Директору Вашковецького медичного коледжу Буковинського державного медичного університету
| Вид материала | Конкурс |
- Робоча навчальна програма з релігієзнавства на 2007-2008 навчальний рік факультет фармацевтичний, 206.89kb.
- Робоча навчальна програма з психології спілкування на 2007-2008 навчальний рік факультет, 284.25kb.
- З наукової діяльністі Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського, 289.64kb.
- Програма з «української літератури» українського медичного ліцею національного медичного, 722.31kb.
- Робоча навчальна програма курсу за вибором "Деонтологія в медицині", 223.13kb.
- Історико-медичний музей Буковинського державного медичного університету, 350.17kb.
- 23-24 квітня 2009 р у Львові на базі юридичного факультету Львівського національного, 226.3kb.
- Робоча навчальна програма здисципліни "основи психології, педагогіки та психології, 321.37kb.
- Пояснювальна записка, 311.04kb.
- Пояснювальна записка, 744.38kb.
Директору Вашковецького медичного коледжу Буковинського державного медичного університету
абітурієнта
прізвище, ім'я та по батькові
З А Я В А
Прошу допустити мене до участі в конкурсі сертифікатів на денну форму навчання, відділення “Сестринська справа” за програмою підготовки молодшого спеціаліста 1201 Медицина 5.12010102 “Сестринська справа”
Про себе повідомляю
Закінчив(ла)
рік закінчення, назва навчального закладу
Освітній (освітньо-кваліфікаційний) рівень
Відзнака за навчання: немає -
є - (золота/срібна медаль, диплом з відзнакою)Результати ЗНО: 1-й (укр. мова та літ.) - _________/________, 2-й (____________) -_________/________.
результат рік результат рік
Середній бал атестату/диплому ________________________
результат рік
Підстава для поза конкурсного зарахування: немає -
є - (_________________________________)пільгова категорія
Вища освіта (молодший спеціаліст/бакалавр): немає -
є - не отримую - отримую - Яку іноземну мову вивчав(ла)
Громадянство України: є -
немає - Стать: чоловіча - жіноча - Дата і місце народження
Адреса постійного проживання: індекс область район
місто/село вулиця
будинок квартира домашній, мобільний телефон
Прізвище, ім'я, по батькові, адреса місця проживання:
Батько:
телефони:
домашній
Мати:
телефони:
домашній
Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного оцінювання (вступних випробувань) та наявності підстав для вступу поза конкурсом.
Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних, даних про пільги, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є підставою для відрахування мене з числа студентів.
На час навчання поселення в гуртожиток: потребую -
не потребую - З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраної спеціальності (напряму) ознайомлений(на)
"_____"__________________ 201___ р. Підпис _______________________________