик. Кожу с подн ного лечения была применена в 1899 г.

кожной клетчаткой широко мобилизуют M.Grob в 1957 г. сообщил об успешном в стороны до аксиллярных линий, вниз излечении 16 новорожденных с больн до лобка и сшивают по средней линии шими грыжами пупочного канатика. В над грыжевым мешком. Накладывают последние годы интерес к этому методу стерильную давящую повязку (под конн вновь возрос.

тролем дыхания). Через 2 нед повязку Показанием к консервативному лечен заменяют бандажем, ношение которого нию считают большие размеры грыжи, обязательно вплоть до 2-го этапа операн а также позднее поступление ребенка, ции. Пренебрежение бандажем привон когда оболочки уже инфицированы, дит из-за растяжимости кожи к развин неблагоприятный преморбидный фон, тию больших, иногда трудно устранин делающий оперативное вмешательство мых вентральных грыж.

невозможным.

Многоэтапный способ оперативного Метод основан на образовании зан лечения предложил S.R. Shuster в щитной ноагуляционной корки, под кон 1967г., который, подробно изучив взаин торой происходит образование гранулян моотношения содержимого больших ций, а затем эпителизация грыжевого грыж с передней брюшной стенкой, мешка. Широкое распространение полун выявил, что прямые мышцы живота чило местное применение таких дубян располагаются не всегда с боков от щих и антисептических веществ, как 2 % грыжевого содержимого, а в ряде раствор настойки йода, спирт, меркур случаев под ним. При этом создаются хром, раствор перманганата калия.

неблагоприятные условия для вправлен Техника обработки оболочек ния грыжевого содержимого вследстн грыжевого мешка. Культю пуповины Абдоминальная хирургия у детей водится в сочетании с антибактериальн у основания перевязывают шелковой ной, дезинтоксикационной, стимулируюн лигатурой и отсекают. Оболочки грыжен щей терапией.

вого мешка обрататывают 70 % спирн Возможны осложнения: разрыв обон том, 2 % настойкой йода или крепким лочек при грубом манипулировании, раствором перманганата калия. После сепсис в результате накопления питан подсыхания оболочек процедуру повтон тельной среды для микроорганизмов ряют 3-4 раза. Ребенка укладывают в под струпом;

замедленный процесс кювез или под каркас. В течение первых эпителизации, требующий длительного суток оболочки обрабатывают каждые пребывания в стационаре (в ряде 1-1 1 /гч. Образуется плотная, непронин случаев до 4-5 мес). Описаны случаи цаемая для микроорганизмов корка.

отравления меркурхромом.

После ее образования на грыжевое После нонсервативного или этапного выпячивание накладывают асептичен хирургического лечения формируется скую давящую повязку. Ежедневно обн вентральная грыжа, форма и размеры рабатывают спиртом и йодом покрытое которой зависят от правильности веден коркой грыжевое выпячивание. Отторн ния ребенка после завершения лечения.

жение оболочки наступает к 3-4-й неден В комплекс лечения входят: давящая ле, полная эпителизация отмечается повязка, бандаж, тренировка брюшной через 2-2 '/г мес. В ходе этого процесн полости путем регулярных осторожных са грыжевой мешок уплощается и попыток погружения содержимого.

уменьшается, органы постепенно погрун жаются в брюшную полость (рис.7). В 1967 г. S.R.Shuster отмечал, что Консервативное местное лечение прон летальность при больших грыжах дости Рис. 1. Эмбриональная (вентральная) грыжа. Больн ной после консервативного лечения.

Патология брюшной стенни гает 80 %. По данным T.C.Moore, при В клинике принята классификация, малых и средних грыжах без сочетан- основанная на размерах грыжи и анатон ных пороков летальность составляет мических взаимоотношениях ее компон 12 %;

среди детей, родившихся с масн нентов. На основании этих признаков сой 2 600 г, - 65 %. грыжи подразделяются на вправимые и Наилучшим способом лечения явн невправимые. Среди невправимых ляется радикальная пластина передн выделяют грыжи с широким основан ней брюшной стенни. нием (формы средней тяжести) и гин T.C.Moore (1977), располагающий наин гантские с узким основанием (тяжелая большим количеством наблюдений (236 форма).

больных), сообщает о 7 % летальности При осмотре ребенка по проекции после первичной пластики, после этапн пупка определяется грыжевое выпячин ного лечения, в том числе с применен вание, покрытое рубцово-измененной нием синтетических материалов, летальн кожей. При вправимых грыжах сообщен ность составила 65 %. Из этого следует, ние с брюшной полостью широкое. В гон что когда первичная пластика невозн ризонтальном положении органы (кин можна, необходим тщательный анализ шечные петли, иногда часть печени) легн условий применения методов этапного ко вправляются в брюшную полость, нан оперативного и консервативного лечен рушений дыхания и гемодинамики при ния. Правильная хирургическая тактика этом не отмечается;

общее состояние позволяет излечить большую часть ден детей удовлетворительное.

тей с благоприятным преморбидным Значительно реже грыжи имеют узкую фоном.

ножку, способствующую высокой подн вижности грыжевого мешка с тенденн цией к перекруту. Эти пациенты предн Х Вентральная грыжа почитают лежать, при движении прин держивают грыжевое выпячивание рун Она является следствием консерван ками.

тивного лечения или этапного оперативн При наблюдении за детьми с большин ного лечения грыж пупочного канатика.

ми вентральным грыжами нашли подн Их особенности заключаются в том, что тверждение данные S.R.Shuster (1967) о внутренние органы, находящиеся в том, что прямые мышцы тольно кан грыжевом мешне, никогда не имели жутся лежащими на периферии грыжен своего вместилища в брюшной полости, вого мешка, на самом деле они укорон которая у большинства пациентов недон чены, приближены друг к другу по развита. Содержимым вентральных средней линии и находятся позади сон грыж являются кишечные петли и пен держимого грыжевого мешка. Задняя чень.

поверхность прямых мышц почти касан Классифицируют вентральные грыжи ется передней поверхности тел позвонн по величине: 1) небольшие, при которых ков, в результате чего емкость брюшн дефект в апоневрозе не превышает ной полости мала. В процессе роста, 8-10 см;

2) большие - с дефектом когда ребенок начинает вставать и хон свыше 10-1 2 см;

3) гигантские - более дить, внутибрюшное давление растягин 15 см.

вает больше кожу, чем брюшную пон Пользование этой классификацией лость, и грыжа увеличивается. При пон затруднено в связи с тем, что кишечные пытке вправления грыжи у этих больн петли часто фиксированы к передней ных возникает беспокойство, нарушение брюшной стенке и выяснить размеры дыхания и гемодинамики.

дефекта апоневроза у значительной части больных удается на операции.

Развитию мышц брюшной стенки и Абдоминальная хирургия у детей брюшной полости способствует ежен окаймляющий разрез вокруг рубцово дневный массаж и вправление грыжен измененной ткани, которую иссекают, вого содержимого. Этой методике еще кожу боковых отделов отсепаровывают.

в период лечения омфалоцеле обучают Края мышечно-апоневротического ден мать, которая осуществляет уход за рен фекта выделяют (желательно без бенком вплоть до оперативного лечения вскрытия брюшной полости) и ушивают вентральной грыжи. После выписки из без натяжения. От верхнего до нижнего стационара ребенок носит бандаж, края мышечно-апоневротического ден препятствующий перерастяжению кожи. фекта проводят полукружный разрез на одной или обеих сторонах (в зависимон Лечение оперативное. Оптимальным сти от размеров оставшегося дефекта).

сроком для устранения вентральной От разреза в медиальном направлении грыжи является возраст 1-1 1/г года.

до края дефекта мобилизуют наружный Перед операцией обязательны исследон листок апоневроза вместе с прилежан вания функционального состояния орган щими волокнами прямой мышцы. Посн нов дыхания и кровообращения.

ле разделения перемизиума выкроенн Импедансная плетизмография в сочен ный лоскут, как лист книги, откидывают тании с общей плетизмографией позвон в сторону дефекта и, покрывая его, ляет измерить в физиологических услон сшивают с противоположной стороной виях частоту естественного дыхания, дефекта (при одностороннем лоскуте) соотношение продолжительности вдоха или оба выкроенных лоскута сшивают и выдоха, дыхательный объем, минутн по средней линии. Кожу сшивают узлон ный объем дыхания, количественно выми шелковыми швами. В подкожной оценить аэродинамическое сопротивлен клетчатке на сутки оставляют резиновые ние и работу по его преодолению. Крон выпускники.

ме импедансной плетизмографии, для оценки состояния ребенка применяют При больших и гигантских грыжах, ЭКГ, реографию печени и конечностей, когда ревизия обнаруживает явное нен исследуют показатели газов крови до и соответствие размеров брюшной полон после вправления. На основании полун сти и грыжевого содержимого, показан ченных данных решают вопрос об объен этапный метод лечения. Обязательным ме операции.

условием первого этапа является расн Выбор хирургической тактики имеет ширение входа в брюшную полость пун первостепенное значение. От этого в тем рассечения нижнего края мышечно значительной степени зависят резульн апоневротического дефекта. Грыжевой таты лечения. Наш опыт свидетельн мешок частично иссекают в нижней ствует о том, что послойное ушивание части без расслаивания его элементов.

краев дефекта показано только при На края раны через все слои накладын достаточных размерах брюшной полон вают узловые швы. В зависимости от сти, когда удается относительно легко величины вентральной грыжи для устран вправить внутренние органы и без осон нения ее требуется проведение 2-3 этан бого натяжения сблизить края дефекта. пов. Завершающий момент - мышечно апоневротическая пластика передней При несоответствии брюшной полости брюшной стенки.

размерам грыжи, когда ощущается сильное натяжение тканей или вправлен ние содержимого сопровождается нарун Рис. 8. Мышечно-апоневротическая шением ритма дыхания, производят пластика дефекта при венн мышечно-апоневротичесную пластику.

тральной грыже:

Техника мышечно-апоневроти а - выкраивание лоскутов;

б - зан ческой пластики (рис.8). Проводят крытие дефекта.

Патология брюшной стенни Абдоминальная хирургия у детей Возможно применение аллопласти течению послеоперационного периода:

чесного материала.

снижает боли и способствует борьбе с При выполнении завершающего этапа парезом кишечника и профилактике тщательно выделяют органы брюшной пневмонии. В течение 2-3 сут дети посн полости из сращений, что позволяет ле устранения больших вентральных дистопированной печени принять норн грыж получают парентеральное питание, мальное положение. При погружении сердечные средства и гормональные печени тщательно контролируют полон препараты (микродозы гидрокортизона жение печеночных вен;

перегиб привон коротким циклом на 5-7 дней).

дит н застою в портальной системе и Вследствие врожденной слабости апон нарушению гемодинамики.

невроза брюшной стенки вентральные Правильное ведение таких больных грыжи нередко сочетаются с паховыми.

между этапами операции-массаж, лен Паховая грыжа, служащая как бы клан чебная гимнастика, ношение бандажа, паном для сброса внутрибрюшного давн регулярная тренировка брюшной полон ления, после устранения вентральной сти путем вправления грыжевого содерн грыжи является благоприятным фактон жимого - способствуют развитию ром. Таким образом, устранение пахон брюшной полости и предупреждению в вых грыж целесообразно проводить не послеоперационном периоде осложнен ранее чем через 3-6 мес после зан ний в виде резкого повышения внутри- вершения хирургического лечения брюшного давления.

вентральной грыжи.

Для обезболивания предпочтителен Дети, успешно перенесшие оперативн интубационный наркоз в комбинации с ное лечение, в дальнейшем растут и продленной перидуральной анестезией, развиваются нормально.

которая способствует благоприятному ГЛАВА v 3 Патология диафрагмы Х Диафрагмальные грыжи Под этим понимают перемещение орн ны перемещаются в грудную полость ганов брюшной полости в грудную (ложная грыжа). Аплазия диафрагмы через естественное или патологическое возможна, если остановка ее развития отверстие в грудобрюшной преграде. В произошла на самых ранних периодах отличие от грыж других локализаций эмбрионального формирования.

диафрагмальная грыжа не всегда сон Перемещение брюшных органов в держит весь комплекс таких обязательн грудную полость может произойти и в ных компонентов, как грыжевой мешок, области естественных отверстий диан грыжевые ворота.

фрагмы, и в отделах диафрагмы, в фин логенетическом отношении более молон Диафрагмальные грыжи у детей дых (пояснично-реберный отдел). На появляются в основном в результате возможность образования сквозного неправильного формирования грудон щелевидного дефекта в реберно-позво брюшной преграды в процессе эмбрион ночном отделе указывал еще в 1850 г.

генеза. Недоразвитие мышц в отдельн Бохдалек, связывая его с относительно ных участках диафрагмы может прин высоким внутрибрюшным давлением и вести к возникновению грыж с мешн недоразвитием этого отдела диафрагн ком, стенки которого состоят из серозн мы. Многие авторы этот щелевидный ных покровов - брюшинного и плевн дефект называют бохдалековой щелью.

рального листков. Способствует растян жению этого покрова разность давлен Формирование грыж в области пищен ния в грудной и брюшной полости и пен водного кольца диафрагмы связано с ремещение органов. Такие грыжи могут задержкой темпов опускания дефинин образоваться в среднем отделе диан тивного желудка в процессе эмбриоген фрагмы непосредственно за грудиной неза и отсутствием облитерации брюн (грыжа Ларрея). Грудинно-реберные шинных листков, окружающих желун грыжи, располагающиеся от средней лин док, при этом и происходит недоразн нии вправо, называют грыжей Мор- витие мышечных ножек диафрагмы.

ганьи.

Еще окончательно не выяснено, в кан кие сроки происходит перемещение орн Формирование грыж как с мешком ганов и формирование грыжи. Ряд автон (истинных), так и без него (ложных) в ров считают, что сквозные дефекты гон области заднебонового ската диафрагн ворят о смещении органов еще в мы связывают с недоразвитием столбов эмбриональном периоде, истинные Ускова и незаращением располагающен грыжи возникают значительно позже у гося между ними перитонеального кан плода.

нала. Постепенное перерастяжение тонн кой брюшинно-реберной перепонни В 1973 г. принята нлассифинация, в потен приводит к образованию мешка, т.е. н рей врожденные диафрагмальные грыжи истинной грыже. При разрыве перепонн делятся на три группы.

ки возникает дефект в грудобрюшной 1. Эмбриональные, или ложные, грыжи, преграде, через который брюшные орган образующиеся в результате прекращения Абдоминальная хирургия у детей развития задней части диафрагмы в период I. Врожденные диафрагмальные грыжи до 2-3 мес внутриутробной жизни.

1. Грыжи собственно диафрагмы 2. Грыжи плода, вознинающие вследствие А. Выпячивание истонченной зоны нарушения процессов формирования диан диафрагмы (истинные грыжи) фрагмы, при этом образуется истинная а) выпячивание ограниченной грыжа с грыжевым мешном, состоящим из части нупола серозных оболочен грудной и брюшной б) выпячивание значительной полостей.

части нупола 3. Релансация диафрагмы, появляющаяся в) полное выпячивание одного в перинатальном периоде, нан результат нупола (релансация) акушерсного паралича диафрагмального нерн Б. Дефекты диафрагмы (ложные ва.

грыжи) Травматичесние диафрагмальные грын а) щелевидный задний дефект жи образуются, по-видимому, в резульн б) значительный дефект в) отсутствие одного нупола тате резного повышения внутрибрюшно (аплазия) го давления, возникающего при тяжен лых занрытых повреждениях грудной 2. Грыжи пищеводного отверстия нлетни, живота и таза и приводящего н диафрагмы (истинные грыжи) разрыву диафрагмы. При падении на А. С приподнятым пищеводом Б. Параэзофагеальные область таза вследствие противоудара может произойти разрыв напряженной 3. Грыжи переднего отдела диафрагмы в этот момент диафрагмы. Определенн A. Передние грыжи (истинные ное влияние на разрыв диафрагмы при грыжи) Б. Френоперикардиальные грыжи тупой травме оказывает степень наполн (ложные грыжи) нения полых органов: при ее увеличении B. Ретроградные френоперикарн создаются более благоприятные условия диальные грыжи (ложные грыжи) для передачи гидравлического напряжен ния. Чаще повреждается левый нупол II. Приобретенные диафрагмальные диафрагмы, значительно реже - пран грыжи вый, так как он защищен снизу пен 1. Травматические грыжи ченью. Разрыв отмечается как в сухон А. Разрывы диафрагмы (ложные жильной, так и в мышечной части диан грыжи) фрагмы. При сдавлении грудной клетки а) острая травматическая грыжа может наблюдаться отрыв диафрагмы б) хроническая травматическая от грудной стенки. Обычно травматичен грыжа ские грыжи бывают ложными и очень Б. Травматичесние выпячивания диафрагмы (истинные грыжи) редко истинными.

2. Нетравматические диафрагмальные Наиболее полную классификацию грыжи предложил С.Я.Долецкий (1960).

Эта классификация удобна в практин Мы придерживаемся классификации ческом отношении, легко запоминается, С.Я.Долецного, но изменяем некоторые несложна и отражает существенные названия. Так, грыжи собственно диан признаки наиболее часто встречаемых фрагмы мы называем диафрагмально грыж. Вызывает возражение лишь плевральными грыжами, передне-диа выделение автором грыж собственно диафрагмы, как будто грыжи эзофаге альные, ретростернальные (или переднен го отдела диафрагмы), френиноперикар диальные не являются грыжами Дсобн Рис. 9. Вмдьг диафрагмальных грыж ственно диафрагмы". (схема).

Патология диафрагмы Абдоминальная хирургия у детей деформирован, изогнут. Грыжи пищен фрагмальные - парастернальными (по водного отверстия не являются фиксин Б.В.Петровскому и соавт., 1966), рованными. Степень смещения кверху и выделяя редко встречающиеся грыжи форма желудка могут меняться в завин френикоперикардиальной локализации.

симости от положения больного, степен Даже если парастернальные грыжи ни заполнения и состава содержимого внедряются в плевральную полость, это желудка (плотная пища, жидкая, газ).

происходит в основном через передний Перемещение желудка при грыжах пин отдел диафрагмы.

щеводного отверстия может быть часн Без детализации классификация тичным или полным.

выглядит следующим образом:

Различают правосторонние, левостон I. Врожденные диафрагмальные грыжи ронние, двусторонние и центральные 1. Диафрагмально-плевральные грыжи грыжи пищеводного отверстия.

2. Грыжи пищеводного отверстия Парастернальные г рыжи истинн 3. Парастернальные грыжи ные разделяются на загрудинные и за 4. Френоперинардиальные грыжи грудинно-реберные. Эти грыжи прони II. Приобретенные грыжи нают из брюшной полости в грудную 1. Травматичесние через истонченный отдел диафрагмы 2. Нетравматичесние (рис. 9) (щель Ларрея). Ряд авторов левосторонн нюю грыжу называют грыжей Ларрея, Диа фра г ма ль но- плев раль на я правостороннюю - грыжей Морганьи грыжа может быть истинной и ложной.

[Rizscher M., 1957].

При истинной грыже всегда существует Френоперинардиальные г рыжи грыжевой мешок, роль которого вын являются ложными, дефект располан полняет истонченный участок диафрагн гается в сухожильной части диафрагмы мы, ноторый в различной степени и прилегающем к нему отделе перикарн выпячивается в плевральную полость.

да. Через этот дефект брюшные органы Выпячивание может занимать огранин могут непосредственно смещаться в пон ченную часть диафрагмы, быть значин лость перинарда и наоборот - тогда тельным или полным, когда наблюн сердце частично вывихивается через дается истончение и высокое стояние дефект в брюшную полость.

всего купола диафрагмы (релаксация).

Дефект может быть щелевидным прин Диафрагмальные грыжи у новорожн стеночным в пояснично-реберном отден денных встречаются в 0,13-0,45% ле (щель Бохдалека) и значительным - в случаев. Почти в 90 % наблюдений пен этом случае дефект занимает задне- ремещение органов брюшной полости в центральный или боковой отделы диан грудную происходит через обширный фрагмы. задний щелевидный дефект, который, как правило, расположен слева. Двустон Грыжи пищеводног о отверстия ронние ложные грыжи наблюдаются диафрагмы всегда относятся к истинн в 3,5 % случаев и несовместимы с ным и разделяются на две большие группы - параэзофагеальные и эзофа- жизнью. Другие виды диафрагмальных грыж в периоде новорожденности обнан геальные. Для параэзофагеальных грыж руживаются довольно редко, в 2-5 % характерно смещение брюшных органов вверх рядом с пищеводом. При эзофа- наблюдений.

геальных грыжах пищеводно-желудоч- Анализ 143 случаев врожденной диа ный переход располагается выше фрагмальной грыжи, проведенный L.Da уровня диафрагмы, несмотря на это, vio (1976), показывает, что почти в 50 % пищевод имеет нормальную длину, но из них обнаруживаются сочетанные пон приподнят, из-за чего он может быть роки развития: в 28 % - поражения ц,ен Патология диафрагмы тральной нервной системы (гидроцефан жили не более 1 ч. Отсутствие обоих лия и др.), в 20 % - желудочно-кишечн куполов диафрагмы - еще более редкий ного тракта (незавершенный поворот порок развития - обычно описывается в нишечника, атрезии различных отделов виде казуистики [Терновский С.Д., пищеварительного канала, грыжи пупочн 1951;

Басе М.М., 1956].

ного канатика), в 13% - сердечно-сосун Приобретенные диафрагмальные дистой системы (дефекты межпред- грыжи у детей встречаются редко и сон сердной или межжелудочковой перегон ставляют, по нашим данным, около 9 % родки, тетрада Фалло, дефекты перин всех диафрагмальных грыж. Эта группа карда, эктопия сердца), в 15% - мочен включает грыжи, связанные с травмой половой системы. Высокая частота со- как самой диафрагмы, так и диафраг четанных пороков объясняется гетерон мального нерва, возникающий при этом генностью этиологии диафрагмальных паралич диафрагмы в последующем грыж, возникновение которых зависит может закончиться или восстановлением от воздействия разнообразных тератон ее функции, или развитием релаксации генных факторов. Следует отметить, что с полной атрофией мышечного слоя гипоплазия легких, открытый артериальн диафрагмы.

ный проток и незаращенное овальное Клиническая картина каждого вида окно, которые наблюдаются в большинн диафрагмальных грыж, имеет свою стве случаев дифрагмальных грыж, не симптоматологию, хотя можно выден выделяются в группу сочетанных порон лить два ведущих симптомокомплекса:

ков. Эти изменения сердца и легких сердечно-легочные нарушения, отмечаен считаются характерными для врожденн мые при грыжах, сопровождающихся ной диафрагмальной грыжи.

внутригрудным напряжением (диафрагн мально-плевральные грыжи), и дисфа Наши данные свидетельствуют о том, гические явления, отмечаемые при что наиболее часто у детей встречаются грыжах пищеводного отверстия диан диафрагмально-плевральные грыжи, зан фрагмы. Генез сердечно-легочных нарун тем - грыжи пищеводного отверстия;

шений, как оказалось, зависит не только парастернальные грыжи встречаются от степени компрессии и смещения орн значительно реже.

ганов средостения, но и от глубины С введением профилактического рентн морфофуннциональных изменений в генологического исследования здоровых легких и сердечно-сосудистой системе, детей выявляется много случаев огранин которые произошли в неонатальном пен ченных, бессимптомно протекающих риоде в результате порока развития.

выпячиваний диафрагмы (или истинных правосторонних грыж). При ложных В 1962 г. Butlen, Claireaux, анализируя диафрагмально-плевральных грыжах результаты вскрытия 18 умерших детей чаще отмечались щелевидные дефекты с врожденной диафрагмальной грыжей, диафрагмы (60 %). отмечали выраженное недоразвитие Диафрагмальные грыжи с полным отн легких и высказали мысль о том, что сутствием диафрагмы встречаются гипоплазия легких является основной нрайне редко и составляют 1/7 всех причиной вентиляционных нарушений с ложных грыж [Jacson T.M., 1967]. По- последующим развитием гемодинами видимому, хирургу редко приходится чесних сдвигов. Экспериментальные мон встречаться с данным видом порока, дели диафрагмальной грыжи показали, так как обычно такие дети умирают в что возникающая внутриутробно комн родильном доме. Тан, по данным прессия легких обусловливает задержку М.М.Басс (1955), 6 детей с аплазией их развития. При этом важную роль диафрагмы родились мертвыми или играет механическое сдавление легкого Абдоминальная хирургия у детей и нарушение дыхательных движении рованных легних у новорожденных с плода, которые не обеспечивают перен диафрагмальной грыжей, погибших в мещения внутрилегочной жидкости и не результате длительной гипоксии, и у производят так называемый гидромасн экспериментальных животных отмечан саж формирующегося бронхиального лось уменьшение диаметра всех легочн дерева. В результате этого к моменту ных сосудов и значительное сужение их рождения легкие детей с врожденной просвета за счет резкого утолщения диафрагмальной грыжей соответствуют мышечной стенки (в артериях крупного 10-14 нед гестационного возраста. Легн и среднего калибра более чем в 3 раза).

кое не полностью расправлено, резко Элементы гладкой мускулатуры были уменьшено, масса его снижена до 30 % выявлены даже в артериолах, что соотн от нормы. Легочная ткань уплотнена, ветствует уровню альвеолярных ходов.

ригидна, сегменты не определяются или Обнаруживаемые изменения в сосудах, же плохо дифференцируются. Колин как правило, соответствовали степени чество генераций бронхов сокращено, гипоплазии легкого. Во всех случаях начиная с сегментарных, особенно оставались незакрытыми артериальный выражен дефицит терминальных отден проток и овальное окно, несколько лов, вплоть до полного отсутствия бронн реже отмечалась относительная гиперн хиол. При гистологическом исследован трофия правого желудочка.

нии обнаруживают нерасправленные Данные легочной ангиографии и ран альвеолярные пространства. Однако диоизотопного сканирования легких, ткань ацинусов сформирована пран проводимых в условиях клиники, свиден вильно: присутствуют все составные тельствовали о снижении легочного крон элементы альвеолярной стенки.

вотока и практически полном отсутн Таким образом, уменьшение дыхан ствии перфузии левого легкого.

тельной поверхности легких может быть Таким образом, анализируя резульн связано только с уменьшением общей таты большинства исследований, можно альвеолярной массы, что обусловлено представить цепь патологических сдвин редукцией конечных отделов респиран гов у детей с врожденной диафрагмальн торных путей. Описываемые гипоплас- ной грыжей следующим образом: нарун тические изменения более выражены в шение вентиляции гипоплазированных левом легком и меньше - правом, котон легких обусловливает легочную вазокон рое в определенной степени способно стрикцию, приводящую к повышению вентилироваться и осуществлять газон сосудистого сопротивления и гипертен обмен. зии малого круга кровообращения, вследствие перегрузни которого сон Выраженные нарушения вентиляции легких лежат в основе развития гемоди- храняются функционирующие феталь ные коммуникации, осуществляющие намических сдвигов, которые в больн праволевый сброс крови, выполняющие шинстве случаев определяют клиничен на данном этапе роль компенсаторного скую картину у детей с врожденной механизма и в определенной степени диафрагмальной грыжей. Murdock обеспечивающие разгрузку правых отн (1971) и Rowe (1971) высказали предн положение о существовании веноарте- делов сердца. Однако шунтирование больших объемов десатурированной риального шунтирования крови в легких и сохранении функционирующих феталь- крови усугубляет уже достаточно выран ных коммуникаций с массивным право- женные гипоксию и ацидоз. В свою очен редь снижение насыщения крови кислон левым сбросом на уровне артериальнон родом до 50 мм рт. ст. и рН до 7, го протока или же внутрисердечно. При вызывает сильное увеличение сопротив изучении сосудистого русла гипоплазин Патология диафрагмы ления легочных сосудов, и, таким обран дятся к отставанию ребенка в физичен зом, замыкается постоянно существуюн ском развитии, гипотрофии, истощению, щий порочный круг: повышается давлен анемии, повышенной утомляемости, пон ние в системе легочной артерии и увен ниженному аппетиту и т.д.

личивается сброс крови. При характеристике определенных Нарушение функции пищеварительнон синдромов, отмечаемых у детей при го тракта происходит по разным причин диафрагмальных грыжах, необходимо нам. При грыжах пищеводного отверн помнить о возможных сочетанных пон стия, особенно эзофагальных с прин роках, усугубляющих тяжесть состояния поднятым пищеводом, создаются все больного.

условия для возникновения желудочно пищеводного рефлюкса. При смещении Клиническая картина кардиального отдела пищевода в грудн ную полость меняется угол Гиса (острый При ложных диафрагмально угол впадения пищевода в желудок стан плевральных грыжах симптоматолон новится тупым). При изменении угла гия в основном обусловлена степенью Гиса сглаживается клапан Губарева.

сдавления органов грудной полости. Эти Терминальный отрезок пищевода, игран грыжи чаще, чем истинные, приводят к ющий роль слабого мышечного сфинкн выраженному компрессионному синн тера, по-видимому, перестает функцион дрому. У большинства детей с ложнын нировать как жом. Помимо уназанных ми диафрагмальными грыжами дыхан факторов, G.Collis (1968) в развитии тельные расстройства возникают в перн рефлюкса придает значение мышечным вые часы после рождения и носят выран ножкам диафрагмы и разнице давления женный характер;

наиболее часто в брюшной и грудной полостях.

выявляют цианоз, одышку. Значительно реже отмечают рвоту и явления частичн Желудочно-пищеводный рефлюкс приводит к постоянным рвотам, аспира- ной непроходимости. При осмотре, пон мимо цианоза, обращает на себя вниман циям, пептическому эзофагиту с соотн ние асимметрия грудной клетки с выбун ветствующими симптомами (кровавая рвота, примесь крови в кале, анемиза- ханием на стороне поражения (ложные диафрагмально-плевральные грыжи, в ция), нарушению проходимости в нижн 90-95 % случаев левосторонние). Дыхан ней трети пищевода вследствие рубцен тельные экскурсии этой половины груди вания слизистой оболочки.

резко уменьшены. Живот за счет перен При параэзофагеальных и даже при местившихся в грудную полость орган диафрагмально-плевральных грыжах нов часто запавший, ладьевидный. Пер создаются условия не только для перен нуторно над соответствующей половин мещения части желудка в грудную пон ной груди определяется тимпанит, при лость, но и для перегиба желудка, что аускультации - резкое ослабление дыхан может привести к нарушению пассажа, ния. Сердечные тоны (при левосторонн застойным явлениям и рвотам.

ней грыже) слева почти не определяютн Ущемление перемещенных полых орн ся, справа громкие, ясные, что указын ганов в грыжевых воротах при ложных вает на смещение сердца в здоровую диафрагмально-плевральных грыжах сторону (декстропозицин). Иногда это может приводить н непроходимости и дает повод к ошибочному диагнозу исн перитониту вследствие некроза того или тинной декстрокардии. У новорожденн иного отдела желудочно-кишечного ных иногда удается выслушать шум тракта. Чаще ущемляется грыжа типа плеска - перистальтические шумы, хан Бохдалека.

рактерные для диафрагмальной грыжи.

Общие симптомы, как правило, свон 5 Ю.Ф. Исаков и др Абдоминальная хирургия у детей Нередко развивается состояние тяжен ляют жалобы на одышку, утомление лой асфиксии, заканчивающейся летальн при физической нагрузке, слабость, плон но. Приступы цианоза чаще наблюдаютн хой аппетит, головокружение, в физичен ся при крике, беспокойстве, кормлении ском развитии они значительно отстают или изменении положения ребенка. от своих сверстников. Перкуторные и Даже перекладывание с левого бона на аускультативные изменения те же, что правый может привести к усилению описаны ранее, но лучше удается прон сдавления средостения и легких и тем слушать со стороны грудной клетки самым к ухудшению состояния. Ухудн шум перистальтических волн смещенн шение состояния ребенка при кормлен ных петель кишечника.

нии обычно зависит от переполнения У небольшого числа больных (до желудка и петель кишечника, находян 15 %) брюшные органы не всегда нан щихся в грудной полости, или от заворон ходятся в плевральной полости, а смен та желудка, нарастающего метеоризма, щаются туда периодически, при этом перегиба петли кишки, явлений частичн возникает приступ болей с соответн ной или полной непроходимости желун ствующей стороны. Иногда развиваются дочно-кишечного тракта. С.Я.Долецкий одышка, явления частичной кишечной (1960) подобное состояние весьма обн непроходимости.

разно назвал асфинсичесним ущемлен При истинной диафрагмально-плев нием, подчеркнув этим, что на передн ральной грыже выраженность симптон ний план выступают симптомы острой мов зависит от величины грыжевого дыхательной недостаточности, тогда как мешка и степени компрессии органов симптомы непроходимости еще не грудной полости. В отличие от ложных успевают развиться, так как ребенок грыж этой же локализации значительно подвергается операции или погибает реже отмечаются синдром острой раньше от легочно-сердечной недостан дыхательной и сердечно-сосудистой нен точности.

достаточности и признаки непроходимон сти и ущемления петель кишечника.

Нередко сразу после рождения у рен бенка отмечается выраженный цианоз, При больших истинных грыжах (знан кожные покровы и слизистые темно- чительном выпячивании или полной синего или чугунного цвета, частое релаксации диафрагмы) симптомы бон дыхание (поверхностное или редкое), лее чем в половине случаев проявляютн крик слабый. Острая дыхательная нен ся у детей в возрасте до 3 лет, а нередн достаточность прогрессирует очень бын ко и в период новорожденности (около стро. Таких детей доставляют в хирургин 10 % всех больных с этим видом грыж).

ческую клинику из родильного дома в Клинически чаще всего выражены циан крайней степени асфиксии или даже в ноз, одышка. У детей раннего возраста агональном состоянии. При несвоеврен проявления заболевания более яркие.

менном оказании помощи (интубация с Дети более старшего возраста чаще отн искусственной вентиляцией легких) тан мечают боли и неприятные ощущения в кие дети быстро погибают от гипоксии. области грудной клетки и живота, осон бенно после еды или физической нан Если такой ребенок не погибает вскон грузки. У них нередко возникает рвота, ре после рождения, у него остаются или особенно после приема пищи. С возрасн нарастают симптомы нарушения дыхан том хотя и имеется некоторая тенденн ния, одышка при плаче, крике, изменен ция к уменьшению выраженности таких нии положения, иногда отмечается респираторных нарушений, как одышка, упорный кашель;

периодически, особенн цианоз, но продолжает нарастать отстан но после кормления, возникает рвота.

вание в физическом развитии, появляет Дети старше 3 лет постоянно предъявн Патология диафрагмы ся деформация грудной клетки, часто грыж ведущими симптомами являются отмечаются повторные пневмонии.

цианоз, одышка, беспокойство, реже При аускультации и перкуссии выявн рвота, возникающие в результате смен ляются некоторое ослабление дыхания щения в полость перикарда петель кин и тимпанит на стороне поражения. В шечника и частичной тампонады сердн ряде случаев при заполнении кишечных ца. Симптомы заболевания чаще появн петель жидким содержимым перкуторн ляются в первые недели и месяцы жизн ный звук будет изменяться. При левон ни, с возрастом они не исчезают. Возн сторонних грыжах перкуторно и паль можны ущемления выпавших в полость паторно не удается определить сен перикарда петель кишечнина. При лезенку. Иногда можно отметить осмотре, особенно у детей после 1- некоторую асимметрию живота.

лет жизни, выявляется выбухание грудн Более чем в 50 % наблюдений при исн ной клетки. Возможна асимметрия жин тинных диафрагмально-плевральных вота с втяжением в области левого подн грыжах, особенно при выпячивании реберья. При перкуссии определяется ограниченной части купола диафрагмы, исчезновение абсолютной или даже отн симптомы заболевания полностью отн носительной сердечной тупости. Сердечн сутствуют, что связано со стабильным ные тоны приглушены.

положением органов, внедрившихся в При ретроградных френикоперикарн грыжевой мешок, и отсутствием больн диальных грыжах, когда наблюдается шого давления на грудные органы. Фи- пролабирование сердца через дефект, зикальные и аускультативные данные на первый план выступают сердечнон не позволяют выявить при небольших сосудистые расстройства. Этот вид диа истинных грыжах каких-либо нарушен фрагмальной грыжи наиболее часто ний. Дети внешне не отличаются от здон сопровождается множественными пон ровых, хорошо развиваются и не отн роками развития (порок сердца, трансн стают от своих сверстников. позиция крупных сосудов, поликистоз почек и т.д.).

При парастернальных грыжах превалируют симптомы расстройства У грыж пищеводного отверстия желудочно-кишечного тракта, поскольку диафрагмы картина в основном обун сдавливание легкого, сердца при этом словлена желудочно-кишечным реф виде грыж обычно небольшое. Перион люксом, возникающим в результате нан дически возникают боли и неприятные рушения функции кардиального отдела ощущения в эпигастрии, иногда рвота. пищевода. Беспокойство и рвота являн Одышка, кашель, цианоз бывают очень ются ведущими симптомами заболен редко, почти в 50 % случаев данный пон вания.

рок клинически не проявляется. При Рвота чаще связана с приемом пищи осмотре отмечается выбухание перед- Х и, как правило, не поддается консерван ненижнего отдела грудины. Методом тивному лечению, даже вертикальное перкуссии и аускультации можно опрен положение ребенка после кормления не делить тимпанит, ослабление сердечных всегда дает эффект. Уменьшение порн тонов, отсутствие абсолютной сердечной ции, прием более густой пищи в больн тупости. Если грыжевой мешок заполн шинстве случаев лишь урежают, но не нен сальником или частично отшнуро- приводят к стойкому исчезновению вавшейся печенью, то, естественно, нан рвоты. В рвотных массах чаще находят ряду с ослаблением сердечных тонов желудочное содержимое, нередно с будет отмечаться укорочение перкуторн кровью в виде кофейной гущи (более ного звука. чем в 20 % случаев).

Симптомы заболевания в болыиин У френикоперикардиальных Абдоминальная хирургия у детей заболевание у взрослых. Боли, как пран стве случаев появляются рано, почти в вило, возникают после еды, в положен половине случаев до 1 года жизни.

нии лежа или при наклоне туловища, Вследствие постоянной упорной что связано с затеканием желудочного рвоты и других расстройств дети очень содержимого в пищевод и агрессивным плохо прибавляют массу тела. В некотон воздействием на его слизистую обон рые периоды, особенно в первые лочку.

месяцы жизни, даже теряют массу тела При параэзофагеал ьной грыже, и истощаются. Дети более старшего возн особенно при больших грыжевых ворон раста физически хуже развиты.

тах, ущемление желудка бывает очень Очень характерными для детей ранн редко, чаще - заворот (неполный рецин него возраста являются рецидивируюн дивирующий заворот мезентерико-ан щие аспирационные пневмонии (в 30 % сиального типа, когда желудок складын наблюдений).

вается по оси, проведенной поперечно Геморрагический синдром в виде от центра малой кривизны к большой, нровавой рвоты, мелены (или наличия при этом пилорический отдел смещаетн скрытой крови в кале) и анемии наблюн ся вверх и находится вблизи кардии).

дается почти у 50 % детей. Ведущей Ведущие симптомы при завороте жен причиной анемии является пептический лудка - боль, выбухание в эпигастрии, эзофагит, возникающий в результате тошнота, рвота.

постоянного забрасывания в пищевод кислого желудочного содержимого. Исн Характер изменений слизистой обон точником кровотечения являются как лочки пищевода изучают при фибро эрозии, тан и непосредственно слизин гастроскопии. Подозрение на рефлюкс стая оболочка (путем диапедеза). эзофагит является, по нашему мнению, На боль жалуются в основном дети показанием для проведения фибро старшего возраста, но и они не испытын гастроскопии в любом возрасте ребенн вают той остроты болезненных ощущен ка. Достоверным признаком рефлюкса ний, которые постоянно сопровождают является постоянное зияние кардии и подтекание содержимого желудка.

Эндоскопическими критериями диан Рис. 10. Эзофагеальная грыжа.

гностики эзофагеальной грыжи слун жат смещение линии пищеводно-желу дочного перехода выше эзофагеального кольца диафрагмы и пролабирование характерных продольных складок жен лудка в пищевод, что особенно хорошо выявляется при выведении фиброскопа из желудна в пищевод и инсуффляции воздуха. У большинства больных с грыжей пищеводного отверстия пептин ческий эзофагит поражает нижнюю треть пищевода на протяжении 5-6 см или ограничивается наднардиальной зон ной (рис. 10). Слизистая оболочка в этой области ярко гиперемирована и эрозирована, легко кровоточит. В тяжен лых случаях можно видеть эрозивную поверхность, в отдельных местах пон крытую фибринозными пленнами, ното Патология диафрагмы Оттенок перкуторного звука зависит рые легно снимаются, но под ними сран зу открывается кровоточащая эрозиро- от того, какие органы сместились в грудную полость: при пролабировании ванная поверхность слизистой оболочки полых органов возникает тимпанит или пищевода. Стриктуры, образующиеся на коробочный звук;

при перемещении почве эрозивного эзофагита, обычно печени и селезенки отмечается укорочен локализуются несколько выше - на гран ние звука. Необходимо помнить, что нице средней и нижней трети пищевода.

разрыв диафрагмы часто сопровождаетн У детей старшего возраста для выявн ся довольно интенсивным гемоторакн ления рефлюкса можно пользоваться сом, в результате чего перкуторный методикой, рекомендуемой Б.В.Петровн звук над соответствующей половиной ским и соавт. (1966). Больному натощак грудной клетки укорачивается. Кан пран вводят в желудок тонкий зонд. После вило, выявляется смещение органов этого его укладывают на спину (без пон средостения и сердца в здоровую стон душки) и через зонд в желудок вливают рону, определяется ослабление дыхания 100-300 мл воды, интенсивно подкран на стороне поражения. Болезненность и шенной метиленовым синим. Затем степень напряжения мышц брюшной зонд медленно подтягивают до прекран стенки зависят от сочетанного поврежн щения свободного тока жидкости. Этим дения органов грудной и брюшной пон способом определяют расстояние от лостей.

резцов до кардии. После этого устанавн ливают зонд на 5 см выше и отсасын Диагностика повреждения диафрагмы вают содержимое. Появление слизи, облегчается в случаях, требующих эксн подкрашенной метиленовым синим, тренной лапаротомии в связи с травн указывает на желудочно-пищеводный мой внутренних органов. При этом слен рефлюкс. Через 5-10 мин зонд устан дует помнить, что при операции, предн навливают на 5-10 см выше и опрен принятой по поводу травмы живота, пон деляют, насколько рефлюкс распрон мимо осмотра всех органов брюшной страняется по пищеводу вверх.

полости, должна быть проведена ревин Симптомы травматических грыж зия диафрагмы.

могут проявиться сразу после травмы, Иногда симптомы разрыва диафрагн спустя некоторое время, а нередко мы даже в остром периоде могут быть через длительный срок.

скудными, особенно в тех случаях, когн Мы различаем в течении травматин да не наблюдается значительного про ческой диафрагмальной грыжи два пен лабирования брюшных органов в грудн риода: острый и хронический (наблюн ную полость и нет сочетанных поврежн даются в соотношении 1:3,5 соответстн дений. В этих случаях после травмы венно). Наиболее часто это заболевание, дети предъявляют лишь небольшие жан по нашим данным, отмечают у детей лобы: болезненность, затрудненное 3-7 лет. дыхание. В последующем у ребенка мон В остром периоде симптомы поврежн жет наступить постепенно ухудшение дения диафрагмы часто замаскированы или улучшение самочувствия, но затем, и отодвинуты на второй план, что спустя несколько недель, месяцев, дети усложняет диагностику. Повреждение начинают предъявлять жалобы, харакн диафрагмы и одномоментное пролаби- терные для хронической диафрагмальн рование в грудную полость брюшных ной грыжи.

органов обычно сопровождаются зан Хронический период диафрагмальной трудненным, кряхтящим дыханием, грыжи сопровождается жалобами на одышкой, выраженным цианозом, рвон периодические боли или неприятные той.

ощущения в животе, боку или в груди, Абдоминальная хирургия у детей вознинающие при беге, быстрой ходьбе, ные данные изменчивы и зависят от пен после еды, одышну при физической нан ремены положения больного, степени грузке. Нередко, особенно у детей старн наполнения кишечника и желудка. Нен шего возраста, ведущим симптомом редко прослушиваются шум плеска и является чувство тяжести в подложечн перистальтические шумы в грудной пон ной области, возникающее после приен лости. Сердечные тоны приглушены, ма пищи, в связи с чем они ограничин чаще выслушиваются лучше на здорон вают себя в еде, при этом рвота принон вой стороне. По нашим данным, бесн сит облегчение.

симптомное течение заболевания у ден При целенаправленном опросе детей тей может наблюдаться нередко (в или их родителей удается установить 15 % наблюдений).

причинную связь между травмой и разн витием клинических симптомов. Почти Рентгенологичесная нартина все дети с травматическим разрывом диафрагмы отстают в физическом разн Для диафраг мально- плевраль витии;

иногда можно видеть асимметн ных ложных грыж характерны кольцен рию грудной клетки (выбухание поран видные просветления на всей половине женной стороны), отставание ее при грудной клетки, преимущественно слева дыхании. Перкуторные и аускультатив (рис. 11). У детей первых дней жизни, как правило, трудно выявить границу коллабированного легкого на стороне Рис. 11. Ложная диафрагмалъно-плев поражения. Кольцевидные тени обычно ральная грыжа слева. Видны имеют пятнистый рисунок без четкого кольцевидные тени петель контурирования каждой полости, прон кишечника, смещение орган зрачность этих полостей несколько нов средостения вправо (ме больше выражена к периферии. Харакн диастинальная грыжа).

терна изменчивость положения и форм участнов просветления и затемнения.

Этот признак удается установить путем сравнения двух рентгенограмм, сделанн ных через некоторый промежуток врен мени. При ложных грыжах нан в прян мой, так и в боковой проекциях почти всегда можно проследить контуры обоих куполов диафрагмы, располагаюн щихся на обычных уровнях. Подвижн ность диафрагмы на стороне дефекта резко снижена, а при аплазии купол не дифференцируется.

Смещение органов средостения и сердца зависит от объема пролабиро вавших в грудную полость органов. У новорожденных и детей первых месян цев жизни смещение бывает столь значительным, что нередко создается впечатление врожденной декстрокарн дии. Рисунок здорового легкого нан столько усилен, что напоминает частичн но ателектазированное легкое. Нередко Патология диафрагмы Рис. 12. Истинная диафрагмальная почти всегда наблюдаются слева. Нен грыжа. Видны контуры большие истинные грыжи сопровождан грыжевого мешка, ограничин ются выпячиванием ограниченного вающие пролабирование орган участка диафрагмы. В зависимости от нов брюшной полости.

лонализации истончения и выпячивания а - прямая проекция;

б - боковая.

участка диафрагмы истинные огранин ченные грыжи разделяют на передние, можно видеть и медиастинальную задние и центральные. Задние грыжи грыжу. располагаются обычно в пояснично-ре берном углу и нередно примыкают н Для окончательного заключения прин средостению, центральные - локалин бегают к контрастному исследованию зуются в области купола диафрагмы.

желудочно-нишечного тракта. Исследон вание целесообразнее начинать с ирри- Истинные грыжи значительных размен гографии. ров захватывают от 30 до 80 % площан Рентгенологическая картина диа- ди истонченной зоны диафрагмы. Они фрагмально-плевральных истинных могут располагаться в центральном пен грыж отличается от описанной выше нан реднем и заднем отделах диафрагмы.

личием округлой или овальной тени Грыжевой мешок проецируется на фоне грыжевого мешка с ровным контуром, легочного поля и образует пограничную ограничивающим пролабированные орн линию овальной или полукруглой ганы брюшной полости. Этот контур, обн формы. При этих грыжах коллапс легкон разованный грыжевым мешком, извесн го и смещение сердца на рентгенограмн тен как пограничная линия (рис. 12). мах всегда выражены. Угол между норн мальным отделом диафрагмы и мешн Небольшие истинные грыжи почти в ком в области грыжевых ворот прослен два раза чаще встречаются справа, чем живается плохо, особенно на прямых слева. Грыжи со значительным мешком 7Y Абдоминальная хирургии у детей сивной, сливающейся в нижних отделах с основной тенью печени. Слева содерн жимым грыжевого мешка чаще всего оказывается дно желудка или тонкая и толстая кишка вместе с селезенкой. В этих случаях на фоне легочного поля ниже пограничной линии определяются крупно- и мелкопятнистые полости.

Иногда желудок почти полностью зан полняет грыжевое выпячивание и вын глядит большой одиночной полостью с уровнем жидкости. В зависимости от степени наполнения желудка и кишн ки изменяется рентгенологическая карн тина. Движения грыжевого мешка при дыхании резко ограничены, а иногда носят парадоксальный характер.

Релаксация диафрагмы характен ризуется высоким стоянием диафрагмы на всем ее протяжении. На снимках грун добрюшная преграда выявляется в виде тонкой тени правильной дугообразной или полусферической формы. В прян Рис. 13. Релаксация диафрагмы. Отн мой проекции эта линия распространян мечается высокое стояние ется от грудной стенни до средостения;

диафрагмы на всем протяжен в боковой - от передней до задней нии на уровне IV ребра.

грудной стенки. Ни углов, ни искривлен ний этой линии отметить не удается.

рентгенограммах, в боковой проекции Уровень стояния диафрагмы различен, он выявляется лучше. Обычно угол наиболее часто она поднимается до грыжевых ворот при больших грыжах III-II ребра (рис. 13). Характер движений тупой, но в отличие от релаксации диан релаксированной диафрагмы самый фрагмы он всегда выражен и может разнообразный. Обычно дыхательные быть определен при ирригографии, кон энскурсии резко ограничены, но возн торая позволяет судить о размере, форн можны и парадоксальные движения:

ме и расположении грыжевых ворот. пораженная часть диафрагмы опускан Подвижность диафрагмы мало изменен ется при выдохе и поднимается во на или несколько ограничена. Смещение время вдоха, в то время как здоровая органов средостения и сердца отсутн половина проделывает обратные движен ствует или выражено умеренно. ния. Под истонченной диафрагмой расн полагаются обычно газовый пузырь жен При правостороннем расположении лудка, петли толстой кишки и селезенка, содержимым грыжевого мешка чаще всего бывает печень, реже - пролабиро- реже петли тонкой кишки.

ванная между диафрагмой и печенью Для того чтобы с большей определенн толстая кишка. В последнем случае тень ностью судить о взаимоотношении орн печени отодвинута книзу. Иогда часть ганов, пролабированных в грудную пон печени входит в грыжевой мешок, она лость, необходимо провести исследован принимает полусферическую форму. В ние желудочно-кишечного тракта с бан этом случае тень будет плотной, интенн риевой взвесью.

Патология диафрагмы Парастернал ьные грыжи диан фрагмы зависит от их формы. Пара фрагмы определяются грыжевым вын эзофагеальная грыжа определяется уже пячиванием - тенью полуовальной при обзорном исследовании. Эзофаге или нередко грушевидной формы в обн альная грыжа с приподнятым пищевон ласти загрудинного или загрудинно-ре- дом выявляется лишь при смещении берного пространства (чаще справа). В фундального отдела желудка вместе с прямой проекции она проецируется на кардией в грудную полость.

тень сердца или располагается параме При параэзофагеальных грыжах со диастинально. В боковой проекции тень смещенным дном желудка в грудной грыжи накладывается на переднее срен полости определяется кистозное образон достение и сливается с тенью сердца.

вание, чаще с уровнем жидкости. Желун При парамедианном расположении удан док может располагаться справа или ется проследить пограничную линию слева от срединной тени;

в боковой прон (мешок) в виде полуокружности в кар екции тень смещенного желудка отхон диодиафрагмальном углу. Обычно в дит кзади. Газовый пузырь желудка, нан грыжевом мешке находятся полые орн ходящийся в брюшной полости, уменьн ганы, вследствие этого в пределах пон шен или отсутствует. Подвижность граничного мешка на фоне легкого (а обоих куполов диафрагмы не нарушена.

иногда и тени сердца) удается выявить Тень грыжевого мешка обычно совпан крупноячеистые тени. В отдельных дает с тенью пролабированного желудн случаях можно видеть и типичную гаус ка и повторяет его контуры.

трацию толстой кишки. Смещение тонн При небольших нефиксированных пан кой кишки наблюдается значительно раэзофагеальных грыжах отмечается реже. Иногда пролабирует только сальн изменчивость рентгенологической карн ник: тень при этом бывает плотной, без тины в зависимости от степени перемен ячеистых просветлений. Как и при друн щения желудка в грудную полость.

гих видах грыж, отмечается изменчин Малые параэзофагеальные или эзофа вость рентгенологической картины.

геальные грыжи с приподнятым пищен При всех грыжах, содержимым котон водом, но без внедрения желудка в рых являются плотные органы, показано грыжевой мешок, могут не выявляться с дифференциально-диагностической при обзорной рентгеноскопии или целью наложение пневмоперитонеума.

рентгенографии.

Воздух при этом окружает внедривн Окончательно судить о форме грыжи, шийся орган и четко указывает на его степени смещения желудка и, наконец, принадлежность к брюшным органам.

о функциональных нарушениях можно При френикоперикардиальных только после исследования пищевода и грыжах определяются ячеистые прон желудка с контрастным веществом.

светления на фоне сердечной тени. У У новорожденных жидкую бариевую детей первых часов жизни, когда кин взвесь, разведенную грудным молоком, шечник еще не заполнился газом, диан вливают в катетер, проведенный через гностика чрезвычайно затруднена. Пон нос до средней трети пищевода. У бон мочь распознаванию патологии может лее старших детей бариевую взвесь, исследование желудочно-кишечного разведенную жидким киселем, дают тракта с контрастным веществом или через рот. Эзофагеальные грыжи с прин пневмоперитонеум, однако состояние поднятым пищеводом имеют следуюн ребенка не всегда позволяет провести щие характерные признаки: 1) извитой дополнительные процедуры.

ход пищевода (вследствие смещения Рентгенологическая картина грыж вверх кардиального отдела);

2) тупой угол впадения пищевода в желудок;

3) пищеводного отверстия диан Абдоминальная хирургия у детей рефлюкс. Кроме того, положение Тренн деленбурга способствует пролабирова нию кардиального отдела желудка в грудную полость через эзофагеальные ворота и может помочь в установлении размеров грыжевого мешка.

Травматические диафрагмаль ные г рыжи в хроническом периоде идентичны таковым при врожденных диафрагмально-плевральных грыжах.

При острых травматических грыжах в ряде случаев наслаиваются другие симптомы повреждения внутренних орн ганов: гемоторакс, пневмоторакс, гемо пневмоторакс, ателектаз или коллапс легкого. Только после ликвидации укан занных осложнений выявляются харакн терные для грыж симптомы. В сомнин тельных случаях при подозрении на травматическую грыжу целесообразно провести рентгенологическое исследон вание с контрастированием желудочно кишечного тракта.

Рис. 14. Грыжа пищеводного отверн Диафрагмальные грыжи, особенно у стия диафрагмы (исследован новорожденных, до проведения рентген ния с бариевой взвесью): извин нологического исследования приходится той пищевод, тупой угол дифференцировать с очень широким Гиса, расширение пищевода, кругом заболеваний, вызывающих рен смещение кардии кверху.

спираторные и гемодинамические нарун шения, вплоть до порока сердца и дексн высокое впадение пищевода в желудок;

трокардии.

4) грубые продольные складки слизин По данным обзорного рентгенологин стой оболочки в наддиафрагмальной ческого исследования, некоторые трудн части, являющиеся как бы продолжен ности для диагностики могут представн нием складок желудка;

5) расширение лять опухоли и кисты средостения, по пищевода в нижней трети (рис. 14).

ликистоз легкого, абсцессы.

На несостоятельность функции карн Грыжи пищеводного отверстия диан дии при эзофагеальной грыже указын фрагмы, особенно эзофагеальные, трудн вает рентгенологически выявленный же но отличить от короткого пищевода. Па лудочно-пищеводный рефлюкс. У детей раэзофагеальные грыжи иногда прихон он определяется значительно легче, чем дится дифференцироваеть с кистами и у взрослых. Обследование проводят нан абсцессами легкого. Решающее значен тощак. После тугого заполнения желуд ние при этом имеет контрастное исслен на жидкой бариевой взвесью контролин дование желудочно-кишечного тракта.

руют полное опорожнение пищевода от контрастного вещества. Ребенка уклан Лечение дывают в положение Тренделенбурга и При врожденных диафрагмальных производят умеренную компрессию эпигастрия. Затекание бариевой взвеси грыжах у детей проводится хирургичен из желудка в пищевод указывает на ское лечение. Почти в 20 % случаев Патология диафрагмы рых случаях при наличии большого ден приходится выполнять операции вскоре фекта диафрагмы возникает необходин после рождения по экстренным показан ниям, возникающим при ложных диа- мость проведения аллопластики.

Доступ может быть торакальным или фрагмально-плевральных и больших абдоминальным. При абдоминальном истинных грыжах. Промедление с опен легче низвести внедрившиеся органы, рацией может привести к смерти из-за правильно расположить их в брюшной нарастания гипоксии. Срочное оперативн полости, устранить незавершенный пон ное вмешательство необходимо и при ворот. Торакальный доступ позволяет френикоперикардиальной грыже. При осмотреть гипоплазированное легкое и с остальных формах грыж операции вын меньшими техническими трудностями полняются в плановом порядке. Покан ушить или выполнить пластику диафрагн зания к операции весьма относительны мы.

при ограниченных истинных грыжах купола диафрагмы (особенно справа). При ложной диафрагмально-плев Специальная предоперационная подн ральной грыже с перемещением больн готовка во многом определяется стен шого количества органов из брюшной пенью респираторных и других функн полости (и недоразвитием ее) в грудную циональных нарушений, а также видом мы предпочитаем абдоминальный дон диафрагмальной грыжи. При грыжах, ступ.

сопровождающихся дыхательными расн Кишечник низводят в брюшную пон стройствами, обязательна декомпресн лость. Отверстие в диафрагме устран сия желудка с помощью катетера, прон няют путем сшивания краев прочными веденного в желудок, коррекция кисн капроновыми или шелковыми швами.

лотно-основного и газового состава крон При пристеночном дефекте диафрагму ви. При выраженной гипоксии ребенка подшивают и ребру. В отдельных следует интубировать и перевести на случаях закрывают дефект лоскутом из ИВЛ, учитывая, что при ложных плевро- синтетической тнани (рис. 15). Рану диафрагмальных грыжах обычно имеетн брюшной полости послойно зашивают ся недоразвитие легкого не тольно на наглухо. Грудную полость лучше дренин больной стороне, но и на противоположн ровать тонкой силиконовой трубкой.

ной. В связи с этим ИВЛ проводят под Нередко после низведения кишечника давлением не более 20 см вод.ст., в под диафрагму обнаруживается несоотн противном случае может развиться ветствие между вместимостью брюшн пневмоторакс. Подготовка к операции в ной полости и объемом кишечника. В таких случаях должна занимать не бон этих случаях в целях профилактики лее 2-3 ч.

послеоперационных осложнений, свян При грыжах пищеводного отверстия занных с повышением внутрибрюшного диафрагмы подготовка может продолн давления (особенно при послеоперан жаться несколько дней с тем, чтобы ционном парезе кишечника), целесон уменьшить желудочно-пищеводный образно не ушивать апоневроз, а выполнять пластику апоневроза с вын рефлюкс, регургитацию, ликвидировать краиванием лоскута из обеих его полон пневмонию, анемию.

вин или сшить только кожу.

Сложность хирургического лечения диафрагмально-плевральных грыж Для уменьшения внутрибрюшного определяется многими факторами:

давления, помимо искусственного обран экстренностью вмешательства, недоразн зования подкожной вентральной грыжи, витием брюшной полости и легких и, нан рекомендуют проводить зонд в желун конец, сочетанными пороками развития док или накладывать декомпрессивную других органов. Кроме того, в некотон гастростому. J.S.Simpson (1969) сове Абдоминальнан хирургия у детей Патология диафрагмы тует применять для образования венн создается угроза повышения внутри тральной грыжи заплату из синтетичен брюшного давления. Операцию заканчин ской ткани (силастик), которую в виде вают ушиванием грудной стенки с лент подшивают к краям ножи, апоневн оставлением дренажной трубки.

роза и брюшины и сшивают по средней Операции при парастернальных и линии. Через 2-3 дня синтетическую френикоперикардиальных грыжах прон ткань начинают постепенно натягивать, изводят путем срединной лапаротомии.

образуя дупликатуру по средней линии, По вскрытии брюшной полости осматн а через 1-1 1/2 нед после операции ривают передние отделы диафрагмы.

трансплантат можно удалить.

При парастернальных грыжах в грыжен При истинных диафрагмально-плев- вой мешок, расположенный в переднем ральных грыжах целесообразно выполн отделе средостения, обычно входит нять боковую торакотомию в шестом- петля поперечной ободочной кишки, нон седьмом межреберье. Перемещенные торую низводят в брюшную полость.

органы оттесняют в брюшную полость.

Грыжевой мешок можно не иссекать.

Для пластики диафрагмы, как правило, Диафрагму в области пристеночного ден используют местные ткани. Даже при фекта подшивают шелковыми швами к значительной аплазии диафрагмы у нон мягким тканям передней грудной стенн ворожденных возможно простое ушин ки. Не следует подшивать задний край вание истонченной зоны без рассечения грыжевых ворот к апоневрозу передн грыжевого мешка. В других случаях его ней брюшной стенки: швы хотя и нан частично иссекают, а дефект ушивают в дежны, но приводят к значительному виде дупликатуры. Швы накладывают натяжению перикарда.

на края рассеченного грыжевого мешка При френикоперикардиальных грын и мышечного дефекта противоположн жах грыжевой мешок отсутствует. Орган ной стороны. Если наружный мышечн ны брюшной полости перемещены в пон ный валик не выражен, сформированн лость перикарда через дефект в передн ную диафрагму подшивают н ребру.

нем отделе сухожильного центра диан При очень больших грыжевых воротах и фрагмы и перикарда. После низведения мешке, образованном только серознын содержимого в брюшную полость края ми листками без мышечной прослойки, дефекта в диафрагме ушивают отдельн прибегают к аллопластике. Дефект зан ными шелковыми швами.

крывают сеткой из синтетического ман Оперативное вмешательство, выполн териала, который подшивают к краям.

няемое при острой травматической диа Не следует стремиться во всех случаях фрагмальной грыже, никаких особеннон н полному устранению грыжевого вын стей не имеет. Доступ в первую очередь пячивания, особенно при больших грын определяется возможным сочетанным жах. Это может привести, особенно повреждением органов брюшной или у новорожденных, к несоответствию грудной полости и должен быть широн объема недоразвитого легкого и плевн ким, свободным. Ушивание разорванн ральной полости, разрыву легкого с обн ной диафрагмы сочетают с тщательной разованием пневмоторакса. Кроме того, ревизией органов. При выполнении опен рации в хроническом периоде грыжи нужно учитывать вероятность спаечного Рис. 15. Пластика диафрагмы при процесса.

ложной диафрагмалъной При лечении грыж пищеводного отн грыже.

верстия диафрагмы находят применен а - вид диафрагмалъной грыжи со ние как консервативные, так и операн cmopoytbi брюшной полости;

6 - зан ключительный этап. тивные методы.

Абдоминальная хирургия у детей Одни авторы рекомендуют начинать с пищевода, по Аллисону - позади пищен консервативного лечения и лишь при вода, ноторый смещают кпереди и его неэффективности прибегать к хирурн влево.

гическому вмешательству. Другие прин После верхнесрединной лапаротомии меняют консервативное лечение при левую долю печени мобилизуют и отвон грыжах, не осложненных язвенным эзон дят вправо. Желудок оттягивают за фагитом и вторичным стенозом. При большую кривизну книзу и вправо, при выборе метода лечения необходимо этом открывается доступ к пищеводнон учитывать высокую частоту осложненн му отверстию диафрагмы. Перемещенн ных форм грыж пищеводного отверстия ный в грудную полость кардиальный отн диафрагмы даже у детей. Так, по дел желудна низводят в брюшную пон данным симпозиума, специально посвян лость. Грыжевой мешок полностью или щенного проблемам грыж пищеводного частично иссекают. Для предупрежден отверстия, среди 1313 детей пептиче- ния рецидива достаточно произвести сние осложнения отмечены в 55 и стен циркулярное частичное иссечение меш нозы - в 7,7 % случаев [Coquiland S.P., на в области кардии и пищеводного отн 1972]. верстия диафрагмы. Пищевод перемен щают в переднебоковой отдел расшин Консервативное лечение целесообразн ренного пищеводного отверстия диан но при небольших грыжах, не сопрон фрагмы. Под контролем зрения и пальн вождающихся признаками эзофагита и ца на края пищеводного отверстия диан сужения. Этот метод включает постоянн фрагмы позади пищевода накладывают ное возвышенное или вертикальное пон узловые шелковые швы, сближая мын ложение ребенка, особенно после кормн шечные ножки. Пищеводное отверстие ления. Кормление производится дробно, ушивают так, чтобы между его краем и малыми порциями через 2-2 Уг ч, нан пищеводом проходил кончик пальца.

значают ощелачивающие растворы (мин Накладывая швы в промежутке между неральные воды, магния сульфат, калия пищеводом и аортой, следует быть бикарбонат), у детей раннего возраста очень осторожным. Пищевод фиксин применяют густые смеси. Дают антин руют за мышечный слой одним-двумя спастические и се дативные препараты.

швами к пищеводному кольцу диафрагн Если подобное лечение в течение 3- мы. Абдоминальный отдел пищевода мес безуспешно, рекомендуется операн сшивают со стенкой дна желудка для тивное вмешательство [Bettexx M., заострения угла Гиса. С этой целью дно 1969].

желудка подшивают двумя шелковыми Показанием к хирургическому лечен швами к вершине левого купола диан нию служат все формы грыж пищеводн фрагмы. Операция заканчивается пон ного отверстия диафрагмы, протекаюн слойным ушиванием раны брюшной пон щие с выраженной клинической картин лости.

ной и пептическими осложнениями.

При параэзофагеальных грыжах опен Указанное оперативное вмешательн рации направлены на низведение карн ство не исключает рецидива (до 10%) и диального отдела пищевода и желудка не всегда устраняет желудочно-пище под диафрагму в сочетании с ушиван водный рефлюкс (отмечается почти у нием мышечных ножек пищеводного 25 % оперированных, по данным отверстия. Вмешательства производят H.C.Urchil, D.R.Paulson, 1967), поэтому как абдоминальным, так и чресплев- пластику грыжевых ворот целесообразн ральным доступом. Ушивание расшин но сочетать с антирефлюксной операн ренного пищеводного отверстия по Хар- цией. J.Boerema, R.Germs (1955) предлон рингтону производят впереди и слева от жили фиксировать желудок по малой Патология диафрагмы В последние годы наибольшей попун кривизне к передней брюшной стенке, лярностью пользуются антирефлюксные подшивая при этом дно желудка к диан вмешательства, базирующиеся на опен фрагме. Другие авторы предлагают рации по методу Ниссена (1959) (окутын фиксировать желудок к задней брюшн вание в виде манжетки дном желудка ной стенне, сочетая операцию с заострен пищевода в кардиальном отделе).

нием угла Гиса. Эта операция проста, но Н.Н.Ианшин (1967) предложил оригин чревата опасностью рецидива и рефн нальную операцию клапанной гастро люкса.

пликации, при которой пищевод удлин Широкое распространение получила няют за счет кардиального отдела жен эзофагофундораффия, заключающаяся лудка, сформированного в трубку. Рекон в сшивании дна желудка с терминальн мендуемые вмешательства очень нан ным отделом пищевода [Huslefdt E., дежно устраняют рефлюкс;

единичные 1950]. На этом же принципе основана операция Belsey, выполняемая чрес- рецидивы связаны в основном с пон грешностями в технике. Для сохранения плеврально: после выделения пищевода акта рвоты нами предложена модифин и подтягивания в рану желудка наклан цированная операция клапанной гастро дывают ряд швов между пищеводом и пликации, предусматривающая создан желудком, затем между пищеводом и ние неполной манжетки, окутывающей дном желудка, захватывая диафрагму.

удлиненную желудочную трубку на две Операция, предложенная J.L.Collis трети. Операции у детей выполняются в (1968), предусматривает изменение основном абдоминальным доступом.

угла Гиса с образованием внутреннего По данным M.Rosetti (1965), при абдон клапана, препятствующего рефлюнсу:

минальном доступе летальность не прен после 230 операций рецидив возник вышает 1,1, а при торакальном - достин только в 5 % случаев.

гает 16,6 %.

Особенно трудно лечить грыжи, осложненные вторичным стенозом пин При любом вмешательстве по поводу щевода. Среди многочисленных метон грыж пищеводного отверстия, сопрон дик наиболее простой является гастро- вождающихся желудочно-пищеводным стомия с последующим бужированием рефлюнсом, целесообразно дополнять за нить. Можно прибегнуть к ретроградн операцию пилоротомией с пилороплас ному расширению сужения через разн тиной (ее применяют некоторые авторы рез в желудке, дополняя операцию пен и как самостоятельный метод лечения редней гастропексией [Waterstone D.J., небольших грыж). Эта операция целесон 1969]. образна при фундоплинациях, которые могут сопровождаться травмой блужн При значительных Рубцовых сужениях дающих нервов с последующим пило выполняют и более обширные операн ции - эзофагогастроанастомоз, эзофаго- роспазмом. Рекомендуемая некоторын ми авторами ваготомия представляется гастрэктомию с кишечной вставкой или нам у детей нефизиологичной.

последующей пластикой пищевода. Пон добные операции у детей не получили При рубцовом сужении, обусловленн широного распространения из-за их не- ном рефлюнсом, нет необходимости физиологичности и большой операционн прибегать к резекции пищевода. Как пон ной травмы. казал наш опыт, уже одно устранение рефлюкса может привести к обратному Множество методик, предложенных развитию стеноза или значительному для оперативного лечения грыж пищен улучшению проходимости пищевода.

водного отверстия диафрагмы, затрудн При выраженных органических сужен няет выбор наиболее рационального ниях антирефлюксная операция должна вмешательства.

Абдоминальная хирургия у детей сочетаться с гастростомией, сужение ся темпами расправления гипоплазиро устраняется бужированием за нить в ванного легкого, т.е. его способностью течение нескольких месяцев. Тольно обеспечивать адекватный газообмен.

при резко выраженном стенозе вознин Проведение ИВЛ в течение длительного кает необходимость в оперативном времени целесообразно и в плане прен устранении его путем эзофагоэзофаго- дупреждения послеоперационных рецин анастомоза в 3/4 или конец в конец. В дивов диафрагмальных грыж.

этих случаях целесообразен торакальн С целью купирования легочной гипер ный доступ;

операция сочетается с фун- тензии и уменьшения праволевого сброн доплинацией по Ниссену. са десатурированной крови применяют В послеоперационном периоде, осон вазодилататоры, оказывающие воздейн бенно у новорожденных с диафраг- ствие на легочные сосуды. С переменн мально-плевральными грыжами, чрезн ным успехом используются морфин, вычайно важно наладить дренирование преднизолон, хлорпромазин, брадики плевральной полости с пассивной или нин и ацетилхолин. Однако все эти умеренной активной аспирацией в течен средства дают побочные эффекты и пон ние 2-3 сут и проводить профилактику этому успех достигается только в тех пареза желудочно-кишечного тракта пун случаях, когда сопротивление легочных тем назначения лекарственных препаран сосудов выражено незначительно, т.е.

тов и декомпрессии желудка. при недлительном применении малых доз. Наибольшее распространение полун И наиболее частым послеоперационн ным осложнениям относится легочно- чил талазолин [Korones S.B. et al., 1975;

Alpert B.S. et al., 1979], который по своен сердечная недостаточность, обусловленн му строению относится к симпатомиме ная легочной гипертензией, пневмонией, тическим аминам. По фармакологичен пневмотораксом, ателектазом.

скому действию этот препарат является Наибольшая летальность (почти в адреноблокатором, а также оказывает 50 % наблюдений) отмечается у новон прямой неадренергический релаксирую рожденных, оперированных по поводу щий эффект на гладкую мускулатуру ложных диафрагмально-плевральных сосудов легкого.

грыж. Примечательно, что среди детей, поступивших рано (в первые сутки пон По некоторым данным, сочетание сле рождения), летальность значительно продленной ИВЛ с талазолином дает нен выше, чем у поступивших позже. Это которую разгрузку малого круга кровон объяснялось более глубокой морфо- обращения, позволяет добиться адекн функциональной неполноценностью легн ватной вентиляции и поддержания урон ких у этих детей, и поэтому клинин вня газообмена, необходимого для жизн ческие проявления выявились у них недеятельности. Эти меры снижают рано, сразу после рождения. смертность у новорожденных с диа фрагмальной грыжей почти в два раза Основным методом борьбы с дыхан [Monin P., Vert Р., 1978;

Alpert B.S. et al., тельной недостаточностью является 1 979;

Mclntosch N. et al., 1 979].

ИВЛ, которая осуществляется в сроки от нескольких дней до 2-3 нед и даже Неудачные исходы и отсутствие месяца. Многие авторы считают, что эффекта от ИВЛ и талазолина авторы ИВЛ следует проводить при любой стен объясняли глубокими изменениями в пени дыхательных расстройств, не дон легком и наличием веноартериального жидаясь грубых нарушений газового шунта. Однако попытки перевязки артен состава крови. Предпочтение отдается риального протока заканчивались больн назотрахеальной интубации. Продолжин шей частью летальным исходом из-за тельность проведения ИВЛ определяетн правожелудочковой недостаточности.

Патология диафрагмы Первые удачи спонтанного занрытия тверждено, что пересечение диафраг отнрытого артериального протока были мального нерва через 1-1 1/г г привон достигнуты только при использовании дит н полной атрофии мышечно-нервно экстракорпорального кровообращения с го аппарата диафрагмы и она по мор мембранным оксигенатором (ЭКМО). фофункциональным свойствам уже не Общее легочное давление во время отличается от врожденной гипоплазиро ЭКМО снижалось так, что устранялся ванной диафрагмы - релаксации [Петн любой другой потенциальный легочный ровский Б.В. и др., 1966;

Завгород сосудосуживающий фактор. Поддержка ний Л.Г. и др., 1 979]. С другой стороны, оксигенации мембранным оксигенатон возможно восстановление функции пан ром допускала (по времени) расправлен ретичной диафрагмы, чего никогда не ние контралатерального легкого с увелин бывает при релаксации.

чением альвеол и улучшением вентилян Параличи диафрагмы у новорожденн ции. В связи с этим устранялся другой ных, как правило, возникают при родон потенциальный легочный сосудосуживан вой травме в результате повреждения ющий фактор - альвеолярная гипоксия.

диафрагмальных нервов, нередко сон Улучшение системной оксигенации, снин провождающегося повреждением плен жение объема кровотока по боталлову чевого нервного сплетения с развитием протоку и уменьшение легочного сосун пареза верхних конечностей. По данн дистого сопротивления приводили н ным Г.Ф. Холкиной, А.Н. Гусевой (1979), спонтанному закрытию протока.

у 5,9 % детей с неонатальной травмой выявлялся парез диафрагмы;

примечан тельно, что среди 24 детей с этим диан Х Паралич диафрагмы гнозом у 20 из них был анушерский пан ралич руки (у 12 двусторонний). Во всех Паралич диафрагмы характеризуется случаях при родах оказывались следуюн ее высоким стоянием и отсутствием щие акушерские пособия: вакуум-эксн нормальных дыхательных экскурсий.

тракция за головку, энстранция за тазон Эта патология диафрагмы описывается под различными названиями: эвентра- вый конец, наложение щипцов. У грудн ных и детей старшего возраста паралич ция, релаксация, парез и, наконец, паран диафрагмы возникал в результате пон лич [Долецкий С.Я., 1960].

вреждения диафрагмального нерва при Некоторые авторы рассматривают рен выполнении различных операций (чаще лаксацию как приобретенную диафраг всего на сердце, пищеводе), пункций мальную грыжу. Это неверно, поскольн подключичных вен и т.д.

ку отсутствуют компоненты грыжи:

грыжевой мешок и грыжевые ворота. В Наиболее тяжело клинически протен отличие от истинной релаксации следует кает паралич диафрагмы у новорожденн выделять паретичную диафрагму, хотя ных, так как у большинства из них он ее мышечно-сухожильные отделы прин сочетается с симптомами поражения крепляются к грудной стенке на обычн ЦНС, выраженной дыхательной недон ном уровне, часть брюшных органов статочностью с одышкой и цианозом.

поднимается вслед за паретичной диан Дыхание нередко аритмичное (с втяже фрагмой. С течением времени возможн нием уступчивых мест грудной клетки), на атрофия всех мышечных слоев парен обычно жесткое, ослабленное, могут тичной диафрагмы и превращение ее в прослушиваться крепитирующие хрипы мембрану, состоящую из плеврального в нижних отделах легкого. Грудная клетн и брюшинного листков с тонкой прослойн ка асимметрична - некоторое уплощен кой соединительной ткани. Эксперименн ние отмечается на стороне поражения тально доказано и клинически подн диафрагмы. Границы сердца смещены 6 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальнан хирургия у детей в здоровую сторону. При перкуссии ла плевральной полости и определяется справа в нижних отделах за счет печен значительно хуже (очень тонкий), часто ночной тупости отмечается укорочение о контуре диафрагмы можно судить звука, при левостороннем парезе звун лишь по высоте сместившихся в грудн меняется в зависимости от заполнения ную полость брюшных органов.

желудка. На стороне пареза часто возн При родовой травме в сочетании с пан никают ателектазы, воспалительные резом диафрагмы лечение должно быть процессы в легких. У большинства ден направлено на поддержание сердечнон тей отмечаются симптомы сердечнон сосудистой деятельности, адекватной сосудистой недостаточности. легочной вентиляции, стимуляцию репа Рентгенологически при параличе диан ративно-восстановительных процессов, фрагмы можно видеть высокое стояние улучшение трофики мышц и проводин купола, обычно выше нормы на два-три мости импульсов по нервным стволам.

ребра, контур купола имеет четную пон Следует проводить массивную витамин лусферическую форму, органы средон нотерапию перорально или парентеральн стения смещены в здоровую сторону. но, назначать препараты антихолинэсте Синусы неглубокие и плохо прослежин разного действия (дибазол, прозерин, ваются из-за тесного прилегания релак- оксазил). Обязательно надо применять сированных боковых отделов диафрагн шейный электрофорез с прозерином, мы к грудной стенке;

они не раскрын алоэ, лидазой, йодидом калия. При пан ваются, так как эта половина диафрагн раличах Эрба показаны парафиновые мы не участвует в дыхании. Могут быть аппликации, массаж, ЛФК парадоксальные движения. Парез диан При нарушении легочной вентиляции, фрагмы значительно чаще бывает спран помимо постоянной оксигенотерапии, ва, в этих случаях контур диафрагмы периодически проводят дыхание с пон сливается с тенью печени, при левостон вышенным сопротивлением на выдохе, ронних парезах контур диафрагмы на что способствует расправлению спавн фоне газового пузыря желудка очень шихся альвеол. При отсутствии эффекта четко дифференцируется, может опрен от подобной терапии подключают вспон деляться и тень смещенной селезенки.

могательное или искусственное дыхан Описаны двусторонние парезы диафрагн ние. Постепенно через 3 нед ребенка мы. Дифференцировать приходится переводят на спонтанное дыхание. По наиболее часто с истинной диафрагмаль- мере восстановления функции диафрагн ной грыжей, когда отмечается гипоплан мы регрессируют и симптомы дыхан зия всего купола диафрагмы (релаксан тельной недостаточности. Восстановлен ция), и значительно реже с новообразон ние уровня диафрагмы наступает ванием.

обычно раньше, чем констатируется клиническая компенсация дыхания. Отн В анамнезе важно учитывать наличие сутствие эффекта от подобной терапии родовой травмы, характер родовспомон заставляет прибегать н более радикальн жения. При осмотре следует обращать ным, хирургическим, методам лечения.

внимание на сопутствующие параличи Дискутируется только срок проведения конечностей, форму живота: при релакн операции: некоторые авторы при выран сации он запавший, ладьевидный. При женных дыхательных расстройствах опухолях на стороне поражения грудная вообще считают нецелесообразным стенна может выбухать. При рентгенон проводить консервативную терапию, логическом исследовании релаксацию в особенно если стоит вопрос о ИВЛ отличие от пареза чаще обнаруживают [Symbas P.N. et al., 1977]. Подобную тан слева, купол выстоит обычно значительн тину лечения практикуют и у больных с но выше, нередко поднимается до купон Патология диафрагмы ятрогенным повреждением диафраг- но, правы те, кто рекомендует более мального нерва во время оперативных длительные сроки ИВЛ.

вмешательств. Другие авторы допус- Хирургическое лечение заключается в нают проведение ИВЛ в течение проведении боковой торанотомии и нан дней, третьи - в срон до 2-3 нед, счин ложении сборивающих швов (капронон тая, что за этот период в большинстве вых или шелковых) на диафрагму таким случаев наступает хотя бы частичное образом, чтобы образовались складки, восстановление функции диафрагмы.

уплощающие расслабленный купол.

По данным Г.Ф. Холкиной, А.Н.Гусевой Швы накладывают в виде дорожек с (1979), при рано начатом лечении восн учетом прохождения сосудов и нервов.

становление функции парализованной Интересно отметить, что во всех случаях диафрагмы возможно через 1 мес: пон оперативного вмешательства, выполненн казаний к оперативному вмешательству ного нами в течение 2-3 нед после рожн ни в одном из 24 наблюдений у них не дения ребенка, мышечный слой диан вознинло. Если положительных клиничен фрагмы был сохранен на всем протяжен ских и рентгенологических сдвигов нет, нии. Результаты во многом определяютн то следует прибегать н оперативному ся степенью повреждения ЦНС и выран вмешательству [Ayalon A. et al., 1979].

женностью клинических проявлений.

Нам представляется, что операцию При превалировании дыхательных расн надо проводить не раньше чем через стройств за счет пареза диафрагмы опен 1-1 1/г нед, когда пройдет острый пен ративное вмешательство, нак правило, риод родовой травмы и несколько дает хороший результат. Описываются сгладятся неврологические симптомы. отдельные случаи повторных вмешан ИВЛ при параличе диафрагмы оказын тельств, когда для исключения парадокн вает двояное воздействие - улучшает сального дыхания приходилось вшивать оксигенацию и осуществляет своеобразн аллопластический материал [Bowen Т.Е.

ный массаж, лечебную физкультуру пон et al., 1982].

раженного отдела диафрагмы. Вероятн Х Х Патология желудка Х Удвоение желудка Удвоение может иметь сферическую Известны публинации о единичных или удлиненную форму.

случаях удвоения желудка, диагностин Различают дивертикулообразные, ту рованных во время операции или аутон булярные, мешкообразные, сферичен псии [Тимофеев С.А., 1931;

Kieswetter ские удвоения [Gross R., 1957;

Bishop A., W., 1 957]. Обобщающий материал предн Коор С, 1964]. Тубулярные удвоения ставлен С.Я. Долецким, Э.М. Давтяном в обычно сообщаются с просветом смежн 1979 г., которые располагают 50 клинин ного отдела пищеварительной систен ческими наблюдениями.

мы.

Удвоение - порок развития пищеварин Клиническая картина во многом зан тельной трубни - формируется в период висит от того, сообщается удвоение с органогенеза (4-8-я неделя эмбриональн просветом основной трубни или нет.

ного периода). По мнению J.Z. Bremer Изолированные формы могут вызывать (1944), причиной дупликаций является сдавление смежного отдела пищеварин отклонение в стадии вакуолизации перн тельной трубки и проявляются признан вичной кишки, ведущее к нарушению ками частичной или полной непроходин процесса реканализации пищеварительн ной трубни. Группа вакуолей отшнуро- мости, кроме того, они способствуют развитию заворота. Сообщающиеся вывается от стенки канала, образуя изон формы могут длительно быть бессимпн лированную или сообщающуюся с прон томными или проявляться острым или светом основной трубни полость. Стенна хроническим желудочно-кишечным образования выстлана обычно эпитен лием, характерным для соответствуюн кровотечением, к которому предраспон щего отдела пищеварительного канала. лагают гетеротопические островки слин зистой оболочни желудна в стенке сообн Другая теория трактует удвоение как нарушение процесса развития нервно- щающегося удвоения. Каждая из форм кишечного канала или слипания нейро- удвоения может быть ограничена одной эктодермального листна с эндодер- полостью или выходить за ее пределы (из брюшной в грудную).

мальным [Grob F., 1957].

Удвоение желудна обычно протенает Удвоения пищеварительного канала с признаками непроходимости либо жен характеризуются следующими признан лудочного кровотечения. Симптомы нен ками: 1) наличие полости, содержащей проходимости зависят от локализации сенрет и выстланной эпителием пищеван образования. Для удвоения в антральн рительной трубни;

2) локализация обран ном отделе характерна клиника пило зования чаще на брыжеечном или бокон ростеноза. Отмечаются срыгивания, вом нрае каного-либо отдела пищеварин рвота, неприятные ошущения в эпин тельного канала, которое может иметь гастральной области, боли. Уназанные общую с ним мышечную и серозную симптомы прогрессируют. При кровотен оболочку, а также сообщение;

3) общие чении появляется кровавая рвота, дегтен с основным отделом пищеварительной образный стул, развивается анемия. При трубни кровоснабжение и иннервация.

II Патология желудна Лечение оперативное. При невозможн массивном нровотечении может настун ности изолированно удалить удвоение пить геморрагичесний шок.

прибегают к резекции желудка, если Иногда при удвоении желудка вын позволяют размеры образований. При является опухолевидное образование в больших удвоениях возможны два ван верхней половине живота с гладкой рианта операции: гастростомия и марсу поверхностью, четкими границами, подн пиализация.

вижное, обычно безболезненное. Такая При гастростомии О. Swenson (1969) картина характерна для изолированной предлагает рассекать перегородку межн формы удвоения. При сообщающейся ду удвоением и полостью желудка, подн форме удвоение может быть бессимн ходя к ней через удвоение или через птомным или проявиться кровотечен здоровую стенку желудна [Schmaub нием.

Одно из самых тяжелых осложнений - А.К., 1 952]. Необходимо создать по возн можности широкое соустье. В отдаленн перфорация дупликатуры и развитие ные сроки возможны нарушения функн перитонита. Причиной перфорации мон жет быть изъязвление гетеротопирован- ции желудна, изъязвления слизистой оболочки в области удвоения и образон ной слизистой оболочки или перерастян вания дивертикулов желудка.

жение стенки изолированного удвоения.

Редко наблюдается перфорация в прон Марсупиализация из-за возможных свет желудка, пенетрация в поджелун осложнений применяется редко.

дочную железу, поперечную ободочную кишку.

При обзорной рентгенографии в Х Пилоростеноз случаях сообщающегося удвоения удан ется определить дополнительную пон Пилоростеноз - одна из наиболее лость с горизонтальным уровнем жидн частых причин частичной высокой нен кости рядом с желудном или позади проходимости у детей первых недель и него. При поворотах больного в горизонн месяцев жизни.

тальном положении в эту полость мон Клинические признаки этого заболеван жет проникнуть контрастная взвесь. ния описаны уже в начале XVIII века.

Обычно удвоение контурируется по задн Многие десятилетия велась дискуссия ней или нижней поверхности вдоль относительно его природы. Утолщение большой кривизны. Изолированная дупн привратника при пилоростенозе вперн ликация выявляется рентгенологически вые было отмечено M.Hirschprung в при больших размерах и представляется 1887 г. Вопросы этиологии и патогенеза однородным затемнением, суживаюн этого утолщения длительное время щим просвет основного желудка и смен были поводом для разногласий. Часть щающим соседние органы, особенно авторов, объединявших пилоростеноз и петли тонкой и поперечной ободочной пилороспазм, считали утолщение прин кишки. вратника рабочей гипертрофией в рен зультате длительного спастического сон Дифференциальный диагноз следует кращения мышц привратника.

проводить с опухолями желудка и за брюшинными опухолями и гидронефрон Работами патологоанатомов и детских зом. Урологичесное исследование пон хирургов [Скворцов М.А., 1923;

Тернов зволяет исключить эти заболевания. Бон ский С.Д., Розанова Н.А., 1960, 1955] лее сложна дифференциальная диагносн окончательно установлена врожденная тика с кистами поджелудочной железы:

природа заболевания, суть которого зан чаще вопрос окончательно решается во ключается в пороке развития целого время операции.

сегмента желудка, всех его слоев и Абдоминальная хирургия у детей струнтур и выражается большим развин утолщения как в продольном, так и в тием соединительной тнани, представн поперечном направлении. Если регресн ленной мощными тяжами, пронизываюн сивные изменения этого утолщения отн щими всю толщу мышечного слоя.

сутствуют, развивается пилоростеноз.

Гладние мышечные волонна большие, с В последние годы доказана генетичен нрупным ядром. Основную часть утолн ская природа этого порока развития.

щенного слоя составляют цирнулярные Семейно-наследственная предрасполон волокна. В некоторых случаях выявн женность выявлена в 6,9 % случаев ляется атипизм строения слизистой обон [Benson CD., 1970]. Пилоростеноз лочки привратника - дистопия и образон встречается в 4 случаях на 1000 родов, вание множественных кистозных полон причем у мальчиков в 5 раз чаще, чем стей в толще мышечного слоя. Нервные у девочен. Относительный рисн появлен узлы мышечного слоя окружены фибн ния пилоростеноза среди родственников розной тканью, нервные клетки сморн достаточно высок, причем выше у сын щены, глиальные элементы гиперплази новей больных, что свидетельствует о рованы, пучки нервных волокон в сен частичной зависимости наследования розной оболочке деформированы.

порока от пола.

Как известно, пилоричесная мускулан Ежегодно в отделении хирургии новон тура развивается из широкого мезенхи- рожденных наблюдается около 40 ден мального зачатна, в котором (в виде кан тей с пилоростенозом. Клиническая карн пиллярной щели) расположен пилориче- тина при типичном заболевании довольн сний нанал. В более поздние стадии но характерна. Основным симптомом происходит уменьшение пилоричесного является рвота фонтаном, появляющая Рис. 16. Пилоростеноз. Симптом Дпесочных часов" у новорожденного.

Патология желудна ся с 2-4 нед возраста. Иногда рвоте нодиагностика. Исследование начинаетн предшествует срыгивание, постепенно ся натощак. После обзорной рентгенон рвота становится более редкой, но скопии грудной клетки и брюшной пон обильной, рвотные массы приобретают лости ребенну дают 5 % взвесь бария в резкий застойный кислый запах и прен грудном молоке - в объеме, равном вышают по объему предыдущее кормн однократному кормлению. Для пилон ление. ростеноза характерны следующие рентн генологические симптомы [Фомин Г.В., Появляются запоры, мочеиспускание 1972]: 1) увеличение желудка, в котон становится более редким. Длительная ром натощак содержится жидкость;

2) упорная рвота приводит к истощению. В глубокая сегментирующая перистальтин возрасте 2-2 1 /г мес масса ребенка ка желудка;

3) замедление первичной может быть ниже, чем при рождении.

эвакуации нонтрастной взвеси из жен Подножный жировой слой уменьн лудна (от 2 до 5 ч);

4) сужение привратн шается, кожа становится дряблой, сухой ника при исследовании в правом носом вследствие постоянного обезвоживания.

положении - Дсимптом клюва", 5) зан Лицо ребенка с запавшими глазами, с метное уменьшение содержания газов в поперечными морщинами, имеет недон кишечнике и 6) задержка бария в жен вольное, Дголодное" выражение. Харакн лудке до 24 ч (рис. 1 7).

терным признаком пилоростеноза явн ляется усиленная перистальтика жен Мы выполнили фиброгастроскопию лудка, видимая через истонченную при пилоростенозе более чем у 60 ден брюшную стенку в виде песочных часов тей.

(рис. 16): в эпигастральной области Исследование проводят натощак, без появляются два округлых выпячивания анестезии. С целью предотвращения с перемычной в центре, которые перен спазма пищевода и дифференциальной мещаются слева направо, постепенно диагностики пилороспазма за 30- сглаживаясь и исчезая. Можно наблюн мин до исследования внутримышечно дать несколько таких волн.

вводят 0,1 % раствор сульфата атрон Перистальтика лучше выявляется пон пина - 0,1 мл. Исследование продолн сле кормления. Ее можно спровоцирон жается не более 10 мин и дает дополн вать легким поглаживанием эпигастрия нительную информацию о состоянии пальцами. В последние годы в связи с слизистой оболочки пищевода, желудка своевременной обращаемостью к врачу (особенно его антрального отдела), и улучшением диагностики тяжелые функциональном состоянии кардии и формы заболевания, истощения встрен пилорического канала.

чаются редко.

При эндоскопии у всех больных не Уточняют диагноз путем пальпации выявлялся просвет пилорического канан привратника справа у наружного края ла, привратнин не раскрывался при разн прямой мышцы живота. Манипуляцию дувании воздухом и введении атропина.

проводят в спокойном состоянии ребенн У ряда больных пролабировали складки ка. По данным отделения хирургии нон гипертрофированной слизистой оболочн ворожденных больницы им. И.В.Русакон ки в просвет антрума, у других отмечан ва, привратник удается пальпировать в лось плавное сужение просвета прин 90 % случаев. По нашим данным, досн вратника в виде воронки (рис. 18).

товерным этот симптом можно считать Кроме того, при фиброэзофагогастро лишь в 40 % наблюдений. скопии мы обнаружили в 67 % случаев Основным дополнительным методом проявления рефлюкс-эзофагита и гасн распознавания пилостеноза, особенно в трита с преимущественной локализан сомнительных случаях, является рентген цией в антральной части.

Абдоминальная хирургия у детей Рис. 17. Пилоростеноз.

а - обзорная рентгенограмма: больн шой желудок с уровнем жидкон сти натощак, скудное газонаполнен ние кишечника;

б - нарушение перн вичной эвакуации из желудка через 40 мин от начала исследования с бан риевой взвесью;

в - симптом Дклюва" в боковом положении.

При остром и норотном течении заболен вания наблюдались легкие формы катан рального эзофагита, при подостром и длительном течении выявлялся фибрин нозный эзофагит.

Отмечена определенная взаимосвязь между состоянием кардии и остротой заболевания. Так, при нормальной функции кардии заболевание протекает более остро, с выраженными нарушен ниями гомеостаза;

рвота бывает реже, но обильная (фонтаном), срыгивания отн мечаются редко.

При недостаточности кардии и эзофан При проведении клинико-эндоскопи- гите симптомы нарастают более постен ческих параллелей выявлена прямая зан пенно: отмечаются частые срыгивания, висимость между длительностью забон реже рвота фонтаном, нарушения кисн левания и выраженностью эзофагита. лотно-основного состояния (НОС) менее Патология желудна выражены, но послеоперационный пен синдром, в той или иной степени выран риод протенает тяжелее из-за медленн женный у 17 % детей. Он проявляется ного восстановления фуннции желудоч рвотой кофейной гущей, желудочными но-нишечного транта.

кровотечениями как до, так и после Выявлена своеобразная взаимосвязь между степенью гипохлоремичесного алналоза, остротой течения заболевания Рис. 18. Пилоростеноз.

и эндоснопичесними находнами. У /з а-отсутствие просвета привратн ника, грубые складки слизистой обон больных отмечалась суб- и декомпенси лочки, пролабирующие в просеет ан рованная форма алналоза с показателя трума;

б - воронкообразное углублен ние на месте привратника, отсутн ми рН 7,5 и избытном оснований от ствие просвета.

до 22. У этих детей отмечено острое течение заболевания с потерей 14-18% массы тела за норотний срок, при эндоснопичесном исследовании выявн лялся терминальный катаральный эзон фагит без нарушения функции кардии.

Нормальные показатели КОС и даже субкомпенсированная форма ацидоза отмечаются при более постепенном нан растании клинических симптомов, нан личии фибринозно-эрозивного эзофагин та и недостаточности кардии.

Развитие алкалоза при пилоростенозе объясняется выраженной гиперсекрен цией желудочного сока за счет постоянн ной ее стимуляции застаивающимися в желудке пищевыми массами. Известно, что у детей после приема пищи уровень хлоридов в крови снижается в большей степени, чем у взрослых, а желудочный сок содержит большее количество кан лия. Поэтому обильная рвота ведет не только к быстрому обезвоживанию, но и к потере с желудочным соком хлорин дов и калия, что является причиной алн калоза. В то же время олигурия при обезвоживании вызывает задержку кислых продуктов обмена веществ, компенсирующих в какой-то степени алн калоз. Таким образом, при врожденном пилоростенозе редко наблюдается гасн трогенная тетания, описанная при стенон зах привратника у взрослых.

Декомпенсированные формы алкалон за проявляются вялостью, адинамией, серой окраской кожи с выраженной мраморностью, тахикардией. Тяжелым осложнением является геморрагический Абдоминальная хирургия у детей операции. При эндоскопическом исслен эндоскопический (эзофагоскопия, во довании у этих детей обнаружены явлен время которой исключаются непроходин ния катарально-геморрагического эзон мость привратника и выявляется несон фагита и катарального антрум-гастрита. стоятельность кардии).

Очевидно, это наиболее частая причина Лечение. Радикальным методом желудочных кровотечений. По данным является операция. С 1912 г. общеприн D.Pelenn и соавт. (1974), у детей с втон нята пилоромиотомия по Фреде - Рам ричным рефлюкс-эзофагитом при пило- штедту.

ростенозе кровотечения встречаются в Предоперационная подготовка в течен 6 раз чаще. ние 1-2 сут проводится при выраженн ных водно-электролитных и метаболичен Мы наблюдали тяжелое желудочно ских нарушениях. Производится коррекн кишечное кровотечение у нескольких ция дегидратации и алкалоза.

больных, поступивших в состоянии ан Обезболивание местное (0,25 % расн гидремического и хлоремического шока твор новокаина) и общее, более рекон при алкалозе (рН 7,60, BE +20) и с ден мендуемое в последнее время.

фицитом массы тела более 30 %.

Накануне вечером ставят очистительн Причиной кровотечения у этих детей, ную клизму, кормление прекращают за кроме того, было диссеминированное 4-6 ч до операции.

внутрисосудистое свертывание (ДВС) Больного унладывают на спину, согрен крови. В патогенезе ДВС-синдрома при вают.

пилоростенозе играют роль развитие Производят верхнюю лапаротомию, нлеточной дегидратации, изменение предпочтительнее поперечный доступ.

концентраций калия, натрия, хлора, резн кие сдвиги КОС, уменьшение К-зависи- После вснрытия брюшины в рану извлен кают с помощью лапчатых пинцетов мых факторов свертывания в связи с желудон, имеющий белесоватый цвет, голоданием.

гипертрофированную стенку. В рану Дифференциальная диагностика при выводят шарообразный, плотный, белен нлассически протекающих формах пи соватый привратник. В бессосудистой лоростеноза не представляет затруднен его зоне проводят продольный разрез, ний.

продолжающийся на стенку желудка, В связи с своевременным поступлен тупо разводят края раны. При этом слин нием детей в стационар за последние зистая оболочка привратника должна по годы ряд симптомов утратил свое знан всей длине пролабировать в рану (рис.

чение. В сомнительных случаях ведун 19). Кровотечение из краев раны остан щим в дифференциальной диагностике навливают. Проверяют целостность слин становятся рентгенологическое исследон зистой оболочки и желудон погружают вание и фиброэзофагогастроскопия.

в брюшную полость. Рану брюшной Нередко приходится проводить дифн стенки послойно ушивают.

ференциальный диагноз между пило Одним из осложнений операции мон ростенозом и халазией кардии. Последн жет быть ранение слизистой оболочки няя чаще отмечается у детей с выран двенадцатиперстной кишки. Поврежден женной энцефалопатией и носит функн ние выявляется при сдавливании стенни циональный характер. Гораздо реже ха желудка и перемещении его содержи лазия связана с врожденным коротким пищеводом или эзофагеальной грыжей.

Основными методами (помимо данных Рис. 19. Пилоротомия по Фреде анамнеза и клиники) дифференциальн Рамштедту.

ной диагностики являются рентгенолон а - рассечение привратника;

б гический (исследование на рефлюкс) и ушивание дефекта слизистой.

Патология желудна Абдоминальная хирургия у детей мого через привратник. При перфоран псии. В начале XX вена лечение заворон ции в нижнем углу раны появляются та у детей сводилось н зондированию пузырьки воздуха, а иногда и содержин желудка, которое нередко заканчиван мое кишки. Обнаруженное отверстие лось летально, и только в 40-х годах зашивают одним-двумя швами в попен появились публикации об успешном речном направлении. Область перфон оперативном лечении [Kidd H.A., 1948].

рационного отверстия закрывают перен Заворот желудка у детей встречается мещенным серозно-мышечным лоскун крайне редко, хотя в последние годы том.

стали появляться публикации, основанн В послеоперационном периоде при ные на 2-3 наблюдениях и более [Дин гладком течении операции кормление митров А. и др., 1978;

Asch M.J., Sherн ребенка начинают через 4-6 ч: дают man N.J., 1977;

I downJ. et al., 1980;

5-10 мл сцеженного грудного молока Sawaguchi S. et. al., 1981]. По данным на каждое кормление с последующим B.C.Cole, SJ.Dickinson (1971), частота зан ежедневным прибавлением 10 мл, с инн ворота желудка у детей встречается не тервалом между нормлениями 2 ч. С так уж редко, лишь в 50 раз реже, чем 5-х суток доза увеличивается до 70 мл, у взрослых. Встречается заворот желудн интервал - до 3 ч, ребенок может быть ка во всех возрастных группах. A.S.Singн приложен н груди. Полную дозу он пон leton в 1940 г. предложил достаточно лучает н 8-9-м сутнам после операции, полную классификацию, различающую когда снимают швы, и ребенок может заворот желудка по виду: 1) органо быть выписан. В первые 4 сут дефицит ансиальный;

2) мезентерино-ансиаль жидкости восполняют внутривенными ный;

3) комбинированный;

по положен капельными инфузиями, ректальным нию: 1) передний;

2) задний;

по степени:

введением (по 30 мл подогретых 5 % 1) полный;

2) неполный;

и, наконец, по раствора глюкозы и изотонического расн течению: 1) острый;

2) хронический твора хлорида натрия в соотношении рецидивирующий.

1:1).

Ряд авторов предлагают отличать зан Если до операции выявлялись эзофан ворот по этиологии: идиопатичесний зан гит, гастрит, кормление начинают через ворот (когда явная причина не обнарун 1 сутки после операции, назначают аль- живается) и заворот при изменении сан магель по /з ч.л. (3 раза в день), масло мого желудка, связанной с изменением шиповника и облепихи (капли), при вын соседних органов и связочного аппан раженной дискинезии пищеварительнон рата.

го транта - но-шпа, церукал, приподнян Органо-аксиальный заворот - поворот тое положение груди и головы. желудка вокруг оси, идущей от кардии Летальность, связанная с пилоросте- к пилорическому отделу. Чаще он бын нозом, по нашим данным, практически вает передним, когда большая кривизн равна нулю. Отдаленные результаты хон на вместе с сальниновой сумкой и попен рошие. речной ободочной кишкой идут кверху по направлению диафрагмы, при этом вознинает перенрут желудна с нарушен Х Заворот желудка нием проходимости как в кардиальном, так и в пилорическом отделе. Заворот Заворот желудка - это поворот вон на 180 и более может привести к нару круг оси, проведенной продольно или поперечно по отношению к его телу.

Первое описание заворота желудка Рис. 20. Заворот желудка.

принадлежит A.Berthi, обнаружившему а - органо-аксиальный;

б - мезен в 1886 г. данную патологию на аутон терико-аксиальный.

Патология желудна Абдоминальная хирургия у детей шению кровообращения в стенне жен клиническая картина малохарантерна, лудна со всеми вытекающими из этого даже после небольшого объема съеденн последствиями. При мезентерико-ак ной пищи у детей создается ощущение сиальном завороте желудон в среднем переполнения желудка. Заболевание отделе перегибается за счет смещения очень напоминает гастрит или язвенную пилоричесного отдела вверх и вправо по болезнь.

направлению н нардии, а последняя Рентгенологически органо-ансиальный опускается;

вознинает перемычка в заворот проявляется резким растяжен среднем отделе и желудон кап бы сон нием желудна. При возможности введен стоит из двух полостей. Нарушается ния бариевой взвеси можно видеть, что естественная моторика и пассаж (рис.

большая кривизна находится выше ман 20).

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации