Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. Симонова О. В., Политова Н. Н., Немцов Б. Ф. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006 100 с

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

Примечание: достоверным диагноз считается при наличии четырех основных признаков.

К частым проявлениям заболевания относят боли в горле, нередко предшествующие развитию болезни и усиливающиеся при подъеме температуры тела. У половины больных увеличиваются регионарные лимфатические узлы и селезенка. Возможны экссудативный плеврит и перикардит с умеренным выпотом. Поражение внутренних органов встречается редко. Описаны: пневмонитт, миокардит, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз почек.

Из лабораторных показателей для активного периода синдрома Стилла характерны: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40 мм/час и более, отсутствие РФ, АНФ и антител к ДНК.

Для установления диагноза синдрома Стилла у взрослых используют критерии, предложенные A.J.Reginato (табл. 1).

Серонегативный ревматоидный артрит

При строгом подходе к диагнозу РА оказывается, что примерно у 20% больных в сыворотке крови и синовиальной жидкости РФ не выявляется. Этот вариант РА трактуется как серонегативный и имеет существенные отличия от серопозитивного РА.

Отличительной чертой серонегативного РА является преимущественная локализация процесса в суставах запястья с быстрым развитием в них деструктивных изменений со значительным нарушением функции. При этом пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы вовлекаются в процесс реже и с меньшей выраженностью. Рентгенологически также наблюдается несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья (с образованием анкилозов) и «скромными» изменениями мелких суставов кистей (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей). Частота и выраженность поражения суставов стоп при серонегативном РА значительно меньше, чем при серопозитивном варианте. Рентгенологически в основном выявляют околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей, эрозии – в единичных случаях. В крупных суставах преобладают фиброзные изменения, что способствует частому развитию контрактур локтевых и коленных суставов. Для серонегативного РА характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов, нередко развитие ишемического некроза головки бедренной кости.

Особенностью внесуставных проявлений является выраженное поражение мышц с развитием тяжелого амиотрофического синдрома, генерализованная лимфаденопатия и поражение почек, в том числе амилоидоз.

^ Рекомендуемые клинические исследования

при ревматоидном артрите

При подозрении на РА всем больным необходимо провести базовое клиническое, лабораторное и инструментальное исследование:

Оценка субъективных симптомов

выраженность утренней скованности по визуальной аналоговой шкале – ВАШ (см. приложение);
длительность утренней скованности;
выраженность болей в суставах (по ВАШ);
длительность общего недомогания;
ограничение подвижности в суставах.

Физикальное обследование

число воспаленных и болезненных суставов;
нарушение их подвижности;
нестабильность и деформация суставов;
внесуставные проявления;
функциональный статус и качество жизни (стандартные опросники: анкета оценки здоровья (HAQ); тест Lee; функциональный индекс (FDI); SF-36;
общая оценка состояния пациента по мнению врача (ВАШ);
общая оценка своего состояния по мнению пациента (ВАШ);
индекс тяжести РА;
индекс активности DAS 28.

Лабораторное и инструментальное обследование

СОЭ, СРБ;
РФ;
общий анализ крови с тромбоцитами;
общий анализ мочи;
печеночные ферменты, креатинин, альбумин;
исследование синовиальной жидкости;
анализ кала на скрытую кровь;
Рентгенография суставов кистей и стоп в прямой проекции.

Лабораторные показатели при ревмтоидном артрите

При РА не найдено специфических лабораторных показателей. Однако, как правило, выявляется ряд нарушений, которые при сопоставлении с клиникой могут оказать помощь в диагностике РА.

Так, например, наиболее часто при РА отмечается анемия, которая с одной стороны может быть признаком активности заболевания, с другой стороны, следствием приема различных лекарственных препаратов, часто используемых в ревматологической практике.

Анемия, обусловленная хроническим воспалением характеризуется умеренным снижением количества эритроцитов, содержания железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом при одновременном повышении общей железосвязывающей способности сыворотки крови, высоким уровнем ферритина, является нормо или гипохромной, нормо или микроцитарной. Причем анемия четко коррелирует с активностью патологического процесса при РА и выраженность ее при этом заболевании обычно соответствует тяжести воспаления. Основными причинами анемии при РА считают: угнетение эритропоэза в связи с влиянием ИЛ-1 и ФНО и нарушение утилизации железа (задержкой его в макрофагальной системе).

При РА может наблюдаться и истинная железодефицитная анемия. Типичными признаками железодефицитной анемии у больных РА, развивающейся на фоне приема НПВП или ГК являются высокая железосвязывающая способность сыворотки крови и низкий уровень сывороточного ферретина, гипохромия эритроцитов и микроцитоз.

Гемолитическая анемия характеризуется нормохромией эритроцитов и сопровождается ретикулоцитозом. Гемолиз могут вызвать: делагил, плаквенил, сульфасалазин.

Причиной апластической анемии может быть прием цитостатиков, солей золота, Д-пеницилламина, НПВП.

Число лейкоцитов при РА сохраняется на нормальном уровне, несколько повышаясь при активности заболевания (до 10-15х10⁹/л) Умеренный лейкоцитоз как проявление активности воспалительного процесса характерен для синдрома Стилла, может быть при ЮРА. В то же время он может быть следствием лечения ГК и при этом маскировать скрыто протекающий септический процесс. Развитие лейкопении и нейтропении особенно характерно для синдрома Фелти, а также может быть связано с приемом цитостатиков, купренила, сульфасалазина.

Число тромбоцитов при РА коррелирует со степенью активности заболевания или быть результатом приема ГК. Тромбоцитопения, как правило, бывает ятрогенной и возникает при лечении солями золота, Д-пеницилламином, цитостатиками.

Для клинической оценки воспалительного процесса из лабораторных исследований наиболее часто применяются СОЭ и СРБ.

СОЭ – это непрямой показатель изменений содержания белков острой фазы и концентрации иммуноглобулинов. Белки острой фазы представляет собой гетерогенную группу белков (фибриноген, ингибиторы протеаз), которые синтезируются в печени в ответ на воспаление. Цитокин воспаления ИЛ-6, является наиболее сильным медиатором, стимулирующим выработку белков острой фазы. Любые состояния, сопровождающиеся повышением концентрации белков острой фазы или гипергаммаглобулинемией, вызывает повышение СОЭ. Увеличение СОЭ, не связанное с воспалением, может наблюдаться у пациентов пожилого возраста, женщин и при беременности. Стойкое повышение СОЭ при РА – прогностически неблагоприятный признак. Нормальная величина СОЭ также не исключает наличие воспалительного процесса. Так, например, по данным исследований, повышение СОЭ у больных РА наблюдается при III степени активности заболевания в 100% случаев, при II – в 85%, а при I только у 70%. То есть 30% могут иметь нормальное СОЭ. Особенно в дебюте РА у пожилых больных СОЭ может быть нормальным.

Повышение уровня СРБ выявляется у 77% больных РА, а его количественные колебания отражают динамику воспалительного процесса. По сравнению с СОЭ, концентрация СРБ отражает содержание конкретного белка острой фазы, что более специфично. Его концентрация возрастает и снижается быстрее, чем СОЭ. Если для СОЭ характерно длительно сохраняющиеся высокие показатели: СОЭ снижается на 50% за 1 неделю после затухания воспалительного процесса. То концентрация СРБ снижается на 50% за 24 часа после затухания воспалительного процесса.

Важное диагностическое значение при РА имеет определение РФ. Ревматоидные факторы – является аутоантителами, реагирующими с Fc-фрагментом IgG. В настоящее время для определения РФ разработан иммуноферментный метод, позволяющий определять РФ, относящийся к различным классам иммуноглобулинов. Наибольшее клиническое значение имеет определение РФ IgМ. Установлено, что обнаружение РФ IgМ подтверждает наличие РА в 50-90% случаев. В пожилом возрасте специфичность этого теста для диагностики РА существенно снижается. Он может выявляться у 25% здоровых людей.

В настоящее время разработан тест ранней диагностики РА, который позволяет предсказать трансформацию недифференцированных артритов в РА. Тест заключается в обнаружении антител к циклическим цитрулиновым пептидам. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что данная методика позволяет выявить РА с точностью свыше 90%.

Для РА с системными проявлениями и тяжелым поражением внутренних органов характерно наличие в сыворотке крови различных антител. У 8-27% больных обнаруживаются LE-клетки, у 3-14 % - АНФ. У 79% больных РА выявляют антитела, реагирующие с цитоплазматическими гранулами эпителиальных клеток щеки (антиперинуклеарный фактор). У трети пациентов РА обнаруживаются антирибосомальные антитела, антитела против двуспиральной РНК. В 90% случаев выявляют антитела к RANA. Кроме того при РА обнаруживаются антитела к различным вирусам (Эпштейна-Барра, краснухи, цитомегаловирусу и др.).

К неспецифическим маркерам иммунологической активности РА относят изучение некоторых показателей неспецифического иммунитета, таких как провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО. Так, например, при РА выявлена прямая корреляционная связь между уровнем содержания ИЛ-1 и суставным индексом, уровнем СОЭ. Концентрация цитокина нарастает по мере увеличения активности воспалительного процесса.

Исследование состояния клеточного иммунитета включает в себя оценку как количественных, так и функциональных показателей. К ним относятся определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, реакция бласттранформации лимфоцитов, реакция торможения миграции лимфоцитов. Так, например, у больных РА внутри пула Т-клеток наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов с преимущественно супрессорной активностью (СD8+) и увеличение количества Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью (СD4+), а показатели РБТЛ и РТМЛ почти всегда выше нормы.

Для оценки функционального состояния гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов, ЦИК и комплемента. Для РА характерно повышение уровня основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, криоглобулинов и ЦИК (в 30-50% случаев). Клиническое значение ЦИК определяется тем, что их значительная концентрация всегда является показателем высокой активности РА.

В сложных диагностических случаях для подтверждения диагноза РА важное значение имеет исследование синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость при РА мутная, интенсивная по цвету, с пониженной вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25х10⁹ за счет нейтрофилов (25-90%). Содержание белка повышается до 40-60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2 ммоль/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживаются включения, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал – липидные и белковые вещества, РФ, иммунные комплексы, комплемент. Их число достаточно высоко – 30-40%. В синовиальной жидкости при РА снижен уровень С1 фракции комплемента, часто выявляется РФ, нередко даже при отсутствии его в сыворотке.

Рентгенологическая картина поражения суставов

при ревматоидном артрите

Стандартная рентгенограмма – основа рентгенологической диагностики артритов. Это наиболее дешевый из имеющихся методов, позволяющий легко охарактеризовать степень и прогрессирование заболевания. К рентгенологическим признакам РА относят:

1) околосуставной (эпифизарный) остеопороз. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. Околосуставной остеопороз может быть диффузным или пятнистым.

2) сужение суставной щели.

3) образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью – паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при РА имеют нечеткие края. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.

4) остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп).

5) При значительных разрушениях суставов образуется костный анкилоз. Раньше всего анкилозируются мелкие суставы запястья, сливаясь в единый костный блок. Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону.

Из инструментальных методов исследования для диагностики РА в настоящее время помимо рентгенологических методов широко применяются сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование суставов, компьютерная и ЯМР – томография. УЗИ применяется для изучения поверхностных мягкотканных структур и результат во многом зависит от опытности врача. Метод позволяет выявить и описать выпот в суставе, а также патологию сухожилий, связок и мышц. С помощью компьютерной томографии получают изображение поперечного сечения с отличной разрешающей способностью. Магнитно-резонансное исследование (МРИ) обладает значительной чувствительностью, но, к сожалению, зачастую низкой специфичностью. Высокая разрешающая способность МРИ сделала его методом выбора при диагностике внутрисуставной патологии коленного сустава. Сцинтиграфия костей – чувствительный, но не специфичный метод выявления костной патологии, так как в основе повышенного захвата изотопа может лежать и опухоль, и травма, и инфекционный процесс и другая патология.

Диагностика раннего ревматоидного артрита

В настоящее время стало известно, что именно первые годы болезни являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. Установлено, что в самый ранний период РА, когда процесс находится в первичной экссудативной фазе, обратимость заболевания существенно выше ввиду еще неокончательно сложившихся аутоиммунных механизмов и отсутствия паннуса – морфологической основы суставной деструкции. Показано, что уже через 2-4 месяца от начала заболевания в суставах отмечаются морфологические признаки хронического синовита. Многочисленные исследования по изучению РА показали, что эрозивные изменения в суставах возникают на ранней стадии, а также значительное прогрессирование деградации возможно именно на первом году заболевания. Так, рентгенологическое обследование 90 пациентов с ранним РА (до 1 года) в течение последующих 3-х лет показало, что изменения в суставах кистей и стоп возникали в 70% случаев за этот период времени. Большинство недавних исследований показали, что 25% пациентов имеют эрозивные изменения суставов уже на первом году появления клинических симптомов РА. Ранний РА является условно выделенной клинико-патогенетической стадией болезни. P. Emery предлагает выделять несколько стадий РА в соответствии с временным фактором:

Очень ранний РА – это РА в первые 12 недель от появления первых симптомов заболевания, когда клинические признаки не стали еще стойкими и представляют развивающуюся клиническую картину.
Ранний установленный РА – устанавливается у больных, у укоторых существуют признаки РА более 12 недель в соответствии с критериями ACR.
Установленный стабильный РА – РА, существующий более 1 года.

Абсолютный факт, подтвержденный серьезными исследованиями, заключается в том, что чем раньше назначается лечение пациентов с РА, тем большая эффективность базисной противоревматической терапии наблюдается. А по мере увеличения продолжительности болезни эффективность базисной терапии становится все меньше и меньше. Проблема заключается в том, что хорошо известные классические критерии 1987 года, которые применяются для диагностики РА, к сожалению, не подходят для диагностики раннего РА. А критерии раннего РА в настоящее время не разработаны. P. Emery и соавт. выделили признаки, вызывающие подозрение на ранний РА:

3 и более припухших сустава
симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов
положительный тест «сжатия»
утренняя скованность более 30 минут
СОЭ более 25 мм/час

Недостатком стандартной рентгенографии суставов является не очень высокая чувствительность. Более чувствительными методами диагностики раннего РА являются магниторезонансная томография и ультрасонография. Так, магниторезонансная томография может выявить «костный отек» уже на 4 неделе от появления первых клинических признаков заболевания, что является ранним предвестником формирующихся эрозий костной ткани. Ультрасонография суставов позволяет выявлять субклинически существующий синовит на ранних стадиях болезни. К сожалению РФ не является идеальным методом для ранней диагностики РА. В дебюте болезни очень многие пациенты серонегативны и становятся серопозитивными позднее. Такого лабораторного метода, который бы сразу позволил определить ранний РА в настоящее время не существует. Некоторые возможности есть (табл.2), но они требуют еще дальнейшего изучения.

^ Таблица 2

Иммунологические методы исследования раннего РА

Антитела	Чувствительность (%)	Специфичность(%)
РФ	70-75	Очень низкая
Антитела к цитрулиновым пептидам	50-91	>97
Антитела к Sa	<40	85-95
Антитела к тяжелой цепи связывающего белка (BiP) р68	<70	>97
Антитела к глюкозо-6-фосфат дегидрогеназе	<70	>95

Критерии диагностики ревматоидного артрита

Окончательный диагноз РА ставится на основании общепринятых диагностических критериев болезни (табл. 3).

^ Таблица 3

Критерии диагноза РА (ACR 1987)

Критерии

Дефиниция

1. Утренняя скованность более 1 часа

2. Артрит трех или большего числа суставов

3. Артрит суставов кисти

^ 4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узелки

6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови

7. Рентгенологические изменения

Утренняя скованность суставов и околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее одного часа.

Припухание периартикулярных мягких тканей при наличии жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах. В процесс может быть вовлечено слева и справа по 14 суставов.

Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или лучезапястных

Одновременное вовлечение одной и той же суставной зоны с обеих сторон

Подкожные узелки, пальпируемые врачом, на разгибательной поверхности в околосуставных зонах

Наличие в сыворотке крови РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции

Изменения, типичные для РА, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или кисты, расположенные вблизи пораженных суставов

Примечание: при наличии 4 из 7 указанных критериев диагностируется РА, если критерии с 1-го по 4-й присутствуют у больного не менее 6 недель. Чувствительность 91,2%. Специфичность 89,3%. При «раннем» РА (до 12 недель) специфичность критериев высокая (78-87%), но «чувствительность» (26-47%) низкая.

Согласно этим критериям диагноз РА можно считать достоверным, если присутствуют, по крайней мере, 4 из следующих признаков: утренняя скованность более 1 часа, артрит трех и более суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, ревматоидные узлы, РФ, рентгенологические изменения. Причем, клинические признаки должны быть, по крайней мере, 6 недель.

^ Дифференциальный диагноз

Как бы не был велик авторитет диагностических критериев АРА, в раннем периоде заболевания диагноз РА нередко остается предположительным («вероятным») и требует исключения других заболеваний со сходным суставным синдромом. РА.

Артрит наблюдается у 80-90% больных СКВ и в 60% случаев бывает первым проявлением заболевания. Чаще он носит мигрирующий характер, не оставляя после себя следов, но у 20% приобретает хроническое течение и приводит к деформации суставов. Тем не менее, развития костных эрозий не происходит, что является важным отличием синовита при СКВ от РА. В таблице 4 приведены дифференциально-диагностические признаки хронического суставного синдрома при РА и СКВ. Кроме особенностей суставного синдрома важное значение имеет наблюдение за динамикой процесса и выявление характерных для СКВ признаков (типичные кожные проявления – «бабочка», фотосенсебилизация, полиморфизм симптоматики, серозиты, раннее и более частое вовлечение почек, лейкопения, тромбоцитопения).

^ Таблица 4

Отличительные черты полиартрита при РА и СКВ (Иванова М.М., Гусева Н.Г., Несговорова Л.И., 1983)

Признаки	РА	СКВ
Суставной синдром	Прогрессирующий	Мигрирующий
Утренняя скованность	Выраженная, продолжительная	Не характерна или непродолжительная
Преходящие сгибательные контрактуры	Не характерны	Характерны
Нарушение функции суставов	Значительное	Незначительное
Деформация суставов	Выраженная	Небольшая
Эрозии костей	типичны	Не характерны
Анкилозы	Характерны	Не свойственны

При ССД суставной синдром отмечается примерно у 2/3 больных, в том числе в дебюте болезни. Иванова М.М. и соавт. (1983 г.) выделили 2 варианта поражения суставов при ССД:

рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных явлений, наиболее близкий к РА;
прогрессирующий полиартрит, характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями.

При ССД поражаются главным образом суставы кистей, что может быть расценено как проявление РА, особенно при развитии контрактур из-за индурации мягких тканей. Припухлость межфаланговых суставов в сочетании с плотным отеком кожи приводит к формированию типичной картины «пальцев-сосисок». В позднем периоде при рентгенографии определяют остеолиз концевых фаланг и периартикулярный кальциноз. Образования костных эрозий, характерных для РА, не отмечается. Главным объектом внимания в дифференциальной диагностике РА и ССД, по видимому, должны стать характерные для ССД кожные проявления (проксимальная склеродерма, склеродактилия, рубцы на подушечках пальцев), симметричный базальный пневмофиброз, дисфагия, синдром Рейно. Следует иметь в виду, что синдром Рейно, является одним из наиболее ранних и постоянных признаков ССД.

При БШ в отличие от РА не имеется стойких артритов и деформаций суставов (несмотря на длительное течение суставного процесса), на рентгенограммах не обнаруживают признаков эрозивного поражения суставов.

Дифференциальный диагноз РА с псориатическим артритом проводится особенно при ревматоидноподобной форме псориатического артрита. В пользу последнего свидетельствует отсутствие РФ в крови или синовиальной жидкости, ревматоидных узелков, относительно благоприятное течение. Для РА не характерно в дебюте поражение дистальных межфаланговых суставов и других суставов исключения (особенно с багрово-красной окраской кожи), асимметричные артриты, осевое поражение суставов.

Для туберкулезного артрита характерна строгая локализация в одном, обычно коленном или тазобедренном суставе, отсутствие вовлечения новых суставов, контакт с туберкулезным больным, неэффективность противовоспалительной терапии, наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости.

Подагрический артрит возникает чаще у мужчин в возрасте 40-50 лет с повышенным индексом массы тела, в дебюте болезни часто характеризуется отсутствием симметричности поражения суставов с типичной локализацией процесса (I плюснефаланговый сустав). Для него характерны нестойкие артриты (сохраняются 5-20 дней) с яркой гиперемией кожи над пораженными суставами, наличие тофусов в области ушных раковин и около суставов, повышение содержания мочевой кислоты (> 0,40 ммоль/л) и нередко поражение почек (подагрическая почка).

Для остеоартроза с явлениями реактивного синовита в отличие от РА характерно отсутствие системных проявлений (лихорадки, похудания, общей слабости), нередко поражение в дебюте болезни дистальных межфаланговых суставов кистей. Отмечается механический характер боли, непродолжительная утренняя скованность (не более 15-20 минут), в поздней стадии деформация мелких суставов кистей с формированием узелков Гебердена и Бушара, рентгенологически выявляют сужение суставной щели, склерозирование эпифизов и остеофиты. СОЭ и другие лабораторные признаки воспаления близки к нормальным, РФ отсутствует. анализ синовиального экссудата обнаруживает невысокий цитоз и отсутствие значительного нейтрофиллеза.

^ Классификация ревматоидного артрита

Таблица 5

Рабочая классификация РА (ВНОР, 1990)

I. Клиническая характеристика:

РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит
РА с системными проявлениями – ревматоидные узелки, ишемическая полинейропатия, дигитальный артериит, синдром Рейно, полисерозит, склерит, лимфадениопатия.
Синдромы: Фелти, Шегрена, Стилла у взрослых.
Ювенильный РА.

II. Иммунологическая характеристика (РФ +/-):

Серопозитивный
Серонегативный

III. Течение:

IV. Степень активности (0,1,2,3)

V. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

V. Функциональная способность больного

Таблица 6

^ Рабочая классификация РА (проект 2002 г)

Клинико-иммунологическая характеристика

Степень активности

^ Рентгенологическая стадия

(по Штейнброкеру)

Функциональная активность

Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05)

Полиартрит
Ревматоидный васкулит
Ревматоидные узлы
Полинейропатия
Ревматоидная болезнь легких
Синдром Фелти

Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0)

Полиартрит
Синдром Стилла взрослых

0–ремиссия

1– низкая

2– средняя

3- высокая

I- околосуставной остеопороз

II- остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III- то же + множественные узуры

IV - то же + костные анкилозы

выполнение жизненно-важных манипуля-ций осуществляется без труда
выполняется с трудом
выполняется с посторон-ней помощью

индекс активности DAS28

В таблице 7 представлены критерии для определения степени активности РА, которые можно применять в условиях амбулаторного приема.

^ Таблица 7

Критерии для определения степени активности РА

Показатель	^ Степень активности
0	1	2	3
Боль, ВАШ (см)	0	До 3	4 – 6	>6
Утренняя скованность	Нет	30 –60 мин.	До обеда	В течение дня
СОЭ мм/час	15	16 - 30	31 – 45	>45
СРБ	 1	2	3	>3

Критерии клинической ремиссии ревматоидного артрита

Утренняя скованность не более 15 минут
Отсутствие утомляемости
Отсутствие болей в суставах
Отсутствие болезненности в суставах при пальпации и болей при движении
Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий
СОЭ<20 мм/час у женщин и <15 мм/час у мужчин (по Панченкову)

критерии O. Steinbrocker (1949):

^ Стадия I, ранняя.

^ Стадия II, умеренная.

Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

^ Стадия III, тяжелая.

^ Стадия IV, терминальная.

Таблица 8

Оценка функциональной активности больного РА

Показатель	Функциональная способность
1	2	3
Одеться, включая завязывание шнурков, застегивание пуговиц
Вымыть и расчесать волосы
Встать с кресла при помощи рук
Лечь и встать с постели
Резать продукты ножом
Поднять полную чашку ко рту
Открыть упаковку молока, мыльницу
Открыть дверцу холодильника
Ходить без палки
Ходить без костылей
Подняться по лестнице
Спуститься по лестнице
Вымыть и вытереть тело полностью
Пользоваться туалетом
Нагнуться, чтобы поднять что-либо с пола
Завести часы
Использовать ручку, карандаш
Войти и выйти из автобуса
Ходить за покупками
Открыть дверь машины
^ СУММА БАЛЛОВ	0-20	21-40	41-60

Примечание:

«Легкий»:

артралгии
припухлость/болезненность 3-5 суставов
внесуставные проявления отсутствуют
РФ отсутствует или выявляется в низких титрах
СОЭ и/или СРБ в пределах нормы или умеренно изменены
отсуствие патологических изменений при рентгенологическом исследовании

«Умеренно тяжелый»:

артрит 6-20 суставов
отсутствие внесуставных проявлений (в большинстве случаев)
РФ выявляется в высоких титрах
СОЭ и/или СРБ стойко изменены
При рентгенологическом исследовании наблюдается остеопороз, умеренное сужение межсуставных щелей, небольшие единичные эрозии

«Тяжелый»:

артрит более 20 суставов
быстрое развитие нарушений функции суставов
стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ
анемия, связанная с хроническим воспалением
гипоальбуминемия
РФ выявляется в высоких титрах
при рентгенологическом исследовании быстрое появление новых эрозий
экстраартикулярные проявления присутствуют

Прогрессирование функциональной недостаточности в течение 6 месяцев и более.
Сохранение ускоренной СОЭ (более 30 мм/час) более 6 месяцев.
Обнаружение РФ в титре более 1:640 (по латекс-тесту).
Системные проявления.
Наличие эрозивных изменений за последние 6 месяцев.

Таблица 9

Методика расчета индекса тяжести РА (Каратеев Д.Е. и Иванова М.М.)

Параметры	Баллы
0	1	2	3
Рентгенологическая стадия (RG)	I	II	III	IV
^ Степень функциональной недостаточности суставов (ФН)	0	1	2	3
^ Число воспаленных суставов (ЧВС)	0	1-4	5-12	>12

^ Суставной индекс (СИ)	0	1-9	10-20	>20
^ Гемоглобин (Hb)	>120	119-110	109-100	<100
СОЭ	<15	16-30	31-45	>45
^ Число системных проявлений (ЧСП)	0	1	2	3 и >
Баллы Индекс тяжести= RG+ФН+ЧСП+ИА Баллы Индекс активности (ИА)=(ЧВС+СИ+ Hb+СОЭ): 4 Легкий РА: индекс тяжести менее 4 Среднетяжелый РА: индекс тяжести 4-6 Тяжелый РА: индекс тяжести более 6

Таблица 10

Методика расчета индекса тяжести РА по Wilke

^ Лечение ревматоидного артрита

Несмотря на существенные успехи в разработке стратегии лечения РА, фармакотерапия этого заболевания продолжает оставаться одним из наиболее сложных разделов клинической медицины. Современным стандартом лечения РА является моно (или комбинированная) терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) в максимально эффективных и переносимых дозах, начиная с самого раннего периода болезни. Хотя этот подход действительно позволил улучшить непосредственный (купирование симптомов) и даже отдаленный (снижение риска инвалидности) прогноз у многих пациентов, результаты лечения РА в реальной клинической практике не столь оптимистичны. Во-первых, во многих случаях БПВП не достаточно эффективно замедляют прогрессирование деструктивного процесса в суставах, во-вторых, часто вызывают побочные реакции, ограничивающие возможность применения этих препаратов в дозах, необходимых для достижения стойкого клинического эффекта. Таким образом, у многих пациентов с РА возможность не только полного "излечения", но даже достижения стойкой ремиссии с помощью традиционных БПВП по-прежнему остается маловероятной. Все это является серьезным стимулом для совершенствования подходов к фармакотерапии РА, основанных на современных медицинских технологиях.

Основные задачи фармакотерапии РА включают:

уменьшение симптомов (недомогание, боли, отек и скованность суставов);
предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;
сохранение качества жизни;
достижение клинической ремиссии;
увеличение продолжительности жизни.

Разработаны международные критерии эффективности терапии и клинической ремиссии РА. По критериям Американской коллегии ревматологов, свидетельством эффективности терапии может быть 20% улучшение счета припухших и болезненных суставов, наряду с 20% улучшением 3 из 5 следующих параметров: общая оценка эффективности лечения по мнению врача и пациента, оценка интенсивности боли по мнению пациента, оценка степени потери трудоспособности и «острофазовых» показателей (СОЭ, СРБ). Рентгенологическое обследование суставов (1 раз в 6 месяцев) позволяет оценить влияние терапии на рентгенологическое прогрессирование и исход болезни.

Современная фармакотерпия РА согласно международным рекомендациям включает назначение 2-х видов препаратов: противовоспалительных (симптоматическая терапия) и базисных (модифицирующих течение болезни).

^ Классификация средств для лечения РА
(Edmonds J.P. et al., 1993)

I. Симптом – модифицирующие антиревматические препараты (СМРТ):

А. НПВП

В. ГК

II. Модифицирующие болезнь антиревматические препараты (МБАРП)
А. Нецитотоксические:

Антималярийные
Соли золота
Сульфасалазин
Д -пеницилламин

Б. Цитотоксические:

Метотрексат
Циклофосфан
Хлорбутин
Азатиоприн
Циклоспорин - А
Лефлуномид
Проспидин**
Биологические агенты

III. Болезнь – контролирующие антиревматические препараты (не существуют на сегодняшний день)

К числу «базисных» относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств. Их объединяет способность в большей или меньшей степени за счет различных механизмов подавлять воспаление и патологическую активацию системы иммунитета.

Blog

Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. Симонова О. В., Политова Н. Н., Немцов Б. Ф. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006 100 с

Содержание

Таблица 6