Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 | -- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф.

ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР Исаков Ю.Ф. и др.

И85 Абдоминальная хирургия у детей: Руководство/ Ю.Ф.Исанов, Э.А.Степанов, Т.В.Ирасовская;

АМН СССР. - М.: Медицина, 1988, 416 с: ил.

ISBN 5-225-00060-6 В руководстве обобщен большой клинический опыт, критин чески оцениваются применявшиеся ранее лечебно-диагностин ческие методы, представлены высокоинформативные схемы диагностических процедур, новые методы лечения, изложены перспективы и пути изучения наиболее сложных заболеваний.

Книга предназначена для хирургов.

,- 4113000000-139 И 1 7 9 8 8 Б Б К 039 (01)-88 ~ 54-5+57.33 ISBN 5-225-00060-6 й Издательство ДМедицина", Москва, 1988 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ 7 ГЛАВА 1 Методы обследования органов брюшной ПОЛОСТИ Семиотика и клинические методы обследования Эндоскопические методы исследования. - Степан нов Э.А., Мостовая С.С. Рентгенорадиологичесние методы исследования - Вон ронцов ЮЛ. ГЛАВА Патология брюшной стенки Грыжа белой линии живота Пупочная грыжа Паховая и пахово-мошоночная грыжа Бедренная грыжа Спигелиева грыжа Поясничная грыжа Врожденные свищи и нисты пупка Полный свищ пупка Неполный свищ пупка Кисты пупка Фунгус пупка, омфалит Фунгус Омфалит Аплазия мышц передней брюшной стенки. - Кондратьн ева Л.М. Гастрошизис. - Кондратьева Л.М. Грыжа пупочного канатика. - Кондратьева Л.М. Вентральная грыжа ГЛАВА Патология диафрагмы Диафрагмальные грыжи Клиничесная нартина Рентгенологичесная нартина Лечение Паралич диафрагмы ГЛАВА Патология желудна Удвоение желудна Пилоростеноз Заворот желудна Острое расширение желудна Халазия нардии Геморрагичесний гастрит Синдром Меллори-Вейса Ожоги желудна Флегмона желудна Язвы желудка и двенадцатиперстной нишни Стрессовые язвы Язвенная болезнь Инородные тела желудочно-нишечного транта :.. ГЛАВА Патология тонной кишки Удвоение тонной нишни Кишечная непроходимость Врожденная нишечная непроходимость Спаечная нишечная непроходимость Инвагинация Функциональная нишечная непроходимость (пан рез нишечнина) Хроническая дуоденальная непроходимость Внутренние грыжи Дивертикул Мекнеля Наружные кишечные свищи Терминальный илеит Мезентериальные кисты Мезаденит ГЛАВА Патология толстой кишки Болезнь Гиршпрунга. -Исанов Ю.Ф., Шумов Н.Д Хронические запоры Удвоение толстой нишни Порони развития илеоценальной области. - Дронов А.Ф.. Неспецифичесний язвенный нолит Колит Крона Острый аппендицит. - Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Аппендикулярный Инфильтрат Поддиафрагмальный абсцесс Аппендикулярный перитонит Острый аппендицит у новорожденных Криптогенный перитонит Перитонит у новорожденных. - Нобзева Т.Н. Хилоперитонеум Заболевания сальника Абдоминальная форма псевдотуберкулеза ГЛАВА Патология поджелудочной железы Пороки развития Кисты Острый панкреатит Хронический панкреатит ГЛАВА Патология печени и желчных путей. Нрасовсная Т.В., Анопян В.Г. Пороки развития желчевыводящих путей Аномалии желчного пузыря и желчных протоков Аномалии пузырного протока Атрезия желчных протоков Киста общего желчного протока Абсцессы печени Острый холецистит Хронический холецистит Портальная гипертензия Хронический гепатит Цирроз Внепеченочная форма портальной гипертензии.. ГЛАВА Патология селезенки Аномалии развития Кисты Абсцессы Тромбоцитопеническая пурпура Гемолитические анемии Болезнь Гоше ГЛАВА Заболевания гениталий у девочек. Тумилович Л. Г. Порони развития Альгодисменорея Воспалительные заболевания Апопленсия яичнина ГЛАВА Повреждения. - Нузнечихин ЕЛ. Повреждения передней брюшной стенни Повреждения селезенни Повреждения печени Повреждения поджелудочной железы Повреждения желудна и нишечнина Травма органов брюшной полости у новорожденных... ГЛАВА Опухоли. - Исанов Ю. Ф., Ясонов А.В. Опухоли брюшной стенни Опухоли желудна и нишечнина Опухоли печени Опухоли поджелудочной железы Опухоли селезенни Опухоли яичнинов. - Тумилович Л.Г., Ясонов А.В. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРЕДИСЛОВИЕ Заболевания органов брюшной полон этот раздел представлен достаточно сти в детской хирургической практике подробно. Современная анестезиология занимают одно из первых мест. Многие и интенсивная терапия, вопросы котон из них требуют неотложной диагностики рой постоянно разрабатываются в клин и лечения.

нике, позволили заметно расширить Настоящая монография объединяет в возможности ранней хирургической одной работе результаты многочисленн коррекции пороков развития органов ных исследований в области абдомин брюшной полости, выполнять сложные нальной хирургии. Читатель, вероятно, органосохраняющие операции, успешно обратит внимание на некоторую неравн выхаживать детей с тяжелыми острыми номерность, неоднотипность написания и осложненными процессами в брюшн разделов. В одних разделах больше ной полости.

внимания уделено особенностям патон В книгу введены некоторые общие генеза, в других - оперативной технике, вопросы диагностики заболеваний орган в третьих - расширен раздел, касаюн нов брюшной полости у детей. Хирургия щийся применения современных метон желудочно-кишечного тракта уже нен дов исследования. Это объясняется, с мыслима без эндоскопичесних исследон одной стороны, научными поисками и ваний, позволяющих быстро ориентирон разработками последних лет нашей клин ваться в экстренных ситуациях, точно ники и естественным желанием авторов локализовать очаг поражения. Соврен поделиться результатами этих исследон менная эндоскопическая техника пон ваний. С другой стороны, внедрение в зволяет не только диагностировать, но и клинику цитохимических, микробиолон излечивать ряд заболеваний. Она нахон гических и радиоизотопных методов, дит применение у детей всех возрастн широкая возможность экспериментальн ных периодов, начиная с новорожденн ных исследований позволили углубить ных.

наши знания в области патогенеза ряда Экстренная хирургия брюшной полон заболеваний.

сти обогатилась таким методом диан Примером может служить раздел, гностики, как лапароскопия, позволяюн посвященный меганолон у детей, где щим в трудных случаях решать вопрос патогенез, определение уровня поражен в пользу операции или исключать нан ния толстой кишки, изучение ее функн прасные лапаротомии.

ции представлены достаточно подробно.

Разделы хирургической гепатологии и Данные, посвященные изучению патоген детской гинекологии написаны сон нетических механизмов функциональн вместно с В.Г.Анопяном и Л.Г.Тумило ных видов кишечной непроходимости, вич, располагающими большим опытом позволили обосновать и предложить в этих областях. Авторы надеются, что хирургам рациональную лечебную такн ДАбдоминальная хирургия у детей" нан тику.

йдет своего читателя среди детских В последние годы клиника много внин хирургов, хирургов общего профиля, мания уделяла лечению новорожденн врачей скорой помощи, педиатров и ных и детей раннего возраста, поэтому послужит на пользу нашим пациентам.

Авторы ГЛАВА I Методы обследования органов брюшной полости Х Семиотика и клинические методы обследования Диагностика заболеваний органов раст (в часах и днях), когда появился брюшной полости подразделяется на симптом, может подсказать вид и урон три составные части: вень непроходимости пищеварительнон 1) семиотику, т.е. происхождение и го тракта. Так, появление застойной значимость различных симптомов и рвоты с первых часов жизни говорит о синдромов, 2) методы исследования высокой непроходимости, которая больного, 3) собственно диагностику, сформировалась уже внутриутробно.

т.е. заключение о характере патологин Чем ниже уровень непроходимости, тем ческих процессов, выявленных с пон позже появляется рвота застойного мощью диагностических приемов. характера. В понятие Дзастойная рвота" входят следующие характеристики: 1) Симптомы заболевания в соответстн количество рвотных масс, превышаюн вии с методами, которыми они вын щее объем однократно принятой пищи, являются, бывают субъективными и 2) в рвотных массах пища, частично объективными. Роль их в детской подвергшаяся воздействию желудочнон хирургической практике неоднозначна.

го и панкреатического соков, имеет Чем младше ребенок, тем затруднин кислый запах, 3) более или менее выран тельнее выявление субъективных симпн женная примесь к рвотным массам томов. Особенно это касается отдельн желчи, слизи или зелени. При непрохон ных признаков симптома. Например, у димости выше большого дуоденального ребенка до 3 лет трудно выяснить не соска этих примесей не бывает.

только характер болей в животе, но и их интенсивность, локализацию, иррадиан Появление рвоты Дфонтаном" с 3-4-й цию. Чаще всего приходится довольн недели жизни ребенка характерно для ствоваться лишь констатацией того или пилоростеноза. Странгуляционная нен иного симптома или выявлением его проходимость, вызванная незавершенн эквивалентов (по поведению ребенка, ным поворотом кишечника, и острое положению в постели во время сна и развитие рвоты характерны для новон т.д.). При заболеваниях органов брюшн рожденного в возрасте 4-6 сут.

ной полости наиболее важны для диан Рефлекторная рвота может возникн гностики рвота и нарушение отделения нуть при болевом приступе в ранней кала, при этом несомненное значение стадии воспаления или непроходимости имеют такие признаки этих симптомов, нишечника. Для оценки этого симптома как время возникновения, частота пон очень важна его динамика. Нарастание вторных эпизодов, характер рвотных признаков (учащение, появление патолон или каловых масс.

гических примесей) свидетельствует о прогрессировании непроходимости, разн Рвота характерна для многих абдомин витии такой ее стадии, когда рефлекторн нальных заболеваний. Однако сама по ная рвота сменяется застойной в рен себе рвота не позволяет разобраться в зультате развития кишечного стаза.

причине ее возникновения. Особенно Такая стадийность рвоты характерна это относится к новорожденным. Возн Методы обследования органов брюшной полости для инвагинации, ногда сначала в рен деляется практически не переваренная зультате странгуляции и болевого синн пища.

дрома рвота носит рефлекторный хан При диагностике заболеваний органов рактер, а к концу первых суток при нан брюшной полости придается большое растании явлений механической непрон значение оценке характера стула.

ходимости рвота становится застойной, Для периода новорожденности важны с примесью желчи и зелени. даже минимальные отклонения от При желудочных кровотечениях нормы. Задержка отхождения мекония вследствие взаимодействия гемоглобин более чем на сутки после рождения, изн на с соляной кислотой образуется солян менения количества, окраски и качества нокислый гематин и рвотные массы мекония могут свидетельствовать о приобретают вид кофейной гущи. Нан врожденной нишечной непроходимости.

личие в рвотных массах свежей крови Примесь крови в кале на фоне выран или кровяных сгустков указывает на женного пареза кишечника у новорожн остроту и массивность кровотечения. денного наблюдается чаще всего при Для новорожденных и грудных детей некротическом энтероколите или инн характерно преобладание функциональн фаркте кишечника.

ных нарушений, объясняющих частоту По окраске и характеру каловых масс рвоты в этом возрасте. У детей раннего можно судить об уровне поражения возраста ритмическая функция пищен кишечника и интенсивности кровотечен варительного тракта в силу анатомо- ния.

физиологических особенностей ее ценн При кровотечениях из язв, локализуюн тральной регуляции и строения отдельн щихся в верхних отделах желудочно ных фрагментов легко нарушается.

кишечного тракта, кал дегтеобразный Страдает равновесие между ее перин (мелена);

при кровотечениях из деверти стальтикой и антиперистальтикой на кула Мекнеля кал напоминает вишневое одном из участков пищеварительного желе, причем как в первом, тан и во тракта. Возникновению рвоты способн втором случае нет нормально сформин ствуют особенности функции кардиальн рованного кала. Кровотечение из толн ного отдела желудка: еще не выражен стой кишки характеризуется примесью угол Гиса и клапан Губарева, недоразн алой крови н каловым массам или виты мышечные слои кардиального кровь появляется в конце дефекации.

отдела и в области дна, легко нарушаетн Чем интенсивнее кровотечение, тем ся механизм, координирующий перин отхождение каловых масс происходит стальтику пищевода и деятельность чаще, а кровь в них менее изменена.

всех сфинктеров. Необходима тщательн В практике детской хирургии часто ная оценка отдельных нюансов этого прибегают к ректальному исследован симптома, чтобы вычленить хирургичен нию. Отсутствие содержимого на фоне скую патологию из многообразия друн соответствующей клиники чаще всего гих заболеваний, сопровождающихся говорит о нишечной непроходимости. С рвотой.

помощью этого исследования можно Следует дифференцировать рвоту от определить и характер кала, наличие регургитации: последняя нередко набн патологических примесей, прощупать людается у детей вследствие органин объемные образования в области малон ческой или функциональной несостоян го таза, выявить локализацию болей.

тельности нардиоэзофагеальной зоны.

При заболеваниях брюшной полости При регургитации в содержимом нин некоторые симптомы, имеющие общее когда не бывает примеси желчи, желун происхождение, сочетаются друг с друн дочной слизи с кислым запахом;

вын гом. Подобные сочетания генетически Абдоминальная хирургии у детей связанных между собой симптомов Осмотр больного начинается с оценн носят название синдромов. Некоторые ки общего состояния и самочувствия.

синдромы имеют наследственно обусн Интоксикация организма при острых ловленный характер (синдром Петца- процессах в брюшной полости проявлян Егерса, Видемана-Беквита и т.д.), другие ется вялостью, адинамией, снижением могут встречаться при приобретенных физиологических рефлексов (если речь болезнях. Тан, синдром портальной идет о новорожденных), бледностью гипертензии у детей наблюдается при кожных покровов, их серым оттенком, циррозе печени, пороках развития и мраморностью, которые свидетельн тромбозах портальной вены, опухолях ствуют об особенно тяжелой интоксикан брюшной полости. ции.

Осмотр следует начать с кожи и слин Ряд симптомов имеют очень сходные зистых оболочек. Цвет ножных покрон признаки при самых разных заболеван вов, наличие высыпаний, кровоизлиян ниях. В детском возрасте очень важно ний, гнойничковых элементов позвон выявление особенностей, нюансов ляют составить предварительный план симптома и их сочетаний. Так, при крон дальнейшего обследования и проведен вотечениях из желудочно-кишечного ния дифференциально-диагностических тракта важно учитывать возраст (от нен приемов. Обложенность, сухость языка скольких часов и дней жизни ребенка), отражают состояние пищеварительной в котором этот симптом появился вперн системы, степень обезвоживания. Слен вые, вид и количество крови в рвотных дует обращать внимание на состояние массах, в стуле и т. д.

периферических лимфоузлов, особенно У новорожденных этот симптом чаще если есть основания заподозрить опун встречается при геморрагическом диан холевый процесс.

тезе, в грудном возрасте - при инвагин нации или изъязвлении слизистой обон При осмотре живота обращается внин лочки дивертикула Меккеля, в возрасте мание на его форму. Равномерное увен 5-7 лет - при внепеченочной форме личение характерно для болезни Гирш портальной гипертензии, у подростков прунга, для опухолей, занимающих причиной кровотечений может быть большую часть брюшной полости или язвенная болезнь желудка и двенадци- забрюшинного пространства, наличия типерстной кишки. Появление алой крон асцита.

ви из прямой кишки в конце акта дефен Выраженная дряблость передней каций характерно для ювенильных пон брюшной стенки в сочетании с липов прямой кишки. мочевым синдромом характерна для синдрома Prune Belly (Дсливовый жин Симптомы, выявляемые при осмотре, вот"). В этих случаях показано тщан пальпации, перкуссии, несмотря на тельное урологическое обследование.

прогресс современной медицинской Расширение подкожных вен вокруг пупн диагностической техники, не потеряли ка (Дголова медузы") свидетельствует о своего главенствующего положения.

портальной гипертензии, выявление Ибо только данные, полученные при шума при ауснультации в этой области первом осмотре ребенка, расспросе рон указывает на высокую степень портальн дителей, дают возможность наметить ной гипертензии (синдром Нрювелье план применения более сложных диан Баумгартена). Расширение вен нижней гностических процедур.

трети передней брюшной стенки Чем меньше ребенок, тем сложнее их выявляется при тромбозе подвздошной проведение, тем чаще результаты его вены.

зависят от тщательности и методичнон сти клинического обследования. Участие в акте дыхания брюшной Методы обследования органов брюшной полости ней брюшной стенки, степень перен стенни, кан правило, говорит против растяжения ее при вздутии кишечника тяжелых острых воспалительных прон (разлитом или локальном), и глубокую, цессов в брюшной полости. Однано у скользящую методическую пальпацию грудных детей и новорожденных выран по Образцову-Стражеско.

женность этого симптома относительна При пальпации опухоли важно вын из-за поверхностного и частого дыхан яснить, откуда она исходит: из брюшн ния, особенно у тяжелобольных, даже ной стенки, органов брюшной полости при локализации патологичесного прон или забрюшинного пространства. Для цесса вне брюшной полости. У старших исключения опухолей передней брюшн детей при перитоните и парезах кишечн ной стенки необходимо напрячь ника 11-111 степени передняя брюшная мышцы, для чего больному предлагают стенка в акте дыхания не участвует. Акн согнуть голову, прижать подбородок к тивное надувание живота (симптом Рон туловищу или немного приподняться на занова) невозможно при острых прон локтях. При этом опухоли брюшной цессах в брюшной полости.

стенки не исчезают, не смещаются.

Перкуссия живота определяет выпот в Забрюшинные опухоли располагаются брюшной полости: притупление, верхняя глубже, имеют широкое основание и не граница которого имеет вид идущей пон определяются при сокращении передн перечно выгнутой или вогнутой линии них мышц живота. Опухоли тонкой кишн соответственно в горизонтальном и верн ки и сальника легче смещаются, чем тикальном положении больного. Перн опухоли толстой кишки, особенно легко куссия живота, отлогих его частей, смещаются опухоли, имеющие ножку выявляющая изменение звука (от тимн (кисты).

панита до тупости), также указывает на выпот. Высокий тимпанит на ограниченн Важное значение при обследовании ном пространстве (симптом Валя) в сон приобретает выявление симптомов, хан четании с другими симптомами свиден рактерных для острых процессов в тельствует о кишечной непроходимости. брюшной полости. Описано более Боль при постукивании по реберной симптомов, харантерных для острого дуге (симптом Ортнера) характерна для аппендицита, хотя в практической деян заболеваний печени и желчевыводящей тельности используется лишь небольн системы. шая их часть.

Определение печеночной тупости В педиатрической практике особенно имеет большое диагностическое значен важно с помощью пальпации опреден ние: в случае релаксации диафрагмы лить усиление или появление болезненн невозможно определить край печени;

ности в правой подвздошной области и при перфорации полого органа исчезает пассивной мышечной защиты, вознин притупление. кающей помимо воли ребенка. Необхон Для определения асцита предложен димо отличать пассивное напряжение метод ундуляции: одну руку исследуюн от антивного, которое может быть рен щий прикладывает с одной стороны зультатом как негативного отношения брюшной стенки, другой рукой произвон ребенка к обследованию (беспокойство, дит отрывистый толчок с противопон плач), так и сознательным щажением ложной стороны, нуда при асците правой подвздошной области из-за распространяется волнообразное двин болезненности, возникшей при пальпан жение. ции. Активное напряжение мышц, связанное с болью, необходимо также Пальпацию живота подразделяют на принимать во внимание.

поверхностную, с помощью которой выявляется напряжение мышц передн Из всего многообразия симптомов Абдоминальная хирургия у детей для диагностики острого аппендицита в пищеварительного тракта у детей очень практической медицине используют тонкая, нежная, богатая сосудами;

чаще других симптомы Щеткина-Блюм- мышечная и эластическая ткани разн берга, Воскресенского, Ровзинга, Сит- виты слабо. Слизистая оболочка легко ковского наряду с определением болезн ранима при минимальной травме ненной точки. Однако у детей до 3 лет эндоскопом.

все указанные симптомы в силу ряда Средняя длина пищевода у новорожн обстоятельств (отсутствие контакта с денного составляет 10 см, у детей 1-го врачом, неадекватность реакций и т.д.) года жизни - 12 см, 5 лет - 16 см, могут оказаться как ложноположитель лет - 18 см, 15 лет - 19 см. Диаметр ными, так и ложноотрицательными.

пищевода новорожденного - 5-8 мм, Таким образом, анализ оценки этих толщина стенки - 0,2 мм. Анатомичен симптомов при остром аппендиците в ские сужения пищевода у детей раннего этом возрасте и способы их выявления возраста выражены слабо: самое узкое имеют особое значение и будут детальн - верхнее сужение, расположенное на но разобраны в соответствующем разн уровне прохождения пищевода через деле.

диафрагмальное отверстие сужение выражено менее значительно;

сужение Х Эндоскопические на уровне бифуркации трахеи у детей методы исследования непостоянно. Внутренняя поверхность Они имеют ведущее значение в диан пищевода у новорожденных гладкая.

гностике хирургических заболеваний Слизистая оболочка и подслизистый органов брюшной полости. Широкое слой богаты кровеносными сосудами.

распространение получили фиброэндо- Мышечные слои выражены слабо. И скопия верхних отделов пищеварительн 2-2 1/г годам жизни появляется отчетн ного тракта, колоноскопия, эндоскопин ливая складчатость слизистой оболочки.

ческая ретроградная панкреатохолан Желудок у новорожденного имеет гиография (ЭРПХГ), лапароскопия. Сон длину около 5 см, ширину - 3 см, временные модели эндоскопов пон средняя физиологическая емкость сон зволяют применять эти виды исследон ставляет 7-14 мл, но через неделю ваний у детей всех возрастных групп, его емкость увеличивается до 70- включая новорожденных. Однако исн мл. В возрасте 4-7 лет происходит медн пользование эндоскопических методов ленное увеличение желудка, после 7 лет только с диагностической целью не наступает период быстрого его роста.

удовлетворяет требованиям специалисн Желудок у новорожденного еще не тов. Большое практическое значение сформирован: дно, кардиальный и приобрели различные способы операн пилоричесний отделы выражены слабо.

тивной и лечебной эндоскопии: удален Рост и формирование желудка происн ние полипов из желудка и толстой кишн ходят в определенной последовательн ки;

остановка кровотечений с применен ности: вначале к 2-3-му месяцу жизни нием диатермокоагуляции, пленкообран ребенка выделяется пилорическая зующих препаратов, медицинского клея, часть, к 4-6-му месяцу она становится лазерного излучения;

местное введение относительно оформленной. Область лекарственных веществ при язвенном дна желудка определяется только к поражении пищеварительного тракта и мес. Вследствие слабого развития мын некоторые другие методики.

шечного кольца в кардиальном отделе у новорожденных довольно часто наблюн Анатомические особенности пищен дается забрасывание содержимого жен варительного тракта у детей с позин лудка в пищевод. Формирование кар ций эндоскопии. Слизистая оболочка Методы обследования органов брюшной полости среднюю линию. Длинная брыжейка диального отдела желудка завершается сигмовидной кишки может сохраняться у лишь к 8 годам. Слизистая оболочка детей до старшего возраста, а иногда желудка новорожденного относительно встречается и у взрослых. При переходе толстая, с небольшим количеством сигмовидной кишки в прямую отмен складок, подслизистый слой богат крон чается участок сужения просвета. Гау веносными сосудами, мышечная обон страция сигмовидной кишки меньше лочка развита слабо.

выражена, чем в нисходящем отделе Длина двенадцатиперстной кишки у толстой кишки. Прямая кишка чаще новорожденных составляет 7,5-10 см.

располагается по средней линии, стенки У детей первых лет жизни она имеет ее очень тонкие, слизистая оболочка преимущественно кольцевидную или более нежная, легко ранимая.

П-образную форму. Условно в двенадн цатиперстной кишке выделяют 4 части:

Эндоскопы. Инструменты. Большое верхнюю горизонтальную, нисходящую, значение для успешного проведения нижнюю горизонтальную и восходян эндоскопического исследования имеет щую. На задневнутренней поверхности правильный выбор эндоскопа с учетом нисходящей части кишки располагается анатомо-топографических особенностей большой дуоденальный, или фатеров, пищеварительного тракта, возраста рен сосочек.

бенка, целей исследования.

Толстая кишка у ребенка имеет отнон Для исследования верхних отделов сительно большую длину, чем у пищеварительного тракта оптимальнын взрослых. Проекция слепой кишки расн ми являются педиатрические модели положена несколько выше. С ростом фиброэндоскопов с торцовым располон ребенка происходит опущение слепой жением оптики, лишь для выполнения кишки и развитие восходящего отдела ретроградной эндоскопической пан толстой кишки. Правый изгиб ободочн креатохолангиографии необходим ной кишки у детей грудного возраста эндоскоп с боковым расположением располагается ниже, чем у взрослых (с оптики. У новорожденных и детей до ростом ребенка она поднимается), у мес для исследования верхних отделов детей он более выражен и затрудняет пищеварительного тракта применяются:

прохождение этой зоны колоноскопом.

гастроинтестинальный эндоскоп GIF-XP Поперечная ободочная кишка значин (диаметр 7 мм) и бронхоскоп BF-ВзР тельно провисает, так как имеет длинн (диаметр 5,6 мм) фирмы ДОлимпас" ную собственную брыжейку, что объясн (Япония). Для обследования детей в няется более быстрым ростом ее по возрасте от 6 мес до 15 лет можно сравнению с увеличением объема использовать гастроинтестинальный брюшной полости. Значительная подн эндоскоп GIF-Рз (диаметр 9 мм) фирмы вижность поперечной ободочной кишки ДОлимпас" и панэндоскоп АС-Р (диан также объясняется ее длинной брыжейн метр 10 мм) фирмы ДАСМ" (США). Для кой. Левый изгиб ободочной кишки расн выполнения ЭРПХГ применяются дуо положен выше печеночного, в этом деноскоп IF-B4 (диаметр 11 мм) фирмы участке может встречаться дополнин ДОлимпас".

тельная петля, что также затрудняет Для нолоноскопии у детей раннего проведение колоноскопа. Нисходящая возраста используется педиатрический кишна имеет меньший диаметр и мелн колоноскоп фирмы ДОлимпас" с диан кую гаустрацию. Длинная брыжейка метром 11 мм. У детей старше 3 лет сигмовидной кишки способствует обран можно применять модели, предназнан зованию множества изгибов и перемен ченные для обследования взрослых щению кишки вправо далеко за пациентов. Для осмотра прямой кишки Абдоминальная хирургия у детей и дистального отдела сигмовидной киш- мозгового кровообращения и клиничен ни используются педиатрические моден ские признаки перфорации полого орган ли жестких ректороманоскопов ленинн на.

градского завода ДКрасногвардеец". ЭРПХГ выполняется по следующим Для лапароскопии у детей наиболее показаниям: 1) при гепатите для устан широко используются лапароскопы новления его причины и выяснения отечественных конструкций (ВНИИМП), состояния желчевыводящих путей в выпускаемые заводом ДКрасногварн случаях неинформативности обычных деец", а также педиатрические модели методов исследования (пероральнои лапароскопов ГДР с приставкой ДМикн холецистографии, внутривенной холан рома", фирмы ДШторц" (ФРГ), ДОлим- гиографии);

2) при холецистите, если пас". сомнительны данные обычного рент геноконтрастного исследования;

3) Показания и противопоказания к при подозрении на опухоль или кисту использованию эндоскопических мен поджелудочной железы.

тодов исследования у детей. Планон вые исследования верхних отделов Противопоказаниями к ЭРПХГ служат пищеварительного тракта следует прон острый панкреатит и холецистит, при водить в следующих случаях: 1) при пон которых выполнение исследования мон роках развития, заболеваниях и опун жет привести к прогрессированию восн холях пищевода, желудка, двенадцатин палительного процесса.

перстной кишки, желчевыводящих пун Показаниями к плановой колоноско тей и поджелудочной железы;

2) при пии служат подозрения на порок развин рецидивирующем болевом абдоминальн тия, приобретенные заболевания и опун ном синдроме с целью дифференциальн холи толстой кишки. Экстренные коло ной диагностики;

3) при рвоте и желу- носкопии проводят при заболеваниях, дочно-пищеводном рефлюксе у новон сопровождающихся интенсивным толн рожденных и детей раннего возраста. стокишечным кровотечением, а также Эндоскопические процедуры выполн для удаления инородных тел.

няют после рентгенологического обслен Колоноскопия противопоказана при дования с контрастным веществом.

тяжелых формах неспецифического Срочные эндоскопические исследован язвенного колита (особенно у новорожн ния показаны: 1) при острых кровотечен денных с некротическим язвенным ниях из верхних отделов пищеварительн колитом), а также при подозрении на ного тракта для выявления источника перфорацию полого органа и перитонит.

кровотечения и выполнения манипулян Плановые эндоскопические исследон ций, преследующих гемостатический вания толстой кишки, как и верхних эффект;

2) при пороках развития пищен отделов пищеварительного тракта, прон вода, желудка и двенадцатиперстной водят после рентгенологического исслен кишки у новорожденных, сопровожн дования с контрастным веществом дающихся симптомами высокой кишечн (ирригографии).

ной непроходимости;

3) для удаления Лапароскопия показана: 1) при острых инородних тел верхних отделов пищен хирургических заболеваниях органов варительного тракта. брюшной полости, протекающих с атин пичными клиническими проявлениями, Фиброэндоскопические исследования затрудняющими установление диагноза;

верхних отделов пищеварительного 2) при закрытой травме живота с пон тракта практически не имеют абсолютн дозрением на повреждение органов ных противопоказаний, относительные брюшной полости;

3) при подозрении на составляют сердечно-легочная недостан опухолевое поражение органов брюш точность III степени, острые нарушения Методы обследовании органов брюшной полости боливания при эзофагогастродуодено нои полости для установления локализан скопии зависит прежде всего от возн ции и возможности метастазирования;

раста ребенна, его общего состояния и 4) при хроничесних рецидивирующих цели исследования.

болях в животе неясного генеза с целью Эндоскопические исследования верхн дифференциальной диагностики;

5) при них отделов пищеварительного тракта у гепатите с целью установления причины, новорожденных и детей первых 3 мес проведения прицельной биопсии печени жизни проводят без обезболивания;

у и других диагностических манипуляций;

детей старше 7 лет, как правило, достан 6) при гермафродитизме для установлен точно местной анестезии. В возрасте от ния пола;

7) при различных формах 3 мес до 7 лет целесообразно провон кишечной непроходимости для диагнон дить исследования под общим обезбон стики, контроля дезинвагинации и расн ливанием, оптимальным вариантом сечения единичных спаек с целью восн является назофарингеальный комбинин становления пассажа по кишечнику.

рованный фторотано-закисно-кислород Противопоказания к лапароскопии ный наркоз. Показанием к эндотра разделяются на общие и местные. И хеальному наркозу независимо от возн общим относятся крайне тяжелое обн раста служит тяжелое общее состояние щее состояние больного, выраженная в до- и послеоперационном периоде, а сердечно-легочная недостаточность, нан также предполагаемая значительная рушение гемокоагуляции. И местным продолжительность эндоскопического - выраженные спайки органов брюшной исследования [Исаков Ю.Ф. и др., 1980;

полости с передней брюшной стенкой, а Мостовая С.С., 1980;

Ament M. et. al., также свищ передней брюшной стенки.

1977].

Подготовка, премедикация, анестен зия. Объем мероприятий, входящих в У детей всех возрастных групп ЭРПХГ комплекс подготовки к эндоскопии, выполняется под общим обезболиван определяется целью и задачей исследон нием.

вания, предполагаемой патологией, возн растом и общим состоянием ребенка.

Подготовка к исследованию пищевон Рис. 1. Привратник у новорожден ного (в норме).

да, желудка, двенадцатиперстной кишн ки заключается только в отказе от кормления ребенка в течение 6-8 ч пен ред манипуляцией. При острых массивн ных кровотечениях предварительно тщательно промывают желудок холодн ной водой для удаления кровяных сгустков и создания условий для полнон ценного осмотра.

Премедикация проводится путем ввен дения возрастной дозы 0,1 % раствора атропина за 30 мин до исследования.

При подозрении на заболевание кар диальной зоны премедикацию не прон водят в связи с нежелательным релак сирующим влиянием атропина на кар диоэзофагеальный сфинктер [Исаков Ю.Ф. и др., 1980].

Выбор оптимального варианта обезн Абдоминальна хирургия у детей 0,1 % раствора атропина в возрастной дозировке. Лапароскопия у детей выполняется под общим обезболиван нием, оптимальным вариантом котон рого является эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов, особенно у детей раннего возраста [Окун лов А.Б., 1969;

Долецкий С.Я., 1970;

Lu cian В., 1977;

Buldersky M., 1979].

Особенности эндоскопических исн следований у детей. Техника исследон вания верхних отделов пищеварительнон го тракта у детей не отличается от такон вой у взрослых пациентов, следует лишь подчеркнуть необходимость очень остон рожного введения эндоскопа под пон стоянным визуальным контролем, так как велика опасность повреждения Рис. 2. Кардия у новорожденного (в нежной и тонкой слизистой оболочки норме).

пищевода, желудка и двенадцатиперстн ной кишки [Васильев Ю.В., Лукашева Т.В., 1972;

Исаков Ю.Ф. и др., 1977;

Buldersky M., 1979].

Проведение колоноснопии требует спициальной подготовки желудочно- Исследование верхних отделов пищен кишечного тракта. Накануне исследован варительного тракта следует начинать с ния днем ребенку дают внутрь 25-30 осмотра слизистой оболочки пищевода.

мл касторового масла, вечером ставят Вход в пищевод имеет вид сомкнутой две высокие очистительные клизмы с щели, легко раскрывающейся при ин интервалом в 1 ч. Утром в день исслен суффляции воздуха. Продвижению дования ставят также две очистительн фиброскопа по пищеводу должна предн ные клизмы с часовым интервалом, шествовать инсуффляция. Слизистая последнюю нлизму желательно сделать оболочка пищевода бледно-розового за час до колоноснопии. Исследование цвета, блестящая, с несколько сглаженн проводят натощак. Премединация зан ными продольными складками. Чем ключается в введении за 30 мин до исн младше ребенок, тем менее выражены следования 0,1 % раствора промедола и складки пищевода. В грудном отделе 0, 1% раствора атропина в возрастной пищевод округлой формы, слизистая дозировке. Фиброколоноскопия у детей оболочка гладкая. При переходе груднон выполняется под общим обезболиван го отдела в брюшной (в месте прохожн нием, как правило, под масочным фто- дения пищеводом отверстия в диафрагн ротано-закисно-кислородным наркозом ме) у детей старшего возраста отмен [Долецкий С. Я., Сурикова О. А., 1980;

чается кольцевидное сдавление извне и Schwaiger С. et al., 1979]. небольшое расширение пищевода над ним. Брюшной отдел пищевода имеет Лапароскопия относится к оперативн вид цилиндрической воронки, дном ным вмешательствам;

к этому исследон которой является кардия. В норме карн ванию готовят нак к полостной операн дия имеет вид плотно сомкнутой розетн ции. Премединация проводится за ки с правильными симметричными мин до исследования внутримышечным складками. При инсуффляции кардия введением 1 % раствора промедола и Методы обследования органов брюшной полости раскрывается, при этом отчетливо видн выраженными в верхней и нижней на граница слизистой оболочки пищевон горизонтальных ветвях. На внутренней да и желудка, имеющая вид зубчатой стенке нисходящей ветви двенадцатин линии (с разной высотой зубцов) у ден перстной кишки хорошо виден большой тей старшей возрастной группы и плавн сосочек, располагающийся на вершине но изогнутой линии у детей первого гон продольной складки. Слизистая оболочн да жизни. Слизистая оболочка пищевон ка большого дуоденального сосочка да в зоне перехода приобретает белесон ярко-розовая, на верхушке его видно ватый оттенок, что подчеркивает более отверстие желчного и панкреатического яркую, блестящую слизистую оболочку протоков. После осмотра нисходящей желудка (рис.1.). При осмотре слизистой ветви двенадцатиперстной кишки прин оболочки желудка следует придержин ступают к осмотру нижней горизонтальн ваться определенной последовательнон ной, затем восходящей ветви. Переход в сти. Исследование начинают с малой тощую кишку определяется по резкому кривизны субкардиального отдела с изгибу и уплощенности, а также по прилегающими к нему передней и задн высоким, соприкасающимся своими ней стенками, осматривают большую верхушками складкам слизистой обон кривизну, дно желудка. Затем следует лочки и энергичной перистальтике.

обзор тела и угла желудка. Угол желудн При хирургических заболеваниях пин ка у детей имеет вид полукруглой арки, щевода и желудка, кроме прямой эзо соединяющей нижние отделы передней фагогастродуоденоскопии, широко прин и задней стенок желудка. Слизистая меняют и ретроградную гастроэзофа оболочка субкардиального отдела блесн госкопию - весьма ценный дополнин тящая, розовая, гладкая, в области дна тельный метод исследования. Проведен желудка появляются невысокие прон ние ретроградной гастроскопии через дольные складки. Полость желудка гастростому показано при рубцовых имеет овальную форму, на передней и сужениях пищевода, а также после эзо задней стенках складки слабо выражен фагопластини в ближайшем послеоперан ны, имеют неправильную форму. На ционном периоде с целью контроля и большой кризизне складки четкие, диагностики осложнений. Ретроградную имеют вид длинных параллельных валин гастроэзофагоскопию выполняют фибн ков. По направлению к антральному отн роскопом с небольшим диаметром ( делу количество и высота складок мм) и торцовым расположением оптин уменьшаются, в антральном отделе ки. Исследование проводят под общим складки сглажены. Антрум выглядит обезболиванием, в положении ребенка как усеченный конус, вершиной котон на спине. Фиброскоп вводят через гастн рого является привратник. Вид привратн ростому в полость желудка, первонан ника зависит от тонуса мышц и степени чально осуществляют обзорный осмотр.

расправления воздухом. Иак правило, у Для удобства осмотра антрального детей привратник представлен круглым отдела желудка и привратника больного или овальным отверстием (рис. 2). Лукон поворачивают на левый бок, затем прин вица двенадцатиперстной кишки имеет дают исходное положение, фиброскоп овальную форму, слизистая оболочка ее подтягивают из желудка до гастросто светло-розовая, бархатистая, гладкая. мического канала. Дистальный конец Осмотр всей двенадцатиперстной кишн эндоскопа изгибается кверху, продвин ки у детей не представляет трудностей, гается по направлению к средней линии слизистая оболочка в постбульбарных живота и вверх, вскоре в поле зрения отделах бледно-розовая, с правильными появляется кардия. Дистальный отдел циркулярными складками, наиболее аппарата несколько распрямляется и 2 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей фиброскоп легко входит в пищевод. При шприцем осуществляют под рентгено исследовании большое внимание уден телевизионным наблюдением за пран ляют оценке функционального состоян вильностью и интенсивностью заполнен ния кардии, что особенно важно при ния панкреатических и желчевыводян дифференциации стенозов пищевода щих путей. Обычно сначала заполняется различной этиологии (рефлюксных, вирсунгов проток, а затем общий желчн врожденных, послеожоговых).

ный проток, внутрипеченочные протоки Интраоперационную эндоскопию прон и желчный пузырь. Для селективного водят с целью получения информации, контрастирования билиарного тракта которая может повлиять на ход операн катетер следует вводить в устье больн ции (при ангиоматозном поражении жен шого дуоденального сосочка в косом лудочно-кишечного тракта и пр.), или восходящем направлении и глубоко для контроля выполненной интраопера проводить его в ампулу. При выполнен ционной манипуляции (например, во нии исследования, кроме рентгенотеле время интраоперационного бужирова визионного наблюдения, проводится ния - для наблюдения за разрывом рубн рентгенография. После ЭРПХГ в течение цов пищевода). Интраоперационное исн 1-2 дней надо следить за уровнем следование проводят в положении диастазы мочи, так как изредка возн больного, необходимом для оперативн можно возникновение диастазурии. У ного вмешательства. Техника интраопе детей ЭРПХГ является достаточно рационной эндоскопии не имеет сун сложным исследованием, однако при щественных отличий от применяемой соответствующей подготовке эндоскон при обычном исследовании пищевода, писта, правильном отборе больных и ак желудка и двенадцатиперстной кишки, нуратном проведении процедуры она исследование может быть прямым или достаточно безопасна и высокоинфорн ретроградным (у детей с гастростомой).

мативна.

ЭРПХГ выполняют с помощью дуо- Осложнения при проведении фибро деноскопа, который вводят в положен эзофагогастродуоденоскопии связаны нии ребенка на левом боку, после обнан обычно с нарушением методики исслен ружения фатерова соска аппарат распон дования, неправильным выбором моден лагают напротив него и осуществляют ли фиброскопа и способа анестезии.

катетеризацию ампулы тефлоновым Осложнения могут быть результатом зондом, введенным через биопсийный реакции на местный анестетик. В связи канал эндоскопа. Тефлоновый зонд с этим у детей ограничено применение предварительно заполняют 0,25 % расн для местной анестезии высокотоксичн твором новокаина, чтобы в протоковую ных анестетиков (кокаина и динаина).

систему поджелудочной железы и 1 % раствор динаина используют для желчевыводящих путей не попали пун местной анестезии только у детей старн зырьки воздуха, затрудняющие интерн ше 10 лет.

претацию рентгенологической картины.

Повреждения стенки полого органа во Исследование проводят на специально время исследования могут варьировать приспособленном для рентгенотелеви- от травмы слизистой оболочки до перн зионного наблюдения столе. Испольн форации полого органа. Наиболее зуют водорастворимые контрастные грозным осложнением является перфон вещества (верографин, урографин и др.).

рация пищевода, которая дает летальн Как правило, для исследования панкреан ность выше, чем перфорация других тической протоковой системы и желчен полых органов. Собственный опыт прон выводящих путей необходимо 20- ведения более 10 000 фиброэзофаго мл контрастного раствора. Его введение гастроскопий без осложнения свиде Методы обследования органов брюшной полости тельствует о малой травматичности осмотр печеночного изгиба, представн этого метода исследования при тщан ляющего собой значительных размеров тельном соблюдении всех правил. слепой мешон;

вход в восходящую кишн Техника колоноскопии не имеет принн ку располагается книзу и кпереди от ципиальных отличий от таковой у нупола печеночного изгиба. Восходящая взрослых. У детей наиболее эффективен кишка короткая, широкая, просвет ее ротационный способ проведения аппан треугольный, складки высокие, плотные.

рата с поэтапным сбориванием толстой Заканчивается восходящий отдел толн нишки [Долецкий С.Я., Сурикова О.А., стой нишки баугиниевой заслонкой, 1980]. Исследование проводится в которая деформирует просвет кишки, положении больного на спине. На разн вдаваясь в нее в виде соска. Обычно личных этапах колоноскопии положение заслонка имеет вид утолщенного сфинкн следует менять для облегчения провен тера, отделяющего слепую кишку от дения эндоскопа через анатомически восходящей. В слепой кишке складки сложные для исследования зоны [Федон имеют циркулярную форму, иногда ров В.Д. и др., 1978]. Особая осторожн образуют треугольную площадку, в ность необходима при обследовании которой видно отверстие червеобразнон новорожденных с подозрением на некн го отростка.

ротический энтероколит: осмотру подн Осмотр толстой кишки должен быть вергаются лишь дистальные отделы сигн тщательным как при введении нолоно мовидной и прямой кишок.

скопа, так и при выведении его.

В прямой кишке виден извитой ход Довольно часто у детей встречаются просвета, отсутствие циркулярных склан неудачи при выполнении колоноскопии, док. Верхней границей кишки является обусловленные следующим: 1) невозн хаустоновская складка - верхняя внутн можностью проведения колоноскопа во ренняя граница брюшинного покрова. В все отделы кишечника, так как толстая этой области, как правило, возникает кишка имеет множество дополнительн первое затруднение при проведении ных петель, острые углы перехода однон эндоскопа. После преодоления этой го отдела в другой;

2) затрудненностью зоны осматривают сигмовидную кишку, полноценного осмотра в связи с послен имеющую переходной тип складок. В операционным спаечным процессом в верхней трети сигмовидной кишки брюшной полости;

3) невозможностью складни приобретают циркулярную исследования в связи с плохой подгон форму, в области нисходящей кишки товкой кишечника.

они становятся более высокими, иногда Осложнения, как правило, связаны с треугольной формы. Проведение ноло нарушением техники исследования и, носнопа через селезеночный изгиб в судя по литературным данным, поперечную ободочную нишку зачастую встречаются крайне редко [O'Connor J., затруднено из-за заостренности изгиба.

1981]. Имеются единичные публикации В этой области может встречаться о перфорации толстой кишки при дополнительная петля толстой кишки, и эндоскопическом исследовании у детей тогда приходится многократно менять [Frimbergen E. et al., 1979]. Большое знан положение больного, чтобы получить чение для профилактики осложнений возможность продвижения эндоскопа в имеет правильный подход н выбору мон поперечную ободочную кишку. Слизин дели колоноскопа с учетом возрастного стая оболочка поперечной ободочной диаметра толстой кишки и показаний к кишки белесоватая, блестящая, складни исследованию.

высокие, треугольной формы. Следуюн Техника лапароскопии у детей не щим этапом колоноскопии является имеет отличий от таковой у взрослых Абдоминальная хирургия у детей пациентов. Пневмоперитонеум накладын вреждением органов брюшной полости.

вают также в горизонтальном положен Они встречаются крайне редко;

иногда нии больного, газ вводят шприцем происходит ранение сосудов сальника и Жане или специальным аппаратом, нагнетание воздуха в сальниковую сумн выпускаемым заводом ДКрасногварн ку [Buldersky M., 1979]. Как правило, пон деец". Обычно для наложения пневмон добные повреждения не сопровожн перитонеума применяется атмосферный даются выраженным кровотечением и воздух. Количество газа при наложении не нуждаются в проведении оперативн пневмоперитонеума у детей зависит от ного вмешательства.

возраста ребенка, величины и объема брюшной полости. У детей школьного Х Рентгенорадиологичесние возраста на исследование уходит методы исследования обычно от 2000 до 5000 мл газа.

Обычно количество необходимого газа Рентгенологическим методам принадн определяют перкуторно и визуально нен лежит, бесспорно, ведущая роль в диан посредственно в процессе введения. Нан гностике заболеваний желудочно-кин ложение пневмоперитонеума является шечного тракта и органов брюшной одним из важных моментов исследован полости. Рентгенодиагностика больн ния, требующим большого внимания шинства хирургических заболеваний анестезиолога, так нак недостаточная начинается с бесконтрастных методов анестезия при введении газа в брюшн исследования органов брюшной полости ную полость может явиться причиной и. забрюшинного пространства. Они не рефлекторной остановки дыхания и серн требуют специальной подготовки.

дечной деятельности [Окулов А.Б., Обзорную рентгеноскопию и рентн 1969;

Bucian L, 1977]. Точки пункции генографию выполняют, как правило, в брюшной полости и основные моменты вертикальном положении больного для техники лапароскопии у детей такие же, выявления скопления жидкости и возн как и у взрослых. Эндоскопический духа в полостях. К основным патологин осмотр проводится в следующем пон ческим симптомам относятся: скоплен рядке;

обзор правого верхнего квадранн ние газа в свободной брюшной полости, та живота и остальных отделов идет по выявляемое по характерной (серповидн направлению часовой стрелки, при нен ной) воздушной прослойке между диан обходимости визуальное исследование фрагмой и печенью, диафрагмой и сопровождается инструментальной желудком;

выявление уровней жидкон сти в перерастянутых петлях кишок;

пальпацией с помощью специального отсутствие или выраженная неравнон манипулятора. По окончании осмотра мерность их газонаполнения;

отсутствие газ из брюшной полости выпускают, на уровня жидкости в желудке или резко место прокола брюшной стенки наклан увеличенное его газонанопление (перен дывают лейкопластырь, сближающий растянутость);

наличие необычных рент края раневого отверстия. В течение одн геноконтрастных включений (инородных ного - двух дней после лапароскопии тел или костно-хрящевых фрагментов соблюдается постельный режим.

тератоидных опухолей), патологических Осложнения могут быть связаны с теней.

проведением непосредственно лапарон скопии и дополнительных хирургических Томография - получение рентгеновн манипуляций во время этого исследован ского изображения в какой-либо плосн ния. Пунктуальное соблюдение техники кости (срезе) тела - применяется для лапароскопии позволяет избежать более детальной топической и структурн серьезных осложнений, связанных с пон ной диагностики опухолей. Кроме стан Методы обследования органов брюшной полости дартной продольной томографии, полун для улучшения изображения рельефа чила распространение компьютерная слизистой оболочки, желудка можно томография, позволяющая с высокой выполнить тан называемое двойное разрешающей способностью получать контрастирование: ввести в желудок поперечные и продольные срезы любой вместе с бариевой смесью 200-300 см части тела. Изображение выбранной воздуха.

плоскости среза воссоздается на дисн Изучение рельефа слизистой оболочн плее сразу же после обработки на ЭВМ ки желудка производят в косых и горин сигналов, идущих с электронных усилин зонтальном положениях с ортостатиче телей. Компьютерная томография позн сним и пальпаторным перемещением воляет проводить тонную топическую и контрастного вещества в интересующие структурную диагностику не только за отделы. Функциональное состояние счет высокой разрешающей способнон пилоричесной зоны определяют в сти (0,5-1 мм), но и за счет возможнон момент прохождения через нее конн сти денситометрической и морфометри- трастного вещества. Нормальная эван ческой оценки любых участков изобран куация из желудка продолжается от жения. мин до 1 ч. Удлинение этого времени косвенно свидетельствует о патологии Рентгенконтрастные методы. У нон привратника. Дифференциальную диан ворожденных и детей младшего возн раста для исследования желудочно- гностику между пилоростенозом и кишечного тракта применяют йодоли- пилороспазмом проводят на основании оценки эвакуации через привратник пол и сульфат бария, разведенный на после приема 2-4 капель раствора атрон грудном молоке, ниселе, фруктовых пина (1:1000): ускорение эвакуации и сонах или растворе глюкозы. У детей расширение просвета привратника свин старшего возраста сульфат бария прин детельствует в пользу пилороспазма, меняется, как и у взрослых. Для лучшен неизмененная ситуация - в пользу пило го выполнения складок слизистой обон ростеноза. В последнем случае задерж лочки (при диагностике гастритов, дуон на контрастного вещества в желудке денитов, язв, полипов, дивертикулов может продолжаться 6-24 ч.

Меккеля) к бариевой взвеси добавляют 3 % раствор карбометилцеллюлозы или Проходимость тонной кишки оценин яичный белок. Оба вещества повышают вается по срокам поступления контрастн вязкость рентгеноконтрастной смеси.

ного вещества в толстую кишку: в норн Исследование желудка и тонкой ме полный переход в толстую кишку кишки проводят при подозрении на осуществляется за 3-3 1/2-6 ч. Практин пилоростеноз или пилороспазм, гастрит, чески достаточно произвести три снимн дуоденит или язвенную болезнь, желун ка (через 2;

4 и 6 ч) после введения дочно-кишечные кровотечения, частичн контрастного вещества, чтобы оценить ную или полную врожденную и приобн пассаж по тонкой кишке.

ретенную форму кишечной непроходин Для более детального исследования мости, пороки развития желудочно- тонкой кишки на всем протяжении прин кишечного тракта.

бегают либо к приему охлажденной Плановые исследования проводят бариевой взвеси (дробно по 50-100 мл натощак в вертикальном и горизонтальн на протяжении 1 1/г-2 ч), либо к постен ном положениях. У новорожденных пенному непрерывному заполнению пропускают одно кормление. Контрастн тонкого кишечника непосредственно из ное вещество может быть введено в двенадцатиперстной кишки (энтероклиз желудок естественным способом - per ма) на фоне гипотонии мускулатуры os и через зонд. В последнем случае кишечной стенки. В первом случае Абдоминальная хирургия у детей холодная бариевая взвесь стимулирует попадает туда уже через несколько перистальтику кишечника, а дробный часов после рождения) используют для прием контрастного вещества позволяет установления протяженности атрезии нонтурировать его на большом протян ануса и прямой кишки. Для этого полун жении. Во втором - заполнение тонкой чают рентгенограмму соответствующей кишки производится через 15-20 мин области в положении вниз головой с после 1-2 таблеток аэрона (для расн металлической меткой (типа монеты) на слабления мускулатуры стенки кишки), коже промежности соответственно введенных через зонд в двенадцатин отсутствующему анусу. При этом сохран перстную кишку. Бариевую взвесь, прон нившаяся дистальная часть прямой цеженную через два слоя марли, вводят кишки контурируется в виде газового по зонду непрерывно из банки Петрова.

купола, а расстояние от его вершины до В обоих случаях достигается хорошее металлической метки соответствует заполнение тонкой кишки и контуриро- протяженности атрезии.

вание ее слизистой оболочки. С пон Для ирригографии с сульфатом бария мощью энтероклизмы кишечник зан требуется тщательная подготовка, зан полняется более равномерно, что оправн ключающаяся в полном отмывании дывает техническое усложнение введен толстой кишки от содержимого с ния контрастного вещества в кишечник.

помощью сифонных клизм с 1 % расн Исследование толстой кишки твором хлорида натрия. При значительн проводят при подозрении на пороки ном заполнении кишечника плотными развития (болезнь Гиршпрунга, мегадо- каловыми массами (например, при лихосигма и др.), полипоз, илеоцекаль- болезни Гиршпрунга) процедуру прихон ную инвагинацию, рубцовые сужения и диться повторять несколько раз, причем пр. желательно пользоваться раствором, Контрастирование толстой кишки подогретым до 35-37 С, во избежание может быть достигнуто антеградно охлаждения и связанных с ним последн одним из описанных выше способов ствий.

или ретроградно. Последний путь обен При анализе ирригограмм обращают спечивает лучшее заполнение, является внимание на топографические особенн более информативным в плане диагнон ности толстой кишки, зоны расширения стики и применяется чаще.

и сужения, рельеф слизистой оболочки При илеоцекальной инвагинации конн и патологические образования (полипы, трастирования толстой кишки достин опухоли, рубцы и т.д.).

гают введением через прямую кишку Исследование желчного пузыря, воздуха. Последний подается с пон желчных и поджелудочных протон мощью обычной пневматичесной грун ков производится при заболеваниях и ши под давлением не более 40 мм пороках развития панкреатобилиарной рт.ст. Газ заполняет толстую кишку и системы. Для исследования желчевыде контурирует головку инвагината (диан лительной системы контрастное вещен гноз подтверждается) либо проникает ство вводят орально, внутривенно или через баугиниеву заслонку в терминальн непосредственно в желчные протоки.

ный отдел тонкой кишки с характерным При пероральном способе применян ячеистым его заполнением (такая картин ются таблетки билитраста из расчета на исключает илеоцекальную инвагинан 0,05 г на 1 кг массы тела. У детей до цию). Этот метод - пневмоирригогра 1 года жизни этот метод не применян фия - не требует предварительной ется из-за несовершенства желчеобра очистки толстой кишки.

зовательной функции и механизмов Наличие газа в толстой кишке (он нишечного всасывания.

Методы обследовании органов брюшной полости Внутривенно вводят 20 % раствор извлекают. Измерение давления, эван билигноста из расчета 1 мл на 1 кг куацию желчи, введение контрастного массы тела. Всю дозу вводят медленно вещества и его эвакуацию осуществлян - за 3-5 мин. Максимальное контрастин ют через гибкую насадку. При этом рование желчных протоков наблюн угроза расширения пункционного канан дается через 25-30 мин, желчного ла на поверхности печени из-за пузыря - через 1 1/г-2 ч. случайных дыхательных или кашлевых движений диафрагмы значительно снин Контрастное вещество непосредственн жается.

но в желчевыводящие пути вводят либо путем чреспеченочной пункции, либо Более физиологична и менее опасна ретроградно через большой дуоденальн холецистохолангио- и панкреатогра ный сосочек с помощью фиброгастро- фия через большой дуоденальный сосон дуоденоскопа (ретроградная холангио- чек с помощью гастродуоденоскопов.

панкреатография). В качестве контрастн Протоки при этом заполняют по длинн ного вещества используют препараты, ному тонкому катетеру, введенному применяющиеся для ангиографии. Пен через манипуляционный канал прибора чень пунктируют через кожу в момент в большой дуоденальный сосочек. Одн апноэ из точки, находящейся на 2Ч4 см нако эта методика не применима при ниже реберной дуги и на 2-4 см правее полной блокаде протоков (например, мечевидного отростка. Иглу с мандре- атрезии желчных протоков, закупорке ном вкалывают в толщу правой доли их конкрементом и т.д.).

печени под углом 45 (снизу вверх и Холецистохолангио- и панкреатогра изнутри кнаружи). После извлечения фия позволяют выявлять конкременты, мандрена к игле присоединяют шприц, пороки развития, дисгенезию желчевы содержащий 1-2 мл 0,9% раствора водящих путей, стенозы и другие нарун хлорида натрия или 0,25 % раствора шения нормальной топографии и функн новокаина, и при непрерывной мягкой ции протоков.

аспирации иглу продвигают в глубь Ангиографию применяют при пон паренхимы печени до появления в дозрении на объемные образования в шприце желчи. Перед введением конн брюшной полости (опухоли и кисты), трастного вещества желчь из протонов признаках нарушения портального крон максимально аспирируют, затем вводят вотока, для топической идентификации контрастное вещество, производят желудочно-нишечных кровотечений (есн снимки и эвакуируют контрастное ли нельзя ее установить эндоскопин вещество перед удалением иглы из ческими методами), выявления нарушен печени.

ния кровоснабжения отдельных органов (травматические разрывы сосудов, Перед эвануацией желчи целесон тромбозы, стенозы, порони развития).

образно измерить ее давление. В норме оно колеблется в протоках от 8 до 14 Большинство ангиографических исслен см вод. ст., в желчном пузыре - до 18 дований у детей производят под общей см вод. ст. После пункции желчных анестезией или в условиях значительной протоков иногда возникает опасность нейроплегии.

развития желчного перитонита из-за Ангиография может помочь диффен истечения желчи из прокола печени. ренцировать кисты от опухолей;

опреден Снижает вероятность этого осложнения лить злокачественность опухоли;

выян употребление иглы с полиэтиленовыми вить топографические особенности крон или тефлоновыми насадками. После воснабжения и локализации образован пункции протока насадку сдвигают с ния, имеющие значение для оперативн иглы на 3-4 см по протоку, а иглу ной тактини. Как правило, стандартная Абдоминальная хирургия у детей брюшная аортография выполняется по кола из-за дыхательных или кашлевых 2-3 снимкам в 1 сек на протяжении 6 с движений диафрагмы;

кровотечение в после введения /з дозы контрастного брюшную полость.

вещества. В зависимости от полученной При невозможности введения конн информации далее решается вопрос о трастного вещества в селезенку (отсутн селективной ангиографии той или иной ствие ее или тромбоз селезеночной ветви брюшной аорты, которую катетен вены) портальная система может быть ризируют через бедренную артерию по нонтрастирована методом ретроградн Сельдингеру. Лишь у 15-20% детей до ный мезентерикографии. Этот метод 1 года жизни катетеризация по Сельн особенно приемлем при наличии устан дингеру вызывает затруднения (слабая новок для субтракционной ангиографии.

пульсация, тонкий сосуд) и требуется Контрастное вещество вводят селективн обнажение бедренной артерии.

но в верхнюю брыжеечную артерию:

Ангиографическое исследование порн при обычной ангиографии - в течение тального кровотока может быть произн 6-8 с 1,5-2-кратное количество контн ведено несколькими способами: при растного вещества. Снимки делают сохраненной селезенке - путем чрен начиная с 6-8-й секунды после введения скожной спленопортографии;

при отсутн и заканчивают на 20-22-й секунде, по ствующей селезенке или тромбозе селен снимку в 1 с;

при субтракционной анн зеночной вены - при помощи трансме гиографии достаточна обычная доза зентериальной или трансумбилинальной контрастного вещества с видеозаписью портографии. В первом случае контрастн на протяжении 25-30 с.

ное вещество вводят в пульпу селезенн Трансумбиликальную портографию ки, в двух последних соответственно выполняют через обнаженную операн либо селективно в верхнюю брыжеечн тивным способом и пробужированную ную артерию, либо через бужированную мочеточниковым катетером пупочную пупочную вену по методике, описанной вену. Метод применяется редко, так как Г.Е. Островерховым, Ю.А. Тихоновым и в 20-30 % случаев у детей старшего В.А. Акопяном (1979).

возраста технически не удается восстан Пункцию селезенки производят в новить достаточную для проведения подреберье (если селезенка значительно ангиографии проходимость пупочной увеличена) или в девятом межреберном вены. Дозы контрастного вещества и промежутке по средней подмышечной условия съемки те же, что и при сплен линии иглой длиной 10-12 см с мандре- нопортографии.

ном. После попадания в пульпу селезенн Ангиографические исследования ки мандрен удаляют, правильность выявляют участки нарушения портальн положения иглы контролируют по пон ного кровотока, топографические осон ступлению крови в павильон иглы. Изн бенности и пути коллатерального сброса меряют давление в селезенке, затем в крови в систему полых вен.

течение 3-4 с вводят 10-20 мл (в завин Ангиографию по поводу желудочно симости от возраста) контрастного вен кишечных кровотечений производят щества. Серию ангиограмм начинают лишь при невозможности эндоскопин после введения 1/з дозы по 1 снимку в ческой идентификации источнина крон 1 с первые 6-8 с и далее по 1 снимку вотечения. Наиболее вероятно выявить каждые 2 с до 14-16-й секунды.

источник кровотечения при проведении Среди возможных осложнений наибон исследования на фоне продолжающен лее часты: прокол селезенки и инъекция гося кровотечения: кровоточащий сосуд контрастного вещества в брюшную обнаруживается по экстравазальному полость;

надрыв селезенки в месте прон затеку контрастного вещества. Вероят Методы обследования органов брюшной полости ность диагностического успеха при внедряются в клиническую прантину, но обычной брюшной аортографии невелин пока их нельзя отнести к распространенн ка. Как правило, приходиться прибегать ным методам диагностики в абдомин (с учетом клинической оценки локализан нальной хирургии у детей. Эти методы ции кровотечения) к селективной ангион основаны главным образом на примен графии ветвей брюшной аорты. Введен нении гамма-камер с большим полем ние контрастного вещества в кровоточан зрения (более 39 см), совмещенных с щий сосуд способно само по себе мини-ЭВМ и позволяющих исследовать вызывать остановку кровотечения. При большую часть тела. Основа радиоизон этом действуют два фактора: спазм топной диагностики - специфические сосуда (как реакция на раздражение радиофармпрепараты (РФП). Они несут интимы контрастным препаратом) и на себе радиоактивную метку и ведут высокая вязкость контрастного вен себя в организме очень специфически, щества, ноторое при селективном спосон а именно - избирательно выводятся бе введения практически в чистом виде клубочнами или канальцами почек, захн заполняет сосуд. ватываются ретинулоэндотелиальной При подозрении на нарушение кровон тканью печени и селезенки, удержин снабжения органов брюшной полости ваются в кровяном русле, накаплин (травматические разрывы сосудов, ваются в костях скелета, выделяются сужения, тромбозы), как правило, прин билиарной системой и т.д. В качестве бегают к селективной ангиографии ветн радиоактивной метки в педиатрии прин вей брюшной аорты. меняют короткоживущие источники и При наличии установки для субтрак- изотопы с наименьшей радиотонсич ционной ангиографии необходимость в ностью (исключая онкологическую селективной ангиографии практически практику, в которой может использон не возникает, так кан полная информан ваться весь арсенал источников для ция может быть получена и при введен постановки диагноза). Прежде всего это нии контрастного вещества в аорту: суб- технеций - "mj c и радиоксенон - 133Хе, тракционная ангиография дает хорошее реже используется 1 3 1 1, который имеет разрешение при концентрации контрастн большую, чем указанные изотопы, токн ного вещества в крови более 5-7 %. Это сичность. Наиболее подходящими для стало возможным благодаря вычитан работы камеры, с учетом особенности нию (субтракции) из изображения с ее конструкции, являются "тТс и 133Хе, контрастным веществом изображения энергии которых составляют соответн до введения контрастного вещества ственно 140 и 80 кэВ.

(маски) и с последующим усилением Показания к радиоизотопным исн реконструированного таким образом следованиям. Применение гамма-камен изображения сосудов. Метод субтрак ры не имеет возрастных ограничений, в ционной ангиографии имеет несомненн большинстве случаев не требует спен ные преимущества перед традиционной циальной подготовки больного к исслен ангиографией, особенно у детей, так как дованию, не ограничивается состоянием позволяет пользоваться более тонкими пациента. Детская радиоизотопная диан катетерами, меньшими дозами конн гностика в большинстве случаев допун трастных веществ и в значительном скает использование методик, не трен проценте случаев трансвенозным путем бующих активного участия пациента в введения препаратов для контрастирон исследовании и занимающих минимальн вания артериальной системы.

ное время. Кан показывает практика, у Радиоизотопные методы. Радионук- детей не удается выполнить исследован лидные методы исследования все шире ния, занимающие более 60 мин. Напри Абдоминальная хирургия у детей мер, исследование желчевыделительной Хе) значительно меньше облучения, функции печени (медленный процесс) получаемого при рентгенографии и тем требует 60 мин фиксированного (непон более рентгеноскопии.

движного) положения больного над Диагностика эктопированной и детектором гамма-намеры. Разумеется, дистопированной слизистой жен такое исследование возможно лишь у лудка. Исследование основано на хорон детей старшего возраста либо требует шем накоплении железистой тканью специальных иммобилизаторов и фарн слизистой оболочки желудка сложной макологической подготовки.

соли хлорида натрия и технеция, тан Радиоизотопное исследование орган называемого пертехнетата (меченного нов брюшной полости и забрюшинного технецием изотонического раствора хлон пространства показано в следующих рида натрия). За 40 мин до исследован ситуациях: тупая травма с подозрением ния внутривенно вводят 111-185 мБн на повреждение печени или почек;

зан пертехнетата. Затем больного укладын болевания этих органов, протекающие с вают на живот над детектором гамма поражением желчевыделительной функн камеры так, чтобы в поле зрения попан ции, клубочковой фильтрации, каналь- ли желудок и брюшная полость (при цевой функции, объемные образования диагностике дивертикула Мекнеля или печени и почек (в том числе абсцессы и других видов эктопии слизистой обон кисты);

гидронефроз и диспластичесние лочки желудка) или желудок и грудная изменения почек и т.п.;

эктопия и дисн полость (при диагностике дистопии слин топия слизистой оболочки желудка;

порн зистой оболочки желудка в пищевод).

тальная гипертензия и нарушения порн Положение больного контролируется по тальной циркуляции (например, в рен экрану видеомонитора. Затем компьюн зультате токсического повреждения тером регистрируется кадр статистичен печени);

контроль кровообращения в ского исследования после накопления кишечном трансплантате искусственного счета 500 000. Перед введением перн пищевода. Возможно также исследован технетата для стимуляции секреторной ние поджелудочной железы, однако активности слизистой оболочни желудка используемый для этого селен-метио- полезно дать больному 1-2 таблетки нин имеет очень высокую радиотоксичн ЛИВ-52 или аналогичного препарата.

ность, длительно удерживается в орган При эктопии в кишечник слизистой низме и может применяться только в оболочки желудка ниже последнего, исключительных случаях (подозрение на чаще в средненижних и средневерхних опухоль поджелудочной железы), тан отделах брюшной полости (дивертикул как за одно такое исследование ребенон Мекнеля) или в других отделах (удвоен получает годовую допустимую дозу ние кишечника и т.д.), определяется облучения. Гамма-камера может быть очаг повышенного накопления радион использована также для диагностики препарата. Для дифференциальной желудочно-пищеводного рефлюкса, диагностики дивертикула Менкеля однако такое исследование не имеет округлую зону, соответствующую его существенных преимуществ (кроме предполагаемой локализации, обводят более низкой дозы облучения) перед на экране дисплея и в ней рассчитын аналогичным рентгенологическим вают коэффициент относительного обследованием. накопления пертехнетата (в процентах к накоплению в желудке), который при Следует отметить, что при проведении наличии дивертикула превышает 40 %.

гамма-сцинтиграфии доза облучения В других случаях эктопии этот показан критического органа, гонад и всего тела тель никогда не достигает указанной больного (при применении "mj c и Методы обследования органов брюшной полости величины. Если при гамма-сцинтигра- ционального изображения с более четн фии дивертикул и другие аномальные кими участками снижения накопления накопления пертехнетата не обнаружен РФП.

ны, это не означает, что дивертикула Во всех случаях метод позволяет нет, в нем лишь нет эктопированной лишь обнаружить дефект накопления слизистой оболочки желудка. Следует РФП, но дифференцировать объемные отметить, что чаще всего в дивертикуле образования не представляется возн Меккеля обнаруживается именно слин можным из-за его неспецифичности.

зистая оболочка желудка, которая часто Радиоизотопная спленопорто обусловливает изъязвления, кровотечен графия (РСПГ). Существуют неснолько ния и другие осложнения.

методик РСПГ с использованием разн При дистопии слизистой оболочки личных РФП (человеческого плазменнон желудка в пищевод вместо типичного го альбумина, ДТПА, меченых частиц).

желудочного купола на сцинтиграмме Использование первых двух препаратов определяется воронкообразный переход требует выполнения динамического исн купола в пищевод с различной протян следования, конкурирующего с аналон женностью дистопированной слизистой гичным рентгенологическим методом.

оболочки. Обычно такой участок пищен Однако в силу ограниченных возможн вода занимает его нижнюю треть или ностей гамма-камер получить изобран половину. В норме пищевод на сцинти- жение сосудистой архитектоники, сопон граммах не визуализируется. ставимое с рентгеноконтрастным исслен дованием, невозможно, а скоростные Статистическая сцинтиграфия показатели кровообращения по коллан печени с серным коллоидом или теральной системе при портальной фитоном. Эти препараты несут на себе гипертензии имеют малое диагностичен радиоактивную метку в виде "mj c и ское значение. Остановимся на испольн избирательно захватываются клетками зовании меченых частиц - чаще всего ретикулоэндотелиальной системы печен макроагрегата (МАА) человеческого ни и селезенки. Исследование вын альбумина, меченного "тТс. Препарат полняют через 20 мин после внутривенн состоит из частиц альбумина, опреден ного введения РФП. Доза препарата 3, ленный размер которых не позволяет мБк/кг, но не более 370 мБк. Компьюн тер прекращает формирование сцинти- им проходить через легочные и печен ночные капилляры и вызывает их врен граммы после набора 200 менную эмболизацию, незначительный 500 000 общего счета. Цель исследован объем которой не отражается на органн ния - выявление дефектов накопления ной циркуляции. Путем пункции обычн РФП.

ной иглой для внутримышечных инъекн При разрывах печени, кистах, опун ций в селезенку вводят 74-185 мБк холях, абсцессах и т.д. соответственно "тТс МАА в объеме, не превышающем их локализации определяется снижение 1 мл. Желательно, чтобы пациент задерн или неравномерность накопления прен жал дыхание в момент пункции, однако парата. Оценка сцинтиграммы произн при правильной технике пункция и ввен водится визуально и во многом зависит дение препарата занимают не более 2 с, от опыта специалиста. Существуют разн ребенок просто не успевает сделать личные методы, облегчающие постановн вдох и, наоборот, инстинктивно задерн ку диагноза: построение кривых прон живает дыхание. Болевая чувствительн филя накопления препарата, математин ность в зоне пункции селезенки (серен ческий анализ с выявлением аномалий дина ее перкуторной площади) значин кривизны поверхности печени и воспрон тельно ниже по сравнению с обычными изведением соответствующего функн Абдоминальная хирургия у детей минимум времени (обычно регистрация зонами внутримышечных инъенций, и данных происходит не более 5 мин) и большинство детей вообще не чувстн необременительны для больного, при вуют боли в момент пункции. Однако неудаче запись сцинтиграммы может существует потенциальная опасность быть повторена без дополнительного повреждения капсулы селезенки при введения РФП.

извлечении или введении иглы, если в этот момент в результате глубокого Исследование портальной цирн вдоха селезенка сильно сместится (при куляции с 133Хе. Метод основан на рекн спленомегалии этого обычно не бывает тальном введении радиоксенона, расн и при глубоком вдохе). Если введение творенного в изотоническом растворе производилось над детектором гамма- хлорида натрия. После введения в зоне камеры, на экране монитора виден пасн верхней трети прямой кишки через тонн саж МАА по селезеночной вене и колла- кий катетер. Хе диффундирует в тералям. кровь, попадает в портальную вену, минует печень и выдыхается легкими, После введения препарата пациента укладывают над детектором гамма- не подвергаясь рециркуляции. Для исн следования вводят 185 мБк Хе в камеры так, чтобы в поле зрения помен объеме не более 3-5 мл. Перед введен стились легкие, печень и селезенна.

нием раствор радионсенона охлаждают Селезенна энранируется листом свинца до 2-3С для обеспечения болюсного толщиной оноло 3-4 мм, поскольку в эффекта. Компьютер регистрирует зоне введения фиксируется значительн кадров динамического исследования в ное количество РФП, что затрудняет течение 9 мин. Суммация кадров позн последующую оценку изображения у воляет получить на экране дисплея ухудшает статику над печенью и легкин изображение функционирующей паренн ми. Регистрируются два кадра статичен химы печени. Поскольку портальная ского исследования после набора франция является для печени функцион 200 000 общего счета: виды спереди и нальной, она имеет значительно больн сзади. Затем на дисплее ЭВМ обводят шую чувствительность к патологичен две зоны в каждой проекции: легкие и ским изменениям в органе. В норме печень с последующим вычислением основная масса портального нровотока средней величины по двум проекциям проходит через правую долю. В случаях (для расчетов используется средний увеличения функциональной нагрузки счет над каждой зоной). Далее рассчин на орган (перитонит и другие интоксина тывается процент накопления РФП в ции, в том числе отравления лекарственн легких от общего накопления над легкин ными препаратами и т.п.) в портальный ми и печенью. Эта величина и составн кровоток включается все больший ляет процент коллатерального сброса объем печени (что хорошо видно на крови из портальной системы через сцинтиграммах), а уже затем происхон вены желудка и пищевода. Величина дит замедление транзита индикатора сброса определяется, с одной стороны, развитостью ноллатералей, с другой - через орган. При разрывах печени, абсцессах, опухолях и других объемных уровнем гипертензии в портальной образованиях на изображении функцион системе. В норме весь препарат фиксин руется в печени, при полном блоке - нирующего объема печени удается более четно выявить дефекты накоплен накапливается в легких и при различных ния радиометки (функциональные уровнях коллатерального сброса распрен дефекты), чем при стандартном статин деляется между легкими и печенью."

ческом исследовании с серным коллоин Описанные выше три статические дом или фитоном.

методики сцинтиграфии занимают Методы обследования органов брюшной полости Обведя на экране дисплея ЭВМ зону мезентериальной системой: кровь из печени, можно построить кривую прон него поступает в портальную вену. При хождения радиоксенона через орган и формировании трансплантата могут возн после адаптации гамма-образной функн никнуть различные цирнуляторные нан цией рассчитать среднее время транзин рушения, связанные с натяжением и та 133Хе, которое в норме не превышает перегибом сосудистой ножки. Эти нарун 200 с. Увеличение времени транзита шения прежде всего возникают в венозн связано с более глубокими поврежден ной системе, где давление и скорость ниями печени, наблюдающимися, нан кровотока значительно ниже. Нарушен пример, при интоксикациях, хроничен ния венозного оттока могут служить в ском гепатите и т.п. Таким образом, дальнейшем причиной трофических этот показатель может быть использон расстройств в перемещенном участке ван как количественный диагностичен кишки с развитием тяжелых последстн ский индекс. вий, вплоть до ненроза трансплантата и медиастинита.

При портальном блоке печень на сумн ме кадров динамической сцинтиграфии Методика оценки циркуляции в кин не определяется, а визуализируются шечном трансплантате аналогична опин лишь зона ректального введения и легн санной выше с той лишь разницей, что кие. В некоторых случаях определяется радиоксенон вводится не в прямую задержка радиоксенона в венозной кишку, а через тонкий катетер, установн системе желудка, где происходит коллан ленный в просвете трансплантата (возн теральный сброс. можно во время операции). После ввен Этот метод оказался чрезвычайно дения препарат через стенку кишки пон эффективным в оценке результатов ступает в печень и затем выводится легн радикальных операций при внепеченоч- кими. При нормальном венозном оттоке ной форме портальной гипертензии. При от трансплантата на сцинтиграммах хон функционирующем портонавальном или рошо визуализируется печень, строение спленоренальном анастомозе время кривой прохождения радиоиндикатора появления радиоксенона в легких в 4-6 над которой позволяет определить раз короче по сравнению с нормой и среднее время транзита (оно не выхон еще короче, чем при коллатеральном дит за нормальные пределы при хорон пассаже портальной крови. Такое исслен шей циркуляции в трансплантате и, нан дование не требует подготовки пациенн оборот, замедляется при нарушениях та, может быть выполнено амбулаторно венозного оттока). Используя количестн при любом состоянии больного и в венный показатель среднего времени любые сроки после операции. При пор- транзита, можно в динамике наблюдать токавальных анастомозах примерно в за адаптацией циркуляции в транспланн 70 % случаев удается увидеть на диспн тате к новым условиям и вовремя прен лее ЭВМ путь пассажа Хе через дупредить развитие тяжелых осложнен мезентериальные вены, портальную ний.

вену, анастомоз, сердце и легкие, что Исследование билиарной систен подтверждает нормальную функцию мы печени. Используется "тТс-ХИДА анастомоза даже без построения - препарат, избирательно выделяюн кривых и количественных расчетов.

щийся билиарной системой (60 %) и Оценка состояния циркуляции в почками (40 %). При нормальной работе кишечном трансплантате при эзо- печени на сцинтиграммах почни не фагопластике. Как известно, кишечн видны и не мешают их визуальной ный трансплантат искусственного пищен оценке. Внутривенно вводят 1 мБк/кг вода сохраняет циркуляторную связь с препарата после ориентации больного Абдоминальная хирургия у детей звука. В практической медицине уже над детентором гамма-намеры в полон применяют аппараты УЗТ, позволяюн жении на животе (кан и при исследован щие получить изображение в 32-64 нии портальной циркуляции печени).

тонной шкале, что дает возможность Регистируется 60 кадров динамическон проводить довольно тонкий структурн го исследования в течение 60 мин. В ный анализ.

течение всего времени регистрации поза больного по отношению к детектору Показания к УЗТ при заболеван камеры не должна меняться, поэтому ниях органов брюшной полости и метод применяется в большинстве забрюшинного пространства. УЗТ случаев лишь у детей старшей возрастн применяют главным образом для диан ной группы (у маленьких детей он трен гностики заболеваний печени и желчн бует специальных иммобилизаторов и ного пузыря, почек и поджелудочной фармакологической подготовки).

железы. При этом используют либо стан При просмотре кадров на экране тическую трехмерную УЗТ, либо в дисплея ЭВМ видно, кан препарат нан реальном масштабе времени. Пон капливается в паренхиме печени, постун следняя стала возможной после разран пает во внутрипеченочные желчные ботки линейных многоэлементных (до протоки, желчный пузырь, общий желчн 60 и более) антенных систем, развиваюн ный проток и выделяется в кишечник. щих ритм до 30-40 изображений в 1 с Пометив на экране зоны печени (паренн за счет механической или электронной химы), желчного пузыря и кишечника, сканирующей систем. Такая скорость строют кривые прохождения индикатон изображений позволяет наблюдать слои ра и рассчитывают временные показан в движущемся (при дыхании или сердн тели поступления ХИДА в различные цебиении) органе с одновременной возн отделы билиарного тракта. Моделирован можностью фиксации статического ние билиарной функции на ЭВМ позн изображения в любой момент. Практин воляет дифференцировать механичен ческая безвредность УЗТ и скорость скую желтуху от паренхиматозной даже получения информации снимают нан при отсутствии на сцинтиграммах изон возрастные ограничения, так и связанн бражения печени (при печеночной нен ные с состоянием больных.

достаточности). Все временные показан При заболеваниях печени и желчного тели динамики желчевыделения также пузыря исследование производят натон автоматически рассчитываются компьюн щак, косыми снанами в правом подрен тером по соответствующей математин берье с наклоном от датчика на проекн ческой программе, значительно облегн цию желчного пузыря или интересуюн чая постановку диагноза.

щую зону паренхимы печени. Желчный Ультразвуковая томография (УЗТ). пузырь в норме визуализируется в виде Этот метод исследования дал возможн зоны с низким уровнем отраженных ность получать изображение тонких сигналов с четкими контурами, окрун поперечных слоев организма. Визуалин женной узкой зоной с более высоким зация анатомических структур достин уровнем отражения (стенки пузыря).

гается компьютерной обработкой затун Различные включения (слизь, песон, хания и отражения ультразвуковых волн камни) визуализируются по соответствун при прохождении их через неоднородн ющим уровням поглощения и отражен ные ткани. Наибольшее распространен ния эхосигналов. Исследования в дина ние получила УЗТ с применением мине после пробного завтрака дают эхоимпульсного метода, разрешающая информацию о темпе опорожнения способность ноторого приблизилась н желчного пузыря, что позволяет уловить длине двух волн генерируемого ультран дискинезию.

Методы обследования органов брюшной полости При исследовании паренхимы печени в ткани печени гематомы, кисты, опун анализируются форма, размеры органа, холи, а так же скопление жидкости состояние внутрипеченочных желчных между диафрагмой и печенью. Подн ходов, разветвлений печеночных вен и желудочную железу исследуют спереди вен портальной системы. Расширение путем стреловидных снанов через пран последних может (при соответствующей вую долю печени на проекцию головки клинике) свидетельствовать о блокаде железы. Нормальная эхограмма поджен портального кровотока. Эходенситомет лудочной железы имеет типичную рия позволяет более точно оценить структуру, описываемую как булыжная плотность тканей в отдельных участн мостовая. УЗТ может с успехом прин ках паренхимы. В норме максимум эхо меняться для диагностики острого и денситограммы приходится на 3-5-й хронического панкреатита, кист, опухон тон серой шкалы при 32-тонной градан лей и камней поджелудочной железы.

ции. УЗТ позволяет дифференцировать ГЛАВА _ _ _ _ _ _ _ _ d Патология брюшной стенки Х Грыжа белой линии живота Грыжевые выпячивания по средней грыжевое выпячивание чаще не линии живота между мечевидным выявляется. Только при тщательной отростком и пупном делятся на пара- пальпации и изменении положения умбилинальные, локализующиеся вблин больного такая грыжа может быть зи пупна, и эпигастральные, располон обнаружена. В некоторых случаях дети женные выше.

указывают на возникающие временами Возникновение подобных грыж болезненные ощущения в этой области, связывают с недоразвитием апоневро- у тучных детей трудно выявить грыжен тического тяжа, называемого белой вое выпячивание, такие дети нередко линией живота. Одной из особенностей обследуются в стационаре по поводу белой линии у детей является относин гастродуоденита, холецистопатии, меза тельная ее ширина при сравнительно денита.

малой толщине тканей. Между пучками Грыжу белой линии живота следует апоневротических волокон, встречаюн отличать от диастаза мышц живота щихся по средней линии живота, могут аномалии или варианта развития передн быть щелевидные дефекты;

с ростом ней брюшной стенки. В этих случаях при ребенка они уменьшаются. Через незак- напряжении по средней линии живота рывшиеся дефекты в апоневрозе пронин от мечевидного отростка до пупка кают небольшие участки предбрюшин- выявляется равномерное выпячивание ной клетчатки с прилежащей париетальн шириной до 1,5-2 см и создается ложн ной брюшиной. Крайне редко содержин ное впечатление дефекта апоневроза на мым грыжевого мешка является петля этом протяжении;

при диастазе лечения или стенна тонкой кишки.

не требуется.

При ущемлении грыжи белой линии Среди всех грыж живота грыжи белой живота пациенты испытывают острые линии составляют около 1 %, болезненные ощущения в эпигастральн выявляются обычно после 2-3 лет жизн ной области, которые распространяются ни. Ущемленные грыжи этой локализан на весь живот. Дисфагия обычно не ции отмечаются еще реже.

выражена и болевой синдром является Клинически они обычно протекают ведущим. Удается нащупать резко бессимптомно и обнаруживаются слун болезненное плотное образование по чайно родителями или врачами при средней линии живота, при легком профилактическом осмотре. По средней надавливании на которое боль усилин линии живота определяется округлое вается. Подобные грыжы не следует выбухание, чаще гладкое, эластическое, пытаться вправлять.

слегка болезненное на ощупь. От давлен ния грыжевое выпячивание не исчезает, Грыжи белой линии живота лечат но может нескольно уменьшаться, если оперативным путем в плановом порядн в состав грыжи входит не только пред- ке. Экстренно операция выполняется брюшинная клетчатка, но и сальник или лишь при ущемлении.

стенка нишки. При выраженной подн Кожу рассекают по средней линии кожной жировой клетчатке подобное живота над грыжевым выпячиванием, Патология брюшной стенни вначале выше и ниже его освобождают обращает на себя внимание истончение апоневроз, затем выделяют края дефекн кожного покрова над грыжевым вын та и на кохеровсном зонде, введенном пячиванием, что служит показанием в грыжевое кольцо, рассекают апоневн для проведения операции в более ранн роз вверх и вниз. При отсутствии ущемн ние сроки. Беспокойства ребенку пупочн ления, когда выпячиванием является ная грыжа обычно не приносит, только лишь жировая ткань, ее перевязывают в редких случаях, когда грыжевое под основанием узловым кетгутовым выпячивание большое, возможно натян швом и иссекают. жение брыжейки кишки, входящей в При ущемлении грыжевое выпячиван состав содержимого грыжевого мешка.

ние отделяют от апоневроза, клетчатку В этих случаях возможно ущемление.

расслаивают, если вслед за жировой Тантину лечения пупочной грыжи в клетчаткой обнаруживают грыжевой основном определяет возраст пациента.

мешок, то его осторожно вскрывают, В значительном числе случаев к 4- убеждаются в том, что к нему не подн годам жизни наблюдается самоизлечен паяна стенка кишки. Рану послойно ние, нередко исчезновение дефекта в ушивают наглухо, накладывая узловые области пупка отмечается и раньше.

швы: на брюшину - кетгутовые, на апон После 5 лет рассчитывать на самостоян невроз - капроновые или шелковые;

тельное закрытие дефекта нельзя. Сун иногда при большом дефекте апоневрон ществует распространенное мнение, что за целесообразно наложить П-образ- наложение лейкопластырных полосок, ные швы. ношение бандажа, а также целенаправн ленная гимнастика и массаж мышц брюшной стенки способствуют более Х Пупочная грыжа быстрому закрытию дефекта и исчезнон вению грыжи. Однако полоски лейкон Пупочная грыжа характеризуется пластыря ни в какой степени не могут незаращением апоневроза пупочного сблизить края апоневроза, напротив, кольца, через ноторое выпячивается мацерируп ножный покров живота, они брюшина, образуя грыжевой мешок, увеличивают вероятность инфицирован содержимым которого являются, как ния. Массаж мышц брюшной стенни и правило, сальник, петли тонкой кишки.

выкладывание ребенка на живот дейстн Пупочные грыжи чаще выявляются вительно укрепляют брюшной пресс, но уже в периоде новорожденности, у это также не может повлиять на облин девочек встречаются несколько чаще, терацию пупочного кольца. Назначение чем у мальчиков. На долю этих грыж подобной процедуры скорее имеет псин приходится 4 % всех грыж брюшной хологическое значение для родителей, стенки. Пупочная грыжа проявляется которые часто не могут себе предстан округлым или овальным выпячиванием вить, что лишь временной фактор в и имеет вид значительно увеличенного самоизлечении детей при этой патолон пупка. В спокойном состоянии, особенн гии является ведущим. При применении но в положении лежа, выпячивание различных лечебных процедур, а танже самостоятельно или при легком надавн и без них уже в грудном возрасте более ливании вправляется в брюшную пон чем у 60 % детей наблюдается самон лость и тогда ощущается пупочное излечение.

кольцо, ноторое может иметь различн ные размеры - от едва определяемого Оперативное вмешательство обычно кончиком пальца до дефекта диаметн проводят в плановом порядке у детей ром до 1,5-2 см (больше встречается старше 4-5 лет, только в редких случаях значительно реже). При осмотре часто прибегают к более ранней операции, 3 Ю.Ф. Исаков и др Абдоминальная хирургия у детей когда у ребенка наблюдаются приступы давление и создаются условия для прон беспокойства за счет выхождения больн никновения петли кишки, сальника в шой грыжи через узкое пупочное кольн предобразованный грыжевой мешон, цо. Если грыжа даже во сне самостоян являющийся вагинальным отростком.

тельно не вправляется, показана Патогенез образования паховых грыж экстренная операция.

[Долецкий С.Я., Окулов А.Б., 1978] слон Овальный кожный разрез делают над жен и обусловлен рядом экзогенных пупком или сбоку от него, выделяют (физических, химических, биологичен апоневроз и грыжевой мешон, дно ских, инфекционных) и гормональных которого тесно сращено с кожей пупка.

факторов, которые приводят к задержн Грыжевой мешок вскрывают, осматрин ке внутриутробного развития органов и вают, разделяют спайки с сальником систем и, в частности, к незаращению или стенкой кишни, после свободного вагинального отростка. Сочетание пахон погружения последних в брюшную вых грыж с другими заболеваниями полость мешон прошивают, перевязын (нрипторхизм, вариноцеле, водянка) вают у шейки и удаляют. Апоневроз наблюдается в 3 % случаев.

ушивают однорядными шелковыми В возникновении паховых грыж у швами. При необходимости может быть детей наряду с незаращенным вагин положен второй ряд швов. Растянутую нальным отростком придают значение и кожу пупка частично иссекают и подн анатомической предрасположенности шивают к апоневрозу, имитируя пупок.

брюшной стенки, заключающейся в Рану ушивают, оставляя на сутки дрен сужении живота книзу, более высоком наж в виде резиновой полоски, на кожу и узком подчревье с большим углом могут быть положены косметические наклона пупартовой связки, относительн швы.

но широком паховом кольце.

Выделить грыжевой мешок без пон Паховая грыжа составляет более 92 % вреждения его чаще всего не удается, всех грыж брюшной стенки. Преоблан так как его дно имеет сращение с дают односторонние грыжи (95 %), кожей пупка и между ними нет прон справа они локализуются в 80 %, слева слойки из клетчатки. Рецидивы и - в 15 % наблюдений. Двусторонняя осложнения обычно не наблюдаются. локализация отмечается лишь в 15% случаев [Долецкий С.Я., Окулов А.Б., 1978]. У девочек паховая грыжа наблюн Х Паховая дается в 9-10 раз реже, чем у мальчин и пахово-мошоночная грыжа ков, что объясняется редкостью образон вания брюшинного отростка (нункиев Грыжевое выпячивание, выходящее в дивертикул).

клетчатку живота через паховое кольцо, у детей в основном является врожденн Паховые грыжи у детей относятся к ным, обусловленным незаращением косым: выпячивание проходит по пахон вагинального отростка брюшины, ното- вому каналу через внутреннее и наружн рый образуется в процессе опускания ное отверстие вдоль элементов семенн яичек из брюшной полости в мошонку. ного канатика. В зависимости от уровня И моменту рождения влагалищный облитерации вагинального отростка отросток только в 75 % случаев подн грыжи принято разделять на канатико вергается полной облитерации. Во всех вые и яичковые. При яичковои грыже остальных наблюдается его полное или брюшинный отросток остается частичное незаращение. отнрытым на всем протяжении и создан При напряженном нрике или плаче ется впечатление, что яичко лежит в ребенка повышается внутрибрюшное грыжевом мешке;

в действительности Патология брюшной стенни оно отделено от него серозными обон Пальпаторно, если даже грыжа опустин лочками и лишь вдается в его просвет.

лась в мошонку, яичко легко отдиффен Практическое значение больше имеет ренцировать от грыжевого содержин разделение паховых грыж на паховые и мого. У девочек может пальпироваться пахово-мошоночные (когда грыжевое в области грыжи плотное округлое обран выпячивание опускается в мошонку). зование (яичник). В некоторых случаях Также важно различать грыжи вправи- содержимое грыжевого мешка (обычно мые, невправимые и ущемленные. В отмечаемое у девочек первых месяцев отличие от ущемленных невправимые жизни), несмотря на подвижность, грыжи не вызывают острых клиничен вправить не удается, попытки вправлен ских проявлений, так как не сопровожн ния не причиняют боли. В этих случаях даются крайней степенью сдавления грыжу следует рассматривать как нев содержимого. Невправимые грыжи правимую, что является показанием для встречаются очень редко, в основном у оперативного вмешательства в ближайн девочек. шие сроки.

Дифференциальная диагностика пахон Содержимым грыжевого мешка у вой грыжи проводится в основном с мальчиков чаще всего является петля тонкой кишки или сальника, у девочек - сообщающейся водянкой семенного канатика и яичка, для которых характерн яичник, иногда вместе с трубой. Скольн но постепенное изменение величины зящие грыжи встречаются довольно образования. Утром после сна водянка редко, в основном они локализуются мало выражена, к вечеру после ходьбы справа, где задней стенкой грыжевого образование увеличивается. Кроме того, мешка служит купол слепой кишки или при диафаноскопии водянка хорошо еще реже - часть стенки мочевого просвечивается;

вправить ее не удается.

пузыря. Обычно это бывает при больн ших грыжах, когда по мере ее увеличен При ущемлении паховой грыжи ния выпячивание увлекает за собой содержимое сдавливается в апоневро часть пристеночной брюшины.

тичесном кольце и не вправляется в При наличии в грыжевом мешке брюшную полость. Длительное сдавле дивертикула Меккеля грыжа носит назн ние приводит к нарушению кровообран вание - грыжа Littrie. щения выпавших в грыжевой мешок Паховые грыжи проявляются овальн органов с угрозой развития некроза.

ным выпячиванием в паховой области. Частота случаев ущемления во многом Выполняя наружное отверстие пахового определяется сроками, в которые ставят канала, почти в 4 % случаев грыжевое показания для планового грыжесечения.

выпячивание опускается по ходу семенн Некоторое Домолаживание" сроков опен ного канатика в мошонку до яичка. У рации привело к снижению процента девочек значительные перемещения не ущемленных грыж. Сразу же после наблюдаются, но большие грыжи могут ущемления паховой грыжи у детей расслаивать клетчатку и занимать всю появляется беспокойство, плач, старшие область большой половой губы. Грыжен дети жалуются на сильные боли в пахон вое выпячивание в спокойном состоян вой области, где определяется резко нии ребенка может отсутствовать, но болезненное грыжевое выпячивание.

при натуживании, крике, беспокойстве Вправить его в брюшную полость не обычно проявляется. Выпячивание имеет удается. Длительность заболевания тестоватую консистенцию, слегка болезн влияет на характер клинической картин ненное, легко вправимое в брюшную ны. В сроки до 12 ч жизни не возникает полость (при этом нередко удается резких циркуляторных нарушений в услышать характерный звук урчания). стенке ущемленной петли кишки, но это Абдоминальная хирургия у детей обычно касается детей старше 5-6 мес. состояние ребенка. У детей в возрасте У новорожденных и детей первых месян до 6 мес жизни в период адаптации цев жизни нарушение микроцирнуляции лучше избегать плановых операций, по ущемленных петель кишки возможно и возможности также следует откладын в более ранние сроки. Симптомы непрон вать вмешательство и у детей с поражен ходимости, интоксикация и перито- нием центральной нервной системы неальные явления определяются в перн (ЦНС), ослабленных, перенесших какие вую очередь состоянием жизнеспособн либо заболевания. При этом нужно ности и уровнем ущемления кишки. В учитывать и характер грыжевого поздние сроки - через 1 сут от начала выпячивания. Частые ущемления нередн ущемления - ребенок становится ко, даже у новорожденных, приводят к вялым, адинамичным, нарастает интокн необходимости выполнения оперативнон сикация, рвота может стать неукротин го вмешательства. Не следует допускать мой, присоединяются явления кишечн формирования больших пахово-мошо ной непроходимости, отмечаются вздун ночных грыж, которые в какой-то степен тие кишечника, местные признаки восн ни нарушают режим физического разн паления, увеличивается отечность ткан вития. Невправимая грыжа служит ней, могут возникнуть и перитонеаль- показанием для выполнения операции в ные симптомы. ближайшие сроки.

При ущемлении грыжи необходима Дифференциальный диагноз чаще энстренная операция. У грудного приходится проводить с остро возникн ребенка при наличии относительных шей кистой семенного канатика, пахон противопоказаний к операции (поражен вым лимфаденитом. При остро возникн ние ЦНС, инфекция или остаточные шей кисте семенного канатика болезн явления после перенесенной инфенции) ненные ощущения не выражены, родин допускается проведение консервативнон тели обращаются лишь по поводу слун го лечения в течение 12 ч от начала чайно обнаруженной припухлости. Пальн заболевания: в возрастных дозировках пация кисты безболезненна, она хорошо вводят атропин, промедол, делают тепн смещается, нередко удается определить лую ванну и через 15-20 мин после свободное паховое кольцо. Ряд авторов введения лекарственных препаратов придает значение в дифференциальной осуществляют легкий массаж паховой диагностике пальцевому ректальному области. Подобная терапия служит и исследованию внутреннего пахового предоперационной подготовкой. У кольца, обычно этот прием удается детей первых 2-3 мес жизни нужно использовать у детей раннего возраста.

особенно осторожно проводить подобн При малейшем сомнении вопрос долн ную терапию и быстрее решаться на жен быть решен в пользу срочного опен операцию. Более чем у половины детей ративного вмешательства по поводу подобные консервативные меры позн подозрения на ущемленную грыжу.

воляют добиться вправления грыжевого Паховому лимфадениту, как правило, выпячивания и затем через 2 дня, если присущи все признаки воспалительного нет противопоказаний, выполнить план процесса, и нет той остроты болевых новое грыжесечение.

ощущений, которые отмечаются при ущемленных паховых грыжах. При сомн Предлагаются различные методики нении вопрос также должен решаться в грыжесечения. До недавнего времени пользу операции... наиболее распространенным видом опен ративного вмешательства было выделен При неущемленных паховых грыжах ние из элементов семенного канатика операцию проводят по установлении грыжевого мешка и его ампутация с диагноза, учитывая возраст и общее Патология брюшной стенни Окулов (1978), Duhamel В. (1957 г.), последующим укреплением апоневроза принципа разобщения грыжевого мешн и уменьшением наружного кольца с ка с брюшной полостью. Этого достин помощью наложения 1-2 шелковых гают путем выделения шейки грыжевон швов на апоневроз (по Ру-Краснобаеву).

го мешка на протяжении 1,5 см, прошин Существует очень много способов вания ее тонким кетгутовым швом и укрепления передней стенки пахового пересечения без последующего выделен канала у детей;

одним из них является ния и удаления мешка, затем проводят его ушивание после рассечения гофрин укрепление пахового канала.

рующими швами [Рошаль Л.М., 1979].

Если при малом грыжевом мешке Некоторые авторы ограничивались отделение его шейки сопровождается и простой ампутацией грыжевого мешка выделением самого дна, мешок удалян [Бокастова O.K. 1977]. Некоторые из ется целином. Лучше всего отделять специалистов считали наиболее надежн семявыносящий проток от грыжевого ным укрепление задней стенки пахового мешка в непосредственной близости к канала по методу Бассини и его модин фикации [Биезинь А.И., 1964]. А.Г. Пу- внутреннему паховому кольцу. Укреплен ние как передней, так и задней стенки латов, Х.М. Мусаев (1972) предлагают пахового канала считаем нецелесообн дифференцированный подход: они разным даже при некотором расширен рекомендуют детям до 3 лет проводить нии пахового кольца, поскольку устран типичную операцию по Ру-Ираснобаеву, нение причины, а именно пересечение после 3 лет - пластику пахового канала вагинального отростка, приводит к ликн по Мартынову: после рассечения апон видации грыжевого выпячивания и норн невроза укрепляют переднюю стенку мализации анатомических соотношений пахового канала, как полы пальто, путем наложения швов на апоневроз и пупар- этой области.

тову связку. При диаметре пахового С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов по виду кольца свыше 3-3,5 см необходимо операции разделяют больных на укрепление задней стенни пахового группы. В первой группе - у детей до канала путем подшивания нижнего края лет - проводят операцию только на грын внутренней косой мышцы к пупартовой жевом мешке. Во второй - от 5 до связке позади семенного канатика. - для выделения грыжевого мешка лет Рецидивы после грыжесечения у внутреннего канала рассекают апоневн встречаются редко и не превышают роз, затем мешок в области шейки 1,2-4% [Шелко И.М., 1957;

Барышнин пересекают и ушивают обычным швом.

ков А.И., 1965]. Примечательно, что В третьей - у детей любого возраста с частота рецидивов у детей не связана с анатомическими дефектами в апоневн методикой укрепления пахового канала, розе или тканях - производят пластику а в основном обусловлена техническин по Мартынову. Четвертую группу сон ми погрешностями (оставление грыжен ставляют девочки, у которых очень вого мешка). Такие осложнения после важно сохранить связочный аппарат операции, как высокое стояние и атрон матки, поэтому выделяют и отсекают фия яичка, продолжают встречаться, они только стенки грыжевого мешка.

зависят в первую очередь от травмы При ущемленных паховых грыжах семенного канатика и сдавления его в также следует соблюдать принцип макн паховом канале швами или рубцами.

симального щажения тканей. Если во Мы полагаем, что чем проще методика время операции грыжевое содержимое операции, тем меньше возможностей вправилось без рассечения кольца, то для технических погрешностей, и прин следует ограничиться выделением шейн держиваемся, как и С.Я. Долецкий, А.Б.

ки грыжевого мешка и пересечением Абдоминальная хирургия у детей после его прошивания. При вскрытии грыжи с пороком развития наружных грыжевого мешка и рассечении паховон половых органов и крипторхизмом у го кольца грыжевое содержимое мальчиков дети должны быть детально вправляют в брюшную полость, а обследованы с позиций половой прин грыжевой мешок выделяют, у шейки надлежности.

прошивают и пересекают, не удаляя его Технические сложности могут встрен полностью. Накладывают 2-3 шва на титься при поисках пахового нольца, рассеченный апоневроз и рану зашин особенно когда сделан маленький кожн вают наглухо.

ный разрез. Ориентиром всегда должна В грыжевом мешке у мальчиков чаще служить пупартова связка, после ее очин всего находят петли кишки, сальник, щения от клетчатки можно легко выян купол слепой кишки с червеобразным вить наружное паховое кольцо, которое отростком, яичко, стенку мочевого располагается чуть выше места прин пузыря. У девочек обычно содержин крепления связки к лонной кости. Для мым является яичник, труба, иногда и выявления грыжевого мешка ориентин матка. Вправление в брюшную полость ром может служить семявыносящий возможно только в тех случаях, когда проток. Если грыжевой мешок поврежн имеется полная уверенность в сохранн ден у шейки, необходимо наложить крун ности кровообращения органа. В прон говой гофрирующий шов изнутри на тивном случае проводят резекцию в брюшину, переходящую в шейку мешн пределах здоровых тканей, но перед ка, и на этом закончить операцию, при этим принимают меры, направленные этом шейку грыжевого мешка пересен на восстановление кровообращения в кают по всей окружности.

ранее ущемленных тканях: вводят в Тяжелые осложнения в послеоперан брыжейку кишки или в связку трубы ционном периоде чрезвычайно редки и 0,25 % раствор новокаина, полезно исчисляются десятыми долями проценн завернуть яичник или кишну и некотон та. Они встречаются в основном после рый период подержать в салфетке, смон экстренных грыжесечений по поводу ченной теплым изотоническим раствон ущемления у детей первых недель жизн ром хлорида натрия.

ни. Эти осложнения чаще неспецифичн ны. После перехода на упрощенную У девочек, особенно при двусторонн методику операции такие осложнения, них паховых грыжах, содержимым как отек яичка, гематома, перестали мешка может оказаться не яичник, а встречаться. Рецидивов, связанных с яичко. В подобных ситуациях нужно методикой вмешательства, мы не встрен считать, что имеется тестикулярная тили, выполнив свыше 2000 операций.

феминизация и яичко не следует удан Не наблюдали также высокого стояния лять, так как его гормональная деятельн и атрофии яичка. Между тем еще в ность в основном определяет физичен 1972 г., по данным А.А. Русанова, С.Н.

ское развитие ребенка [Хубер А., Хирше Гисак, после герниопластини по Мартын Г.Д., 1981]. Операция должна быть нову в 10 % случаев отмечалось высон закончена ликвидацией грыжевого кое стояние яична, а в 4 % - его гипон мешка, при этом необходимо провести трофия.

открытую биопсию яичка с целью опрен деления его морфологической зрелости.

Целесообразно фиксировать яичко в Х Бедренная грыжа подкожной клетчатке паховой области, что значительно упрощает его удаление, При бедренных грыжах выпячивание когда заканчивается рост ребенка выходит под пупартовой связкой через (16-17 лет). При сочетании паховой бедренный нанал в подкожную клетчат Патология брюшной стенки ну бедра. В отличие от паховых бедренн Х Спигелиева грыжа ные грыжи, пан правило, приобретенн ные. В вознинновении этих грыж опрен К ним следует относить грыжевые деленную роль играет анатомо-топо- выпячивания в области полулунной лин графичесная предрасположенность и нии живота. У взрослых среди всех главным образом недостаточная плотн грыж брюшной стенки спигелиевы ность и узость бедренного кольца, грыжи составляют 0,29-2 % наблюден охватывающего сосуды. ний, у детей они описываются крайне редко в виде казуистических наблюден Бедренные грыжи встречаются у ден ний. Так, D.Graivier и соавт, к 1970 г.

тей крайне редко. При этом под пупарн описывают всего 6 наблюдений, товой связной (особенно при нагрузке) включая одно собственное;

возраст ден определяется округлое или овальное тей мягное образование, легко вправляемое - от 6 дней до 14 лет.

в брюшную полость. У детей грыжа Происхождение подобных грыж редко достигает больших размеров. При связывают с анатомической слабостью ущемлении появляются боли, грыжевое области спигелиевой линии, особенно в выпячивание становится более плотным, тех случаях, ногда имеется большой резко болезненным и не вправляется в диастаз между поперечной и прямой брюшную полость. мышцами живота. Не исключено, что В дифференциально-диагностическом местом образования подобных грыж отношении бедренные грыжи у детей могут быть участки прохождения сосун необходимо отличать от паховых, кон дов и нервов, но, с нашей точки зрения, торые пальпаторно определяются выше это менее вероятно. Чаще всего грыжи пупартовой связки. образуются в подвздошной области на уровне пересечения линии, проведенной При ущемлении бедренную грыжу между остями подвздошных костей и следует обязательно дифференцировать наружным краем прямой мышцы. У ден с паховым лимфаденитом. Для лимфан тей двусторонние спигелиевы грыжи денита характерна бугристость обн встречаются особенно редко.

разования, его неподвижность и плотн ность, начало и течение заболевания Рассматриваемые грыжи проявляются менее острые, местно можно отметить выбуханием в проекции боковых стен все признаки воспаления, вплоть до нок живота, чаще подвздошных обн флюктуации.

ластях, нередко грыжевое выпячин Операции при неущемленной бедренн вание бывает болезненным. У взрон ной грыже проводят в плановом порядн слых описывают довольно часто слун ке. Кожный разрез ведут параллельно чаи (почти у 1/з), когда грыжевое выпян пупартовой связке, чуть ниже ее, в прон чивание ни пальпаторно, ни визуально екции над грыжевым выпячиванием. не определяется, а имеются лишь нен Выделяют из клетчатки грыжевой приятные болевые ощущения. Подобн мешок, обнажают и очищают апоневн ное состояние возможно и у детей при роз. Грыжевой мешок вскрывают, у небольшой грыже, не растягивающей шейки прошивают и отсекают. При апоневроз наружной косой мышцы жин ущемленной бедренной грыже разрез вота;

в этих случаях диагностика значин делают строго вдоль пупартовой связн тельно затруднена. В редких наблюден ки, рассекают апоневроз подобно тому, ниях спигелиевы грыжи даже осложнян нан это делают при паховой грыже, отон лись ущемлением стенки кишки и явлен двигают кверху внутреннюю косую и ниями острой кишечной непроходимон поперечную мышцы, поперечную фасн сти. Так, A.I. Scopinaro (1935) описывает цию. смерть 6-дневного ребенка от непрохо Абдоминальная хирургия у детей цы, где обнаруживается эластическое димости, возникшей в результате ущемн ления петель кишки в грыжевом отверн болезненное образование. Величина стии. грыжевого выпячивания обычно нен большая, пытаться вправлять его в Лечение оперативное, при подозрении брюшную полость во время ущемлен на ущемление операция проводится ния не следует ввиду опасности нарун экстренно. Разрезы делают в проекции шения кровообращения в стенке кишечн грыжевого выпячивания в косом, пара ной петли, находящейся в грыжевом рентальном и поперечном направлении.

мешке. Грыжевым содержимым может Рассекают апоневроз наружной косой быть как тонная, так и толстая кишна.

мышцы живота и под ним обнаружин Выпячивание жировой ткани определян вают грыжевой мешок или дефект в ется в виде опухолевидного образования, фасции, если грыжа вправилась. Грыжен безболезненного, при определенных пон вые ворота имеют овальную или округн ложениях туловища оно может нескольн лую форму. Грыжевой мешок ко изменять свое положение, размеры, выделяют и удаляют после обязательнон но полностью не исчезает.

го вскрытия. Дефект в апоневрозе ушин вают обычным однорядным шелковым Вне ущемления грыжевые выпячиван швом или образуют дуплинатуру. Рен ния жировой ткани очень трудно отлин зультаты операции хорошие. чить от других образований (липомы, фибромы, дермоиды, натечные абсцесн сы). Важным отличительным признаком Х Поясничная грыжа грыжи является постепенное увеличение Эта грыжа проявляется выпячиван и отсутствие феномена визуального и нием в поясничной области, в местах пальпаторного изменения величины обн наименее защищенных мышечным масн разования при изменении положения сивом. В области поясницы имеется тела. Ущемленные поясничные грыжи таких места. Вверху - четырехугольник ввиду остроты кишечных проявлений Гринфелда-Лесгафта, который огранин трудности в диагностике не вызывают, чен сверху XII ребром, нижним краем если о них помнить.

задней зубчатой мышцы, медиально Операция проводится из разреза над разгибателем позвоночника и латераль грыжевым выпячиванием. Грыжевой но задним краем наружной косой мешок выделяют из клетчатки и мышцы живота, снизу верхнемедиальн вскрывают. Тупо расслаивают мышцы, ным краем внутренней косой мышцы рассекают ущемленное кольцо, грыжен живота. Изнутри этот участок прикрыт вое содержимое после осмотра фасцией и квадратной мышцей пояснин вправляют в брюшную полость. Грыжен цы.

вой мешок у шейки прошивают, пересен кают и удаляют. Грыжевое кольцо ушин Местом грыжевых ворот может быть вают узловыми шелковыми швами, зан также треугольник Петита, основанием тем ушивают кетгутом расслоенные или которого служит гребень подвздошной раздвинутые мышечные ткани вместе с кости, латеральной стороной - наружная фасцией.

косая мышца, медиальной - широчайн шая мышца спины. Изнутри этот учасн ток перекрывает внутренняя косая Х Врожденные свищи мышца живота. У детей грыжи подобн и кисты пупка ной локализации описываются кан.кан зуистика. Чаще всего эти грыжи Они возникают в связи с нарушением выявляются при ущемлении, когда возн процесса облитерации желточного прон никают резкие боли в области пояснин тока (ductus omphali) и мочевого хода Патология брюшной стенни (urachus). В первые недели эмбриональн кой. Сложность в дифференциации кин ного развития желточный проток осун шечного и мочевого свищей обычно ществляет связь между кишечником и возникает при узком ходе и скудном желточным мешком, мочевой ход соен отделяемом. Различить происхождение диняет полость аллантоиса с клоакой, а свищей помогает фистулография. Для после ее разделения - с мочеполовым этого в свищ или в мочевой пузырь синусом. С 6-8-й недели внутриутробн вводят раствор метиленового синего и ной жизни наблюдается обратное разн следят за пронрашиванием мочи. По витие протоков: желточный протон полн рентгенограммам ход свища можно ностью атрофируется и в конечном итон проследить при его катетеризации или ге теряется связь кишечника с пупком. после введения контрастного вещества Мочевой проток в дистальном отделе (раствор сергозина).

облитерируется, в проксимальном При подозрении на незаращенный участвует в образовании мочевого урахус обязательно цистографичесное пузыря. Таким образом, вместо мочен исследование, с помощью которого вого протона у ребенка остается соедин можно судить о диаметре и протяженн нительнотканный тяж между пупком и ности свища.

мочевым пузырем [Пэттэн Б.М., 1959].

Лечение оперативное. При полных Нарушение облитерации этих протон свищах с большим количеством отделян ков приводит к возникновению полных емого или эвагинацией показания к опен и неполных свищей пупка, а также кист рации следует ставить независимо от энтерогенной или мочевой природы возраста ребенка.

(рис. 3).

При узком свище, когда общее состон яние ребенка не страдает, а отделяемое скудное, нет показаний к срочной опен Полный свищ пупна рации, особенно если удается предупрен На дне пупка можно видеть венчик дить мацерацию кожи в области пупка.

слизистой оболочки ярко-красного цвен При отсутствии тенденции к уменьшен та. В центре имеется свищевой ход разн нию мочеотделения из пупочного свища личного диаметра, вплоть до точечного, в течение 3-4 нед следует провести в который трудно ввести даже пуговча- оперативное вмешательство.

тый зонд. Свищи большего диаметра Операцию лучше делать у детей после встречаются чаще при незаращении 6 мес жизни. Даже при полном пупоч желточного протона, в этих случаях но-мочевом свище спешить с операн через свищ выделяется кишечное сон цией не следует. Если моча отделяется держимое, иногда удается видеть тин из пупка струйкой, возможность самон пичную слизистую оболочку тонкой произвольного его закрытия не исклюн кишки. При натуживании может возникн чена [Баиров Г.А., 1968].

нуть эвагинация кишечника, при этом Мы считаем, что показания к операн выпавшая слизистая оболочка имеет ции должны диктоваться не только возн вид двустволки. Петля кишки, эвагини- растом ребенка. Если при цистографии рованная через проток, может ущен определяется широкое сообщение свин миться в пупочном кольце. Слизистая ща с мочевым пузырем, в целях предун оболочка становится застойной, циа- преждения инфицирования мочевы нотичной, легко кровоточит. Эвагинан водящих путей операцию следует ция сопровождается явлением непрохон проводить в ближайшие сроки после димости. При полных свищах мочевого установления диагноза.

протока моча может оттекать каплями, При незаращенном желточном протон иногда при натуживании - даже струйн не проводят срединную лапаротомию, Абдоминальная хирургия у детей Патология брюшной стенни выделяют свищевой ход на всем протян Неполный свищ пупка приходится жении, проводят клиновидную резекн дифференцировать с фунгусом пупка цию кишки и накладывают анастомоз более или менее выраженным грибон В / 4.

видным разрастанием грануляций.

При операции по поводу мочевого Свищ при этом не удается выявить, сан протока разрез кожи проводят от пупка нации и прижигания ляписом обычно до лобка, проток выделяют внебрю- приводят в течение 1-2 нед к заживлен шинно вплоть до слизистой оболочки нию пупочной ранки, чего не бывает мочевого пузыря, где свищевой ход при свищах.

прошивают кетгутом, перевязывают и Лечение неполных свищей в период удаляют. Мышечную стенку мочевого новорожденности и в течение первых пузыря ушивают также кетгутом. На месяцев жизни должно быть консерван рану в области пупка с внутренней стон тивным в надежде на самоизлечение.

роны накладывают нетгутовые швы, пун По данным Э.А. Суслайниковой (1962), пок подшивают к апоневрозу, затем тщательный туалет пупка, вымывание ушивают кожу.

инфицированного секрета, частые купан ния приводят в большинстве случаев в течение первого полугодия жизни к сан Неполный свищ пупка мопроизвольной облитерации свищен Это нарушение нередно проявляется вого хода. Для усиления облитерации уже в периоде новорожденности: постон свища в него можно вводить прижиган янное мокнутие пупка, на дне которого ющие и дезинфицирующие вещества.

обнаруживается красная слизистая обон Через тупую иглу, введенную в свищен лочка, похожая на грануляции, в центре вой ход, можно впрыскивать 5 % расн при раздвигании пупка пинцетом удан твор йодной настойки, 10% раствор ется иногда видеть и свищевой ход, из нитрата серебра (до 0,5 мл) 1 раз в которого отделяется секрет, чаще сли- 7-10 дней [Лёнюшкин А.И., Лихтен М.Я., зисто-гнойный. Для установления свин 1967]. Курс может быть повторен.

щевого хода, изучения его направления Нередко можно наблюдать периодин следует провести осторожное зондирон ческое закрытие свища. Уменьшение вание пуговчатым зондом до упора. отделяемого обычно указывает на тенн Обычно протяженность свищевого хода денцию к излечению. Мы считаем, что не превышает 2-3 см. Если ход тянется консервативное лечение должно огран по направлению к лону, скорее можно ничиваться 6-месячным сроком, после думать о неполном свище урахуса. чего отсутствие эффекта является пон Зонд, введенный в свищ и идущий в казанием к оперативному лечению.

глубь брюшной полости, указывает на Операция заключается в иссечении незаращенный желточный проток. Нан свища на всем протяжении, желательно правление и длину свища можно устан без вскрытия брюшной полости. Обязан новить с помощью фистулографии. тельно удаляют ткани, образующие дно Важно также исключить или подтверн пупка, с последующим ушиванием дить наличие полного свища или кистоз- изнутри кетгутом.

ной полости, с которыми сообщается свищевой ход. Фистулографическое исн Кисты пупка следование в большинстве случаев отн вечает на эти вопросы.

Эти нарушения являются также рен зультатом неполной облитерации желн точного или мочевого протоков;

Рис. 3. Патология желточного прон тока и урахуса (схема). встречаются значительно реже, чем Абдоминальная хирургия у детей свищи пупка. Кисты урахуса располан При инфицировании возникает восн гаются в толще брюшной стенки между палительный процесс с появлением пупком и лобком, нисты желточного ранки с влажными грануляциями на протока лонализуются обычно в брюшн дне пупочной ямки. Общее состоян ной полости, очень редко они ограничин ние ребенка обычно не страдает, но ваются областью самого пупка. ранка может служить входными вон Киста может медленно наполняться ротами для инфекции и генерализан содержимым, инфицироваться и, након ции воспаления. Наиболее часто в нец, прорываться. Картина заболевания ранке пупка превалируют пролифен зависит от возникающих осложнений. ративные процессы, грануляции разрасн Общие симптомы: болезненные ощущен таются в глубине, замещаясь соединин ния в нижней половине живота, подъем тельной тканью, и возникает грибовидн температуры, при воспалении могут ное опухолевидное образование с дон быть явления интоксикации. Пальпатор- вольно плотным основанием, покрытым но определяется опухолевидное образон бледно-розовыми грануляциями со вание, прилегающее н брюшной стенке скудным отделяемым.

в правой половине живота, ближе к Дифференцировать фунгус следует с пупку. При кисте урахуса выявляется выпадением слизистой оболочки неза болезненный инфильтрат в самой стенн ращенного желточного протона и возн ке живота между пупном и лобком. можной при этом эвагинацией нишни.

При наличии пупочного свища можно Слизистая оболочка кишки или незара наблюдать различное отделяемое, увен щенного протока имеет более ярко личивающееся при напряжении ребенка красный цвет, чем грануляции при фун или при пальпации этой области. Лечен гусе, в центре можно иногда видеть ние только хирургическое. При энтеро- свищевой ход. Эвагинация появляется кистоме проводят операцию со чаще внезапно, при этом ребенок начин вскрытием брюшной полости и удаляют нает беспокоиться.

кисту без нарушения ее оболочки. Кисту Лечение фунгуса следует начинать с урахуса вылущивают из тканей брюшн ежедневной санации антисептическими ной стенки без вскрытия брюшной пон растворами и прижигания 1 раз в 3- лости. При абсцедировании нисты уран дня 10% раствором нитрата серебра хуса и значительной инфильтрации прин (можно использовать ляписный каранн легающих тканей лучше ограничиться даш). Заживление наступает в течение вскрытием и дренированием гнойника.

/г-2 нед. При больших фунгусах Через 3-5 мес после стихания воспалин можно прибегнуть н хирургическон тельного процесса может быть выполн му удалению: ножну фунгуса прошин нена радикальная операция - удаление вают и перевязывают у основания и отн кисты или ее оболочки.

секают скальпелем выше лигатуры, ранн ку прижигают нитратом серебра.

Х Фунгус пупна, омфалит Омфалит Фунгус Это воспалительный процесс в области Он представляет собой разрастание пупочной ямки, возникающий в резульн грануляционной ткани в области незан тате инфицирования гноеродными микн живающей пупочной ранки (грибок). робами пупочной ранки в период ее зан После отпадения остатка пуповин живления после отпадения пуповины.

ны в норме заживление пупочной По степени выраженности воспалительн ранки происходит в течение недели. ного процесса и изменений в тканях Патология брюшной стенни пупна различают 3 формы омфалита: вать с фунгусом пупка, свищами и каль простую, флегмонозную, некротичесн цинозом, которые особенно часто возн кую. никают после реанимационных мерон Для простой формы характерно зан приятий, сопровождающихся введен медление заживления пупочной ранни с нием растворов в пупочную вену у рон очень небольшими признаками воспан дившихся в асфиксии новорожденных.

ления;

отделяемое обычно серозное, Пальпаторно в зоне воспаления при иногда успевают даже образовываться этом можно ощутить участок каменисн скудные корочки над ранкой, но постон той плотности, а рентгенологически янно определяется мокнутие пупка;

обн выявить кальцификат.

щее состояние не страдает. Лечение при простой форме омфалин При флегмонозной форме воспалин та местное, оно складывается из ежедн тельный процесс выходит за пределы невной тщательной санации ранки пупка пупочной ранки. Пупочная ямка предн путем промывания раствором перекиси ставляет собой язву с фибринозно-гной- водорода с последующим прижиганием ными наложениями, инфильтрированн 10 % раствором нитрата серебра, расн ным дном, окруженную утолщенным твором перманганата калия. Сильно кожным валиком. Кожа в окружности действующим антисептиком, под возн пупна также может быть инфильтрирон действием которого очень быстро очин ванной и покрасневшей. Общее состоян щается рана, является диоксидин, котон ние ребенка ухудшается: он становится рый может быть с успехом применен в беспокойным, хуже ест, может подн этих случаях.

няться температура. Воспалительный При флегмонозной форме лечение процесс при этой форме может расн значительно усложняется и наряду с пространяться в стороны по брюшной местными включает общие мероприян стенке, образуя флегмону, при которой тия. Лечение следует осуществлять в имеются не только выраженные местн условиях стационара, так как, помимо ные изменения, но и значительно стран общей антибактериальной терапии, прон дает общее состояние. Токсикоз станон водят и внутривенное переливание вится выраженным, температура поднин плазмы, крови, инфузию различных мается выше.

сывороток, растворов, повышающих сопротивляемость организма.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации