Утверждено: приказом Председателя

Вид материала

Документы

Содержание Приложение 2 к Условиям эмиссии и обслуживания международных дебетовых карт Заявление на эмиссию основной банковской карты Служебные отметки

Подобный материал:

• Утверждено приказ Председателя Правления аб «оргрэсбанк» (оао), 2778.91kb.
• Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 июля 2000, 214.22kb.
• Магистерская программа «системы и средства автоматизации технологических процессов», 106.4kb.
• Утверждено приказом главного врача гуз «Республиканская больница им. В. А. Баранова», 338.85kb.
• Образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки, 391.1kb.
• 1 Направление утверждено приказом Министра образования Российской Федерации n 686, 347.52kb.
• Автоматизированные системы, 435.43kb.
• Автоматизированные системы, 459.94kb.
• Стандарт, 651.91kb.
• Средства вычислительной техники, 171.4kb.

Приложение 2

к Условиям эмиссии и обслуживания

международных дебетовых карт

с условием кредитования счета

в ОАО «СКБ-банк» (Банковским правилам)

форма

Заявление на эмиссию основной банковской карты

Прошу выдать мне банковскую карту

Тип карты
Тариф
Валюта счета
Персональные данные держателя основной карты
Фамилия
Имя
Отчество
Латинскими буквами (в соответствии с заграничным паспортом, при наличии)
Surname
Given Names
Гражданство
Дата рождения				ИНН
Место рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия				Номер
Окончание срока действия
Выдан
Конфиденциальная информация
Кодовое слово
Данная конфиденциальная информация (кодовое слово) необходимо для Вашей идентификации при обращении по телефону в контакт-центр Банка при блокировке карты, оказания помощи при утере или хищении карты.
Контактная информация
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Адрес для почтовых уведомлений
Домашний телефон							Рабочий телефон
Мобильный телефон
Данные о служебном положении Держателя основной карты
Наименование организации
Местоположение организации
1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю и не возражаю против проверки сведений, изложенных в Заявлении
2. Комиссию за эмиссию карты прошу списать со счета №
3. Я прошу оплачивать за счет средств на Счете операции, совершенные с использованием Карт, в течение 45 дней после подачи заявления о расторжении договора
Дата подачи заявления			Подпись КЛИЕНТА (используется как образец)

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ
Заполняется сотрудником банка, принявшим заявление
Наименование Дополнительного (операционного) офиса (филиала) Банка
ФИО сотрудника, принявшего заявление
Дата			Подпись
Заключение Департамента безопасности
 карту выдать  отказать в выдаче  согласование не требуется
ФИО сотрудника
Дата	Подпись