Анкета молодого ученого-медика
| Вид материала | Анкета |
- «Я выбираю профессию медика» Подготовила и провела педагог – валеолог, 181.85kb.
- -, 10119.1kb.
- Трибуна молодого ученого, 1430.02kb.
- Трибуна молодого ученого, 381.17kb.
- Анкета для молодого вчителя, 47.3kb.
- Анкета молодого специалиста, 396.35kb.
- Первое информационное письмо томский государственный педагогический университет, 46.86kb.
- Большой географический фестиваль в спбГУ, 759.25kb.
- Трибуна молодого ученого, 38.96kb.
- Философия как основа, 2740.42kb.
Приложение № 3 КОНКУРС
| БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЙ ФОНД ПОДДЕРЖКИ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ-МЕДИКОВ
| ||||||||||||||
| Анкета молодого ученого-медика | ||||||||||||||
| Общие сведения | ||||||||||||||
| 1.Фамилия | | | Место для фотографии | | ||||||||||
| | ||||||||||||||
| 2. Имя | | | 3. Отчество | | | |||||||||
| | ||||||||||||||
| 4. Дата рождения | | | | | | | ||||||||
| | день | | месяц | | год | | ||||||||
| 5. Место работы (полное название организации, подразделение, подробный адрес) | | | ||||||||||||
| | ||||||||||||||
| | ||||||||||||||
| 6. Должность | | | ||||||||||||
| | ||||||||||||||
| Контактная информация | |||||||||
| 7. Тел (рабочий) | +7 (843) 333 33 33 | | 10. Тел (домашний) | +7 (843) 333 33 33 | | ||||
| | |||||||||
| 8. Факс (рабочий) | +7 (843) 111 11 11 | | 11. Факс (домашний) | +7 (843) 333 33 33 | | ||||
| | |||||||||
| 9. Тел (мобильный) | +7 (777) 777 77 77 | | 12. Тел (моб, дополн) | +7 (888) 888 88 88 | | ||||
| | |||||||||
| 13.Контактный e-mail | | | 14. Skype | | | ||||
| | |||||||||
| 15. Опыт работы | ||||||||||
| | Должность | Дата (месяц/год) | Название учреждения Подразделение (отделение) Адрес | | ||||||
| с | до | |||||||||
| | | | | |||||||
| | | | | |||||||
| | | | | |||||||
| | ||||||||||
| 16. Стаж работы: | а) Общий: | | лет | б) По специальности: | | лет | ||||
| | ||||||||||
| 17. Образование | ||||||
| | Высшее образование, интернатура, ординатура, аспирантура, докторантура и курсы повышения квалификации, сдача сертификационных экзаменов | | ||||
| Квалификация, специальность | номер диплома, сертификата, дата выдачи | Дата | Название учреждения Факультет (отделение) Адрес | |||
| с | до | |||||
| | | | | | ||
| | | | | | ||
| | | | | | ||
| | | | | | ||
| | | | | | ||
| | ||||||
| Я, | | , нижеподписавший(ая)ся, | |||||||||||||||||||||||||||
| (ФИО, полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||
| подтверждаю правильность внесенных данных и разрешаю их персональную обработку. | |||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| | (подпись) | | | | | | | | (дата в формате дд.мм.гггг) | | |||||||||||||||||||
НКО БФ ПОДДЕРЖКИ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ МЕДИКОВ. Форма № 3. Версия 1.0. Финальная Страница