Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653 "О формах документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и особенностях расследования несчастных случаев на производстве" Собрание закон
| Вид материала | Закон |
- Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653 "О формах документов,, 1543.92kb.
- Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653 "О формах документов,, 635.81kb.
- Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653 "О формах документов,, 678.85kb.
- Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653 "О формах документов,, 715.78kb.
- Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653 "О формах документов,, 685.39kb.
- Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653 "О формах документов,, 655.12kb.
- Методика расследования несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, 1078.01kb.
- Министерство труда и социального развития российской федерации постановление, 769.16kb.
- Постановление Правительства Российской Федерации от 3 июня 1995 г. N 558 "Об утверждении, 295.2kb.
- О порядке расследования несчастных случаев связанных с производством, 645.44kb.
О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
(ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование _____________________________________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
в ___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
____________________________________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа ____________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с "____" ________________ 200__ г. по "___" __________________ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
_____________________________________________________________________________
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________
пол (мужской, женский) _____________________________________________________________________
дата рождения ______________________________________________________________________________
профессиональный статус ____________________________________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
____________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж __________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой по профессии или виду
работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" _____________ 200_ г. по "___" _____________ 200_ г. ___________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" ____________200_ г. по "___" ____________ 200_ г. ________________________
(если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,
при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов
_____________________________________________________________________________
со ссылкой на сведения, содержащиес в протоколе осмотра места несчастного случая)
_____________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
_____________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий
_____________________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных
_____________________________________________________________________________
пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или _____________________________________________________________________________
ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования
5. Причины, вызвавшие несчастный случай
____________________________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования _____________________________________________________________________________
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_____________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и
_____________________________________________________________________________
локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного
_____________________________________________________________________________
случая, указанными в п. 5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
_____________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками
_____________________________________________________________________________
на соответствующие статьи Трудового кодекса РФ и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев
_____________________________________________________________________________
на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановление Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,
_____________________________________________________________________________
и указываются наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
____________________________________________________________________________________________________________________
где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_____________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
_____________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
по несчастному случаю _______________________________________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "___" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
с ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего (их))
_____________________________________________________________________________
профессия (должность) пострадавшего (их)
_____________________________________________________________________________
наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) организации
фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
Мною __________________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием __________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля
____________________________________________________________________________________________
(с указанием их должностей); других лиц принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с ______________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
____________________________________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций)или фамилии, инициалы, должности работников
_____________________________________________________________________________,
правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________
пол (мужской, женский) ______________________________________________________________________
дата рождения ______________________________________________________________________________
профессиональный статус ____________________________________________________________________
профессия (должность) _______________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" ____________ 200_ г. по "___" ______________ 200_ г. ____________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с "___" _____________200_ г. по "___" _____________ 200_ г. ______________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,
при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов
_____________________________________________________________________________
со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
___________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме: _____________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
____________________________________________________________________________________________________________________
4 . Обстоятельства несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий
_____________________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших) и других лиц,, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести, полученных
_____________________________________________________________________________
пострадавшим (пострадавшим) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или
_____________________________________________________________________________
ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как ______________________________ с производством, оформлению
(связанный / не связанный)
актом ____________________________________, учету и регистрации в
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы) _____________________________________________________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
_____________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со cсылками на нарушенные
_____________________________________________________________________________
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
____________________________________________________________________________________________________________________
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанным в настоящем заключении)
___________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
должность государственного инспектора труда _________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, печать)
Форма 6
ПРОТОКОЛ
ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
_____________________________ "____" ______________ 200__г.
(место составления протокола)
Опрос начат в ___час. ___мин Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной
приказом ____________________________________________________________________________________
(Ф,И,О, работодателя –физического лица работодателя - физического лица либо наименование организации ___________________________________________________________ от "____" _____________ 200_ г. N __,
_____________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) ____________________________________________________________________________________________________________________
в помещении _________________________________________________________________________________
(указать место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица
организации) (нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________
2) дата рождения ____________________________________________________________________________
3) место рождения ___________________________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ________________________________________________________
5) гражданство ______________________________________________________________________________
6) образование ______________________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
8) место работы или учебы ____________________________________________________________________
9) профессия, должность ______________________________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе
_____________________________________________________________________________________________
(процессуальное положение, Ф.И.О. лиц, участвовавших в опросе:
_____________________________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
_____________________________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
_____________________________________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "___" ______________ 200__ г.
с ___________________________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
_____________________________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
_____________________________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
заявления __________________.
(поступили, не поступили)
Содержание заявлений________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
____________________________________________ (подписи, Ф.И.О. иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух ______________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _________________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Протокол составлен ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос подпись, дата)
Форма 7
ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ,
ПРОИСШЕДШЕГО «___»______________ 200__г.
с ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
_____________________________________________________________________________________________
________________________ "___" _____________ 200__ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в __ час. __ мин. Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации __________________________________________________________ от "___" ______________ 200_ г. N __,
_____________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
_____________________________________________________________________________________________
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________________________________
наименование организации, её подразделения _____________________________________________________________________________________________
либо Ф.И.О. работодателя – физического лица, дата несчастного случая
_____________________________________________________________________________________________
с____________________________________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии
_____________________________________________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
_____________________________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
_____________________________________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение _____________________________________________________________________________________________
существа изменений)
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка), _____________________________________________________________________________________________
инвентарный, хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
_____________________________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
_____________________________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
____________________________________________________________________________________________ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты,
____________________________________________________________________________________________
их соответствие нормативным требованиям)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
7) состояние освещенности и температуры
_____________________________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
8) ___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась ____________________________________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
____________________________________________________________________________________________________________________
С места происшествия изъяты ___________________________________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
К протоколу осмотра прилагаются _______________________________________________________________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
____________________________________________________________________________________________________________________
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
_____________________________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
заявления _________________________
(поступили, не поступили)
Содержание заявлений _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. лица, проводившего осмотр места происшествия)
____________________________________________________
(подписи, Ф.И.О.иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены
_____________________________________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Протокол прочитан вслух ______________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу
_____________________________________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Протокол составлен ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)