Вирусные гепатиты в вопросах и ответах. Памятка для пациентов
| Вид материала | Памятка |
- Рекомендации общественных слушаний «Хронические вирусные гепатиты в Российской Федерации, 415.85kb.
- М. А. Зеленский криминалистическая тактика в вопросах и ответах учебное пособие, 1097.24kb.
- Распоряжение от 11 декабря 2006 г. N 1706-р, 451.61kb.
- Лекция по микробиологии. Гепатиты, 66.17kb.
- Налогообложения в вопросах и ответах, 559.21kb.
- Налогообложения в вопросах и ответах, 478.65kb.
- Налогообложения в вопросах и ответах, 478.79kb.
- Лечебный плазмаферез. Вирусные гепатиты, 61.74kb.
- Г. В. Купцова Краеведение Башкортостана в вопросах и ответах, 962.3kb.
- Отчетный период, 51.88kb.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ.
За последние пару десятилетий пройден огромный путь от диагнозов «желтуха», «болезнь Боткина» до обнаружения вирусов гепатита, специфически поражающих печень. Для названия этих вирусов врачи используют буквы латинского алфавита (гепатиты А, В, С, D, Е, F) или буквы, обозначающие инициалы больного, у которого впервые был обнаружен данный вирус (например, гепатиты G, TTV, SEN). В настоящее время медицинской наукой достоверно доказана способность вызывать поражение печени для вирусов гепатита (далее – ВГ) А, В, С, D и Е. Что же касается остальных вирусов (G, F, TTV и др.), то их роль, как причинных агентов гепатита, в настоящее время ставится под сомнение. Возможно, в ближайшее время нам станут известны новые вирусы, имеющие сродство к печени, ведь у части больных с гепатитами и сегодня не обнаруживается ни один из известных возбудителей (криптогенные гепатиты).
Как заражаются вирусными гепатитами?
Выделяют 2 основных механизма передачи ВГ:
1. через рот (фекально-оральный механизм) – вирусные гепатиты А и Е.
При данном механизме заражение возможно через грязные руки, немытые или недостаточно обработанные продукты, инфицированную воду. Больные гепатитом А наиболее заразны за неделю до появления первых симптомов заболевания, с развитием же желтухи выделение вируса со стулом практически прекращается.
2. с кровью и др. биологическими жидкостями, минуя желудочно-кишечный тракт (парентеральный механизм) – вирусные гепатиты В, С, D.
При данном механизме заражение возможно не только при переливаниях крови (гемотрансфузионный путь передачи), но и при любых инвазивных, т.е. сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов или слизистых, медицинских (лечение зубов, любые хирургические операции) и немедицинских (нанесение татуировок, пирсинг, маникюр и педикюр) манипуляциях, а также при сексуальных контактах с зараженным партнером, бытовым путем (при пользовании общей зубной щеткой, бритвенным прибором, расческой и т.д.). Учитывая то, что большинство инфицированных лиц могут длительное время даже не подозревать о своем заболевании, каждый человек всегда должен помнить о возможности заражения в вышеописанных ситуациях и использовать соответствующие меры предосторожности.
Что же касается передачи инфицированными женщинами вирусов гепатита своим детям, то это в большей мере касается ВГ В, ситуация с ВГ С в этом отношении благоприятнее, и он очень редко передается бытовым путем, при половых контактах и в родах.
Кто в первую очередь должен тестироваться на наличие ВГ В и/или С?
- употребляющие или ранее употреблявшие внутривенные психоактивные вещества
- пациенты, имевшие переливания крови и/или оперативные вмешательства, особенно до 90-х г.г.
- больные гемофилией
- лица, использовавшие нестерильные иглы при нанесении татуировок, пирсинга
- пациенты, находящиеся на гемодиализе
- доноры органов или тканевых трансплантантов
- дети, родившиеся от матерей, зараженных хроническим гепатитом В или С
- лица, ведущие беспорядочную половую жизнь
- лица, имеющие бытовые контакты с больными хроническим гепатитом В
Как заподозрить вирусный гепатит?
Безусловно, наиболее ярким симптомом всех ВГ является ЖЕЛТУХА – желтушное окрашивание видимых слизистых (склер, слизистой полости рта) и кожи. Именно желтуха чаще всего и заставляется больного обратиться к врачу. Следует отметить, что этот симптом встречается не всегда, т.к. существуют безжелтушные формы заболевания. Выраженная желтуха чаще всего сопровождается потемнением мочи («моча цвета темного пива») и посветлением кала («кал цвета глины»).
До появления желтухи (в преджелтушном периоде), симптомами гепатита могут быть общее недомогание, снижение трудоспособности, повышение температуры, ухудшение аппетита вплоть до его потери, боли в области живота. Зачастую гепатит начинается симптомами ОРЗ (повышение температуры до 38 С и выше, озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах), симптомами расстройств желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота, боли и тяжесть в области желудка, учащение стула), болями в крупных суставах по ночам и утром и т.д.
При осмотре или на УЗИ органов брюшной полости обнаруживается увеличение размеров печени, реже - селезенки.
Выраженность клинических симптомов заболевания может быть различной, что и определяет тяжесть гепатита (от субклинических форм до крайне тяжелых). Следует помнить, что при отсутствии своевременного лечения благоприятное в начале болезни состояние больного может прогрессивно ухудшаться вплоть до разрушения (некроза) печени.
В то же время клинические проявления вирусных гепатитов неспецифичны, они могут встречаться и при множестве других заболеваний. Кроме того, больной ВГ может чувствовать себя абсолютно здоровым человеком, и в этом случае для постановки диагноза решающую роль играют данные современных лабораторных методов исследования.
Чего ждать в исходе вирусных гепатитов?
Вирусные гепатиты между собой принципиально различаются по течению и исходам. Так, для ВГ А и Е хронизации заболевания не бывает, и при своевременном и правильном лечении человек выздоравливает. После гепатитов В, С и D потенциально может формироваться хронический процесс, когда длительность заболевания выше 6 мес., поэтому в данном случае требуется своевременная адекватная терапия. Следует отметить неодинаковую частоту хронизации парентеральных вирусных гепатитов. Так, ВГ В хронизируется в среднем в 5-10%, в то время как ВГ С – в 70-80% случаев.
Исходом хронического гепатита у 30% больных может явиться тяжелое поражение печени – цирроз, который развивается в сроки от 10 до 30 лет от момента заражения. Основными факторами, способствующими развитию цирроза печени, являются употребление пациентами алкоголя, психоактивных веществ, работа с лакокрасочными продуктами, сочетанное вирусное поражение печени и др.
В основе цирроза лежит практически необратимое изменение структуры печеночной ткани, в результате чего нарушается выполнение целого ряда функций печени (дезинтоксикации, образования белков, факторов свертывания крови и др.). Клинически цирроз сопровождается такими проявлениями как ухудшением памяти, появлением сосудистых звездочек на коже (телеангиэктазий), скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), отеками нижних конечностей, увеличением селезенки (спленомегалия), склонностью к кровоточивости, анемией, расширением вен пищевода и желудка, которые могут стать возможным источником кровотечения и др. В редких случаях на фоне цирроза может развиваться рак печени.
Учитывая, что цирроз печени – процесс необратимый и трудно поддающийся терапии, основной задачей и больного и врача является предупреждение развития этого состояния при хроническом гепатите, что достигается своевременным адекватным лечением болезни и, главное, соблюдением больным рекомендаций врача (режима, диеты, приема препаратов и т.д.).
Как подтвердить диагноз вирусного гепатита?
Для подтверждения диагноза ВГ используется комплекс современных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Специфическая диагностика гепатитов - это исследование крови пациента на наличие в ней характерных для определенного вируса показателей – маркеров, представляющих собой или частицы самого вируса, или антитела к ним. Антитела – белки крови, которые образуются иммунной системой человека при борьбе с вирусом. Наличие и соотношение маркеров в крови больного меняется в процессе заболевания и зависит от его давности, длительности течения, стадии и т.д.
Маркеры ВГ в настоящее время обнаруживают серологическими методами иммуноферментного анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Рассмотрим, какие же маркеры необходимы для подтверждения диагноза различных ВГ.
Вирусный гепатит А.
Единственный маркер острого заболевания ВГ А – антитела (далее АТ) острой фазы, которые врачи обозначают как anti-HAV IgM (анти-ВГА IgM). Обнаружение их в крови означает, что у больного острый гепатит А. После перенесенного гепатита А в крови человека пожизненно сохраняются суммарные АТ к ВГ А, которые обозначают как anti-HAV (анти-ВГА) суммарные.
Гепатит Е.
Для ВГ Е в острой фазе заболевания характерно обнаружение маркера anti-HEV IgM (анти-ВГЕ IgM), после перенесенного гепатита Е в крови остаются суммарные АТ anti-HEV (анти-ВГЕ) суммарные.
Гепатит В.
При гепатите В в сыворотке крови обнаруживается несколько различных маркеров, количество и сочетание которых определяются стадией болезни.
HBsAg (поверхностный антиген ВГ В) – основной показатель инфицирования пациента ВГ В. Его обнаружение в крови в течение более 6 месяцев после острого периода заболевания свидетельствует о хронизации процесса.
Anti-HBc IgM (АТ к ядерному антигену ВГ В класса IgM) – выявляются как при остром, так и при обострении хронического гепатита В.
Anti-HBc суммарные (АТ к ядерному антигену ВГ В) – свидетельствуют о попадании ВГ В в организм человека; они могут обнаруживаться как при текущем гепатите (в сочетании с HBsAg), так и в случае выздоровления (обычно в сочетании с anti-HВs АТ). В большинстве случаев при выздоровлении anti-HВс суммарные исчезают через 10-15 лет после острого гепатита ВГ В.
HBeAg - показатель фазы размножения (репликации) вируса, который может выявляться как при остром, так и при хроническом ВГ В. Наличие этого показателя учитывается при решении вопроса о проведении противовирусного лечения.
Anti-HBe - появляются в крови после исчезновения HBeAg и, как правило, свидетельствуют о прекращении размножения вируса.
Anti-HBs (АТ к поверхностному антигену ВГ В) - это АТ, которые обнаруживаются у лиц, выздоровевших от гепатита В или вакцинированных от него. Являются показателем иммунной защиты организма от ВГ В и сохраняются пожизненно.
ДНК ВГВ - дезоксирибонуклеиновая кислота вируса, которая присутствует в крови больного в случае активного размножения (репликации) ВГ В.
Гепатит D (гепатит В с дельта-агентом).
Вирус гепатита D, или дельта-агент, является дефектным, потому что для развития в организме человека ему необходим HBsAg, который он использует для построения защитной оболочки. Поэтому все пациенты с HBsAg в крови, независимо от активности гепатита В, входят в группу риска по инфицированию дельта-агентом. Присоединение гепатита D может существенно менять течение заболевания и способствовать развитию цирроза печени. В связи с этим, всем пациентам с HBsAg рекомендуется периодически исследовать кровь на наличие маркеров гепатита D:
Anti-HD IgM (АТ к антигену ВГ дельта класса IgM) – всегда обнаруживаются при активном течении гепатита D.
Anti-HD суммарные (суммарные АТ к антигену ВГ дельта) – выявляются в крови пациента при активном процессе (наряду с anti-HDIgM) или при прекращении размножения вируса (в качестве единственного маркера дельта-гепатита).
РНК ВГД - рибонуклеиновая кислота вируса, которая присутствует в крови больного в случае активного размножения вируса гепатита D.
Гепатит С.
Anti-HCV (анти-ВГС) суммарные - основной маркер инфицирования ВГ С. Они отражают реакцию иммунной системы человека на встречу с вирусом, направленную на уничтожение возбудителя, которая, однако, редко бывает эффективной в связи с биологическими особенностями вируса. Наличие анти-ВГС не отражает ни давности, ни активности, ни стадии гепатита С, ни факта выздоровления. Обнаружение этих антител в крови пациента служит показанием для дальнейшего обследования.
RNA HCV (РНК ВГС) - рибонуклеиновая кислота вируса, которая присутствует в крови больного в случае активного размножения вируса гепатита С. Наличие единственного положительного результата выявления РНК ВГ С подтверждает активность вируса, а отрицательный результат не является свидетельством отсутствия вируса в крови пациента, т.к. диагностическая способность лабораторных методов имеет свой порог чувствительности, и если концентрация РНК вируса в крови меньше этого порога, результат исследования будет отрицательный.
На сегодняшний день выделяют 6 разновидностей (генотипов) ВГ С. Каждый генотип, в свою очередь, может иметь несколько подтипов. Генотипы обозначаются арабскими цифрами, а подтипы - латинскими буквами (например, 1a, 1b, 2 а и т.д.). Наличие у больного того или иного генотипа имеет значение при выборе лечения, различные генотипы неодинаково поддаются противовирусной терапии. Генотип ВГС определяется методом качественной ПЦР.
В настоящее время существует возможность определения концентрации вируса в крови (определение вирусной нагрузки методом количественной ПЦР). Этот показатель является основным критерием вирусологической активности и имеет важное значение для начала терапии и оценки ее эффективности в дальнейшем.
Какие еще лабораторные и инструментальные методы исследования необходимы для оценки особенностей течения вирусного гепатита?
1. Биохимическое исследование крови.
Биохимический анализ крови (далее – БАК) включает в себя многие показатели, которые отражают функцию печени на момент исследования. Т.к. эти показатели очень изменчивы, в процессе лечения часто возникает необходимость в повторном их определении для оценки динамики течения заболевания. К основным биохимическим показателям при ВГ относятся печеночные ферменты (аминотрансферазы), билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок и белковый спектр крови.
а. аминотрансферазы - аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (ACT) - это ферменты, которые находятся внутри печеночных клеток. В норме в крови определяются лишь небольшие концентрации этих веществ. При повреждении печени ее клетки разрушаются и печеночные ферменты обнаруживаются в крови в повышенных количествах.
Колебания трансаминаз (особенно АЛТ) служат критерием биохимической активности процесса. Следует отметить, что значения аминотрансфераз указывает лишь на повреждение печени, но не на его происхождение (т.е. они повышаются и при стеатогепатитах, алкогольном гепатите, лекарственном гепатите и др.). Для более точного определения характера поражения печени определения трансаминаз недостаточно, для этого служат специальные диагностические методы исследования. При проведении противовирусной терапии нормализация уровней АЛТ и ACT свидетельствует об эффективности лечения.
б. билирубин - это желчный пигмент, который образуется в крови человека в результате распада эритроцитов, затем захватывается клетками печени и с желчью через кишечник выводится из организма. Попавший в печеночные клетки билирубин называется связанным, а находящийся в крови до попадания в печень – свободным. В норме небольшие количества билирубина (преимущественно за счет свободного) обнаруживаются в крови. При вирусных поражениях печени (чаще при при острых гепатитах и циррозе) содержание общего билирубина (сумма свободного и связанного) может повышаться, что выражается желтушным окрашиванием кожи и склер.
Следует помнить, что причин желтухи существует множество, и она не обязательно указывает на вирусный гепатит, поэтому появление желтухи требует комплексного обследования пациента в условиях стационара.
в. щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, активность которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям (из печеночной клетки в желчный пузырь и далее в кишечник). Задержка оттока желчи бывает не только при вирусных гепатитах и циррозах, но и при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, спайками, опухолью и т.д. При задержке оттока желчи (холестаз) уровень ЩФ в крови возрастает и превышает норму. Желтуха при этом необязательна, однако больные довольно часто отмечают, что их беспокоит выраженный кожный зуд.
г. общий белок и белковый спектр крови - это группа показателей, которые отражают способность печени и клеток иммунной системы к выработке определенных белков. Общий белок крови состоит из альбумина и глобулинов. Печень синтезирует альбумин. Эта способность уменьшается при повреждениях печеночных клеток, и тогда в анализе белкового спектра отмечается снижение уровня альбумина. Степень снижения соответствует глубине поражения печени: наибольшие отклонения этого показателя характерны для цирроза. При циррозах и аутоиммунных гепатитах характерно увеличение концентрации гамма-глобулинов, которые вырабатываются иммунными клетками.
2. Общий анализ крови.
Общий анализ крови включает в себя много различных показателей, которые, преимущественно, отражают содержание тех или иных клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и т.д.). Уровни этих клеток могут меняться при произвольном течении вирусных гепатитов. Например, у пациентов с циррозом печени нередко наблюдается снижение этих трех показателей. Современное противовирусное лечение также может существенно влиять на количество клеток крови (в первую очередь, лейкоцитов).
Важность контроля этих показателей связана с тем, что все виды кровяных клеток выполняют важнейшие функции (лейкоциты - защита от инфекций, тромбоциты - поддержание нормальной свертываемости крови, эритроциты - обеспечение тканей кислородом) и падение их содержания ниже критических уровней недопустимо. Поэтому регулярное проведение общего анализа крови позволяет более точно оценивать тяжесть состояния больного и своевременно проводить коррекцию противовирусной терапии для обеспечения ее безопасности.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
УЗИ органов брюшной полости - информативный, абсолютно безболезненный и безопасный для пациентов метод исследования, который позволяет достоверно оценить размеры внутренних паренхиматозных органов (печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа), выявить определенные изменения в этих органах, измерить диаметры сосудов печени и селезенки, определить оптимальное место прокола при проведении пункционной биопсии печени.
Проводя исследование, врач видит на экране прибора ультразвуковые "срезы" внутренних органов в различных оттенках серого цвета. Этот диагностический метод позволяет, как правило, обнаружить камни в желчном пузыре, различные кисты, опухоли, т.е. такие изменения, которые в медицине называются "очаговыми" (локальными). Если же изменения в органе происходят на микроскопическом уровне, т.е. на уровне клеток и затрагивают весь орган в целом (диффузные изменения), диагностическая ценность УЗИ существенно снижается. Упрощенно говоря, при диффузных изменениях печени (в том числе и при вирусных гепатитах), на экране ультразвукового прибора обнаруживается лишь изменение цвета печеночной ткани в серой шкале. Это не дает точной информации о природе и тяжести поражения печени. В такой ситуации необходимо проводить пункционную биопсию печени с последующим специальным окрашиванием печеночной ткани и изучением ее структуры под микроскопом.
4. Пункционная биопсия печени.
Пункционная биопсия печени - это современный, наиболее точный и информативный метод диагностики хронических, в том числе и вирусных, гепатитов. При помощи этого метода можно оценить структуру печеночной ткани на микроскопическом уровне. Процедура пунктирования проводится в течение нескольких секунд, риск осложнений при ней не превышает 1% и существенно снижается при проведении ее под контролем УЗИ (прицельная пункционная биопсия печени). Технически под местным обезболиванием специальной иглой через межреберье производится взятие небольшого кусочка печеночной ткани, который после соответствующей обработки поступает для исследования специалисту-морфологу. При этом различные характеристики поражения печени оцениваются по специальной шкале и выражаются в баллах.
Сегодня пункционная биопсия позволяет получить наиболее достоверную и полную информацию о состоянии печеночной ткани, что в некоторых случаях имеет принципиальное значение для уточнения диагноза, прогноза заболевания и выбора лечения.
5. Эластография печени.
Эластография – это сравнительно новый неинвазивный ультразвуковой метод определения плотности печени, которая, в свою очередь, зависит от содержания в печени фиброзной ткани. Эластография позволяет определить степень фиброза печени, что зачастую необходимо для оценки характера течения заболевания, эффективности проводимого лечения и прогноза.
Преимуществом метода в сравнении с биопсией печени является неинвазивность, безболезненность, отсутствие необходимости госпитализации в стационар, быстрое получение результата (обследование занимает в среднем 5-7 минут), охват большего объема ткани печени, который анализируется. Результаты эластографии сопоставимы по информативности с данными биопсии печени.
Сегодня данным метод исследования проводится лишь в крупных клиниках России, однако в ближайшее время не исключено его появление и в Республике Беларусь.
Вирусный гепатит и беременность – так ли всё плохо, как все думают?
Если случилось так, что женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка уже до родов довольно высока и определяется сроком беременности на момент заражения. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в настоящее время точно не установлено.
В отношении хронических вирусных гепатитов имеется больше ясности. При активно текущем хроническом гепатите В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и HBeAg, вероятность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффективность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины неактивный. Чаще всего заражение ребенка происходит во время родов.
Беременные женщины с хроническим гепатитом С редко заражают своих детей во время беременности и родов, это происходит не более, чем в 5-6% случаев и только при активном течении гепатита с высокой вирусной нагрузкой.
Значение кесарева сечения для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установлено, поэтому ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно.
Часто у беременных женщин и их родственников возникает вопрос о безопасности грудного вскармливания. Согласно рекомендациям ВОЗ, женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.
Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепатита С проникают через плаценту, а значит и обнаруживаются в крови детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста 6-12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т.е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 года эти антитела из крови исчезают и такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении у инфекционистов. В тех редких случаях, когда инфицирование все же реализуется (5%), специфические антитела продолжают обнаруживаться в крови ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские антитела) и их наличие сопровождается выделением из крови РНК ВГС и повышением активности печеночных ферментов.
Течение вирусных гепатитов у беременных.
Возникновение острого вирусного гепатита на фоне беременности во всех случаях требует госпитализации пациентки в инфекционный стационар. При хронических вирусных гепатитах возможно амбулаторное наблюдение.
Женщинам с циррозами печени вирусной этиологии следует применять современные и надежные средства контрацепции для предупреждения беременности, поскольку в таких случаях беременность представляет собой колоссальную нагрузку для организма женщины и может способствовать декомпенсации заболевания.
Современные знания позволяют утверждать, что беременность не оказывает отрицательного влияния на течение хронических вирусных гепатитов, не достигших стадии цирроза, и часто приводит к стиханию воспаления в печени. Даже в тех редких случаях, когда на фоне беременности активность гепатита сохраняется, противовирусное лечение, как правило, не проводится.
В свою очередь, хронический гепатит обычно не вызывает дополнительных осложнений беременности и отклонений в развитии плода, по сравнению со здоровыми женщинами. Нужно помнить, что после родов нередко происходит обострение гепатитов у женщин. Поэтому имеет смысл не откладывать исследование крови и провести его через месяц после родов. Дальнейшее ведение пациентки полностью зависит от результатов анализов. При выявлении соответствующих показаний можно проводить противовирусную терапию.
Родоразрешение инфицированных женщин.
Женщины с гепатитом В должны рожать в специализированных роддомах, а при их отсутствии - в обсервационных отделениях обычных роддомов. Женщины с гепатитом С рожают в обсервационных отделениях роддомов общего профиля.
Наблюдение за детьми, инфицированных от мам.
Дети, родившиеся от мам с гепатитом В, подлежат обязательной вакцинации согласно отечественному календарю прививок. Первая доза вакцины вводится уже в родзале, вторая и третья - с интервалами в 1 месяц и последняя - в возрасте 1 года. В эти же сроки кровь ребенка может быть исследована на наличие HBsAg. Обнаружение последнего является свидетельством инфицирования ребенка от матери и делает продолжение вакцинации нецелесообразным.
Дети, родившиеся от мам с гепатитом С, нуждаются в исследовании активности АЛТ в возрасте 3 месяцев (для исключения противопоказаний к проведению плановых профилактических прививок). Это простое исследование проводится в поликлиниках.
Дети с измененными показателями должны быть направлены в специализированные учреждения для уточнения диагноза.
У детей с нормальными показателями АЛТ плановое исследование крови проводится в 12 месяцев и включает в себя определение как АЛТ, так и anti-HCV.
Дальнейший план обследования ребенка зависит от результатов указанных исследований.
Как лечить вирусный гепатит?
При острых вирусных гепатитах, в зависимости от выраженности симптомов, чаще всего проводится так называемое базисное (симптоматическое) лечение, направленное на защиту печени, создание облегченных условий для ее функционирования. Базисное лечение включает в себя соблюдение диеты (стол №5) и определенных ограничений в образе жизни (полупостельный режим, сокращение физических, психических и медикаментозных нагрузок). Симптоматическое лечение не оказывает непосредственного или опосредованного влияния на вирусы, вызвавшие развитие ВГ и применяется для улучшения самочувствия пациентов. В разные сроки острого гепатита для лечения могут использоваться внутривенные введения дезинтоксикационных растворов, желчегонные, ферментные и витаминные препараты.
Диета - стол N 5.
Разрешается: хлеб; сушки, сухари, печенье типа галет; супы овощные, крупяные, молочные; крупяные и мучные изделия, картофель; отварное мясо (говядина, телятина, куры, индейка без кожи, кролик); отварная рыба (щука, судак, треска, окунь, ледяная); кефир, творог, нежирный сыр типа российского; минеральная вода 0,5 литра в день; питье 1,5-2,0 литра (чай, компот из сухофруктов, свежих фруктов, домашние соки без консервантов); варенье, мед, сахар; конфеты, зефир, пастила, молочный ирис, чебурашка, коровка; сливочное масло не более 50-70 г в день (для детей - 30-40 г); белковый омлет, не более 2-3 раз в неделю; бананы, виноград без кожицы, яблоки зеленые, хурма, арбуз.
Запрещается: алкогольные напитки, включая пиво; все виды жареных, копченых и маринованных продуктов; свинина, баранина, гуси, утки; острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус); кондитерские изделия: торты, пирожные, шоколад, шоколадные конфеты; какао, кофе; томатный сок; чеснок, редька, редиска, свежий лук, зелень, морковь, клюква, ананасы; пепси, кола, фанта, фруктовые воды; все виды консервов; все виды колбас; творожная масса типа "Московской", сырки плавленые и творожные, сметана, сливки; молоко (можно только 1/3 добавлять в кашу и молочный суп); холодец; грибы.
Приведенная диета справедлива при острых вирусных гепатитах. При хроническом гепатите продукты, запрещенные к употреблению в диете №5, могут употребляться, но в ограниченном количестве (не чаще 1-2 раз в неделю).
Как правило, острые вирусные гепатиты самопроизвольно заканчиваются выздоровлением с исчезновением вируса из организма, и нет необходимости проводить специфическое лечение. Это справедливо всегда при ВГ А и Е, в 90% случаев при ВГ В, а вот острый гепатит С составляет исключение. В связи с биологическими особенностями вируса (уникальной способностью менять свою структуру и скрываться от иммунного ответа) заболевание, вызываемое им, имеет выраженную наклонность к хронизации (примерно 90% случаев). Поэтому, в надежде предотвратить развитие хронического гепатита С, специфическое этиотропное (т.е. направленное на уменьшение количества вируса вплоть до его исчезновения) лечение может быть назначено уже в остром периоде.
Каковы цели проведения противовирусной терапии хронического ВГ С?
Целью проведения противовирусной терапии может являться достижение ремиссии гепатита и/или профилактика формирования цирроза печени.
Ремиссия – это состояние больного с хроническим ВГ С, при котором отсутствует вирусологическая (т.е. вирус в крови методом ПЦР не определяется) и биохимическая (активность печеночных ферментов в пределах нормы) активность вируса. Ремиссия не означает полного избавления организма от вируса и при неблагоприятных условиях (воздействие гепатотоксических факторов – алкоголя, психоактивных веществ и др.) вирус может стать активным вновь.
Определение цели лечения - задача, которую врач решает в отношении каждого больного индивидуально в ходе его комплексного обследования. Выбранная цель позволяет назначить нужные препараты в оптимальных дозах и сочетаниях. Существует целый ряд показателей (пол, возраст, генотип вируса, данные биопсии печени и др.), которые позволяют предположить ожидаемый успех терапии и правильно поставить задачи лечения. Эти показатели называются прогностическими факторами. На протяжении курса лечения существуют декретированные сроки (чаще 3 мес), в которые проводятся определенные лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и безопасность проводимой терапии. Поэтому пациент должен строго следовать всем рекомендациям по обследованию и лечению. Во время плановых визитов к врачу, в зависимости от результатов анализов, пациент получает рекомендации по продолжению, изменению или прекращению лечения.
Определение эффективности лечения основывается на следующих показателях: активность печеночных ферментов; наличие/исчезновение вируса; морфологические показатели. В каждом отдельном случае невозможно заранее с полной определенностью предвидеть эффективность лечения. В целом она зависит от особенностей как вируса, так и иммунной системы организма, а также от используемой схемы лечения. Например, при хроническом гепатите С этот показатель колеблется от 25 до 80%.
Этиотропная терапия хронического вирусного гепатита С.
В основе сегодняшней противовирусной терапии лежит применение комбинированного лечения препаратами интерферона и рибавирина.
Интерфероны (далее - ИФН) в норме вырабатываются иммунными клетками организма и участвуют в борьбе с чужеродными, в первую очередь инфекционными, агентами. При инфекционных заболеваниях, особенно хронических, выработка этих веществ в организме снижается. ИФН, применяемые для лечения хронических ВГ, имеют, как правило, искусственное происхождение, т.е. получаются при помощи генно-инженерных методов. Помимо прямого противовирусного действия, препараты ИФН оказывают мощное влияние на иммунную систему человека, "настраивая" ее на борьбу с вирусами.
Среди интерферонов используются как интерфероны короткого действия – интерферон альфа, выпускаемого фармацевтическими фирмами под различными названиями (Эберон, Интрон А, Роферон А, реальдирон, реаферон), так и интерфероны пролонгированного действия (пегилированные интерфероны – ПегИнтрон и Пегасис).
Рибавирин – противовирусный препарат, активный против ряда вирусов, в том числе и против вируса гепатита С. Он выпускается различными фармацевтическими фирмами в виде капсул по 200 мг под названиями (Рибавир, Рибавин, Ребетол и т.д.).
Стандартный режим лечения хронического ВГ С короткими ИФН предусматривает внутримышечное или подкожное введение препарата по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в сочетании с ежедневным приемом рибавирина, доза которого рассчитывается врачом на массу тела пациента. При применении пегилированных ИНФ они вводятся один раз в неделю подкожно в дозе 180 мкг для препарата Пегасис и 1,5 мкг/кг для препарата ПегИнтрон (также в сочетании с ежедневным приемом рибавирина).
Какие побочные эффекты можно ожидать при проведении противовирусного лечения?
ИФН оказывают выраженное действие на иммунную систему, а, следовательно, влияют не только на вирус, но и на организм человека в целом. И это воздействие в ряде случаев оказывается нежелательным и неблагоприятным. В частности, упрощенно можно представить, что иммунная система, "подталкиваемая" ИФН, в какой-то момент приобретает избыточную, патологическую активность и начинает некоторые собственные ткани организма рассматривать как чужеродные и разрушать их, что приводит к развитию так называемых аутоиммунных заболеваний.
Выделяют ранние и поздние побочные эффекты интерферонотерапии.
Ранние побочные эффекты:
1. Гриппоподобный синдром – развивается в среднем через 2-4 ч после введения препарата, проявляется общим недомоганием, повышением температуры до 38-40 С, ознобом, головной болью, болью в мышцах и суставах. Для предотвращения описанных явления пациенту рекомендуется принимать парацетамол. Парацетамол принимают за 15-20 мин до первого укола, затем периодически проводят измерения температуры и при необходимости прием парацетамола повторяют. Как правило, выраженный подъем температуры отмечается через 2-4 часа после укола и в последующем целесообразно принимать парацетамол примерно за полчаса до ожидаемого повышения температуры. У большинства пациентов в течение первого месяца лечения происходит адаптация к препарату и необходимость в использовании жаропонижающих средств отпадает.
2. Снижение аппетита вплоть до его временной потери – данные нежелательный эффект в ходе терапии постепенно ослабевает
3. Колебания настроения (чаще в сторону ухудшения)
Как правило, ранние побочные эффекты с течением времени самостоятельно исчезают, и только у небольшого процента больных сохраняются на протяжении всего лечения.
Поздние побочные эффекты:
Поздние побочные эффекты регистрируются значительно реже, чем ранние, могут возникать уже после первых инъекций интерферона, но клинически значимыми становятся обычно после 2-6 недель терапии.
1. Понижение количества клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов). До определенного предела такое снижение допустимо, поскольку безопасно для пациента. Однако выраженные отклонения в общем анализе крови - это тревожный симптом, который может послужить причиной изменения лечебной тактики, поэтому в период интерферонотерапии необходимо проводить довольно частые исследования показателей крови.
2. Нервно-психические расстройства (чаще депрессивные или тревожные расстройства, реже – суицидальные мысли, острый психоз, возврат к алкоголю, психоактивным веществам и т.д.)
3. Аутоиммунные нарушения (аутоимунное поражение щитовидной железы, печени и т.д.) – чаще проявляются у людей, которые изначально к этому предрасположены. Эту предрасположенность до начала лечения можно выявить при помощи специальных лабораторных исследований.
4. Обострение гепатита (повышение уровня билирубина, трансаминаз и др.)
5. Прочие осложнения (похудание, усиление выпадения волос, снижение потенции, аллергические реакции, нарушение обмена глюкозы и т.д.) – встречаются достаточно редко.
Иногда какие-либо из нежелательных явлений бывают довольно выраженными, резко снижают качество жизни больного и в этих случаях приходится снижать дозу препарата или совсем прекращать лечение в связи с плохой переносимостью.
Побочные эффекты рибавирина.
Основной побочный эффект рибавирина – разрушение красных кровяных клеток крови – эритроцитов, что приводит к развитию гемолитической анемии (примерно у каждого пятого больного). Другие побочные эффекты встречаются реже: ухудшение аппетита вплоть до его отсутствия, кашель, металлический привкус во рту, тошнота, боли в желудке, вздутие, нарушение сна, сухость кожи.
Тактика лечения хронического вирусного гепатита С.
До начала лечения пациент становится на диспансерный учет по месту жительства у инфекциониста.
Если пациент не болел вирусным гепатитом В и не прививался против этой инфекции ранее, он обязательно должен быть привит против ВГ В еще до начала противовирусной терапии. Вакцинация осуществляется амбулаторно, трехкратно в течение 6 мес.
Во время диспансерного наблюдения осуществляется комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований и определяются показания для начала противовирусной терапии. Если у пациента имеются относительные противопоказания к терапии препаратами интерферонов, он дополнительно обследуется соответствующими специалистами (эндокринологом, кардиологом, дерматологом, психиатром и т.д.). После принятия решения о проведении терапии на уровне диспансерного кабинета пациент госпитализируется для дообследования и начала терапии (средняя длительность пребывания в больнице при отсутствии побочных эффектов лечения составляет 2-3 недели).
В стационаре пациенту проводится комплекс необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования, исключаются противопоказания к терапии и назначаются препараты в индивидуально подобранных дозировках.
На фоне проводимой терапии пациенту рекомендуется обильное питье (с целью уменьшения проявлений побочных эффектов лечения), а также избегать контакта с инфекционными больными.
После выписки из стационара пациент должен соблюдать следующую схему (она может индивидуально меняться в зависимости от сопуствующих состояний больного):
- продолжение комбинированной терапии под наблюдением врача диспансерного кабинета или инфекциониста по месту жительства
- оценка эффективности терапии через 3 мес методом количественной ПЦР с определением вирусной нагрузки и решением вопроса о дальнейшей тактики лечения
- контроль общего анализа крови 2 раза в первый месяц, затем 1 раз ежемесячно
- контроль биохимического анализа крови 1 раз в месяц
- гормональный контроль функции щитовидной железы через 3 месяца
О чем полезно помнить пациенту с хроническим вирусным гепатитом?
1. Пациент с хроническим ВГ, знающий о своем заболевании, не является источником активного заражения окружающих его людей: ВГ С в быту и при половых контактах передается очень редко, а для профилактики гепатита В существует надежное средство – вакцины.
2. Вирусный гепатит - не наследственное заболевание. У женщин, инфицированных вирусом гепатита С, рождаются, как правило, здоровые дети; при гепатите В у мамы защитить ребенка помогает вакцина. От отцов, при соблюдении элементарных гигиенических требований, инфекция детям не передается.
3. Печень - орган, уникальный по своей способности к самовосстановлению и сохранению своих функций, поэтому ее довольно сложно разрушить быстро и безвозвратно. Однако прием даже небольших доз алкоголя, введение психоактивных препаратов ускоряет гибель печени.
4. Большинство больных с хроническим гепатитом, следующих советам врача, по качеству и продолжительности жизни не отличается от здоровых людей
5. Не всегда в исходе хронических вирусных гепатитов, даже без всякого лечения, формируется цирроз печени.
6. Современные препараты и методы лечения позволяют надолго отсрочить или полностью предотвратить развитие тяжелого поражения печени.
Все же помните, что ваше заболевание требует внимательного отношения к себе и регулярного наблюдения у специалиста!