Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 |   ...   | 56 |

4. Разве депрессия — не нормальная реакция нанеприятности

5. Депрессия неизлечима

6. Я отношусь к тем немногим, кому непоможет никакое лечение

7. Если жизнь так плоха, зачем бороться сдепрессией

В период острой депрессии отношениепациента к лекарственной терапии и ее эффектам может быть отмечено крайнейстепенью негативизма. Пациент слышит и воспринимает только то, что согласуетсяс его представлением о вредоносности или неэффективности психотропныхпрепаратов. Начав принимать лекарства, он обычно обращает внимание только напобочные эффекты, причем сильно преувеличивает их тяжесть иглубину.

Пациентка М., 47 лет, мать двоих детей,обратилась к нам за помощью после 10 лет хронической депрессии. Пациенткажаловалась на бессонницу, отсутствие аппетита, снижение полового влечения,трудности концентрации внимания, суицидальные мысли, периодические приступыстраха и тревоги.

Кроме того, прозвучали жалобы на частыеголовные боли, неприятные ощущения в области живота, боли за грудиной (признакикоронарной недостаточности отсутствовали) и боли в области лодыжки и колена(диагностирован ранний артрит). Выраженность этих соматических симптомовварьировала в зависимости от выраженности других симптомов депрессивногосиндрома. Впервые эти симптомы появились 10 лет назад после началадепрессии.

Пациентка не смогла сказать, в ответ накакое событие у нее впервые развилась депрессия, однако перечислила множествотекущих неурядиц, которые, по-видимому, сыграли определенную роль в развитиинынешней депрессии. Так например, она сообщила, что ее муж потерял работу, всвязи с чем их семья испытывает серьезные материальные затруднения, а также опроблемах с 14-летним сыном, недавно задержанным полицией захулиганство.

Женщина трижды лечилась в психиатрическихстационарах; в первые два раза ей назначали электросудорожную терапию. Еслипервое применение ЭСТ дало хороший эффект, то во второй раз принесло толькочастичное облегчение, длившееся не более двух месяцев.

Медикаментозное лечение включалонейролептики (хлорпромазин, тиоридазин) и антидепрессанты (амитриптилин,доксепин, имипрамин, протриптилин). Применение данных препаратов также толькочастично облегчило состояние пациентки. По ее словам, в последние десять летона никогда не чувствовала себя нормальной.

Кроме того, пациентка получалапсихотерапевтическую помощь (в общей сложности примерно 100 сессий), пока небыла исчерпана ее медицинская страховка. Половина этих сессий носилипреимущественно поддерживающий характер — терапевт учил пациенткусправляться с возникающими проблемами. Она прошла также через 40 сессийпсиходинамической терапии, что опять же не дало ощутимого эффекта.

На момент обращения к нам пациенткапринимала один антидепрессант (доксепин), нейролептики (хлорпромазин итиоридазин), транквилизатор (диазепам), снотворные пилюли, анальгетики,тиреоидные и противоартритные препараты. Время от времени она принимала такжемассивные дозы мегавитаминов, которые ей когда-то назначил другой терапевт.Пациентка считала, что многие продукты вызывают у нее аллергию, и поэтому втечение нескольких месяцев ограничивала себя в пище.

ечение пациентки было комплексным ипродолжительным и состояло из нескольких стадий.

Стадия 1. Развитие терапевтическогоальянса и преодоление негативных ожиданий в отношении лечения

Первоочередной задачей терапевта былоформирование терапевтического альянса. Во время первого диагностическогоинтервью пациентка испытывала столь сильную тревогу, что не смогла внятноответить на вопрос, какое лечение она получала прежде. Она боялась, чтотерапевт сочтет необходимым госпитализировать ее в связи с суицидными мыслями ичто в стационаре она будет снова подвергнута электросудорожной терапии. Этоопасение вскрылось, когда терапевт пытался выяснить, какими мыслями вызвана этатревога. Он просто спросил пациентку, какие чувства она переживала и о чемдумала, когда сидела в приемной в ожидании интервью.

По мере прояснения истории пациенткиобнаружились факты, позволившие опровергнуть эти когниции и ослабить вызваннуюими тревогу (например, тот факт, что бóльшую часть времени пациенткалечилась не в больнице, а амбулаторно; что эффект от ЭСТ был нестойким, поэтомупри последней госпитализации ЭСТ не применялась).

Терапевт вселил в пациентку надежду науспех (хотя и не давал никаких обещаний), информировав ее об альтернативныхметодах лечения. Пациентка считала, что ей не помогут никакие лекарства,поскольку до сих пор антидепрессанты не давали должного эффекта. Ее пессимизмобъяснялся и безуспешностью двух ранее пройденных ею курсов психотерапии. Всвязи с этим терапевт обсудил с пациенткой возможные преимущества другихпсихотерапевтических подходов.

История хронической, резистентной клечению депрессии побудила терапевта сформулировать план лечения,предусматривавший возможность использования альтернативных методов в случаенеэффективности изначально выбранного подхода. Первые дискуссии преследовалицелью сформировать у пациентки позитивную установкуПосмотрим-что-может-помочь и ослабить негативистское убеждениеМне-ничто-не-поможет.

Стадия 2. Упрощение лекарственнойтерапии

Следующая задача состояла в том, чтобыупростить режим медикаментозной терапии, не жертвуя при этом терапевтическимэффектом. Пациентка считала, что ей необходимы все некогда назначенные ейпрепараты, и более того, она полагала, что к этим лекарствам следует добавитьновые. Для проверки этого убеждения было разработано поведенческое задание,призванное уточнить, какой эффект вызывает каждый из препаратов и что дастотмена некоторых из них.

Во-первых, пациентке было поручено вестиежедневник, фиксируя в нем режим приема различных лекарств (название лекарства,доза и время приема), а также соматические и аффективные симптомы, отмечаемыена момент приема каждого препарата.

Вторым шагом было постепенное изменениережима лекарственной терапии. Сначала были отменены мегавитамины, которыепациентка принимала в течение нескольких месяцев без видимых результатов. Затембыла сокращена общая частота приема лекарств за счет комбинирования времениприема некоторых препаратов (к примеру, тиреоидный препарат было рекомендованопринимать утром вместе с нейролептиком). Теперь пациентка принимала лекарстване 8 раз в день, как прежде, а только 4.

Судя по письменным отчетам пациентки,приступы тревоги, сопровождаемые сильным чувством страха, дрожью в теле итахикардией, чаще всего случались между одиннадцатью часами утра и семью часамивечера. Расспрос показал, что пациентка выпивает за день около 20 чашек кофе,на основании чего был поставлен предварительный диагноз кофемания. Терапевтпопросил пациентку на несколько недель отказаться от кофе, заменив егосуррогатом, и продолжать отмечать все изменения в состоянии. Программа и режимлекарственной терапии на этот раз остались неизменными. Отчеты пациентки далиоснование заключить, что наиболее вероятной причиной тревоги был кофе,поскольку отказ от него привел к 70%-ной редукции симптомов.

Следующим шагом было снижение суточнойдозы диазепама с одновременным повышением дозы тиоридазина и полной отменойхлорпромазина. Тиоридазин было предписано принимать четыре раза в день; длядиазепама также было определено конкретное время приема (раньше пациенткапринимала его по мере необходимости). Таким образом пациентка была переведенана режим регулярного приема всех назначенных ей психотропных препаратов, что,по мысли терапевта, должно было сломать сложившуюся у пациентки привычку питьтаблетки при малейшем ухудшении самочувствия или настроения. Пока проводилисьэти изменения (в течение 4—5 недель), терапевт встречался с пациенткой дважды внеделю.

В конце концов был установлен следующийсуточный режим лекарственной терапии: тиоридазин (четыре раза в день, трижды по50 мг и 100 мг перед сном), доксепин (два раза в день по 75 мг), а такжетиреоидный и противоартритный препараты и одна таблетка анальгетика.Необходимость в снотворных препаратах отпала. Диазепам и мегавитамины былиотменены. Пациентка выпивала за день не более трех чашек кофейного суррогата. Кконцу этой стадии лечения ее показатель по шкале BDIснизился с 40 до 24 баллов. Пациентка стала режежаловаться на приступы тревоги и трудности засыпания.

Стадия 3. Максимизация терапевтическогоэффекта

Для максимизации потенциального эффекталекарственной терапии терапевт счел целесообразным повысить суточную дозуантидепрессанта, и в течение следующих нескольких недель она составляла 250 мг.Однако это вызвало развитие выраженных побочных явлений (сухость и вязкий вкусво рту, нарушения аккомодации, легкие головокружения при вставании безпризнаков ортостатической гипотензии), и поскольку показатель по шкалеBDI оставался прежним (врайоне 22-24 баллов), антидепрессант был отменен, что не повлекло за собойутяжеления симптомов.

Стадия 4. Выявление неадаптивныхкогниций

По мере изменения режима лекарственнойтерапии терапевт активно использовал когнитивные методики. Пациентка ежедневнозаписывала содержание своих мыслей, что позволило обнаружить темы, вызывавшие унее тревогу и депрессию. В большинстве ситуаций она видела только угрозу иотвержение. Она считала себя неудачницей, ругала себя за профессиональнуюнесостоятельность и неспособность повлиять на мужа и сына. Ее злило, что муж неустраивается на работу и что она вынуждена быть единственной кормилицей всемье.

Стадия 5. Корректирование неадаптивныхкогниций

Используя техники когнитивнойреконструкции (например, Протокол дисфункциональных мыслей), терапевт училпациентку объективно рассматривать свои мысли. Пациентка получила хорошееобразование и стремилась к профессиональному росту, однако чувствовала, что отнее нет никакой пользы и что поэтому ее жизнь лишена смысла. Терапевт совместнос пациенткой рассмотрел ее прошлые профессиональные достижения и обсудилпричины ее нынешних проблем с работой. Выяснилось, что женщина продолжаетзаниматься не удовлетворявшим ее делом из-за боязни потерпеть неудачу на новомместе.

Для проверки обоснованности этих опасенийтерапевт убедил пациентку пройти собеседования в других фирмах. Он такжепоговорил с мужем пациентки. Тот сказал, что самочувствие и настроение женынесколько улучшились за последнее время и что он будет рад, если ей удастсянайти новую работу. По его словам, сам он оставался безработным только потому,что у жены были стойкие суицидные мысли и он считал необходимым все времяприсматривать за ней.

Стадия 6. Окончательное отрегулированарежима лекарственной терапии

Постепенно пациентка научиласьобнаруживать, проверять и исправлять свои неадаптивные когниций, и сприобретением этого навыка ее настроение заметно улучшилось, в связи с чемтерапевт предположил, что суточная доза тиоридазина может быть снижена. Вобщем-то и сама пациентка начала беспокоиться о том, что принимает слишкоммного лекарств в течение продолжительного периода времени. Таким образом,окончательная схема лекарственной терапии включала трехразовый прием 25 мгтиоридазина и утренний прием тиреоидного и противоартритного препаратов.Пациентка продолжала воздерживаться от употребления кофе и прекратила приниматьанальгетик.

Стадии 7-10

Общая продолжительность курса когнитивнойтерапии составила восемь месяцев. В первые четыре месяца сессии проводилисьдважды в неделю, а затем — по одному разу в неделю. Программа психотерапевтическоговмешательства предусматривала идентификацию и корректирование базовыхубеждений, поведенческие эксперименты и несколько сессий супружеской и семейнойпсихотерапии, направленных на оздоровление семейных отношений.

К концу лечения показатель пациентки поШкале депрессии Бека составлял 15 баллов. И сама пациентка, и ее муж к этомувремени устроились на работу.

Проведенное через год катамнестическоеобследование с помощью BDI дало показатель 5 баллов. В этот период пациентка переживаланеприятную ситуацию, связанную с разводом дочери, и поэтому для предотвращениярецидива депрессии были проведены три бустерные сессии.

Через два года показатель депрессии пошкале BDI оставался впределах нормы. Пациентка продолжала принимать тиоридазин (50 мг/день).Соматическое состояние пациентки, заметно улучшившееся к концу периодаактивного лечения, оставалось вполне удовлетворительным. После консультации ссемейным врачом пациентка прекратила принимать противоартритные препараты.Следующие цифры отражают динамику ее показателей по шкале BDI.

Неделя	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
BDI	40	32	43	38	37	36	36	14	26	26	19	22
Неделя	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	40	41
BDI	24	24	24	24 Pages:     | 1 |   ...   | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 |   ...   | 56 |    Книги по разным темам