Курс медичного факультету Кількість: 2 години

Вид материала

Лекція

Содержание

"Регенерація кісткової тканини. сучасні принципи лікування переломів кісток"
Оперативні методи лікування.

Подобный материал:

Затверджено на засіданні кафедри

травматології, ортопедії та нейрохірургії

протокол № _ від ""______ 200 р.

Зав. кафедри, д.м.н. Васюк В.Л.

ЛЕКЦІЯ

“ВСТУП В ТРАВМАТОЛОГІЮ, ІСТОРІЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ. РЕГЕНЕРАЦІЯ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ. СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК”

Навчальний предмет: травматологія і ортопедія

5 курс медичного факультету

Кількість: 2 години

Чернівці – 200_р.

План лекції:

Зміст спеціальності.
Історія розвитку травматології та ортопедії.
Розвиток ортопедії і травматології на Буковині.
Основні відомості про травматизм.
Організація травматолого-ортопедичної служби в Україні.
Регенерація кісткової тканини. Сучасні принципи лікування переломів кісток.

Сучасна травматологія і ортопедія є самостійним розділом клінічної медичної науки, яка займається профілактикою, діагностикою та лікуванням травм та захворювань опорно-рухового апарату людини.

Термін “травматологія” був утворений від грецьких слів /trauma – пошкодження, logos – наука/ - визначається як наука про пошкодження тіла людини.

Термін “ортопедія” був запропонований вперше професором Паризького університету Nicolas Andry. Він утворив його від грецьких слів orthos-прямий pais – дитя, що в буквальному перекладі означає “пряме дитя”.

У 1741 р. Andry видав книгу “Ортопедія, або мистецтво попереджувати і виправляти у дітей деформації тіла засобами, доступними батькам і матерям і всім тим особам, яким приходиться виховувати дітей”. На титульній сторінці цієї книжки зображено викривлене дерево, яке дбайливими руками садівника вирівнюється за допомогою палиці і шнура. Згодом цей малюною став емблемою травматології та ортопедії.

Травматологія і ортопедія має свою багатовікову історію. Перші свідчення про лікування травм кінцівок дійшло до нас з глибини віків. В Британському королівському музеї знаходяться медичні папіруси, де викладені відомості про лікування травм кінцівок.

Англійські вчені-египтологи Еберс та Едвін Сміт прийшли до висновку, що вони були написані жрецем-хірургом Імхотепом, життя і діяльність якого приходиться на епоху так званої третьої династії /більше ніж 2500 р. до н.е./

Підтвердженням цього є також дані розкопок численних поховань у Єгипті, в яких знаходили мумії з пов’язками з пальмового листя, що фіксували передпліччя при переломі кісток, вміло зроблені протези кінцівок, тощо.

При розкопках кургана Кара-Оба Кульського району Карагандинської області було знайдено скелет людини, яка жила у 3 ст. до н.е. Кості лівої гомілки вкорочені, а недостаюча частина заміщена алотрансплантатами, які зрослися з материнською кісткою. Судячи по скелету, ускладнень після цієї операції не було, що свідчить про велику майстерність хірурга.

Перше класичне описання переломів і вивихів викладено в трактатах Гіпократа /460-377 р. д.н. е./ “Про переломи”, “Про суглоби”, “Про важіль”, в яких описана клініка травматичних та вроджених вивихів, переломів з викладанням методик їх лікування мануальними прийомами, витяганням і з допомогою сконструйованих спеціальних технічних засобів /лава Гіпократа/.

Вивчення спадщини великого медика вказує на те, що багато його настанов, які стосуються травматології і ортопедії не втратили свого значення до теперішнього часу. Зокрема, на розроблених ним принципах створено більшість сучасних приладів для витягання та дистракції /Прообраз апарата Ілізарова для гомілки/.

Початок нашої ери історія медицини пов’язує з іменами видатних медиків Цельса та Галена, які для усунення деформації широко застосовували гімнастичні вправи, масаж. Гален, як відомо, вперше визначив такі поняття як лордоз, кіфоз, сколіоз. На терені стародавнього Сходу в цей же період працював видатний медик Абу Алі Ібн Сіна /відомий в Європі як Авіценна/, який у своїх працях зробив великий внесок у вчення про переломи і вивихи, широко застосував постійне витягання для лікування переломів.

Епоха середньовіччя характеризувалась занепадом в усіх сферах людської діяльності, включаючи і медицину того часу,яка лиш дотримувалась традицій старогрецької школи.

Значного прогресу досягла медицина в епоху Відродження /14-16 ст/, яка поряд з видатними діячами культури в сфері живопису, архітектури, літератури/ висунула блискучихпредставників медицини.

Гюи де Шоліак /1500-1568/ у своїй практиці вдався до відкритої репозиції скалкових переломів.

Знаменитий французький хірург Амбруаз Паре /1510-1590/ в своїй п’ятитомній праці з хірургії приділив багато уваги пошкодженням опорно-рухового апарату, вперше описав клініку перелома надколінка, шийки стогнової кістки, розробив основи механотерапії при викривленні хребта, які грунтувались на анатомічних і фізіологічних даних, а також конструкцій корсетів, ортопедичного взуття для лікування клишоногості та багато інших апаратів і протезів.

Професор Болонського університету Гаспар Тальякоці /1546-1599/ розробив метод шкірної пластики трансплантатом на ніжці, що став відомий , як італійський.

Подальший розвиток травматології і ортопедії також пов’язаний з іменами європейських учених.

В 1779-1782 р.р. виходять класичні роботи англійського хірурга Персиваля Потта з описанням клініки туберкульозного спондиліту.

В 1784 р. Лоренц вперше виконав відкриту тенотомію ахілового сухожилка.

Він також запропонував широко відомий метод лікування вродженого вивиху стегна за допомогою гіпсової пов’язки.

Дюпюітрен /1777-1835/ збагатив травматологію та ортопедію класичним описанням клініки перелому кісточок, який відомий як перелом Дюпюітрена, вродженого вивиху стегна і апоневротичної контрактури пальців рук.

Відомий англійський ортопед Літтль /1810-1894/ описав дитячий спастичний параліч, який відомий в літературі як хвороба Літтля.

Розвиток світової травматології і ортопедії пов’язаний з іменами Ольє, Кромпехера /праці по регенерації кісткової тканини/, Лангенбека, Лексера, Біра, Крукенберга, Олбі /фасціальна, кісткова та м’язева пластика/, Бариенгейера, Штейнманна Белера, Кюнчера, Мюллера, Віллінегера, /лікування переломів/, Беннеля, Ізелена /відновна хірургія кисті і пальців/.

Для російської травматології і ортопедії особливою віхою став 1806 р., коли вийшла з друку книга вчителя М.І. Пірогова – професора Московського університету Е.О.Мухіна /1766-1805/.

“Первые начала костоправной науки”, яка дала поштовх для розвитку російської хірургії органів опору і руху.

В 1834 р. професор Харківського університету Еллінський видав двотомник з десмургії , в якому були висвітлені питання з травматології і ортопедії.

Великий внесок в розвиток травматології та ортопедії зробив М.І.Пірогов. Він грунтовно вивчив процес регенерації ахілового сухожилка після тенотомії, будову фісціальних та синовіальних піхв на кінцівках, динаміку рухів в суглобах. Він також запропонував остеопластичний метод ампутації гомілки, безпідкладочну гіпсову пов’язку, розширив межі ощадного лікування при вогнепальних пораненнях кінцівок.

В 1850 р. завдяки ініціативі К.Ф. де Роона в Росії вперше відкривається ортопедичний заклад, починає розвиватись протезна техніка /Кулібін, Чорносвітов/.

Значний поступ у розвитку травматології і ортопедії у царській Росії обумовило створення у 1900 році при петербурзькій військово-медичній академії першої кафедри ортопедії, яку очолив видатний учений Г.І.Турнер.

У 1908 р. у Петербурзі проф. Р.Р. Вреден організував перший науково-дослідний інститут ортопедії. Наукові праці цих учених мали велике значення для створення вітчизняної травматології і ортопедії.

новий етап у розвитку нашої спеціальності наступив у радянський період, коли в Казані /1918/, Москві /1921/, Києві /1924/, Свердловську /1931/, Ленінграді /1932/ були відкриті науково-дослідні інститути, створені кафедри при медичнихтінститутах та інститутах удосконалення лікарів, видані численні підручники та монографії для підготовки спеціалістів.

Велика заслуга у створенні ортопедо-травматологічної служби та підготовці висококваліфікованих кадрів належить видатним вченим М.О.Фрідлінду, В.Д.Чакліну, Т.Є.Зацепіну, М.М.Пріорову, В.О.Черневському, М.С.Юсевичу, Г.С.Юмашеву, М.В.Волкову4.

Успішно розвивалась травматологія і ортопедія в Україні.

В 1907р. у Харкові відкрився медико-механічний інститут, який очолив К.Ф.Венгер. Це був науковий заклад де вперше почали застосовувати при лікуванні переломів кісток метод постійного витягання за допомогою цвяха Штеймана.

На медичному факультеті Харківського університету з 1912р. читав лекцію проф. С.Л.Трегубов, який видав в 1938р. перший підручник українською мовою.

Особлива роль у розвитку травмвтології та ортопедії належить члену-кориспонденту АН СРСР М.І.Ситенко /1885-1940/, який працював в медико-механічному інституті, а після від’їзду К.Ф.Венгера в Німеччину його очолив.

Інститут було переіменовано в Український інститут ортопедії і травматології, який носить зараз його ім’я. Інститут став важливим центром наукової та навчальної роботи. Відомі праці М.С.Ситенка з питань лікування несправжніх суглобів, дефектів кісток, кісткової пластики, артрології.

У 1921р. М.І.Ситенко на базі інституту організував і очолив кафедру ортопедії і травматології Українського інституту удосконалення лікарів, а в 1927р. – перший журнал ”Ортопедія, травматологія і протезування”, який до недавнього часу був єдиним на території бувшого СРСР. М.І.Ситенко організував також республіканське товариство ортопедів, яке очолював з 1936 по 1940р. /до його смерті/є. В 1931р. організував перший з’їздспеціалістів цього профілю в колишньому СССР.

Значний внесок у розвиток теорії і практики травматології і ортопедії зробили учні М.І.Ситенка – І.П.Алексеєнко, Б.К.Бабич /Київ/, О.М.Дворкін /Москва/, Я.Г.Дубров /Москва/, І.Л.Зайченко /Львів/, М.П.Новаченко /Харків/, Л.О.Смірновна /Дніпрпетровськ/, Б.І.Шкуров. Усі вони були видатними вченими, активними пропагандистами ідеї М.І.Ситенко.

І.П.Алексеєнко та О.М.Дворкін, як організатори сприяли становленню і розвиткові травматологічної служби населенню.

Наукові праці І.Л.Зайченка і В.О.Маркса з питань регенерації кісткової тканини і нині визнаються класичними.

Усім спеціалістам відомі праці Я.Г.Дуброва з остеосинтезу.

Заслуговує на увагу монографія Б.І.Шкурова “Хронические ревматические полиартриты и спондилоартриты”.

Після смерті М.І.Ситенка Харківський науково-дослідний інститут ортопедії і травматології очолив М.П.Новаченко /1896-1966/.В інституті було удосконалено методику функціонального лікування переломів кісток. Ця велика праця узагальнена в монографії М.П.Новаченко та Ф.Е.Ельяшберг “Постоянное вытяжение”.Широко відомі відновні операції на опорно-руховому апараті за М.П.Новаченко, кісткова пластика.

М.П.Новаченко був головним редактором журналу “Ортопедія, травматология и протезирование”, очолював з 1947 по 1966 р.р. правління республіканського наукового товариства травматологів-ортопедів. За цей час було проведено ще 3 з’їзди травматологів-ортопедів /Київ, 1947, Харків, 1959, Донецьк, 1966/.

Велика заслуга М.П.Новаченка в тому, що він зумів зберегти традиції М.І.Ситенко, збагатити їх і передати своїм учням – О.О.Коржу, В.П. Трубникову, М.І.Хвисюку, О.П.Склобіну, Ю.Ю.Колонтаю, Б.С.Гавриленко, Т.А.Ревенку.

Провідне місце у лікуванні ортопедо-травматологічних хворих посів Київський інститут ортопедії. Тут поряд з організацією практичної допомоги населенню проводилась велика наукова робота, розроблялись і впроваджувались нові методи лікування ортопедо-травматологічних хворих /І.О.Фрумін, О.Є.Фруміна, З.І.Шнейдеров, К.М.Клімов/.

Наукові розробки О.Т.Єлецького, А.Х.Озерова, М.К.Панченко присвячені різним аспектам патології суглобів, остеомієліту.

Відомий фізіоортопед Б.С.Куценок став основоположником фізіохірургії в Україні.

Г.Л.Ємець та М.О.Воробйов , А.Ф.Бродський збагатили науку новими даними про регенерацію кісткової тканини.

На Буковині спеціалізована допомога почала розвиватись тільки після звільнення її від німецько-фашистських загарбників.

В 1946 р. при кафедрі госпітальної хірургії було організовано курс травматології і ортопедії, який очолив доц. А.В.Ага. Кількість спеціалізованих ліжок для ортопедо-травматологічних хворих було 20.

А.В.Ага проводив велику роботу щодо організації лікування хворих на туберкульоз. З його участю у 1946 році створене дитяче кістково-туберкульозне відділення на 25 ліжок, відкрито на території області 4 санаторії. У1956 році організовано стаціонар на 75 ліжок для кістково-туберкульозних хворих, в якому широко застосовувались хірургічні методи лікування: резекції великих суглобів, некректомія, операції на хребті.

Перше самостійне ортопедо-травматологічне відділення в області було відкрито у 1958 році в обласній лікарні. Згодом були відкриті спеціалізовані кабінети в поліклініках, виділені ставки травматологів та ліжка для ортопедо-травматологічних хворих у складі хірургічних відділень районних лікарень. В 1967 р. відкрито травматологічний пункт.

На даний час спеціалізовану медичну допомогу населенню області надають 86 лікарів серед яких 9 співробітників кафедри. В області працюють 3 доктора та 5 кандидатів наук , 13 лікарів вищої та 19 першої категорії. В області створена мережа спеціалізованих кабінетів у поліклініках та стаціонарних відділень для ортопедо-травматологічних хворих.

Якщо в 1950 р. в області було 90 ліжок, то у 1993 –480. В обласному центрі функціонують 3 відділення , в районах області – 8 .

Наявність матеріальної бази та кваліфікованих кадрів дозволили в останні роки значно покращити якість лікування травматологічних та ортопедичних хворих. Свідченням цього є один з найнижчих в Україні показник первинної інвалідності від травм, тривалості стаціонарного та амбулаторного лікування.

З 1961 р. травматологічне відділення обласної лікарні стало базою курсу травматології, який у 1970 р. був реорганізований у кафедру ортопедії, травматології і військово-польової хірургії. До 1985 р. її очолював заслужений працівник вищої школи України професор П.С.Драчук, а з 1986 – академік, професор Рубленик І.М. Основний напрямок кафедри – блокуючий метало-полімерний остеосинтез, біомеханіка остеосинтезу .

Травма і травматизм.

В розвинутих країнах світу травматизм стоїть на ІІІ місці як причина смерті поступаючись лиш серцево-судинним та онкологічним захворюванням.

Що прийнято називати травмою?

Травма – це одномоментна раптова дія різноманітних факторів /механічних, термічних, хімічних, радіаційних/ на організм людини, яка приводить до порушень структури, анатомічної цілості тканин і фізіологічних функцій.

Пошкодження, що виникають внаслідок дії багаторазових і постійних малоінтенсивних травм, обумовлені дією одного і тогож сегмента на певну ділянку тіла відносять до хронічної травми, яка виникає при професійних захворюваннях.

Травми можуть бути ізольовані, чисельні, поєднані і комбіновані.

численна травма – це ряд однотипних пошкоджень /кінцівок, туловища, голови/, одночасних пошкоджень двох або більше сегментів опорно-рухового апарату, численні рани.

Поєднана травма – пошкодження опорно-рухового апарату і одного або декількох внутрішніх органів, включаючи головний мозок. Наприклад, перелом кісток таза і розрив печінки, перелом стегна і забій головного мозку.

Комбінована травма – пошкодження, які виникають від механічного і одного або декількох немеханічних факторів – термічних, хімічних або радіаційних /перелом кісток в поєднанні з опіками, рана, опік і радіаційне ураження/.

Травматизм – сукупність травм, що повторюються при певних обставинах у однакових групах населення за певний проміжок часу /місяць, квартал, рік/.

Класифікація травматизму.

Травматизм поділяють на групи: виробничий /промисловий, сільськогосподарський/, по дорозі на роботу, побутовий, вуличний, транспортний, дитячий, спортивний, зловмисний, воєнний/.

травматизм також класифікують по характеру травми /пораненя м’яких тканин, забій і дісторзія, перелом кісток, вивих, відрив кінцівки, опік, стороннє тіло, електротравма, тощо / і локалізації пошкоджень /голова, тулуб, таз, верхня кінцівка, кисть, нижня кінцівка, стопа/.

При вивченні травматизму серед робітників якого небудь виробництва вичисляють чотири показники:

частота травм
важкість травм
середня тривалість непрацездатності одного випадку травми
питома вага травм серед усіх захворювань з тимчасовою втратою працездатності.

Питання профілактики травматизму це є компетентність адміністрації та профсоюзних організацій. На великих підприємствах є відділи безпеки праці, в дрібних підприємствах, колгоспах, радгоспах ці функції виконує інженер по безпеці праці.

Але безпечно в розробці заходів по безпеці праці, профілактики травматизму приймають участь травматологи, хірурги, гігієністи.

Структура травматологічної служби.

Головний травматолог України при МЗ.

Він же директор Київського науково-дослідного інституту.

Обласні позаштатні травматологи.

Міські позаштатні травматологи.

Районні травматологи.

Спеціалізовані кабінети поліклініки.

"РЕГЕНЕРАЦІЯ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ. СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК"

Переломи кісток відносяться до найбільш тяжких пошкоджень опорно-рухового апарата. Вони часто є безпосередньою загрозою для життя постраждалих, як правило, супроводжуються тривалою втратою працездатності і в 4,5–15,5% випадків їх лікування дає незадовільні результати (Волков, Гудушаурі, Юмашев). Слід також відмітити, що 55% постраждалих з переломами – це особи від 21 до 50 років, тобто найбільш працездатного віку. Істотні зміни в структурі травматизму, що спостерігаються в останні роки, збільшення кількості травм, що обумовлені дією значної механічної сили, особливо множинних, поєднаних, багатоскалкових, розтрощених, подвійних переломів обумовили об’єктивні труднощі в лікуванні цих пошкоджень, отриманні сприятливих анатомічних і функціональних результатів.

Відновлення цілісності ушкодженої кістки відбуваєтсья за рахунок репаративної регенерації кісткової тканини. Це складний процес, в якому поєднались два явища – руйнування та створення кісткової тканини. На перебіг процеса загоєння переломів впливає ряд загальних і місцевих факторів. Сереж загальних факторів слід відмітити вік хворого, його фізичний і нервовопсихічний стан, конституцію, функцію ендокринної системи, обмін речовин, стан вгодованості та ін. Так, у дітей зрощення перелома відбувається набагато швидше. Так, зрощення неускладненого перелома стегна у грудної дитини наступає на протязі 1 міс., у підлітка 15 р. – через 1-1,5 міс., у 30-річного чоловіка – через 2,5-3 міс., у 60-річного – через 3-4 міс.

Сповільнене зрощення спостерігається при гіповітамінозі, діабеті, променевій хворобі, в період вагітності і лактації, у осіб з вираженою анемією і гіпопротеїнемією. Однак, при сприятливих місцевих умовах і правильному, адекватному лікуванні значення загальних факторів проявляється лише деяким подовженням строків зрощення. Визначаючими факторами, що впливають на процес загоєння переломів є місцеві умови, такі, як локалізація, ступінь зміщення і рухомості відламків, тип перелома. Косі та гвинтоподібні переломи з великою площею контакту відламків при хорошій репозиції зростаються швидше, ніж поперечні. Значно швидше зростаються також вколочені переломи. Таким чином, чим тісніше співставлені і менш рухомі відламки, тим швидше йде процес зрощення.

Порушення процесу утворення мозолі спостерігається при інтерпозиції м’яких тканин або кісткового відламку, які перешкоджають точному співставленню відламків. Загоєння переломів значною мірою залежить від ступеня васкуляризації та життєздатності відламків. Чим важче порушення васкуляризації внаслідок травми або оперативного втручання, òèì ïîâ³ëüí³øå ïåðåáіг репаративної регенерації кістки.

В утворенні кісткової мозолі велике значення мають механічні фактори. Помірне дозоване навантаження, що діє перпендикулярно до площини перелома, стимулює процес зрощення і навпаки, дії розтягуючих, зсуваючих, обертаючих сил перешкоджають консолідації, так як призводять до пошкодження регенерата, що формується. Тому неповноцінна, короткотривала, переривчаста імобілізація часто є причиною сповільнення зрощення, а іноді може призводити до утворення несправжнього суглоба.

Інтимні механізми репаративної регенерації кісткової тканини дотепер повністю не розкриті, проте гістоморфологічна картина цього процеса вивчена досить добре. На даний час встановлено, що в формуванні кісткової мозолі приймають участь всі елементи кістки – окістя (камбіальний його шар), ендост, ретикулярна тканина кісткового мозку, адвентиціальні клітини судин гаверсових та фолькмановських каналів, сполучна тканина м’язів, що прилягають до кістки на рівні перелома.

При вивченні процесу регенерації було виявлено, що формування кісткової мозолі має свої особливості. І.Л. Зайченко в регенеративному процесі кісткової тканини виділяє 6 стадій:

Порушення життєвих процесів ушкодженої кістки з виливом крові, лімфи, тканинної рідини в місце перелома і зміна фізико-хімічних умов середовища, що є поштовхом до проліферації.
Стадія клітинної проліферації недиференційованих елементів з періосту, ендосту, кісткового мозку та сполучної тканини.
Стадія диференціації тканин різного виду, на яку вирішальний вплив мають фактори зовнішнього середовища: ступінь знерухомлення відламків, функціональне навантаження, термічні впливи на тканину і т.д. Автор вказує на 5 різновидів тканин, що формуються в процесі диференціації: хондробластична, фібробластична, остеобластична, недиференційована сполучна та фібрилярна тканини.
Стадія епігенеза остеоїдної тканини. З тканин, що сформувались раніше, утворюється остеоїдна тканина.
Спонгізація остеоїдної тканини, утворення остеонів (провізорна мозоль).
Формування пластинчатої кістки органної будови, структура якої визначається функціональними вимогами, що висуваються до сегмента кінцівки.

Спостереженнями за процесом регенерації встановлено, що він не завжди вкладається в наведену вище схему. При сприятливих умовах (вколочені переломи, стабільний остеосинтез) з недиференційованих елементів утворюється остеоїдна тканина, з якої формується зріла кістка органної будови. І навпаки, наявність рухомості, дестазу в області перелома призводить до формування хондробластичної і фібробластичної тканин, що перетворюються в хрящеву та сполучну тканини, що веде до значного сповільнення зрощення або до утворення несправжніх суглобів.

Лікування переломів

Лікування переломів кісток переслідує ряд конкретних завдань, найважливішими з яких є:

Рятування життя постраждалого.
Збереження кінцівки.
Відновлення анатомічної форми і цілісності пошкодженої кістки.
Відновлення функції пошкодженого органа та працездатності постраждалого.

Для досягнення наведених цілей лікування переломів повинно базуватись на певних принципах.

Лікування повинно починатись вже з місця пригоди. Основними задачами першої медичної допомоги є боротьба з шоком, болем, кровотечею, попередженням вторинного мікробного забруднення рани при відкритому переломі, імобілізація пошкодженої кінцівки транспортними шинами та акуратне транспортування в лікувальні заклади для надання кваліфікованої допомоги. При відкритих переломах на місці пригоди рану перев’язують стерильною ватно-марлевою пов’язкою, яка, як правило, дозволяє зупинити зовнішню кровотечу і тому необхідності в накладенні джгута в більшості випадків не виникає. Якщо відламки виступають з рани, вправляти їх не слід.
Перша допомога при закритому переломі зводиться, в основному, до тимчасової імобілізації кінцівки транспортною шиною. Якщо ж перша допомога надається службою швидкої допомоги, проводиться комплекс заходів по боротьбі з шоком, в тому числі і місцева анестезія місця перелому або футлярна анестезія вище місця перелома, введення наркотичних засобів. В крупних містах СРСР, де на швидкій допомозі створені спеціалізовані травматологічні бригади, по дорозі до спеціалізованого лікувального закладу проводиться трансфузія протишокових рідин.
Лікування постраждалих в лікувальних закладах будується на принципах невідкладної хірургії і в першу чергу здійснюються реанімаційні заходи.
Надання невідкладної медичної допомоги постраждалим при поєднаній та множинній травмі проводиться за принципом домінуючого пошкодження. В першу чергу ця допомога повинна бути направлена на ліквідацію небезпечних для життя порушень з одночасним виявленням пошкоджень, що визначають тяжкий стан постраждалих. Вибір методу лікування переломів визначається загальним станом хворих. Чим тяжчий їх стан, тим простіші і малотравматичніші методи лікування повинні застосовуватись. Пріорітет в черговості лікувальних заходів надається відкритим переломам. В залежності від стану хворих лікувальні заходи проводяться одночасно або поетапно. Найважливішою задачею в лікуванні відкритих переломів є профілактика раньової інфекції. Вона може бути досягнута старанною первинною хірургічною обробкою рани і надійним знерухомленням відламків. Поряд з цим, проводять антимікробну терапію, застосовують засоби, що підвищують реактивність організма (антистафілококова плазма, гамаглобулін, переливання крові).
Всі лікувальні заходи, в тому числі вправлення відламків, імобілізація, накладення скелетного витягання повинні забезпечуватись адекватним знеболенням. Больові відчуття викликають рефлекторне скорочення м’язів, що перешкоджає репозиції відламків. Біль є також фактором, що підтримує та поглиблює стан травматичного шоку.
Зміщені відламки повинні бути точно співставлені, що забезпечує анатомічне відновлення довжини кістки, вісі та форми кінцівки, а також створює оптимальні умови для зрощення переломів і найбільш повного відновлення функції кінцівки.
Співставлені відламки повинні знаходитись в знерухомленому стані. При нерухомості відламків зменшуються болі, запальні прояви, якщо вони є, наприклад, при відкритому переломі, створюються сприятливі умови для нормалізації крово- та лімфообігу, обмінних процесів, нормального перебігу регенерації кісткової тканини.
Лікування переломів повинно бути функціональним. Воно заключається в своєчасному початку активних рухів з втягненням якомога більшої кількості суглобів, ритмічних скорочень та розслаблень м’язів імобілізованої кінцівки. Така методика дозволяє попередити розвиток тугорухомості суглобів, атрофію м’язів, остеопороз, постімобілізаційний набряк, покращити крово- та лімфообіг.
В процесі лікування переломів слід при відповідних показаннях призначити засоби, що стимулюють репаративну регенерацію (анаболічні стероїди, кальцитонін, вітаміни B₁₂i D₂, фізіотерапевтичні процедури, дієту, збагачену білками, вітамінами, кальцієм та фосфором).

Лікування хворих з переломами здійснюється як консервативними, так і оперативними методами.

До консервативних відносять імобілізаційний (з допомогою гіпсової пов’язки) та екстензійний (лікування постійним витяганням).

До оперативних методів лікування відносять зовнішній черезкістковий компресійно-дистракційний остеосинтез різними апаратами та остеосинтез заглибними фіксаторами.

Імобілізаційний метод лікування переломів з допомогою гіпсової пов’язки застосовується досить часто. Показаннями до його застосування є всі переломи без зміщення відламків, а також переломи зі зміщенням, при яких після одномоментної ручної або апаратної репозиції кісткові відламки вдається втримати до настання зрощення, наприклад, при переломах ключиці, передпліччя, кісточок, діафіза кісток гомілки, деяких білясуглобових та внутрішньосуглобових переломах, переломах кісток кисті та стопи. Гіпсову пов’язку накладають також після первинного лікування переломів скелетним витяганням і в якості додаткової імобілізації після оперативного лікування. Позитивними якостями гіпсової пов’язки є те, що вона добре моделюється, щільно прилягає до тіла, швидко твердне, легко знімається і може бути застосована в будь-яких умовах при більшості закритих і відкритих переломів. Гіпсова пов’язка має гігроскопічність, всмоктуючи виділення з ран. При відкритих інфікованих переломах з значними гнійними виділеннями накладаються вікончасті та мостовидні пов’язки, що дають змогу здійснювати перев’язки, не порушуючи імобілізації. До позитивних властивостей гіпсової пов’язки відноситься також можливість транспортування хворих, що має вийнятково важливе значення при наданні допомоги пораненим в військово-польових умовах.

До недоліків імобілізаційного методу лікування слід віднести можливість вторинного зміщення відламків під гіпсовою пов’язкою після спадіння набряку ушкодженого сегмента кінцівки виникнення м’язевої атрофії, остеопорозу, постімобілізаційних контрактур суглобів, що потребує тривалого відновного лікування після настання консолідації.

Скелетне витягання як метод консервативного лікування переломів застосовується в тих випадках, де імобілізаційний метод був неефективним або безперспективним через неможливість втримання відламків в репонованому положенні до настання зрощення. Скелетне витягання найчастіше застосовується при переломах кісток таза типу Мальгеня, вертлюгових і діафізарних переломах стегнової кістки, скалкових, косих і гвинтоподібних переломах кісток гомілки та плечової кістки. Перевага скелетного витягання є в тому, що при його застосуванні як правило вдається здійснити хорошу репозицію відламків і втримати їх до настання зрощення. Крім того, є можливість в ранні терміни після вправлення почати функціональне лікування, що також сприяє консолідації. Недоліком методу є необхідність тривалого постільного режиму в вимушеному положенні, що особливо тяжко для хворих похилого і старечого віку.

Для здійснення скелетного витягання через кісткові утворення проводиться спиця або накладаються спеціальні клеми.

Місцями для накладання витягання на верхній кінцівці є надвиростки плеча, основа ліктьового відростка, на нижній кінцівці – великий вертлюг, надвиросткова ділянка стегна, горбистість великогомілкової кістки, надкісточкова ділянка гомілки, тіло п’яткової кістки.

Репозиція відламків скелетним витяганням і їх втримання до настання зрощення може бути досягнена при дотриамнні ряду правил, найважливішими з яких є наступні:

Кінцівці на скелетному витяганні треба надати середньофізіологічного положення, тобто такого, при якому досягається максимальне розслаблення м’язів-антагоністів і вони мінімально діють на відламки.
Всі сегменти ушкодженої кінцівки повинні бути врівноважені. Ця вимога досягається укладкою кінцівки на стандартних шинах, ортопедичних подушках, застосуванням гамаків, клейового витягання за периферійні сегменти ушкодженої кінцівки.
Збільшення та зменшення репонуючих вантажів повинно здійснюватись поступово. Це дозволяє уникнути больової контрактури м’язів, яка утруднює вправлення відламків або робить вправлення відламків взагалі неможливим.
Витягання повинно передбачати противитягання. При переломах нижньої кінцівки це досягається підніманням ножного кінця ліжка, створенням упора для здорової кінцівки. При переломах верхньої кінцівки протитягою служить маса тулуба.
Периферичний відламок зламаної кістки повинен бути встановлений по осі центрального відламка. Наприклад, при переломі стегнової кістки в верхній третині центральний відламок встановлюється у відведенні, що обумовлює виникнення кутової деформації стегна за типом "галіфе". Для усунення кутового зміщення кінцівці на витяганні необхідно надати положення відведення. При цьому периферичний відламок стає по осі центрального.

При дотриманні цих правил, своєчасній корекції відламків за допомогою репонуючих зашморгів та тяг скелетне витягання в більшості випадків дозволяє лікувати хворих з самими складними переломами і добиватися хороших анатомічних і функціональних результатів.

Оперативні методи лікування.

В останні десятиріччя при свіжих при свіжих, незрощених, неправильно зрощених переломахі несправжніх суглобах широкого розповсюдження набув остеосинтез, метою якого є фіксація репонованих відламків, забезпечення спрятливих умов для їх кісткового зрощення та відновлення функції кінцівки. Великий вклад в розвиток методів остеосинтеза внесли радянські вчені Богданов, Дубров, Ткаченко, Ілізаров, Гудушаурі, Калнберз та ін.

Серед різноманіття методів остеосинтезу можна виділити два основних вида:

Заглибний остеосинтез.
Зовнішній остеосинтез.

В залежності від методики операції і розташування конструкції для скріплення відламків в заглибному остеосинтезі виділяють інтрамедулярний, накістковий, черезкістковий і комбінований. Для інтрамедулярного остеосинтезу використовуються металеві стержні, кісткові алло- або ксенотрансплантати. В якості накісткових фіксаторів застосовують металеві пластини Лена, Даніса, ХІТО, Каплана-Антонова, Полякова, АО та ін., фіксовані гвинтами. Черезкістковий остеосинтез здійснюється металевими гвинтами, болтами. Ці конструкції можуть бути виготовлені також з алло- та ксенокістки, полімерних матеріалів. На кафедрі травматології Буковинської державної медичної академії широко використовують гвинти і болти, виготовлені з поліаміду-12. Їх перевага перед металевими полягає в тому, що вони, як показали багаторічні дослідження, не потребують видалення.

Більшість конструкцій, що застосовуються в даний час, не забезпечують фіксацію відламків з великим запасом міцності і тому в післяопераційному періоді необхідна додаткова імобілізація кінцівки гіпсовою пов’язкою до настання зрощення відламків. Це в значній мірі подовжує строки відновлення працездатності хворих, так як період реабілітації після зняття гіпсової пов’язки по тривалості не поступається строкам імобілізації кінцівки гіпсовою пов’язкою. В зв’язку з цим в останні роки в нашій країні і за кордоном широко розробляються методи так званого стабільно-функціонального остеосинтеза, що дозволяє позбавити хворих від імобілізації кінцівки гіпсовою пов’язкою, з перших днів після операції почати відновне лікування. В якості конструкцій для стабільно-функціонального остеосинтезу використовуються масивні металеві пластини групи АО, вітризняних авторів, що прикрілюються до кісткових відламків за допомогою великої кількості гвинтів. Використовуються також масивні металеві цвяхи Кюнчера, штіфти НДІЕХАІ, що вводяться в кісткові відламки після попереднього розсвердлювання кістково-мозкової порожнини. Однак, ці конструкції мають ряд недоліків, їх застосування досить травматичне, збільшує ризик інфекційних ускладнень, і далеко не завжди забезпечує належну стабільність.

На кафедрі травматології, ортопедії та нейрохірургії Буковинської державної медичної академії розроблені нові метало-полімерні конструкції для стабільно-функціонального остеосинтезу, які за своєю ефективністю значно перевищують фіксатори, що випускаються медичною промисловістю. Їх застосування дозволило забезпечити оптимальні умови для зрощення самих складних (скалкових, подвійних, множинних, неправильно зрощених переломів та несправжніх суглобів), отримати в найкоротші терміни добрі анатомічні та функціональні результати, скоротити терміни непрацездатності на 25-30% в порівнянні з традиціними методами оперативного лікування.

Остеосинтез різними методами проводять за абсолютними та відносними показаннями. Термінове оперативне втручання показане при переломах з наявністю симптомів пошкодження судин і порушення кровопостачання кінцівки, при різких болях, що викликані стисненням нервових стовбурів, у випадках загрози перфорації шкіри відламками і перетворення закритого перелома у відкритий, а також якщо закрите вправлення перелома пов’язане з ризаком пошкодження судин і нервового пучка. Оперативне лікування показано також при інтерпозиції м’яких тканин, кісткового фрагмента, при більшості відривних переломів – колінної чашки, ліктьового відростка, горбистості великогомілкової кістки, надвиростків плечової та ін., а також у випадках, коли при консервативному лікуванні не вдалося досягнути репозиції відламків.

За відносними показаннями оперативне лікування проводять при множинних переломах, які тяжко репонувати або втримати до настання зрощення, а також в тих випадках, коли оперативні методи лікування дають кращий результат (шийка стегна, діафіз стегнової кістки).

Видатним досягненням вітчизняної травматології є розробка і широке впровадження в практику лікування переломів та їх наслідків дистракційно-компресійним методом за допомогою спеціальних апаратів. Суспільним визнанням цього досягнення є той факт, що радянські вчені Ілізаров та Гудушаурі були нагороджені Ленінською премією. В даний час дистракційно-компресійний остеосинтез за Ілізаровим застосовується практично в кожному травматологічному відділенні країн СНД та багатьох закордонних клініках. Перевагами методу є його атравматичність, висока стабільність синтезованих апаратом відламків, що робить його незамінимим при лікуванні відкритих, в тому числі вогнепальних переломів, для ліквідації несправжніх суглобів, дефектів кісток, що ускладнені гнійною інфекцією. Не дивлячись на позитивні сторони методу, він не позбавлений недоліків. При його застосуванні можливі ускладнення у вигляді нагноєння м’яких тканин навколо проведених спиць, "спицевого остеомієліту", пошкодження магістральних судин і нервів.

Важливе місце в комплексному лікуванні переломів займаї фізіотерапевтичне лікування, масаж, ЛФК. Однак це питання настільки обширне, що потребує окремого розгляду.