1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків (далі Протокол), що додається
| Вид материала | Документы |
| Первинне обстеження пацієнта. Первинне обстеження пацієнта. |
- 1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих, 1423.8kb.
- Повідомлення про повторне оприлюднення (після врахування пропозицій та зауважень) проекту, 5067.63kb.
- На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування,, 2720.84kb.
- Програми забезпечення профілактики віл-інфекції, допомоги та лікування віл-інфікованих, 2151.32kb.
- Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 85.64kb.
- 1. Затвердити методичні рекомендації "Система діагностики віл-інфекції у немовлят", 295.91kb.
- Клінічний протокол лікування опортуністичних інфекцій у хворих на віл-інфекцію та снід, 932.96kb.
- Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 518.12kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни, 2623.15kb.
- Про виконання Міської програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 151.48kb.
Первинне обстеження пацієнта.
Код пацієнта*
-
.
Первинне обстеження пацієнта.
| I. | П.І.Б | ……………………………………………………………………………………..…………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II. | Адреса | ……………………………………………………………………………………..…………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | № телефону | ………………………………………………………………………………..…………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III. | ВІЛ (+) від (№ аналізу ) | ……………………………………………………………..……………... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| IV. | Анамнестичні дані: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| А. | Загальний стан здоров'я | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Симптоми | …………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ……………………………………………………………………………………………………….…. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Інші захворювання, госпіталізації (де, коли); інфекційні захворювання, перенесені у дитинстві, у зрілому віці, лікування в інших центрах: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ………………………………………………………………………………………………………..…..… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ………………………………………………………………………………………………………..……... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ………………………………………………………………………………………………………...…….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | в т.ч. травми голови | ……...........…... | напади епілепсії (після відміни) | ………………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | …………………………………….……. | екзогенний психоз | ……………………….……………. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Щеплення (застосування імунних сироваток, вказати які) | ………………..……….……………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | …………………………………………………………………………………………………..…………... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В. | Застосування лікарських засобів | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Ліки, призначені лікарем: | …………………………………………………….…………..……………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Інші ліки (не призначені лікарем:) ……………………………………….......................………….……... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | “Альтернативне” лікування: | .................................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Історія залежності | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Перший контакт з психоактивними засобами: рік | …………………………...……………………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | різновид психоактивних засобів | ………..……………………………….……………..….…………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Перше застосування опіатів: | рік | …….. | тривалість | ………………..................……..…..…. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | К-сть госпіталізацій у детоксикаційних відділеннях | …………… | у | ….....… | гг. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | де | …………………………………… | тривалість | ………………………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | Перебування в реанімаційних центрах | ……………………………... | у | …….…..…...гг. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | де ……………………………………... | тривалість …………………...............…..……………... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | Періоди абстиненції (мін/макс. …………………………………………………….............……………... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | Періоди змушеної абстиненції …………………………………………………..................……………... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | Актуальний період систематичного вживання опіатів ………………….............…..…..……………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | Актуальний період систематичного вживання лікарських засобів ……..........................…………….... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. | Інші речовини ………………………………………………………………………..……..……….……… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Частота доз (речовина) ………………………………………………………….……….……….……... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Остання доза …………………………………………………………………….……………….…….... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. | Шкідливі звички …………………………………………………………………………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Куріння (у кількості, з якого часу) ………………………..…………………..………….…………..... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Вживання алкоголю (у кількості, з якого часу): ………….……………………...…………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С. | Секс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ЗПСШ ............................................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Орієнтація і сексуальна активність ………………….…………....……………………………………..... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Акушерсько-гінекологічна співбесіда ……………….……………………...........……………………..... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | Протизаплідні засоби ..................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | Партнери ……………………………………………….…………………………………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D. | Ризик зараження опортуністичними хворобами | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Робота ………………………………………………………………….……………..……………………... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Непрофесійна діяльність …………………………………………………................……………………... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Туберкульоз (щеплення BCG, результати раніше проведених аналізів на туберкульоз, рентгенографія грудної клітки; члени родини/близькі (хворі), що лікувалися з приводу туберкульозу | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ………………………………………………………………………………………………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ………………………………………………………………………………………………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ……………………………………………………………………………………………………………….... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| E. | Вірусний гепатит | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Тип | ………………………………, | коли | ………………………………………….………………... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| F. | Інші відомості (зайнятість, доходи, соціальні умови): ……………………………………...……… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ……………………………………………………………………………………………………………….... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| V. | Об'єктивне обстеження: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Вага, зріст | ……………………………………………... | температура тіла | ………….…………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Порожнина рота | ………….. | кандидоз | ………………… | зуби | …………….……………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ясна………………………… | язик………………… | лейкоплакія | …………….……………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Ніс …………………………………………...……………...………………………………………………... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | Очне дно ……………………………………………………………………………………………………... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | Шкіра …………………………………………………………………………………………………..…...... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | герпес (простий, генітальний, оперізуючий) | …………………..………………………………….…... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | саркома Капоші | …………………... | молюск контагіозний | ……………………………..…….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | Лімфатичні вузли: ………………………………………………………………………………..………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | задньопотиличні | ……………………….. | привушні | ………………………………….…….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | шийні | ……………… | нижньощелепні | …………… | надключичні | ……………….…. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | пахвові | …………. | надтрохантерні | ………………… | пахові | ……….…………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | Легені | ……………………………………………………………………………………………….…… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | Серце | ……………………………………………………………………………………………….…… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. | Живіт | …………………………….. | асцит | ………………………………………………….……... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | печінка | ………………………………. | селезінка | ………………………………………….……… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. | Сечостатева система | ………………………………………...…………………………………..……….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. | Ректально-генітальний статус | …………………………………………...……………………….……… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. | Неврологічний статус: | ……………………………………………………………...………….……....... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | рівновага | ………...... | координація | …………. | сила і напруга м'язів | ………………............. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | чутливість поверхнева | ………………………………………………………………………………….... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | чутливість глибока | …………………………............... | рефлекси | ………………….……………... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | порушення координації рухів | ………………….........………... | мова | ……………….……………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | оцінка інтелекту: | …..……….……………………………………………………………….…………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. | Психічний стан: | …………………………………………………………………………………………... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___________ ______________
дата підпис лікаря
* Код пацієнта – постійний індивідуальний код пацієнта, що привласнюється в спеціалізованій лікувальній установі (Центрі профілактики і боротьби зі СНІДом). Код може використовуватися замість прізвища пацієнта на титульному листі медичної документації. Інформація відповідності індивідуального коду П.І.Б. пацієнта із зазначенням адреси, контактного телефону повинна бути відображена в спеціальному журналі і зберігатися окремо у лікуючого лікаря і старшої медичної сестри відділення.
| | Додаток 3 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658 |