1 Інструкцію із заповнення картки обліку дорожньо-транспортної пригоди (додається)

Вид материала

Документы

Содержание КАРТКА обліку ДОРОЖНЬО-ТРАНСПОРТНОЇ ПРИГОДИ 2. Місце скоєння ДТП 3. Дорожні умови 4. Відомості про учасників ДТП 5. Відомості про транспортні засоби та їх належність 6. Відомості про потерпілих

Подобный материал:

• 1 Інструкцію із заповнення картки обліку дорожньо-транспортної пригоди (додається), 839.15kb.
• Інструктивні пояснення щодо заповнення, 32.38kb.
• Вих №33 від 20. 08. 2011, 31.09kb.
• Ерігання, застосування єдиної первинної транспортної документації для перевезення вантажів, 1232.72kb.
• И Інструкцію по інвентаризації основних засобів, нематеріальних активів, товарно-матеріальних, 210.98kb.
• Правління фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, 591.62kb.
• Звук (е),позначення його буквами, 155.83kb.
• Нній державній адміністрації документів та інших матеріальних носіїв, які містять відомості,, 16.56kb.
• 1. Затвердити Інструкцію про безготівкові розрахунки в Україні в національній валюті, 1732.18kb.
• N 40/5 ( z0644-04 ) від 24., 2451.6kb.

КАРТКА обліку ДОРОЖНЬО-ТРАНСПОРТНОЇ ПРИГОДИ

1. Загальні відомості

Номер картки	|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|-|__|	Тип картки	|__|	Дата заповнення	|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
	код регіону порядковий номер додаткове поле		код		число місяць рік

Дата скоєння	|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	День тижня	|__|	Час скоєння	|__|__|-|__|__|	Вид пригоди	|__|__|
	число місяць рік		код		години хвилини		код

2. Місце скоєння ДТП

У населеному пункті, статус |__|				На автодорозі
код
Назва	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|__|__|			Індекс та № дороги	|__|-|__|__|-|__|__|-|__|
	текстова інформація регіональний код				додаткове поле
Район	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|__|__|				_______________________________________________________
	текстова інформація регіональний код				додаткова текстова інформація
Вулиця	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|__|__|				|__|__|__|__|+|__|__|__|
	текстова інформація регіональний код				км м
Прив’язка		|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|		Прив’язка	_______________________________________________________
		|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|__|__|			_______________________________________________________
		текстова інформація регіональний код			додаткова текстова інформація

3. Дорожні умови

Тип покриття

|__|

Стан покриття

|__|,|__|

Освітленість

|__|

Штучні споруди

|__|

Елементи ділянки

|__||__|,|__||__|,|__||__|

код

коди

код

код

коди

Інженерно-транспортне облаштування

|__|

Технічні засоби організації дорожнього руху

|__|__|,|__||__|,|__||__|,|__||__|,|__||__|

Погодні умови

|__|

код

коди

код

Наявні недоліки в утриманні дороги (вулиці)

|__||__|,|__||__|,|__||__|,|__||__|,|__||__|

Місце концентрації ДТП

|__|

коди

код

4. Відомості про учасників ДТП

Прізвище Ім’я По батькові

Адреса

Кваліфікація (код)

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

Вік (повних років)

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

Стать

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

Громадянство

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

Водійський стаж

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

Час за кермом до ДТП

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

Порушення ПДР (код)

|__|__|,|__|__|

|__|__|,|__|__|

|__|__|,|__|__|

|__|__|,|__|__|

|__|__|,|__|__|

5. Відомості про транспортні засоби та їх належність Зворотний бік картки

Транспортні засоби:

перший

другий

третій

четвертий

п’ятий

Номерний знак

|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|

№ кузова (рами, шасі) (у два рядки)

|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Марка, модель

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Тип (код)

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

Серія, № свідоцтва про реєстрацію

|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

Наявність причепа (напівпричепа)

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

Код страховика

|__||__||__|

|__||__||__|

|__||__||__|

|__||__||__|

|__||__||__|

Серія, № поліса (іноземної зеленої картки), термін дії до якої дати

|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__||__| |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

Прізвище водія Серія, № посвідчення водія

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|

Власник ТЗ

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Технічні несправності ТЗ

|__|,|__|

|__|,|__|

|__|,|__|

|__|,|__|

|__|,|__|

Код ЄДРПОУ

|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|

додаткове поле

додаткове поле

додаткове поле

додаткове поле

додаткове поле

Код пошкоджень ТЗ

|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|

|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|

|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|

|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|

|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|

Відомості щодо ліцензування діяльності

|__||__|

|__||__|

|__||__|

|__||__|

|__||__|

6. Відомості про потерпілих

Потерпілих усього:

|__|__|__| осіб

Загинуло всього: |__|__|

У тому числі 1.1.|__|__| 1.2.|__|__| 1.3.|__|__|

Травмовано всього:

|__|__|__| осіб

Потерпілі:

перший

другий

третій

четвертий

п’ятий

шостий

сьомий

восьмий

дев’ятий

десятий

Загинув (травмований)

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

Категорія (код)

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

Стать

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

Вік (повних років)

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

Порядковий номер ТЗ

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

Ремінь безпеки, шолом

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

Результати медобстеження

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

|__|

Прізвище

Ім’я

По батькові

Громадянство

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

|__|__||__|

Картку склав:

Тел.: 8-

Дата реєстрації

|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

№

|__|__|__|__|

Прізвище

Код № телефону

в ЖРЗПЗ

число місяць рік

ЖРЗПЗ

Начальник Департаменту

ДАІ МВС України

полковник міліції О.О.Калинський