Клінічний протокол

Вид материала

Документы

Содержание Клінічні прояви Клінічні прояви.

Подобный материал:

• Клінічний протокол лікування опортуністичних інфекцій у хворих на віл-інфекцію та снід, 932.96kb.
• Клінічний протокол, 59.22kb.
• Головна стаття, 939.51kb.
• 1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих, 1668.13kb.
• 1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих, 1423.8kb.
• Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим І постраждалим з гострим респіраторним, 398kb.
• Я Протоколу Клінічний протокол розроблено з метою впровадження уніфікованої системи, 1164.07kb.
• Реферат роботи Михальської В. М. на тему: "Вплив комплексних сполук міді на клінічний, 88.3kb.
• Методичні вказівки, 122.85kb.
• Проект уніфікований клінічний, 749.45kb.

Епідеміологія.

• Інфікує епітелій шкіри та слизових, спричиняючи розвиток бородавок.
  
• Існує біля 100 різних типів HPV.
  
• Класифікація базується на переважній локалізації спричинених уражень (геніталії/шкіра), а також схильності до індукції злоякісної проліферації.
  
• Штами HPV, які вражають шкіру не схильні вражати слизові оболонки, генітальний тракт.
  
• “Генітальні” штами здатні вражати слизові оболонки кон’юнктив, носової, оральної порожнин, гортані.
  
• Імунокомпрометовані діти з ураженою клітинною ланкою імунітету мають підвищену схильність до розвитку поширених, інтенсивних бородавок.
  
• Передача інфекції відбувається від людини до людини наступними шляхами:
  

• при тісному контакті шкіри через мікротравми
  
• при проходженні дитини крізь інфіковані пологові шляхи
  
• статевим
  
• не виключений шлях інфікування in utero.
  

• Не було описано вроджених аномалій розвитку, пов’язаних із HPV.
  
• Інфікування новонародженого при проходженні пологовими шляхами може призводити до розвитку папіломатозу гортані.
  

Клінічні прояви:

• бородавки, які розташовані на шкірі та слизових оболонках статевого тракту, кон’юнктив, носової, оральної порожнин, гортані
  
• можуть мати різноманітний вигляд.
  

Діагностика:

• клінічні прояви
  
• цитологічне дослідження вогнища ураження дозволяє встановити наявність метаплазії (рекомендовано при ураженнях аногенітальної області, слизових)
  
• папіломатоз гортані вимагає проведення ларингоскопії
  
• ПЛР дозволяє визначити наявність вірусу в ураженнях та визначити належність їх до онкогенних штамів.
  

Лікування.

• Залежить від локалізації уражень.
  
• Не існує універсальної терапії, яка підходила би при усіх типах уражень/усім хворим.
  
• Лікування може індукувати ремісію, вільну від бородавок, але не дозволяє позбавитися від вірусу, який може призводити до рецидивів.
  

• Покази до лікування встановлюються індивідуально, виходячи з локалізації уражень, їх поширеності, наявності метаплазії, наявності ураження дихальних шляхів, бажання хворого.
  

• Місцева терапія хімічними речовинами:
  

• подофілотоксин – місцево обробляти усі ураження 2 рази на день протягом 3 послідовних днів, в подальшому 1 раз на тиждень до 4 тижнів;
  
• Трихлороцтова/дихлороцтова кислоти – застосовуються під контролем дерматолога;
  
• місцеві ін’єкції препаратів інтерферону альфа можуть використовуватися;
  
• ефективність варіює від 20 до 80%.
  

• Хірургічне втручання (кріодеструкція, кюретаж, випаровування лазером, тощо) використовується при поодиноких ураженнях.
  
• Папіломатоз гортані важко піддається лікуванню:
  

• лікування спрямовано на відновлення прохідності дихальних шляхів;
  
• хірургічне втручання складає основу лікування;
  
• можливі ін’єкції препаратів інтерферону альфа у вогнища інфекції;
  
• при частих рецидивах, поширенні уражень на трахею, бронхи, паренхіму легень можливе системне застосування препаратів інтерферону альфа .
  

Вірусний гепатит С.

Епідеміологія.

• Поширеність вірусного гепатиту С серед ВІЛ-інфікованих дітей у розвинених країнах є вищою, ніж у загальній популяції.
  
• Найчастіший шлях інфікування дітей є вертикальна трансмісія.
  

• Ризик є вищім при високому вірусному навантаженні матері
  

• ризик вертикальної трансмісії вірусного гепатиту С серед ВІЛ-інфікованих жінок є більшим у 2,8 раза ніж серед неінфікованих ВІЛ
  
• Ризик вертикальної трансмісії ВІЛ серед жінок ко-інфікованих вірусним гепатитом С є вищим у 1,7 раза ніж не інфікованих вірусним гепатитом С.
  
• Кесарський розтин не впливає на ризик вертикальної трансмісії.
  
• Грудне вигодовування не впливає на ризик вертикальної трансмісії.
  
• Застосування матір’ю внутрішньовенних наркотиків підвищує ризик вертикальної трансмісії ВІЛ.
  
• Генотип гепатиту С не впливає на ризик вертикальної трансмісії.
  

Клінічні прояви.

• Захворювання має прогресуючий перебіг, який призводить до розвитку фіброзу, цирозу печінки:
  

• швидкість прогресування є індивідуальною;
  
• загалом у дітей, особливо раннього віку, має місце повільне прогресування захворювання;
  
• прогресування морфологічних змін, на початкових етапах, не супроводжується жодними клінічними проявами;
  
• рівні вірусного навантаження, АЛТ не є добрими прогностичними маркерами прогресування захворювання.
  

• На сьогоднішній день не встановлено достовірних відмінностей у перебігу вірусного гепатиту С у ВІЛ-інфікованих та неінфікованих ВІЛ-дітей.
  

Діагностика.

Серологічне дослідження.

• Визначення IgM:
  

• ІgM вказує на загострення хронічного вірусного гепатиту С/ гострий вірусний гепатит С;
  
• може давати хибний результат.
  

• Визначення IgG/сумарних антитіл:
  

• вказує на наявність хронічного вірусного гепатиту С/ раніше перенесену інфекцію;
  
• наявність антитіл до HCV у дітей молодших 18 місяців може бути пов’язане з трансплацентарною передачею антитіл і є неінформативним.
  
• Визначення РНК HCV:
  
  • якісне
    
    • дозволяє встановити діагноз у дітей молодших 18 місяців
      
    • у дітей старших 18 місяців, в яких визначаються антитіла до HCV (особливо в поєднанні з підвищеними рівнями АЛТ) підтверджує інфекцію
      
    • незалежно від отриманого результату (позитивного або негативного!) після його отримання слід повторити обстеження
      
      • позитивний результат вимагає верифікації (виключенні хибно позитивного)
        
      • негативний результат вимагає верифікації (виключенні хибно позитивного);
        
  • кількісне
    
    • використовується для моніторингу вірусного навантаження при проведенні лікування
      
  • визначення генотипу вірусу гепатиту С
    
    • прогноз відповіді на терапію
      
    • тривалість терапії.
      
• Біопсія печінки:
  

• єдиний засіб достовірно оцінити ступінь морфологічного ураження печінки;
  
• остаточно визначення діагнозу;
  
• визначення показів до проведення терапії.
  

• Підвищені рівні АЛТ указують на наявність цитолізу, а також:
  

• можуть мати поза печінкове походження;
  
• не відбивають ступінь морфологічних змін;
  

• при обстеження ВІЛ-інфікованого з вірусним гепатитом С у випадках підвищених рівней трансаміназ, розглядаються інші причини гіпертрансфераземії (інші збудники гепатитів, медикаментозна токсичність).
  

Лікування і нагляд.

• Лікування проводиться вірусного гепатиту С у ВІЛ-інфікованих дітей проводиться згідно принципів та препаратами як у дітей не інфікованих ВІЛ:
  

• підвищені рівні АЛТ (щонайменше в 1,5 раза вище верхньої межі норми);
  
• наявність ознак реплікації ВГС;
  
• ознаки хронічного гепатиту в біоптаті печінки.
  

• Діти, в яких захворювання спричинив вірус гепатиту С 1 генотипу, мають гіршу відповідь на терапію, ніж ті, в яких захворювання спричинено 2 та 3 генотипами.
  
• На сьогоднішній день відсутні результати контрольованих досліджень з ефективності лікування ВГС у ВІЛ-інфікованих дітей.
  
• Екстраполюючи дані отримані в дорослих можна прогнозувати меншу ефективність специфічної терапії ВГС у ВІЛ-інфікованих дітей ніж у дітей не інфікованих ВІЛ.
  
• Всім хворим із хронічним вірусним гепатитом С показано щеплення проти вірусного гепатиту А та В.
  

Вірусний гепатит В.