Если ткани зуба поражены обширным кариозным процессом, следует принять во внимание четвертый принцип препарирования (покрытие ослабленных бугров и/или их полное включение в реставрацию). При обработке полостей большого размера, расширение границ препарирования пульпарной или десневой стенок в вестибулярном или оральном направлениях, свидетельствует о необходимости укрепления бугров путем их покрытия пломбировочным материалом и/или увеличения десневой стенки вокруг аксиальных углов в направлении вестибулярной или оральной поверхностей. Это способствует увеличению устойчивости к действию сил, направленных косо (латерально) и так же в параллельной плоскости к длинной оси зуба.
Толщина пломбировочного материала при лечении кариеса также влияет на его устойчивость к сколам. Минимальная толщина окклюзионного слоя амальгамы, обеспечивающая прочность последней, составляет 1,5 мм, литой металлической реставрации — 1-2 мм (в зависимости от участка), фарфора — 2 мм. Реставрации из композитов могут иметь более острые краевые углы. Хотя и не отмечена какая-либо определенная толщина композита, обеспечивающая его прочность, большинство композитных реставраций имеют толщину 1-2 мм.
Адгезивные пломбировочные материалы увеличивают прочность тканей обрабатываемого зуба. Таким образом, благодаря адгезии материала к стенкам полости увеличивается устойчивость зуба к действию жевательной нагрузки.
Что касается условий резистентности полостей четвёртого класса, то следует признать, что фронтальные зубы имеют очень небольшую толщину в вестибулооральном направлении, а значит, и небольшую дентинную поддержку, что отражается на прочности реставрации.
Препарирование депульпированных зубов имеет свои особенности из-за слабости тканей этих зубов. Может потребоваться снятие тканей с бугров и их покрытие пломбировочным материалом для предотвращения раскалывания зуба. При использовании адгезивных пломбировочных материалов для реставрации депульпированных зубов покрытия бугров можно избежать.
Факторы.
На прочность реставрации и зуба влияет ряд факторов. Прежде всего, следует оценить окклюзионные контакты, как реставрации, так и сохраненных тканей зуба. Очевидно, что чем больше окклюзионная нагрузка на зуб и реставрацию, тем больше вероятность перелома зуба или скола реставрации. Чем дальше от срединной линии расположен зуб, тем большей жевательной нагрузке он подвергается, потому что тем ближе он находится к суставной головке.
На резистентную форму полости оказывает влияние также величина сохранившихся тканей зуба. Крупные зубы даже при наличии большого дефекта обычно не требуют особых мер для укрепления (особенно это касается покрытия бугров), поскольку толщина сохранившихся тканей таких зубов оказывается достаточной для противостояния жевательной нагрузке. Все ослабленные, хрупкие ткани должны быть удалены. Хотя в некоторых случаях допустимо сохранение неукрепленной (но не хрупкой) эмали — обычно в эстетических целях при реставрации фронтальных резцов композитами, особенно на вестибулярной поверхности верхних резцов, не подвергающихся большой нагрузке.
Тип применяемого пломбировочного материала также является определяющим фактором в создании условий для прочности. Толщина окклюзионного слоя амальгамы не должна быть меньше 1,5 мм. Толщина литых металлических конструкций в области окклюзионных контактов должна составлять минимум 1 мм, хотя края таких реставраций могут быть и значительно тоньше. Для предотвращения сколов керамики ее толщина должна составлять минимум 2 мм. Толщина композитов во многом зависит от того, насколько реставрируемый участок подвержен стираемости при жевании.
При реставрации боковых зубов толщина материала должна быть больше, нем при реставрации фронтальных зубов. Композитные реставрации могут быть очень тонкими, например виниры.
И наконец, увеличить прочность можно при помощи адгезии реставрации к тканям зуба. Адгезивная методика применения амальгамы, керамики или использование композитов позволяют значительно укрепить зуб и снизить вероятность его перелома.
Преимущества адгезии позволяют врачу сохранить ослабленные участки зуба, которые при применении неадгезивных методик пришлось бы удалить, или избежать необходимости укрепления бугров.
Основными признаками полости, обладающей первичными условиями для прочности, являются:
1. Относительно плоское дно.
2. Ящикообразная форма.
3. Удаление ослабленных тканей (включение ослабленных участков в реставрацию).
4. Сохранение бугров и краевых гребней.
5. Закругление внутренних линейных углов.
6. Адекватная толщина пломбировочного материала.
7. Снятие тканей бугров для их покрытия по показаниям.
Уменьшение бугров, если есть к тому клинические показания, проводится в самом начале обработки полости, чтобы улучшить доступ и видимость. Решение об уменьшении бугров с целью их укрепления (покрытия пломбировочным материалом) должно приниматься с особой осторожностью.
Исключения составляют лишь те случаи, когда бугор имеет большие размеры и врач считает, что он достаточно прочный, или когда врач планирует укрепить бугор при помощи адгезивного материала.
При применении композитов повысить прочность и ретенцию реставрации позволяет шероховатость стенок полости, благодаря которой увеличивается площадь поверхности сцепления материала с тканями зуба. Шероховатость стенок можно создать при помощи крупнодисперсных композитов.
На начальном этапе препарирования форма полости должна обеспечивать не только устойчивость реставрации и зуба к нагрузке, но и ретенцию пломбировочного материала (если используется неадгезивный материал). Нередко условия, обеспечивающие ретенцию материала в полости, способствуют увеличению прочности реставрации (например, штифты дентальных имплантов, вставленные таким образом, что одна часть зуба поддерживает другую).
