Современные аспекты хирургического лечения ибс

Вид материала

Лекции

Содержание Особые состояния миокарда Случаи, когда важно установить диагноз с клинической или профессиональной точек зрения. H. Blumgart в 1933 г использовал тиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с местной симпатэктомией. 1937 г. L. O’Shaughnegsy использовал тканевый трансплантант -лоскут сальника на ножке для реваскуляризации миокарда. Ограничивающие факторы коронароангиопластики

Подобный материал:

• Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
• Д. А. Гричанюк Белорусская медицинская академия последиплом, 147.55kb.
• Лобанков владимир Михайлович медико-социальные аспекты хирургического лечения больных, 571.64kb.
• Консервативного и хирургического лечения, 693.1kb.
• Программа самостоятельной работы студентов 6 курса, 254.91kb.
• Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического, 500.56kb.
• Антиаритмические эффекты милдроната, 250.22kb.
• Медико-организационные аспекты внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического, 378.76kb.
• Мешалкина (нниипк) разработали новую методику хирургического лечения мерцательной аритмии, 30.57kb.
• Программа, 40.03kb.

Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней №1

Зав.каф. профессор Иванов С.В.

Лектор: ПРОФЕССОР ОХОТНИКОВ О.И.

Тема лекции: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: В настоящее время в мире хирургическому лечению ИБС отводится главенствующее значение. При этом частота рецидивов заболеванияуменьшилась, а продолжительность жизни прогрессивно увеличивается.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИБС

Термин "ишемическая болезнь сердца" (ИБС), принятый Всемирной организацией здравоохранения в 1965 г., обозначает патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Под ишемической (коронарной) болезнью сердца понимается атеросклеротическое поражение системы коронарных артерий, ведущее к коронарной недостаточности и проявляющееся в виде стенокардии, дистрофии, некрозов (инфарктов), склероза миокарда, а также их последствий и осложнений, в том числе внезапной смерти.

Этиология ИБС

• Атеросклероз коронарных артерий;
  
• Спазм коронарных артерий;
  
• Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегантов в микроциркуляторном русле;
  
• Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием различных факторов (интенсивная физическая нагрузка, стресс и т.д.);
  
• Анемия различных этиологий.
  

Факторы риска ИБС

• Возраст
  
  • Для мужчин >45 лет
    
  • Для женщин >55 лет или более молодой возраст в случае ранней менопаузы и отсутствия заместительной терапии эстрогенами
    
• Наследственность
  Случаи раннего развития ИБС в семье (документированный инфаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца, дяди, брата или сына или - в возрасте до 65 лет у матери, тети, сестры или дочери)
  
• Курение
  
• Артериальная гипертензия
  Артериальное давление >140/90 мм Hg или же прием гипотензивных препаратов
  
• Низкий уровень холестерина ЛПВП <35мг/дл (0,90 ммоль/л)
  
• Сахарный диабет
  
• Избыточная масса тела (ожирение)
  
• Гипотиреоз
  
• Гиподинамия
  
• Психоэммоциональные перенапряжения (хронический стресс)
  
• Особенности личностного поведения
  

Классификация ИБС (ВОЗ, ВКНЦ 1979 г.)

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

Стенокардия:

• стенокардия напряжения;
  
  • впервые возникшая;
    
  • стабильная стенокардия (с указанием функционального класса I-IV);
    
  • прогрессирующая стенокардия;
    
• спонтанная стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметала);
  

Инфаркт миокарда:

• крупноочаговый (трансмуральный);
  
• мелкоочаговый;
  

Постинфарктный кардиосклероз;

Нарушения сердечного ритма и проводимости;

Сердечная недостаточность.

Инструментальная диагностика ИБС

• ЭКГ
  
• Стресс-тест под контролем ЭКГ
  
• Холтеровское мониторирование
  
• Эхокардиография
  
• Стресс-эхокардиография (с добутамином)
  
• Перфузионная сцинтиграфия миокарда
  
• Радионуклидная ангиография
  
• Коронарография
  

^ ОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА

• при длительной тяжелой ишемии миокарда – необратимое ишемическое повреждение с его клиническим проявлением в виде инфаркта миокарда;
  
• при кратковременном периоде ишемии – быстрое и полное восстановление функции миокарда с его клиническим проявлением в виде приступов стенокардии.
  
• при тяжелой острой ишемии миокарда – пролонгированная дисфункция миокарда с последующим возвратом нормальной сократительной функции - «оглушение миокарда»
  
• при хронической ишемии миокарда – стойкое снижение функции левого желудочка - «гибернация миокарда»
  

Показания к коронарографии

• Тяжелая стабильная стенокардия (класс III), особенно если симптомы заболевания не адекватно отвечают на медикаментозное лечение;
  
• Хроническая стабильная стенокардия (I и II класс) при наличии у больных в анамнезе инфаркта миокарда или признаках ишемии миокарда при выполнении малой рабочей нагрузки;
  
• Хроническая стабильная стенокардия у больных с блокадой ножки пучка Гиса при легко вызываемой ишемии, выявляемой с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда;
  
• Больные со стабильной стенокардией, обследуемые для решения вопроса о проведении у них обширного сосудистого оперативного вмешательства
  
• Больные с серьезными желудочковыми аритмиями;
  
• Больные, подвергшиеся ранее реваскуляризации миокарда (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования), у которых повторно развивается умеренная или тяжелая стенокардия;
  
• ^ Случаи, когда важно установить диагноз с клинической или профессиональной точек зрения.
  

Критическое трёхсосудистое поражение



Хирургическая анатомия коронарных артерий сердца

• Левая коронарная артерия
  
• стенка левого желудочка
  
• передние 2/3 межжелудочковой перегородки
  
• папиллярные мышцы левого желудочка
  
• левое предсердие
  
• лёгочная артерия
  
• частично-синоаурикулярный узел
  
• Правая коронарная артерия
  
• правый желудочек
  
• правое предсердие
  
• папиллярные мышцы правого желудочка
  
• задняя 1/3 межжелудочковой перегородки
  
• синоаурикулярный узел
  
• стенка аорты
  
• стенка ВПВ
  

Источники кровоснабжения миокарда

• Миокардиальные капилляры
  
• Миокардиальные синусоиды
  
• Сосуды Вьессана-Тебезия
  

По данным ВОЗ потребность оперативной реваскуляризации миокарда с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее

400 на 1 млн

населения в год.

История хирургического лечения ИБС

• Операции, направленные на устранение стенокардии, воздействием на афферентные пути сердца, удаление симпатических стволов (узлов) – T. Jornesco (1916), пересечением задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатоэктомия – M. Fauteux (1946).
  
• ^ H. Blumgart в 1933 г использовал тиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с местной симпатэктомией.
  
• Исходя из представления о необходимости создания дополнительного источника кровотока в миокарде, C. Hudson в 1932 году предложил использовать перикард. C. Beck первым произвел скарификацию эпикарда, предполагая, что в результате образования сращений между эпикардом и перикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов миокарда.
  
• ^ 1937 г. L. O’Shaughnegsy использовал тканевый трансплантант -лоскут сальника на ножке для реваскуляризации миокарда.
  
• 1939 г. D. Fieschi. предложил перевязку внутренних грудных артерий
  для стимуляции окольного кровообращения в миокарде
  
• 1957 г. С.Bailey предложил эндартерэктомию из коронарной артерии
  
• 1962 г D. Sabiston выполняетпервое обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии
  
• 1964 году M. De Baкey выполнил успешное аортокоронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены.
  
• 1964 В.И. Колесов внедрил маммарно-коронарный анастомоз, предложенный в 1953 г. В.П.Демиховым
  
• История хирургического лечения ИБС (современный этап)
  
• 1967 г. R.Favoloro операция аутовенозного АКШ
  
• 1973 A.Carpenter использовал лучевую артерию для АКШ
  
• 1974 г.H.Barner использование обеих маммарных артерий для реваскуляризации миокарда
  
• 1987 множественные сообщения об использовании ПЖСА в коронарной хирургии
  
• 1990 использование нижней эпигастральной артерии в виде свободного шунта
  

Современная хирургия ИБС

• транслюминарная баллонная ангиопластика и стентирование венечных артерий;
  
• маммарно-коронарный анастомоз;
  
• аортокоронарное шунтирование;
  
• трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда
  
• эндартерэктомия из венечных артерий;
  
• периаортальная нейрэктомия, или плексэктомия в сочетании с АКШ;
  

• трансплантация сердца.
  
• Отбор кандидатов на хирургическую реваскуляризацию
  
• «идеальные кандидаты» на реваскуляризацию с локализованным проксимальным стенозом и свободным неизмененным дистальным руслом;
  
• условно-операбельные больные – с проксимальным стенозом и изменениями в дистальном отделе сосуда;
  
• неоперабельные – больные, у которых имеет место диффузное, далеко зашедшее поражение дистального русла.
  
• Методы прямой реваскуляризации миокарда
  
• Стандартная операция АКШ
  
• АКШ без использования ИК (OPCAB)
  
• Минимально-инвазивное коронарное шунтирование
  
• МИКШ и ангиопластика (гибридная реваскуляризация)
  
• Коронарное шунтирование “оконным” доступом (“port-access”)
  

АКШ



OPAKB



PORT-ACCESS




История коронарокрдиопластики и стентирования коронарных артерий

• 1964 Ch.Dotter и M.Judkins чрескожное чреспросветное бужирование просвета сосуда
  
• 1977 A.Gruentzig первая в мире баллонная коронарокардиопластика
  
• 1982 В.Х.Рабкин первая коронарная ангиопластика в СССР
  
• 1985 C.Gianturco протезирование сосудов саморасширяющимися стальными спиралями
  
• 1985 J. Palmaz применение баллон-расширяющихся стентов сетчатого дизайна
  
• 1986 J. Puel первая процедура интракоронарной имплантации стента в клинике
  
• 1993 А.М.Бабунашвили первая в России имплантация интракоронарного баллон-расширяющегося стента
  

Коронарная ангиопластика (механизм)

• Раздавливание и механическое сжатие массы атеросклеротической бляшки
  
• Растяжение сосудистой стенки
  

^ ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ФАКТОРЫ КОРОНАРОАНГИОПЛАСТИКИ

• Острая окклюзия просвета артерии на месте баллонной дилятации (2-10%)
  
• Высокая частота рестенозов в отдалённом
  

постманипуляционном периоде (30-56%)

• Риск кардиальных осложнений ангиопластики при остром тромбозе
  
• Летальность – 0,7%
  
• Острый инфаркт миокарда – 3,5 %
  
• Экстренное АКШ – 4,5%
  

Механизм коронарного стентирования

• Интракоронарный стент
  

Стентирование правой коронарной артерии

• Стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии
  

Критерии успешного стентирования коронарных артерий

• Коронарография
  
• Интракоронарный ультразвук
  
• Интракоронарный допплер
  

Осложнения коронарного стентирования

• Острая окклюзия просвета стентированной артерии (0,5-5,4%)
  
• Частота рестенозов в отдалённом постманипуляционном периоде (4,3-23,4%)
  

• Риск кардиальных осложнений коронарного стентирования при остром тромбозе
  
• Летальность 7-19%
  
• Острый инфаркт миокарда 57-85%
  
• Экстренное АКШ 30-44%
  

Будущее стентов и стентирования

• Разработка стентов с гидрофильным покрытием
  
• Использование стентов с радиоактивным покрытием
  
• Использование стентов с лекарственным покрытием
  
• Использование биоабсорбирующихся стентов
  
• Разработка временных стентов
  
• Оптимизация дизайна стентов
  

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 83 с.

2. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. – М.: «Высшая школа» - 1999 г.

3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: «Де Ново» - 2000 г.

4. Кохан Е.П., Заварин И.К. Избранные лекции по ангиологии. – М.: Наука – 2000 г.