V международная конференция «Паллиативная помощь детям» 20 22 октября 2011 г

Вид материала

Документы

Содержание Ученая степень, звание Реквизиты организации E-mail организации Директор организации Ученая степень, звание 3. Желаете ли Вы посетить экскурсию? 4. Вы вегетарианец 5. Укажите, какие дни проведения конференции Вы планируете посетить 2 день (21 октября 2011) Если Вы желаете выступить с докладом его необходимо предоставить до 31 июля 2011 г. по адресу

Подобный материал:

• 6-ая Международная конференция, 95.18kb.
• Ii международная конференция кристаллогенезисис и минералогия посвящается памяти профессора, 25.92kb.
• Международная научно-практическая конференция 18-20 октября 2006, 66.74kb.
• Iv международная металлургическая конференция «металлургия-интехэко-2011», 144.75kb.
• Международная конференция по привлечению инвестиций в производство комплектующих для, 315kb.
• Vi международная конференция «рециклинг отходов», 49.44kb.
• «Личность, общество, государство, право. Проблемы соотношения и взаимодействия» Конференция, 38.84kb.
• Международная выставка-конференция EduTech Russia 2011, 26.95kb.
• 25-26 октября 2011 г в Москве в гостинице «измайлово» состоится IV международная конференция, 169.26kb.
• Решени е международной научно-технической конференции, 30.12kb.

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНФЕРЕНЦИИ


Заполните форму и направьте ее по e-mail: hospicepall@mail.belpak.by или по факсу: +375 (017) 548-48-40

1.

Контактная информация

на русском языке печатными буквами

Фамилия:

Отчество:

Имя:

Ученая степень, звание:

Почтовый адрес:

(индекс, область, город, улица, дом, офис)

Телефон 1:

Телефон 2:

(код страны, код города )

Факс:

(код страны, код города )

E-mail:

Skype:

Организация:

Должность:

Реквизиты организации

(Адрес, телефон, факс, УНН)

E-mail организации:

Веб-сайт организации:

Директор организации:

Стаж работы в организации:

на английском языке

Фамилия:

Имя:

Должность:

Ученая степень, звание:

Организация:

2.

Проживание

Организатор осуществляет бронирование номеров в гостинице после получения заявки. Нуждаетесь ли Вы в гостинице? Да Нет нужное подчеркнуть Организатор оплачивает дорожные расходы и проживание в гостинице только лекторам.

Если Вы нуждаетесь в гостинице, укажите желаемую стоимость проживания в сутки:

Согласны ли Вы проживать в 2-х местном номере? Да Нет нужное подчеркнуть

3. Желаете ли Вы посетить экскурсию?

Да Нет нужное подчеркнуть

4. Вы вегетарианец:

Да Нет нужное подчеркнуть

5. Укажите, какие дни проведения конференции Вы планируете посетить:

 1 день (20 октября 2011)

 2 день (21 октября 2011)

 3 день (22 октября 2011)

6.

Тема выступления (если желаете выступить) ____________________________________________________________________________________ Если Вы желаете выступить с докладом его необходимо предоставить до 31 июля 2011 г. по адресу: hospicepall@mail.belpak.by Аннотация доклада (500-800 знаков) (если желаете выступить)