Geum.ru

Оптимизация тактики ведения больных, перенесших острый коронарный синдром с низким риском неблагоприятных исходов 14. 01. 05- кардиология

Вид материалаДиссертация

Содержание


Практические рекомендации.
Приложение а
Приложение б
Приложение в
Список опубликованных работ по диссертации.
Список сокращений и обозначений
Подобный материал:
1   2   3

Выводы.
  1. У больных, перенесших ОКС без изменений на электрокардиограмме в пятилетнем периоде смертность составила – 4,3%, неблагоприятные события – смерть, инфаркт миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности, функционального класса стабильной стенокардии отмечаются у 34,8% пациентов.
  2. Наиболее прогностически значимыми факторами прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии (прогрессирование стенокардии) в пятилетний период после перенесённого ОКС без изменений на ЭКГ являются возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, гиперхолестеринемия, повышенное содержание липопротеидов низкой плотности в крови. Вероятность прогрессирование стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ определяется по формулам:

(1) (2) (3), (4), (5), где

ВП — вероятность прогрессирования стенокардии, ОХ — концентрация общего холестерина крови, мг%, ЛПНП — концентрация липопротеидов низкой плотности, мг%, воз — возраст пациента в годах, АГ — артериальная гипертензия со следующими значениями: 0 — «Нет», 1 — «Есть».
  1. Наиболее неблагоприятными факторами в отношении вероятности смерти или инфаркта миокарда в последующие 5 лет являются перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия. Вероятность смерти или инфаркта миокарда в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ рассчитывается по формулам:

и , где

ВИС — вероятность инфаркта миокарда или смерти; ПИМ — перенесённый инфаркт миокарда со следующими значениями: 0 — «Нет», 1 — «Есть»; АГ — артериальная гипертензия со следующими значениями: 0 — «Нет», 1 — «Есть»; ОХ — концентрация общего холестерина крови в мг%.

Риск смерти или инфаркта миокарда в пятилетний период при сочетании перенесённого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии равен 36,6%. При наличии только перенесённого инфаркта миокарда или только артериальной гипертензии, этот риск приближается к 9%. При отсутствии указанных факторов, риск смерти или инфаркта в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ равен 2%.
  1. На вероятность комбинированных неблагоприятных событий– смерть, инфаркт миокарда, прогрессирование стенокардии и сердечной недостаточности в течение 5 лет влияют возраст, концентрация общего холестерина и артериальная гипертензия. Индекс TIMI, вычисленный у больных с ОКС и неизменённой ЭКГ в момент госпитализации, отражает вероятность их наступления в течение 5 лет.
  2. Характерным для пациентов с впервые возникшей стенокардией является одно - и трёхсосудистое поражение коронарных артерий. В большинстве случаев поражается передняя межжелудочковая артерия. У 25 (89,3%) из больных с гемодинамически значимыми стенозами выявлены 3 и 4 степень (субокклюзия и окклюзия) коронарных артерий. У 15 (53,5%) обнаружены множественные поражения венечных артерий.

У пациентов с впервые возникшей стенокардией выявлена достоверная связь между гемодинамически значимыми поражениями коронарных артерий и факторами, вызывающими болевой приступ, концентрацией гомоцистеина крови. Имеется прямая зависимость между степенью стеноза коронарных артерий и наличием артериальной гипертензии. Максимальный стеноз коронарной артерии с высоким уровнем статистической достоверности (р˂0,05) определяется с помощью уравнения:

СКА(%) = 1172,28+0,27хЛПВП+0,17хЛПНП+1,37хВоз+4,88х ГЦ - 12,71Б;

где СКА – стеноз коронарной артерий в %; ЛПВП – уровень липопротеидов высокой плотности, мг%; ЛПНП – уровень липопротеидов низкой плотности, мг%; Воз –возраст в годах, Б-болевой синдром (100 — боли в покое, 101 — боли при физической нагрузке, 102 — боли при ПЭН, 103 — боли при физической нагрузке и в покое, 104 – боли при повышении АД), ГЦ – уровень гомоцистеина крови в пк/мл, 1172,28 - константа.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
  1. На амбулаторном этапе среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром без изменений на электрокардиограмме, необходимо выделять группу с высоким риском неблагоприятных исходов в ближайшие 5 лет. Это пациенты старше 50 лет, со стенокардией или перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензией, повышенным уровнем общего холестерина, липопротеидов низкой плотности. Риск смерти или инфаркта миокарда в последующий пятилетний период у таких пациентов при сочетании перенесённого инфаркта миокарда и артериальной гипертензии равен 31,5%, наличием одного неблагоприятного фактора - артериальной гипертензии или перенесённого инфаркта миокарда - 9%. Мероприятия, направленные на коррекцию модифицируемых факторов

(артериальная гипертензия, гиперлипидемия), своевременная реваскуляризация миокарда, поможет максимально снизить риск осложнений ИБС в течение 5 лет. Пациенты из группы низкого риска – моложе 50 лет, с длительность анамнеза стенокардии и ИБС не более 30 суток, с уровнем общего холестерина не более 200 мг% и ЛПНП - 150 мг%, без артериальной гипертензии. Риск летальных исходов или инфаркта миокарда в пятилетний период у пациентов низкого риска равен 2%. Не допустить и максимально сократить переход пациентов из группы низкого риска в группу высокого риска позволит диспансерное наблюдение пациентов, входящих в группу низкого риска, контроль артериального давления, ЭКГ, липидемии. Наряду с этим, считаем необходимым более тщательно обследовать больного для поиска возможно другой причины болей в груди.
  1. Вероятность прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ в зависимости от возраста, уровня общего холестерина крови, липопротеидов низкой плотности, рекомендуется определять, используя приложения А, Б, В.

Например, пациент, 44 лет с уровнем общего холестерина 320 мг%, ЛПНП 170 мг %, перенес ОКС без изменений на ЭКГ в покое. Вероятность прогрессирования стенокардии в течение 5 лет: по возрасту: 14-20%; по уровню общего холестерина: 96%; по уровню ЛПНП 53,7%. Ориентироваться следует на большую вероятность, то есть вероятность прогрессирования стенокардии у этого пациента при отсутствии мер вторичной профилактики или неэффективном лечении - 96%.
  1. Вычисление индекса TIMI у пациентов с острым коронарным синдромом и неизменённой ЭКГ в момент госпитализации позволяет определить вероятность наступления неблагоприятных событий таких как смерть, инфаркт миокарда, экстренная реваскуляризация не только в ближайшие 14 суток, но и в последующие 5 лет.
  2. Среди больных с впервые возникшими приступами стенокардии, не сопровождающимися изменениями на ЭКГ, следует выделять группу с высоким риском значимого поражения коронарных артерий и наличия показаний к хирургической реваскуляризации. Это пациенты с типичными приступами стенокардии при физической нагрузке, страдающие артериальной гипертензией и повышенным уровнем гомоцистеина крови. Этим пациентам рекомендовать выполнение коронарографии в плановом порядке независимо от результатов нагрузочных проб. Максимальный стеноз коронарной артерии следует вычислять по формуле:

СКА(%) = 1172,28+0,27хЛПВП+0,17хЛПНП+1,37хВоз+4,88х ГЦ - 12,71хБ

Где СКА – стеноз коронарной артерии в %; ЛПВП – уровень липопротеидов высокой плотности, мг%; ЛПНП – уровень липопротеидов низкой плотности, мг%; Воз –возраст в годах, Б-болевой синдром (100 — боли в покое, 101 — боли при физической нагрузке, 102—боли при ПЭН, 103 — боли при физической нагрузке и в покое, 104 –боли при повышении АД), ГЦ – уровень гомоцистеина крови в пк/мл, 1172,28- константа. Если СКА окажется более 50%, пациенту показано проведение кронарографии, так как имеется высокая вероятность выявления гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии, требующего хирургической реваскуляризации миокарда.

5. Для увеличения достоверности оценки результатов тактических лечебных мероприятий у больных с ОКС и неизменённой ЭКГ группировку пациентов рекомендуется проводить с учётом разработанных формул определения вероятности неблагоприятных событий.


ПРИЛОЖЕНИЕ А

Вероятность прогрессирования стенокардии в зависимости от значений концентрации общего холестерина.


Концентрация общего холестерина, мг %
Вероятность прогрессирования стенокардии, %
Концентрация общего холестерина, мг %
Вероятность прогрессирования стенокардии, %

90
0,7
210
33

100
1,0
220
40

110
1,4
230
49

120
2,0
240
58

130
2,8
250
66

140
4,0
260
80

150
5,6
270
78

160
7,7
280
84

170
11
290
88

180
14
300
91

190
19
320
96

200
25
330
97



ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Вероятность прогрессирования стенокардии в зависимости от значений концентрации ЛПНП крови.


Концентрация ЛПНП, мг %
Вероятность прогрессирования стенокардии, %
Концентрация ЛПНП, мг %
Вероятность прогрессирования стенокардии, %

90
4,5
160
43,8

100
6,6
170
53,7

110
9,5
180
63,4

120
13,6
200
25

130
19,0
210
85,2

140
26,0
220
89,6

150
34,4
230
93


ПРИЛОЖЕНИЕ В

Вероятность прогрессирования стенокардии в зависимости от возраста.


Возраст
Вероятность прогрессирования стенокардии, %
Возраст
Вероятность прогрессирования стенокардии, %

35
4,3
55
46,5

40
14,3
60
61,3

45
20,8
65
74,2

50
32,3
70
84,0



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ДИССЕРТАЦИИ.


  1. Пензякова, М. В. Логит-регрессионная модель вероятности неблагоприятного течения заболевания у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на электрокардиограмме [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – Т. 7, № 6, прил. 1. – С. 283–284.
  2. Пензякова, М. В. Отдаленный прогноз и прогностическая значимость некоторых факторов у пациентов с нестабильной стенокардией без смещений сегмента ST на электрокардиограмме [Текст] / М. В. Пензякова // Аспирант. вестн. Поволжья. – 2008. – № 3/4. – С. 69–72.
  3. Пензякова, М. В. Отдаленный прогноз острого коронарного синдрома при неизмененной электрокардиограмме [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов, Р. И. Мифтяхова // Управление качеством здравоохранения через новации : материалы XXV межрегион. съезда врачей, Самара–Тольятти, 24 нояб. 2005 г. : посвящается 155-летию Самар. губернии / под ред. канд. мед. наук Г. И. Гусаровой. – Самара : ГУСО «Перспектива», 2005. – С. 533–534.
  4. Пензякова, М. В. Отдаленный прогноз у пациентов, госпитализированных с подозрением на нестабильную стенокардию [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – Т. 7, № 4, прил. 2. – С. 29.
  5. Пензякова, М. В. Оценка факторов неблагоприятного течения ИБС [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов, Е. В. Адонина // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова. – 2007. – № 2 (2), прил. – С. 134.
  6. Пензякова, М. В. Пятилетний прогноз в группе пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на электрокардиограмме [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов, С. А. Поляева // Настоящее и будущее кардиологии : сб. материалов / Второй съезд кардиологов Приволж. федер. окр., Саратов, 14–15 мая 2008 г. – Саратов : Аванта-принт, 2008. – С. 117–118.
  7. Пензякова, М. В. Сравнительный анализ пациентов, госпитализированных с подозрением на впервые возникшую стенокардию [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2008. – Т. 7, № 6, прил. 1. – С. 284.
  8. Последствия впервые возникшего острого коронарного синдрома [Текст] / М. В. Пензякова, С. М. Хохлунов, Р. И. Мифтяхова, Е. В. Адонина // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. – Самара, 2006. – С. 148.
  9. Прогностическая значимость концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности крови при неблагоприятном течении ишемической болезни сердца [Текст] / С. М. Хохлунов, Г. С. Козупица, М. В. Пензякова, А. А. Тухбатова, И. В. Новокшенова // Самар. мед. журн. – Т. 42, № 2. – 2008. – С. 11–13.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АКШ— аорто-коронарное шунтирование

ГЦ — гомоцистеин

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КФК МВ — креатинфосфокиназа МВ фракция

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

НС — нестабильная стенокардия

ОХ — общий холестерин крови

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТГ— триглицериды

ФИ ЛЖ— фракция изгнания левого желудочка

ЭКГ — электрокардиограмма

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка