Виписка із медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого тб 09
| Вид материала | Документы |
СодержаниеВиписка із медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого ТБ 09 Для заповнення лікувальною установою, куди переведений пацієнт. |
- Звук (е),позначення його буквами, 155.83kb.
- М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1007.04kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
- Комплекс амбулаторного дистанционного мониторирования физиологических параметров человека, 347.6kb.
- Тарифи пат “Банк Національний кредит” по операціях з міжнародними платіжними картками, 114.18kb.
- Правила судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень (додається)., 5921.7kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Тарифи аб «національні інвестиції» по розповсюдженню платіжних карток, 232.74kb.
- Тема: Межі застосування законів Ньютона, 43.5kb.
- Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної, 939.2kb.
| Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади,органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації № 027– 4/о ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України _____________ 20 __ р. №____ | |
| Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили цю форму | | ||
| Ідентифікаційний код ЄДРПОУ | | | |
Виписка
із медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого ТБ 09
(необхідне підкреслити)
| 1. Лікувальна установа, що переводить: | (інтенсивна фаза) ______________ | (фаза продовження) _____________ | ||
| 2. Лікувальна установа, куди переводять: | (інтенсивна фаза) ______________ | (фаза продовження) _____________ | ||
| 3. П.І.Б. пацієнта _____________________________________________________________________________________ | ||||
| 4. Адреса (повна), телефон _____________________________________________________________________________ | ||||
| 5. Дата народження: _______________, Вік: ______ (років) | 6. Стать: ч ж | 7. Мешкання: м с | ||
| | | | ||
| 8. Реєстраційний номер хворого | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | Область | Район | | Рік | Порядковий номер | | |||||||||||
| | ||||
| 9. Дата реєстрації (ЦЛКК) __________ 10. Термін перебування: з _________ до _________ 11. Кількість днів ___ | ||||
| 12. Причина виписки/переводу _________________________________________________________________________ | ||||
| 13. Клінічний діагноз __________________________________________________________________________________ | ||||
| 14. Ускладнення основного захворювання ________________________________________________________________ | ||||
| 15. Супутні захворювання ______________________________________________________________________________ | ||||
| 16. При реєстрації чи вступі: (номер, дата, результат) | 16.1.Мазок ____________ ____________ ____________ | 16.2. Культура ___________ ___________ ___________ | 16.3. Стійкість до ПТП: __________________________ | 16.4. Rö ____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ |
| 16.5. Додаткові методи обстеження ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 16.6. Туберкулінові проби (дата, результат)_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 17. При виписці/переводі: (номер,дата, результат) | 17.1. Мазок _____________ __________________________ | 17.2. Культура _______________________________________ | 17.3. Стійкість до ПТП: __________________________ | 17.4. Rö _____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ |
| 17.5. Додаткові методи обстеження ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ | ||||
| | ||||
| | ||||
| (лінія відрізу) | ||||
| Для заповнення лікувальною установою, куди переведений пацієнт. Відправляється в установу, звідки переведено хворого, як тільки він поступив в ЛПЗ та був зареєстрований | ||||
| 32. П.І.Б. пацієнта _____________________________________________________________________________________ | ||||
| 33. Адреса (повна), телефон | | | ||
| 34. Дата народження: _______________, Вік: ____ (років) | 35. Стать: ч ж | 36. Проживання: м с | ||
| 37. Реєстраційний номер хворого | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Область | Район | | Рік | Порядковий номер | | |||||||||
| 38. Дата реєстрації (ЦЛКК) _____________________ | 39. Дата прибуття до ЛПЗ __________________ | ||
| 40. Назва ЛПЗ, до якого прибув хворий ___________________________________________________________________ | |||
| | |||
| П.І.Б. зав. відділенням/районного фтизіатра | ______________ | Підпис | _________________ |
| П.І.Б. головного лікаря/заст. гол. лікаря з мед.частини | ______________ | Підпис | _________________ |
| Дата заповнення__________________________ | | | |
| 18. Діагноз при виписці ________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
| 19. Ускладнення основного захворювання_________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
| 20. Супутні захворювання_______________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
| 21. Режим лікування | |||||||||||||||||
| В інтенсивній фазі | У фазі продовження | ||||||||||||||||
| Добова доза | | | | | | | | | | | |||||||
| | | | | | | | | | | ||||||||
| | H | R | Z | S | E | Інші | H | R | E | Інші | |||||||
| 22. Примітки: __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
| 23. Непереносимість до ПТП _____________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
| 24. Кількість запланованих доз | (інтенсивна фаза) __________ | (фаза продовження) _________ | |||||||||||||||
| 25. Кількість отриманих доз | (інтенсивна фаза) __________ | (фаза продовження) _________ | |||||||||||||||
| 26. Лікування ускладнень: _______________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
| 27. Лікування супутн. захворювань: _______________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
| 28. Листок непрацездатності | 28.1. З початку лікування | № _______________ | з ______________ | до _____________ | |||||||||||||
| 28.2. Продовжений | № _______________ | з ______________ | до _____________ | ||||||||||||||
| 29. Дата МСЕК _______________ | 30. Група інвалідності _______________________ | ||||||||||||||||
| 31. Рекомендації _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||
| П.І.Б. лікуючого лікаря/районного фтизіатра | _______________ | Підпис | ______________ | ||||||||||||||
| П.І.Б. зав. відділенням | _______________ | Підпис | ______________ | ||||||||||||||
| П.І.Б. заступ. гол. лікаря з мед. частини | _______________ | Підпис | ______________ | ||||||||||||||
| Дата заповнення _________________________ | | | | ||||||||||||||
Начальник Центру
медичної статистики МОЗ України М.В. Голубчиков