Анкета пациента с мочекаменной болезнью
| Вид материала | Анкета |
- Программа №5 санаторно-курортного лечения больным с мочекаменной болезнью и другими, 40.55kb.
- Рекомендации по ведению мочекаменной болезни H. G. Tiselius (chairman), D. Ackermann,, 158.78kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- М. Ф. Владимирского Утверждаю: декан факультета профессор, д м. н. Агафонов Б. В. Клиническое, 591.6kb.
- Инфаркт миокарда не зря называют болезнью века, 1682.07kb.
- Программа №4 санаторно-курортного лечения больным с ишемической болезнью сердца: стенокардией,, 41.79kb.
- Отчет о клиническом испытании биологически активной добавки к пище «Урисан» при мочекаменной, 269.63kb.
- Анкета-заявление, 260.98kb.
- Гештальт-терапия, 351.45kb.
- Анкета переводчика, 91.97kb.
АНКЕТАпациента с мочекаменной болезнью.
| Ф.И.О. | | ||||||||
| Пол | | Дата рождения | | Телефон (контактный) | | ||||
| Адрес | | ||||||||
| Когда был впервые установлен диагноз мочекаменная болезнь? | | В каком органе сейчас камень? | | ||||||
| Какие методы лечения по поводу камней уже проводились (дата, метод) | | ||||||||
| Страдает кто-нибудь из близких родственников мочекаменной болезнью (братья, сестры, родители)? | | ||||||||
| У Вас были почечные колики? | | ||||||||
| Если у Вас были почечные колики, то как они купировались? | | ||||||||
| Были госпитализации по скорой помощи по поводу почечных колик? | | ||||||||
| Были у Вас случаи самостоятельного отхождения камней? | | ||||||||
| Отмечалось когда-нибудь появление крови в моче? | | ||||||||
| Отмечались когда-нибудь тянущие боли в поясничной области? | | ||||||||
| Отмечались когда-нибудь боли при мочеиспускании? | | ||||||||
| Отмечалось когда-нибудь повышение температуры одновременно с болями в поясничной области? | | ||||||||
| Какие у Вас есть хронические заболевания? (постарайтесь отметить максимально все диагнозы, которые Вам когда-либо ставили) | | ||||||||
| Заболевания крови? | | ||||||||
| Нарушение свертываемости крови? (длительное кровоточивость после повреждения кожи, склонность к синякам, спонтанные кровоизлияния, длительные менструации и т.д.) | | ||||||||
| Вы уверены, что на данный момент Вы не беременны? | | ||||||||
| Дата окончания последней менструации | | ||||||||
| Есть ли у Вас заболевания сосудов (тромбофлебит, варикозное расширение вен, аневризма аорты и др.)? | | ||||||||
| Есть ли у Вас заболевания сердца (ишемическая болезнь, стенокардия, атеросклероз, инфаркты миокарда ранее)? | | ||||||||
| Есть ли у Вас заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)? | | ||||||||
| Были ли у Вас операции на органах живота? (какие и когда) | | ||||||||
| Есть ли у Вас аллергические реакции (если есть – на что и в чем проявляются)? | | ||||||||
| Какие препараты Вы постоянно принимаете? | | ||||||||
| Вы принимали когда-нибудь нижеперечисленные препараты: аспирин, тромбо-асс, варфарин, курантил, гепарин, клексан, фрагмин, фраксипарин и др.препараты, снижающие свертываемость крови (если принимали, то когда последний раз)? | | ||||||||
| Есть ли у Вас нарушения мочеиспускания (затруднения, учащения, задержки)? | | ||||||||
| У каких специалистов Вы состоите (состояли) на учете? | | ||||||||
| Нуждаетесь ли Вы в выдаче листка нетрудоспособности? | | ||||||||
Дата «____»___________20____г. Подпись:__________________________
После заполнения эту анкету необходимо отдать врачу или отправить на эл.адрес contact@urolithias.com