Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 года n 1038#s собрание закон
| Вид материала | Закон |
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 г. N 1038 Собрание, 1599.84kb.
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 г. N 1038 Собрание, 1605.46kb.
- Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 г. N 1038 Собрание закон, 2896.92kb.
- Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 г. N 1038 Собрание закон, 2121.71kb.
- Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 года n 554 Собрание закон, 226.16kb.
- Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 года n 554#s собрание закон, 1600.82kb.
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 года n 554 Собрание, 437.31kb.
- Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. №554 Собрание закон, 74.72kb.
- Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. N 554 Собрание закон, 9971.25kb.
- Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. №554 Собрание закон, 1207.33kb.
Подпись должностного лица,
выдавшего направление
М.П.
Приложение № 7
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов Российской
Федерации и диспетчеров УВД на предполетном
контроле и перед заступлением на дежурство
| #G0АКТ медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения "____"_____________ 200__ г. |
| 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________ |
| Возраст (год рождения)____________________________________________________________ |
| Где и кем работает _______________________________________________________________ |
| Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование _______________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| Дата и точное время медицинского освидетельствования ________________________________ |
| Кем освидетельствован (врач, фельдшер)______________________________________________ |
| 2. Причина освидетельствования: пребывшие на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического)______________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.)___________________________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно)_________________________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности_____ |
| ________________________________________________________________________________ |
| 6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и д.р. |
| ________________________________________________________________________________ |
| 7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение)__________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| Дыхание: учащенное, замедленное ___________________________________________________ |
| пульс __________________________ артериальное давление____________________________ |
| Зрачки; сужены, расширены, реакция на свет __________________________________________ |
| Нистагм _________________________________________________________________________ |
| 8. Двигательная сфера_____________________________________________________________ |
| Мимика: вялая, оживленная_________________________________________________________ |
| Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга ________________________________ |
| _______________________________________________________________________________ |
| Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)_________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| Дрожание век, языка, пальцев рук ___________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| 9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого)______________________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических средств): субъективные, объективные (по документам и другим источникам)_________________________ |
| _________________________________________________________________________________ |
| 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _______________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе методом Рапопорта.________________________ |
| индикаторной трубкой ______________________________________________________________ |
| Время и результаты исследования ___________________________________________________ |
| повторного исследования ___________________________________________________________ |
| б) биологическая среда (ы) (моча, слюна, кровь) исследовались ___________________________ |
| _________________________________________________________________________________ |
| методы и время отбора пробы ______________________________________________________ |
| Время и результаты исследования ___________________________________________________ |
| 13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов __________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| 14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть): трезв, признаков употребления алкоголя нет, установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет: алкогольное опьянение; состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ)_______________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом. Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование _____________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| 15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования _________________________________________________________________________________ |
| |