Geum.ru

Президенту Національної академії державного управління при Президентові України

Вид материалаДокументы

Содержание


Заява заповнюється особисто, розбірливим почерком.
Документи, що додаються до заяви
Подобный материал:


Президенту

Національної академії державного управління
при Президентові України



Ю.В.Ковбасюку
















прізвище







ім’я







по батькові



ЗАЯВА

Прошу прикріпити мене за договором на умовах контракту до кафедри _______________________________________________________________________________

(назва кафедри)

з метою написання дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук за спеціальністю _______________________________________________________________________________.

(шифр та назва наукової спеціальності)


Анкетні дані

Прізвище

Ім’я

По батькові

Стать
Дата народження
Громадянство (країна)

ч

ж
день
місяць (число)

рік




































Домашня адреса (за реєстрацією)
Адреса проживання

Поштовий індекс




Поштовий індекс

Київ



















Телефон: ( )

код міста
Телефон: ( )

код міста




Моб. тел: ( )

код оператора

Моб. тел: ( )

код оператора

E-mail:
Контактна інформація

Володіння іноземними мовами

Мова
Читаю та перекладаю зі словником
Читаю і розмовляю
Володію вільно






































Складені кандидатські іспити

Філософія
____________

оцінка


_______________

дата
Посвідчення № від

Видане (повна назва ВНЗ)







Іноземна мова
____________

оцінка


_______________

дата
Посвідчення № від

Видане (повна назва ВНЗ)







Іноземна мова:

Спеціальність
____________

оцінка


_______________

дата
Посвідчення № від

Видане (повна назва ВНЗ)







Шифр спеціальності:

Назва спеціальності:

Опубліковані наукові праці

Загальна кількість опублікованих наукових праць,



з них у наукових фахових виданнях України з державного управління




Винаходи





Відомості про місце роботи

Місце роботи (повна назва органу, установи, організації, підприємства)
















Категорія
Посада (вказати повну назву відділу, управління, департаменту)













Ранг















Службова

Поштовий індекс




адреса:



























Службовий телефон

( )

код міста
Службовий факс

( )

код міста

Страховий стаж за період роботи на підприємствах, в установах, організаціях
Стаж державної служби,
служби в органах місцевого самоврядування

років

місяців

років

місяців

Відомості про освіту

Перша повна вища освіта
Друга повна вища освіта (у разі наявності)

Повна назва закладу освіти







































Період навчання (роки)




Спеціальність



























Кваліфікація



























 спеціаліст  магістр
 спеціаліст  магістр

Диплом: серія, №, дата видачі









Науковий ступінь, рік присудження,

назва спеціальності (у разі наявності)



Вчене звання, рік присвоєння (у разі наявності)



Навчання в аспірантурі за державним замовленням до моменту прикріплення до Національної академії державного управління при Президентові України



так ні

Інформація про навчання*


Форма навчання з відривом від виробництва  без відриву від виробництва

Дата зарахування “ ____ ” _______________ _____ року

Дата відрахування “ ____ ” _______________ _____ року

Повна назва вищого навчального закладу :










*Заповнюється у разі позитивної відповіді.


Даю згоду на збір та обробку моїх особистих персональних даних з метою забезпечення процесу прикріплення здобувачем наукового ступеня кандидата наук Національній академії.


“ __ ” _________ 20__ року _____________________________

(підпис)

Заява заповнюється особисто, розбірливим почерком.

Усі дані заповнюються відповідно до поданих документів.

Особа персонально відповідає за достовірність поданої інформації.

У разі змін у поданій інформації вона зобов’язана невідкладно повідомити про це.


ДОКУМЕНТИ, ЩО ДОДАЮТЬСЯ ДО ЗАЯВИ


1. Особова картка (для державних службовців і посадових осіб місцевого самоврядування) або особовий листок з обліку кадрів (для осіб, які не перебувають на державній службі або службі в органах місцевого самоврядування).

2. Три фотокартки розміром 3х4 см.

3. Список опублікованих наукових праць та винаходів за встановленою формою, копії опублікованих праць у наукових фахових виданнях з державного управління (за наявності).

4. Медична довідка про стан здоров’я за формою № 095-у.

5. Копія диплома(ів) з додатком(ами) про повну вищу освіту й наявність кваліфікації спеціаліста або магістра (особам, які здобули освіту за кордоном, – копію нострифікованого диплома), засвідчені у встановленому порядку.

6. Посвідчення про складання кандидатських іспитів (за наявності складених кандидатських іспитів).

7. Витяг з протоколу засідання відповідної кафедри, Інституту з висновком про рекомендацію щодо прикріплення здобувачем та призначення наукового керівника.

8. Протокол співбесіди на кафедрі з передбачуваним науковим керівником.

9. Письмове обґрунтування актуальності теми дисертаційної роботи.

10. Копія трудової книжки, засвідчена в установленому порядку.

11. Копія паспорта, засвідчена в установленому порядку.


Документи прийняв ____________________________

(підпис)


“____” ___________________ 20__ року