Тел, моб тел

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Туристический оператор "Имеджин Тревел" г. Киев, ул. Искровская 18 Тел.: (044) 248, 62.02kb.
• Туристический оператор "Имеджин Тревел" г. Киев, ул. Искровская 18 Тел.: (044) 248, 45.14kb.
• Туристический оператор "Имеджин Тревел" г. Киев, ул. Искровская 18 Тел.: (044) 248, 49.61kb.
• Ооо «евро-вояж», 38.26kb.
• Ооо "линтес патент" Россия, Санкт-Петербург, 9011.83kb.
• Сухомлин юрий сергеевич личные данные, 28.24kb.
• Заявка на подбор персонала в компании «Современные кадровые технологии», 40.83kb.
• Ооо «рст» 196128, г. Санкт-Петербург, ул. Варшавская 23а тел: +7 (812) 369-5582, моб., 12.88kb.
• Полное наименование организации, 56.05kb.
• 1 Маргачёва Валентина Ивановна, 300.79kb.

ЗАЯВКА

на получение микрозайма субъекта малого предпринимательства -

индивидуального предпринимателя

Обращение в Некоммерческую организацию «Фонд поддержки предпринимательства Республики Мордовия»

Первое □

Повторное □

1. Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ Тел _____________, моб. тел. ____________________ E-mail _________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Свидетельство о государственной регистрации: «__» _____________ _____ г. № ___________________

2. Адрес

Юридический

Фактический

Муниципальное образование _______________________________ Населенный пункт________________ Улица _________________________ № дома ________, № кв. _______

Муниципальное образование _________________________________ Населенный пункт _______________ Улица _______________________ № дома ________, № кв. ________

3. Банковские реквизиты Номер счета __________________________ в Банке ______________________________ к/с __________________________ БИК __________________________

4. Финансовый результат за 20__ год (последний полный отчетный) Выручка ___________________ Прибыль ___________________ Последний отчетный квартал (____ кв. 20___ г.) Выручка ___________________ Прибыль ___________________

5. Виды деятельности:

Доля в выручке, (%)

__________________________________________ __________________________________________

__________ __________

6. Система налогообложения: общая специальные налоговые режимы система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог) упрощенная система налогообложения система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности

7. Виды деятельности, доходы от которых облагаются подоходным налогом ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

Доля в доходе _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

8. Виды деятельности, облагаемые по упрощенной системе налогообложения

Доля в доходе

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________

9. Виды деятельности, облагаемые ЕНВД

Доля в доходе

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

_______________________________________________________________________

10. Имущество, находящееся в собственности организации ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

11. Характеристика площадей, занимаемых организацией

Адрес

Площадь

Собственность/аренда, срок окончания

Офисные Производственные Складские _______________ (иное)

___________________________________________________________________________

__________ __________ __________ __________ __________

_________________ _________________ _________________ _________________ _________________

12. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров и /или договоров займа:

Название банка, лизинговой компании

Сумма по договору

Остаток задолженности на текущую дату

Срок возврата по договору

Сумма и вид обеспечения (залог, поручительство, банковская гарантия, иное)

____________________________________ ____________

____________ ____________ ____________ ____________

_____________ _____________ _____________ _____________

____________ ____________ ____________ ____________

_________________________________ ___________

13. Информация о запрашиваемом микрозайме:

Сумма микрозайма

Срок микрозайма

План возврата микрозайма

единовременно в конце срока ежемесячно равными платежами ежемесячно начиная с ____ месяца после получения

Цель привлечения микрозайма

строительство и ремонт зданий, сооружений для осуществления предпринимательской деятельности приобретение оборудования приобретение автотранспорта закупка сырья и материалов приобретение товара пополнение оборотных средств

Вид обеспечения микрозайма

поручительство физического лица работающего по найму поручительство юридического лица поручительство ИП залог имущества

14. Информация об имуществе организации, которое может быть предоставлено в качестве залога:

Наименование имущества _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Балансовая и рыночная стоимость закладываемого имущества _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ Всего: _________________________

15. Информация о поручителях: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

16. Прочая информация:

Среднесписочная численность _____________ Средняя заработная плата на одного работающего: _______________

Настоящим подтверждаю, что информация, представленная в заявке, является достоверной. Мне известно, что в случае обнаружения искаженной информации, представленной в этой заявке и в документах, заявка на получение микрозайма отклоняется без объяснения причин.


Индивидуальный предприниматель _____________ ___________________

подпись Ф.И.О.

М.П.